Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép

Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.

TỔNG QUAN

Khái quát chung về cấy ghép tức thì

1.1.1 Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì

Cấy ghép implant tức thì (Immediate Placement, IP) là phương pháp cấy ghép implant ngay sau khi nhổ răng, lần đầu tiên được Schulte báo cáo vào năm 1976 và sau đó được Lazarra công bố lại bằng tiếng Anh vào năm 1989.

Vào năm 1993, Gebl đã giới thiệu quy trình cấy ghép implant tức thì với tỷ lệ thành công lên tới 98% sau 3 năm theo dõi Kể từ đó, nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, như của Chen, đã góp phần củng cố cơ sở khoa học cho phương pháp điều trị này.

Hình 1.1 Sơ đồ kỹ thuật cấy ghép tức thì

Phân loại cấy ghép theo thời gian

Cấy ghép implant có nhiều cách phân loại, nhưng thuật ngữ có thể gây nhầm lẫn và thiếu sự đồng nhất trong lâm sàng Tại hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ 5 vào năm 2013, phân loại của Hammerle đã được thống nhất, dựa trên khoảng thời gian từ khi nhổ răng đến khi thực hiện cấy ghép implant, chia thành 4 loại.

Loại T1: Cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng.

Loại T2: Cấy ghép sớm, implant được đặt ở vị trí nhổ răng khi tổ chức phần mềm đã lành thương và niêm mạc che phủ ổ răng (4-8 tuần).

Loại T3: Cấy ghép trì hoãn, implant được đặt ở vị trí nhổ răng đã có một phần xương mới (12-16 tuần).

Loại T4: Cấy ghép muộn, implant được đặt ở bờ sống hàm đã lành xương đầy đủ (>16 tuần).

Hình 1.2 Phân loại cấy ghép theo thời gian nhổ răng

Nguồn từ Jan Lindhe (2008) [13]. Ưu điểm

Giảm thời gian và chi phí điều trị

Phương pháp IP giúp giảm số lần điều trị vì không cần giai đoạn lành thương xương sau phẫu thuật như phương pháp truyền thống, từ đó giảm bớt sự khó chịu và mệt mỏi cho bệnh nhân Thời gian điều trị ngắn hơn cũng góp phần làm giảm chi phí điều trị tổng thể.

Giảm nhu cầu ghép xương

Implant có thể được đặt ngay khi nhổ răng, với hoặc không có ghép xương, giúp hạn chế tiêu xương nhờ vào quá trình lành thương xương tái tạo Nếu không thực hiện đặt implant hoặc ghép xương tại thời điểm nhổ răng, có thể xảy ra tiêu xương dọc 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm sau 6 tháng.

Hình 1.3 IP cải thiện vị trí implant Nguồn từ Resnik R.R (2021) [3].

Sau khi nhổ răng, mô mềm thường bị tổn thương Kỹ thuật IP được coi là một "kỹ thuật bảo tồn" vì giúp bảo tồn cấu trúc lợi Việc bảo tồn cấu trúc mô mềm này rất quan trọng, vì nếu không, "tam giác đen" có thể xuất hiện ở vùng kẽ giữa các răng, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ lâu dài và thậm chí còn góp phần gây ra bệnh quanh implant.

Cải thiện vị trí implant

Implant được đặt tại vị trí nhổ răng không chỉ là vị trí lý tưởng mà còn thuận lợi cho việc định vị khoan xương, đặc biệt trong các trường hợp chiều gần-xa hẹp và góc xương không thuận lợi Trong cấy ghép trì hoãn, xương còn lại thường không ở vị trí lý tưởng, với bờ sống hàm lệch về phía lưỡi, dẫn đến việc đặt implant ở vị trí không tối ưu và có thể gây ra các biến chứng trong phục hình.

Kích thước xương ổ răng (XOR) theo chiều gần-xa và ngoài-trong thường lớn hơn đường kính của implant, dẫn đến khuyết hổng xương Chẳng hạn, răng hàm lớn hàm trên có đường kính cổ gần-xa khoảng 8,0 mm và ngoài-trong 10,0 mm Khi cấy ghép với implant có đường kính 5,0 hoặc 6,0 mm, sẽ để lại khoảng hở từ 2,0-3,0 mm theo chiều gần-xa và 4,0-5,0 mm theo chiều ngoài-trong.

Hình 1.4 Hình thái xương ổ răng hàm lớn không thuận lợi cho IP

Kỹ thuật phẫu thuật đặt implant vào ổ nhổ răng thường phức tạp hơn do không tuân theo các phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn Điều này dẫn đến khó khăn trong việc đạt được sự ổn định ban đầu, đặc biệt khi mật độ xương kém và số lượng xương hạn chế.

Để đạt được sự ổn định sơ khởi trong quá trình điều trị, việc khoan sâu hơn 3 mm dưới chóp chân răng là cần thiết Tuy nhiên, điều này có thể gây ra những tổn thương cho các cấu trúc giải phẫu quan trọng Cụ thể, ở hàm trên, việc khoan có thể dẫn đến thủng xoang hàm trên hoặc khoang mũi, trong khi ở hàm dưới, có nguy cơ tổn thương thần kinh ống răng dưới hoặc thủng thành trong xương hàm dưới.

Hình 1.5 Implant gây thủng thành trong xương hàm dưới

Trong phẫu thuật IP, việc khâu kín phần mềm thường gặp khó khăn do cần tạo vạt niêm mạc lớn với các đường rạch dọc, có thể gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng Vì vậy, kỹ thuật đặt màng ngăn trên ổ răng trở nên phổ biến Trong một số trường hợp, nếu tổ chức biểu mô bị tổn thương, việc ghép mô tự do, mô dưới da hoặc mô liên kết có thể được chỉ định sau giai đoạn lành thương để phục hồi biểu mô mặt ngoài.

Có bệnh lý cấp tính, mạn tính

Mặc dù nghiên cứu cho thấy implant (IP) có thể hoạt động hiệu quả ở các vị trí bị nhiễm trùng, nhưng vẫn tồn tại nguy cơ nhiễm khuẩn cao Vi khuẩn còn sót lại trong ổ răng có thể ảnh hưởng đến quá trình tích hợp xương, gây nhiễm bẩn cho implant và tạo ra môi trường có độ pH thấp, dẫn đến tiêu xương ghép Do đó, việc đặt implant ở vị trí nhiễm trùng vẫn là một vấn đề gây tranh cãi trong lĩnh vực cấy ghép nha khoa.

Hậu quả của cấy ghép thất bại

Nếu cấy ghép tức thì không thành công, việc ghép xương sẽ cần thiết trước khi thực hiện cấy ghép lại Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của cấy ghép thay thế lần hai chỉ đạt 71%, trong khi lần ba giảm xuống còn 60%.

IP có thể dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến tài chính và tâm lý bệnh nhân.

1.1.2 Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ

Nhổ răng sang chấn tối thiểu

Nhổ răng sang chấn tối thiểu là phương pháp kết hợp nhiều kỹ thuật nhằm giảm thiểu tổn thương cho tổ chức cứng và mềm xung quanh răng Quá trình này bao gồm việc loại bỏ tiếp xúc bên và chia cắt chân răng khi cần thiết Sử dụng dao mổ để cắt dây chằng quanh chân răng trước khi nhổ giúp tránh tình trạng xé toạc mô mềm Cần tránh rạch vào đầu các nhú lợi do không có mạch nuôi, vì chấn thương mô mềm có thể làm giảm kích thước xương bên dưới, trong khi màng xương cung cấp hơn 80% lượng máu cho xương vỏ Phương pháp này sử dụng kết hợp bẩy, kìm, dụng cụ periotome để lung lay răng, và máy phẫu thuật siêu âm để cắt xương, đồng thời áp dụng kìm không sang chấn khi cần thiết.

Periotome là dụng cụ nha khoa có lưỡi mỏng và dài, được sử dụng để cắt đứt dây chằng nha chu dưới mào xương ổ răng Thiết bị này được đưa vào khoảng không gian giữa chân răng và dây chằng, giúp đẩy răng sang phía đối diện Periotome thường được áp dụng đầu tiên trong quy trình nhổ răng với phương pháp chấn tối thiểu.

chế tích hợp Cơ xương trong cấy ghép tức thì

Nghiên cứu cho thấy implant có đường kính bằng kích thước ổ răng gây tiêu xương dọc 2,7 mm, trong khi implant có đường kính hẹp hơn chỉ gây tiêu dọc 1,5 mm Các chuyên gia đồng ý rằng việc sử dụng implant rộng tiếp xúc với thành ngoài XOR sẽ làm tăng tiêu xương dọc Do đó, nên cân nhắc sử dụng implant có đường kính nhỏ trong IP.

1.2 Cơ chế tích hợp xương trong cấy ghép tức thì

1.2.1 Sự thay đổi kích thước ổ răng sau nhổ

Sau khi nhổ răng, ổ răng (XOR) trải qua sự thay đổi kích thước cả bên trong lẫn bên ngoài qua nhiều giai đoạn Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn viêm, bắt đầu với việc hình thành cục máu đông ngay sau khi nhổ răng Trong giai đoạn này, các tế bào viêm sẽ di chuyển đến để làm sạch ổ huyệt răng Sau khoảng 4-5 ngày, các tế bào viêm, mầm mạch máu và nguyên bào sợi chưa trưởng thành sẽ kết hợp để tạo thành mô hạt giàu collagen.

Trong giai đoạn tăng sinh, quá trình vôi hóa dạng xương diễn ra tại đáy và xung quanh huyệt ổ răng Chất nền xương xuất hiện từ tuần thứ 2 của quá trình lành thương, trong khi xương được lấp đầy ổ răng từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 10 và hoàn tất sau 16 tuần Biểu mô ổ răng được khép kín hoàn chỉnh sau 4-5 tuần.

Giai đoạn sửa chữa xương sau khi nhổ răng đặc trưng bởi sự thay đổi hình dạng và cấu trúc của xương, trong đó có hiện tượng tiêu xương Nếu không bảo tồn bờ sống hàm, quá trình tiêu xương có thể đạt trung bình 1-2 mm theo chiều dọc và 4-5 mm theo chiều ngang.

Mào xương thành ngoài thường tiêu nhiều hơn so với mào xương thành trong, với sự thay đổi khoảng 1-2 mm về phía chóp Nguyên nhân chủ yếu là do trước khi nhổ răng, phần mép mào xương thành ngoài có xương bó, trong khi chỉ một phần nhỏ mào xương thành trong có xương bó Xương bó là mô phụ thuộc vào răng và sẽ mất đi khi nhổ răng, dẫn đến việc mào xương thành ngoài mất nhiều xương hơn Thêm vào đó, thành trong dày hơn thành ngoài, do đó ít bị tiêu hơn khi thực hiện lật vạt toàn bộ.

Hình 1.15 So sánh tiêu xương thành ngoài và trong

Nguồn từ Araujo và Lindhe (2005) [39]

1.2.2 Mô học tích hợp xương trên người

Nghiên cứu gần đây của Bosshardt, Donos, Ivanovski và Lang đã phân tích quá trình lành thương xương sau khi cấy ghép implant titanium trên bệnh nhân tình nguyện Các mẫu sinh thiết, bao gồm implant và mô xung quanh, được thu thập sau 1, 2, 4 và 6 tuần cấy ghép để quan sát về mặt mô học và hình thái học.

Sau một tuần, bề mặt tiếp xúc giữa xương và implant có 40% là mô mềm và khoảng 45% là các mảnh vụn xương cũ Sau hai tuần, khối lượng xương mới hình thành vẫn còn nhỏ, trong khi mô mềm đã giảm đáng kể Từ 2-4 tuần, xương mới tăng từ 10-30%, và từ 4-6 tuần, xương mới tiếp tục tăng từ 30-60%, trong khi xương cũ bị thu nhỏ Sự tích hợp xương trên người diễn ra trong khoảng thời gian 2-6 tuần sau khi đặt implant.

Hình 1.16 Sơ đồ tỷ lệ xương mới ở giao diện xương - implant

Nguồn từ Lang và Lindhe (2015) [44].

1.2.3 Cơ chế tích hợp xương quanh implant cấy ghép tức thì

Wang và Pei đã tiến hành nghiên cứu bằng cách tạo ra hai môi trường cấy ghép khác nhau trên cùng một implant để so sánh Họ nhổ răng hàm thứ nhất của chuột thí nghiệm, thực hiện phẫu thuật khoan xương và đặt implant sao cho thành trong không còn dây chằng quanh răng (PDL), cho phép implant tiếp xúc trực tiếp với xương, đại diện cho cấy ghép trì hoãn (DP) Ngược lại, ba thành gần, xa và ngoài vẫn giữ khoảng trống giữa xương và implant chứa sợi PDL, đại diện cho cấy ghép tức thời (IP) Yuan đã đề xuất rằng sự tích hợp xương nhanh trong IP được thúc đẩy bởi hai yếu tố: môi trường tạo xương quanh implant có sức nén thấp và PDL chứa các tế bào hỗ trợ hình thành xương.

Môi trường quanh implant tức thì có sức nén thấp, làm tế bào xương chết ít hơn, tiêu xương ít hơn

Môi trường xung quanh implant IP có chứa các thành phần PDL, trong khi implant DP lại không có Khi cài đặt implant vào lỗ khoan xương, các biến dạng nén được tạo ra cùng với sự truyền nhiệt trong quá trình khoan, dẫn đến việc hình thành một vùng tế bào chết quanh implant Hiện tượng này cũng xảy ra tại vùng tiếp xúc trực tiếp giữa xương và implant trong trường hợp IP.

Yuan đã áp dụng mô hình phần tử để lập bản đồ phân bố sức nén, được sinh ra trong quá trình cài đặt implant vào lỗ khoan xương và khi chịu tải lực phục hình.

Kết quả nghiên cứu cho thấy sức nén thấp ở mặt ngoài của implant tương ứng với các khu vực có khoảng trống PDL, trong khi sức nén cao xuất hiện ở mặt trong, nơi xương tiếp xúc trực tiếp với implant Vào ngày thứ 3 sau cấy ghép, chỉ có các tế bào chết ở PDL còn sót lại ở mặt ngoài, trong khi mặt trong ghi nhận nhiều tế bào xương chết tại XOR Những phát hiện này chỉ ra rằng các vị trí quanh implant với sức nén thấp hơn có tỷ lệ tế bào xương chết ít hơn và do đó giảm thiểu tình trạng tiêu xương.

Hình 1.17 Tế bào chết nhiều ở nơi có sức nén cao

PDL chứa các tế bào tạo xương, hỗ trợ tích hợp xương nhanh trong cấy ghép tức thì

Vào ngày thứ 7 sau cấy ghép, quá trình tạo xương đang diễn ra ở mặt ngoài implant, còn ở mặt trong implant chỉ có mô liên kết dạng sợi [50].

Vào ngày thứ 14, bề mặt ngoài của implant cho thấy tính sinh xương cao hơn so với bề mặt trong, khi mà bề mặt ngoài được bao quanh bởi xương trưởng thành, trong khi bề mặt trong vẫn còn những khoảng trống nhỏ chứa đầy mô sợi Điều này cho thấy quá trình tạo xương tại giao diện PDL-implant diễn ra nhanh chóng và sớm hơn so với giao diện xương-implant, dẫn đến việc tích hợp xương ở IP diễn ra nhanh hơn.

Trong PDL, có tế bào biểu hiện protein huỳnh quang xanh lá cây (GFP) không có hoạt động phân bào Khi nhổ răng, các tế bào GFP trong PDL chuyển từ trạng thái tĩnh lặng sang trạng thái tăng sinh nhanh chóng và biệt hóa thành nguyên bào xương, đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra chất nền xương.

Hoạt động phân bào đã dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng quần thể tế bào GFP vào ngày thứ 7 sau cấy ghép, với tế bào GFP chủ yếu nằm ở bề mặt ngoài của implant Đến ngày thứ 14, quần thể GFP chủ yếu được bao bọc trong chất nền khoáng hóa, trong khi ở mặt trong, chúng được bao quanh bởi chất nền collagen Kết quả này cho thấy quần thể tế bào GFP có nguồn gốc từ PDL còn lại, đóng góp trực tiếp vào quá trình tích hợp xương nhanh chóng của implant trong IP.

Hình 1.18 GFP phân bào mạnh ở PDL trong IP

Hình 1.19 Chất nền khoáng hóa bao bọc GFP ở mặt ngoài

Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị

1.3.1 Kích thước xương ở vị trí cấy ghép

Implant trong IP có kích thước nhỏ hơn so với XOR, do đó sự thành công của tích hợp xương phụ thuộc vào sự ổn định sơ khởi từ phần implant tiếp xúc với xương còn lại trong XOR Việc này gặp khó khăn vì sau khi nhổ răng, xương ổ răng thường có khuyết hổng lớn và thể tích xương bị hạn chế Do đó, việc xác định kích thước xương bao quanh implant là yếu tố quyết định cho sự ổn định sơ khởi và lựa chọn giữa IP và DP Khảo sát các mốc giải phẫu tại vùng cấy ghép là cần thiết để tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng Nghiên cứu của Trần Cao Bính chỉ ra rằng phim CBCT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn 90% trong việc xác định tổn thương và kích thước xương hàm cho cấy ghép implant, làm cho hình ảnh CBCT trở thành tiêu chuẩn vàng trong lập kế hoạch điều trị IP.

Chiều cao xương được đo từ đỉnh bờ sống hàm đến mốc đối diện, với các vùng RT có chiều cao lớn nhất được giới hạn bởi lỗ mũi ở HT hoặc bờ dưới của HD Xoang hàm trên và ORD cũng hạn chế kích thước này ở vùng răng sau Sự ổn định sơ khởi cho IP thường đạt được nhờ xương phía dưới ổ răng, do đó, việc đánh giá chiều cao xương cần cụ thể hơn từ các chóp chân răng đến các mốc giới hạn Ở vùng răng trước HT, răng nanh thường có chiều cao xương lớn nhất, trong khi ở vùng sau HT, chiều cao xương lớn nhất nằm ở RHN thứ nhất, tiếp theo là RHN thứ hai và các RHL do hình thái lõm lòng chảo của sàn xoang HT.

Kích thước xương chẽ giữa các chân răng của RHL mới có mối liên hệ trực tiếp với implant, vì vậy tác giả Choi đã tiến hành đo chiều cao xương chẽ (vertical distance), với kết quả ở RHL thứ nhất là 9,51 ± 3,68 mm và ở RHL thứ hai là 8,07 ± 2,73 mm Phương pháp đo này hỗ trợ trong việc dự đoán chiều cao xương còn lại, từ đó giúp lập kế hoạch điều trị hiệu quả hơn.

Hình 1.20 Đo VD từ đỉnh xương chẽ của RHL hàm trên

RHN thứ nhất HD nằm ở phía trước lỗ cằm, với chiều cao dọc lớn nhất tại vùng răng sau xương HD Tuy nhiên, chiều cao xương có thể bị giảm do sự hiện diện của quai trước ORD Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng cho thấy 96,2% trường hợp phát hiện quai trước qua phim CBCT, và không có khoảng cách an toàn nào từ lỗ cằm được xác định cho việc cấy ghép implant gần lỗ cằm mà không cần hình ảnh 3 chiều.

Thần kinh ORD trong xương hàm được chia thành 3 loại.

Hình 1.21 Phân loại dây thần kinh ống răng dưới

(A) Loại 1 đi sát các chóp chân răng (B) Loại 2 ở giữa hàm với các sợi thần kinh riêng lẻ (C) Loại 3 đi sát bờ dưới.

Dây thần kinh loại 1 rất dễ tổn thưởng khi cắm ghép implant Dây thần kinh loại 3 thuận lợi nhất cho IP.

Chiều rộng xương còn lại, khoảng cách giữa xương thành ngoài và thành trong tại mào xương ở vị trí bờ vai implant, là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài của implant Bề mặt xương ổ huyệt răng thường cứng hơn so với các vùng xương bè xốp bên dưới, điều này có thể tạo ra khuyết xương quanh implant IP, làm khó khăn trong việc đạt được sự ổn định sơ khởi cần thiết cho quá trình tích hợp xương.

Hình 1.22 (A) Đo chiều rộng xương (B) Đặt implant giả định

Chiều dài xương là khoảng cách gần-xa của xương tại một vùng sau nhổ, thường bị giới hạn bởi các răng hoặc implant lân cận Theo quy tắc chung, khoảng cách giữa implant và răng liền kề nên tối thiểu là 1,5 mm, trong khi khoảng cách giữa các implant nên là 3 mm để đảm bảo hình thành nhú lợi Nếu có hiện tượng mất xương quanh vùng cổ implant hoặc răng do viêm quanh răng, các khuyết xương dọc sẽ không lan rộng thành tiêu xương ngang, từ đó giúp ngăn ngừa mất xương ở các cấu trúc lân cận.

Hình 1.23 Chiều dài xương giới hạn kích thước implant(*)

Góc xương ổ răng ban đầu phản ánh quỹ đạo tự nhiên của chân răng liên quan đến mặt phẳng khớp cắn, lý tưởng là vuông góc với mặt phẳng cắn và thẳng hàng với các lực cắt, đồng thời song song với trục dài của phục hình Rìa cắn và khớp cắn của răng tuân theo đường cong Wilson và đường cong Spee, với chân răng của răng HT hướng về một điểm chung cách đó khoảng 10 cm Các chân răng HD loe ra, trong khi các thân răng nghiêng về phía lưỡi ở vùng răng sau và nghiêng về phía môi ở vùng răng trước so với các chân răng bên dưới Đỉnh múi RHN thứ nhất HD thường thẳng so với trục chân răng của nó.

Răng trước hàm trên (HT) là phần duy nhất trong hai cung hàm không chịu lực tải theo trục dài đến chân răng, mà thường được tải ở góc 120 độ Dựa trên phim CBCT, Gluckman đã phân loại vị trí răng trước HT thành năm loại: loại I chiếm 6%, loại II chiếm 76,5%, loại III chiếm 9,5%, loại IV chiếm 7,3%, và loại V rất ít với 0,7%.

Hình 1.24 Phân loại răng vùng trước hàm trên

Có năm loại răng được phân loại dựa trên vị trí và cấu trúc của chúng: (A) Loại I là răng nằm ở trung tâm sống hàm; (B) Loại IIA là răng ngả lưỡi với thành ngoài dày; (C) Loại IIB là răng ngả lưỡi với thành ngoài mỏng; (D) Loại III là răng ngả phía lưỡi; và (E) Loại IV là răng có mặt ngoài gần như ở ngoài sống hàm Cuối cùng, (F) Loại V có thành ngoài và thành trong đều mỏng.

Phân loại mới giúp đánh giá lâm sàng để chọn thời điểm cấy ghép và định hướng khoan xương Xương loại V được coi là chống chỉ định IP [55].

Hình 1.25 Hướng khoan xương theo vị trí chân răng trong IP

Tsai đã tiến hành phân loại và đánh giá vùng răng trước HD trong IP dựa trên độ dày xương thành ngoài Kết quả cho thấy, tỷ lệ thủng xương mặt ngoài (Labial bone perforation, LBP) ở răng nanh đạt 28,5%, gấp 6,31 lần so với răng cửa giữa, trong khi đó, XOR loại II có tỷ lệ LBP là 29,2%, cao hơn so với các loại XOR khác.

Hình 1.26 Phân loại XOR hàm dưới theo độ dày thành ngoài

Loại I: Xương vùng mào và vùng chân dày Loại II: Xương vùng mào dày, vùng chân mỏng Loại III: Xương vùng mào mỏng, vùng chân dày Loại IV: Cả xương vùng mào và vùng chân đều mỏng.

Liên quan đến góc xương, vùng sau HD được chia thành 3 dạng để đánh giá nguy cơ thủng xương thành trong và tổn thương ORD.

Hình 1.27 Phân loại xương hàm dưới theo mặt cắt thẳng dọc

(C): xương nền sống hàm rộng hơn phần mào xương (P): các thành xương tương đối song song (U): mào xương rộng và lõm mặt lưỡi.

1.3.2 Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài

Thân răng thuôn có nhiều xương giữa các răng và xương thành ngoài phủ qua chân răng nhiều hơn, nhưng mô lợi thường mỏng, dẫn đến nguy cơ tổn thương cao sau khi nhổ răng Trong điều kiện lý tưởng, dạng răng thuôn có thể thuận lợi hơn cho việc nhổ răng và cấy ghép implant (IP) Ngược lại, dạng răng vuông ít co rút lợi sau khi nhổ răng, nhưng lại thiếu xương kẽ răng và xương mặt ngoài chân răng, khiến khoảng hở ngang HDD (Horizontal defect dimension) giữa implant và ổ răng lớn hơn.

IP không cản trở quá trình tiêu xương thành ngoài, mà mức độ tiêu này phụ thuộc vào độ dày của xương thành ngoài Do đó, trong các vùng thẩm mỹ, việc xác định kích thước xương thành ngoài là cần thiết để quyết định liệu có nên sử dụng IP hay không.

Hình 1.28 Đo độ dày xương thành ngoài trên phim CBCT

Bản xương thành ngoài mỏng hơn bản xương trong và dễ bị tổn thương sau khi nhổ răng Nghiên cứu của Januário cho thấy độ dày trung bình của xương thành ngoài ở vùng răng trước HT là 0,6 mm Xương thành ngoài nhận máu từ ba nguồn chính: mạch máu dây chằng nha chu, mạch máu màng xương và mạch máu XOR Sau khi nhổ răng, xương thành ngoài mất đến 50% lượng máu cung cấp, dẫn đến sự tiêu xương tự nhiên từ ngoài vào trong Nếu vạt niêm mạc được bóc tách ở mặt ngoài, mạch máu màng xương sẽ ngừng hoạt động trong khoảng 4-6 ngày cho đến khi hình thành mạch nối mới Do xương vỏ thành ngoài không có mạch máu nội mạc, việc tiêu hoàn toàn xương thành ngoài có thể xảy ra nếu không thực hiện cấy ghép hoặc ghép sau khi nhổ răng.

1.3.3 Mật độ xương và vị trí implant dự kiến cấy ghép

MĐX ở vị trí implant là yếu tố quyết định đến kế hoạch điều trị, lựa chọn kiểu implant và phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu của Misch cho thấy MĐX phụ thuộc vào vị trí cung hàm, với vùng trước hàm trên là xương D3 và vùng sau là xương D4, trong khi vùng trước hàm dưới là xương D2 và vùng sau là xương D3 Nghiên cứu của Phạm Như Hải cho thấy người Việt Nam có MĐX cao do chế độ ăn thô và lực nhai giúp tăng độ đậm đặc của bè xương Tuy nhiên, MĐX sẽ suy giảm theo thời gian sau khi mất răng, vì vậy việc đặt implant trước khi MĐX bắt đầu suy giảm là điều thuận lợi.

Vị trí implant dự kiến cấy ghép

thuật định Kỹ vị, ghép xương và phục hình tạm

Implant (IP) có thể dẫn đến tình trạng tụt lợi nhẹ, bất kể mô lợi mỏng hay dày Sự thoái hóa bờ lợi thường thấy khi implant được đặt gần xương thành ngoài và ở những trường hợp lợi mỏng Nghiên cứu cho thấy, khi IP được ghép với mô liên kết, sự tiêu bờ lợi chỉ dưới 1 mm.

Một đánh giá hệ thống gần đây của Lee cho thấy không có lợi ích đáng kể nào từ việc ghép mô liên kết trong việc giảm thoái hóa lợi Điều này chỉ ra rằng cần thiết phải thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để xác nhận tính hiệu quả của phương pháp ghép mô liên kết trong điều trị IP.

Hình 1.30 Dạng mô dày và mô mỏng Nguồn từ Beagle (2013) [8]

1.4 Kỹ thuật định vị, ghép xương và phục hình tạm

1.4.1 Kỹ thuật định vị Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở

HD là phương pháp định vị đầu tiên nhằm hướng tới chóp chân răng Đối với các RHL, quá trình khoan lần đầu được thực hiện vào vách xương giữa các chân răng Trong mọi trường hợp, trục định hướng của khoan xương được xác định dựa vào phục hình cuối cùng.

Nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật mới giúp định vị khoan xương dễ dàng hơn, đặc biệt là trong trường hợp răng nhiều chân Sau khi cắt bỏ phần thân răng, việc khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn lại sẽ giúp định vị chính xác, ngăn chặn tình trạng mũi khoan bị chệch hướng.

Kỹ thuật giữ nguyên một phần ngoài chân răng ở răng cửa giữa HT không chỉ đảm bảo tính thẩm mỹ mà còn ngăn ngừa sự thoái hóa của mô mềm và mô cứng, đồng thời giúp định vị hướng khoan một cách dễ dàng hơn.

Ngày nay, nhờ phát triển công nghệ, khoan định vị xương có thể được hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3].

Xương ghép đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ màng ngăn và tạo điều kiện cho xương phát triển từ vùng nhận xương Chỉ định ghép xương rất đa dạng, từ việc lấp đầy các thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo các khuyết hổng lớn, do đó thường cần kết hợp hai hoặc nhiều loại xương ghép Hiện nay, xương ghép được phân thành bốn loại chính.

Xương tự thân (Autograft) là loại xương lấy từ chính cơ thể bệnh nhân, được xem là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương nhờ vào ba đặc tính quan trọng: sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương Mặc dù mang lại hiệu quả cao, nhưng phương pháp này cũng có nhược điểm là bệnh nhân phải trải qua thêm một ca phẫu thuật để lấy xương.

Xương đồng loại (Allograft) được lấy từ tử thi người, qua quá trình loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giúp giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng cần thiết Xương đồng loại bao gồm hai dạng: xương đông khô khử khoáng, chứa các protein tạo hình thái xương, và xương đông khô không khử khoáng, có thời gian tiêu hóa lâu hơn.

Xương dị loại (Xenograft) là loại xương được lấy từ các loài động vật khác, thường là xương bò non hoặc xương lợn, và cả san hô, sau khi đã được xử lý để loại bỏ hoàn toàn protein Loại xương này chỉ có khả năng dẫn tạo xương và có thời gian tiêu hóa chậm.

Xương tổng hợp (Alloplast) là vật liệu sinh học tổng hợp với khung vô cơ, cho phép tế bào xương phát triển Với số lượng không hạn chế và giá thành rẻ, loại vật liệu này an toàn cho người sử dụng Tuy nhiên, khả năng tạo xương của nó còn hạn chế và diễn ra chậm.

Màng ngăn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của quá trình tái tạo Có hai loại màng ngăn chính là màng không tiêu và màng tự tiêu, mỗi loại sở hữu những đặc tính riêng biệt.

Màng không tiêu nổi bật với khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì không gian tốt Tuy nhiên, chúng cũng có nhược điểm như dễ gây hở vết thương và cần phải phẫu thuật để lấy bỏ Hai loại màng không tiêu phổ biến hiện nay là PTFE (polytetrafluoroethylene) và lưới titan.

Màng tự tiêu mang lại lợi ích không cần phẫu thuật lấy bỏ, giảm thiểu tổn thương và khó chịu cho bệnh nhân Tuy nhiên, nhược điểm của loại màng này là thời gian tiêu không thể đoán trước, có thể ảnh hưởng đến số lượng tạo xương Màng không tiêu bao gồm màng collagen, màng ngoài tim và chất nền biểu bì da Màng collagen được phân hủy qua các phản ứng enzym và phân hủy sinh học Hiện nay, hầu hết màng collagen trong cấy ghép nha khoa có nguồn gốc dị loại, giúp tăng kết tập tiểu cầu và ổn định cục máu đông.

Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn

Kỹ thuật tái tạo xương (Guide Bone Regeneration - GBR) có thể được thực hiện đồng thời với cấy ghép implant hoặc riêng lẻ Trong trường hợp cấy implant kết hợp với GBR, phương pháp này thường được áp dụng trong phục hồi vùng xương quanh implant hoặc ở mào xương bên ngoài implant bị thiếu Khi khoảng hở ngang HDD nhỏ hơn 2 mm, xương sẽ tự tái tạo thông qua quá trình hình thành cục máu đông Tuy nhiên, GBR là cần thiết cho những khe hở dọc và ngang lớn hơn, giúp tăng tốc độ tích hợp xương và hỗ trợ quá trình lành thương nhanh chóng.

Các yếu tố tăng trưởng xương

Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì

Các nghiên cứu trên thế giới

Fugazzotto (2008) mô tả kỹ thuật IP ở răng sau hàm dưới [79] và qui trình điều trị IP đối với răng sau hàm trên [80].

Ortega-Martínez đã tổng hợp các kết quả thử nghiệm lâm sàng gồm

1139 IP được theo dõi ít nhất 12 tháng Các kết quả tương tự so với cấy ghép ở vị trí đã lành thương [81].

Araújo đã thực hiện một đánh giá tổng quan về IP, cho thấy rằng mặc dù không ngăn chặn được quá trình tiêu xương, nhưng nó có khả năng làm giảm và tích hợp xương một cách hiệu quả Tuy nhiên, vẫn còn thiếu những theo dõi về biến chứng sinh học, kỹ thuật và thẩm mỹ.

Nghiên cứu hồi cứu của Wagenberg và Froum năm 1925 cho thấy implant IP với bề mặt nhám đạt tỷ lệ thành công 97,7%, cao hơn so với bề mặt gia công chỉ 95,4% Tuy nhiên, implant IP có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 2,3 lần so với các loại khác.

McAllister cho thấy implant thuôn có độ ổn định sơ khởi cao [32] Sử dụng implant chuyển bệ có tiêu xương tối thiểu trong thời gian 1 năm [84].

IP có khả năng thành công ở tất cả các vùng răng HT và HD, với tỷ lệ thành công cao từ 96,1% đến 100% Điều này không chỉ áp dụng cho răng ở vùng thẩm mỹ mà còn cho răng hàm, và tỷ lệ thành công phụ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã được thực hiện về cấy ghép implant, bao gồm cả phương pháp cấy ghép tức thì và cấy ghép trì hoãn Các tác giả đã phân tích hiệu quả và ứng dụng của từng phương pháp, góp phần nâng cao hiểu biết về cấy ghép implant trong lĩnh vực nha khoa.

Hoàng Tuấn Anh đánh giá 200 implant trên 84 bệnh nhân mất một hay nhiều răng [86].

Tạ Anh Tuấn đánh giá 59 implant của hãng TIS ở những bệnh nhân mất răng từng phần trên cả hai hàm [87].

Trịnh Hồng Mỹ đã thực hiện đánh giá 118 implant TIS trên cả hai hàm có ghép xương dị loại Đồng thời, Đàm Văn Việt cũng tiến hành đánh giá 126 implant trên 70 bệnh nhân bị mất răng từng phần ở hàm trên với ghép xương đồng loại.

Bùi Việt Hùng đã đánh giá 116 implant trên 71 bệnh nhân mất răng vùng thẩm mỹ, nhấn mạnh rằng sự ổn định của implant là điều kiện tiên quyết cho sự tích hợp xương thành công Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa sự ổn định của implant với mật độ xương, lực cài đặt và khuyết xương quanh implant, nhưng chưa xem xét mối tương quan giữa các yếu tố này Trên lâm sàng, thời gian chờ là một yếu tố quan trọng; phục hình sớm có thể ảnh hưởng đến tích hợp xương, trong khi phục hình muộn có thể gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng ăn nhai Trong cấy ghép trì hoãn, phục hình chịu lực thường được thực hiện sau 3-4 tháng, nhưng trong trường hợp implant, thời gian chờ khó đánh giá do có khoảng hở ở vùng cổ implant và ghép xương Chỉ số ISQ là công cụ để quyết định thời gian chờ, nhưng việc đo ISQ nhiều lần tốn thời gian và chi phí cho bệnh nhân, do đó cần có một phương pháp chọn lựa thời gian chờ phù hợp để đạt giá trị ISQ cho phép phục hình chịu lực.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu để đánh giá tác động của các yếu tố đồng thời đến sự ổn định của implant và thời gian liền xương.

IP và kết quả phục hình.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.

Công thức tính cỡ mẫu: n ⁄ ⁄

Hệ số tin cậy được xác định là 1,96 với khoảng tin cậy 95% Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu của Siebers đạt 93,1% Sai số ước lượng được giữ trong mức 0,05, và cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết là 99 implant.

Trên thực tế, chúng tôi đã cấy 112 trụ implant cho 85 bệnh nhân.

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2015 đến tháng 09/2021 tại khoa Răng Miệng, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Máy chụp phim CBCT (Villa, Italy) và phần mềm Planmeca Romexis 6.0 đo đạc, tạo implant giả định.

Hình 2.1 Máy chụp phim CBCT (*)

- X quang kỹ thuật số (Gendex, Italy) với cảm biến Vatech, giá đỡ giữ cảm biến chụp song song, phần mềm EzDent đo đạc kích thước.

- Máy cấy ghép implant Surgic XT của hãng NSK, bộ Kit phẫu thuật implant của Tekka.

Hình 2.3 Máy cấy ghép NSK(*) Hình 2.4 Bộ Kit cấy ghép Tekka(*)

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng, cây đo túi lợi.

Hình 2.5 Bộ dụng cụ tiểu phẫu(*) Hình 2.6 Cây đo túi lợi nhựa đầu tù có vạch(*)

Hình 2.7 máy đo ISQ Osstell(*)

- Implant In-Kone® UNIVERSAL của hãng Tekka Pháp.

- Màng Collagen tự tiêu của Pháp và bột xương dị loại Bovine

Xenograft của Medpark Hàn Quốc.

- Chỉ khâu phẫu thuật Vicrlyl 4.0.

- Thìa và chất lấy dấu, các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình.

- Xi măng gắn phục hình (Fuji Flus).

Hình 2.8 Bột xương và màng xương ghép(*)

 Lý do lựa chọn implant Tekka trong cấy ghép tức thì:

Implant Tekka là giải pháp lý tưởng cho các tình huống lâm sàng, đặc biệt hiệu quả với xương có mật độ thấp, cấy ghép tức thì và tải tức thì Thiết kế với thân hai giúp phân bố tải lực tốt hơn, đồng thời cải thiện khả năng nén xương, tăng cường độ ổn định sơ khởi, đặc biệt là cho xương loại D3 và D4.

Implant được chế tạo từ hợp kim titan TiAl6V4 cấp 5, nổi bật với khả năng tương thích sinh học cao, độ đàn hồi thấp và độ bền cơ học vượt trội Bề mặt của implant được xử lý bằng phương pháp phun cát kết hợp với hai lần ăn mòn axit, giúp tăng cường tính năng và độ bám dính khi cấy ghép.

SA 2 ) Kết quả tạo độ nhám bề mặt 0,5-4 μm dẫn đến tăng phản ứng tế bào hơn so với ở implant chỉ được phun cát hoặc gia công.

Kết nối trụ phục hình-implant của dòng implant Tekka được thiết kế với cấu trúc côn thuôn độc đáo, bao gồm hai phần chính: phần côn ma sát 8 0 giúp ngăn chặn sự quay của trụ phục hình và phần lục giác hỗ trợ định vị dễ dàng khi thay thế các thành phần phục hình Thiết kế này không chỉ tăng diện tích tiếp xúc giữa trụ phục hình và implant mà còn đảm bảo sự khít sát, ngăn ngừa chuyển động vi mô và ô nhiễm do vi khuẩn Hơn nữa, kết nối côn thuôn còn giúp khuếch tán lực dọc theo thân implant hiệu quả hơn, giảm thiểu áp lực lên lớp xương vỏ.

Implant Tekka có tính năng đặc biệt cho phép đặt âm ở mức 2 mm dưới mào xương trong quá trình phẫu thuật Việc đặt implant âm dưới mào xương mang lại lợi ích là giảm thiểu nguy cơ tiêu xương, vì xương vỏ ở vị trí này ít mạch máu hơn và không bị quá tải.

Phần bờ vai vát của implant được thiết kế thô giáp tương tự như thân implant, giúp xương bò vào và hình thành gờ, từ đó gia tăng khối lượng xương vùng cổ Điều này tạo ra đường kính cổ răng phù hợp với phục hình, đồng thời đảm bảo khoảng sinh học mô mềm.

Các bước tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa về cấy ghép tức thì (Phụ lục 2), đánh giá các yếu tố:

- Vị trí, nguyên nhân răng có chỉ định nhổ.

- Tình trạng vệ sinh răng miệng, các răng còn lại.

- Tật nghiến răng, hút thuốc.

- Yếu tố thẩm mỹ: đường cười, kiểu lợi, loại phục hình.

2.4.2 Chụp phim CBCT để khảo sát và đặt implant giả định

Khảo sát phim CBCT : để đo đạc các kích thước xương và MĐX ở vị trí răng có chỉ định nhổ.

Khi khảo sát chiều cao xương tại vùng RHL, đặc biệt là khu vực bị giới hạn bởi xoang hàm trên hoặc ORD, trụ implant được đặt vào vùng vách xương chẽ Chúng tôi đánh giá chiều cao xương chẽ theo phương pháp của tác giả Choi [52] cho cả RHL ở HT và HD Kết quả cho thấy rằng vùng XOR thường có độ cứng cao hơn và mật độ xương lớn hơn so với vùng xương bè xốp bên dưới.

Chiều dài xương của RT ở HD thường bị hạn chế để đảm bảo khoảng cách tối thiểu 1,5 mm giữa các răng liền kề và 3 mm giữa các implant, nhằm tạo hình nhú lợi và ngăn ngừa tiêu xương ngang Đối với RHL, khi chiều dài xương lớn hơn 14 mm, nên lựa chọn cấy ghép 2 implant nhỏ thay vì 1 implant lớn để đảm bảo các yếu tố cơ sinh học cho trụ implant.

Góc xương có ảnh hưởng lớn đến việc lắp phục hình và khả năng chịu lực lâu dài Chúng tôi áp dụng phân loại của Gluckman cho vùng RT ở HT và phân loại của Tsai cho vùng RT ở HD, loại trừ những trường hợp có bờ viền xương và chân thành ngoài XOR mỏng, nhằm tránh nguy cơ thủng mặt ngoài xương khi cấy ghép implant Đối với RT ở HT, chúng tôi không chỉ xem xét kích thước xương mà còn khảo sát hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài Những trường hợp có thân răng vuông, ít xương kẽ và xương mặt ngoài mỏng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu do khó đạt sự ổn định sơ khởi, và chúng tôi sẽ bảo tồn XOR để thực hiện cấy ghép trì hoãn Trong việc đặt implant giả định, chúng tôi xem xét tổng thể kích thước vị trí răng cần nhổ để lựa chọn kích thước implant phù hợp, đồng thời xem xét tất cả các kích thước xương và mối tương quan với các mốc giải phẫu xung quanh Điều này giúp đảm bảo kích thước, góc độ và khoảng cách với các răng liền kề, cũng như các mốc giải phẫu quan trọng, đồng thời cho phép điều chỉnh kích thước implant một cách nhanh chóng và đơn giản.

Một đánh giá hệ thống IP tại RHL với 768 implant trên 757 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thất bại cao hơn ở implant có đường kính lớn, cụ thể là 3,65% đối với implant rộng từ 6-9 mm so với 1,45% ở implant có đường kính từ 4-6 mm Do đó, ngày càng ít tác giả chọn sử dụng implant kích thước lớn và các hãng sản xuất cũng hạn chế cung cấp Chúng tôi sử dụng implant của hãng Tekka với đường kính từ 3,5-5 mm và chiều dài từ 8,5-13 mm để đảm bảo phù hợp với tất cả các vùng răng.

Vị trí và kích thước của implant được xác định dựa trên kích thước xương còn lại và hình thái chân răng, với các yêu cầu cụ thể như khoảng cách giữa các răng liền kề là 1,5 mm, khoảng cách giữa các implant là 3 mm, và khoảng cách đến các mốc giải phẫu quan trọng như thần kinh ORD và sàn xoang hàm là 2 mm.

Bảng 2.1 Kích thước giải phẫu các răng

Vị trí răng Độ dài chân răng (mm) Độ rộng gần xa cổ răng Độ rộng ngoài trong cổ răng HÀM TRÊN

Răng hàm lớn 1 12,9 MB; 12,2 DB; 13,7 L 7,9 10,7

Răng hàm lớn 2 12,9 MB; 12,1 DB; 13,5 L 7,6 10,7

MB: gần ngoài; DB: xa ngoài; L: trong; M: gần; D: xa

Răng cửa bên HT và răng cửa HD với implant 3,5 mm.

RHL với implant đường kính 4,5-5 mm [97].

Khi lựa chọn implant, nên chọn loại dài nhất có thể mà không làm tổn thương các mốc giới hạn và cần đảm bảo độ sâu trong xương tối thiểu là 3 mm để đảm bảo sự ổn định sơ khởi Đánh giá MĐX cần được thực hiện dựa trên vị trí cung răng, với vùng trước hàm trên là D3, vùng sau hàm trên là D4, vùng trước hàm dưới là D2 và vùng sau hàm dưới là D3.

HU (Hounsfield unit) trên phim CBCT và đánh giá thực tế khi khoan.

2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chức năng đông cầm máu, miễn dịch.

2.4.4 Các bước cấy ghép tức thì

Bước 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Dùng kháng sinh phổ rộng (Zinnat 500mg x 2 viên/ngày), Arcoxia 90mg x 1 viên/ ngày trước 24h và trong 5 ngày.

- Xúc miệng bằng chlorhexidine 0,12% khoảng 30 giây trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 10 ngày Trước phẫu thuật, sát trùng trong và ngoài miệng bằng Betadine từ mũi đến cằm.

Gây tê tại chỗ bằng lidocaine 2% kết hợp với epinephrine 1:100,000 giúp giảm đau hiệu quả và hạn chế sang chấn trong quá trình nhổ răng Đối với những răng có nhiều chân, cần thực hiện việc chia chân răng để loại bỏ tiếp xúc và giảm thiểu tổn thương tại vị trí nhổ.

Bước 3: Nạo và đánh giá ổ răng

Sau khi nhổ răng, làm sạch ổ răng bằng nạo hoặc mũi khoan kim cương tròn với tốc độ thấp.

Sử dụng cây đo túi lợi kiểm tra sự nguyên vẹn các thành XOR.

Tùy vào từng trường hợp mà sử dụng các kỹ thuật tạo vạt khác nhau.

- Vạt toàn bộ là lật vạt cả mặt trong và mặt ngoài.

- Vạt tối thiểu là không lật vạt ngoài hoặc trong nhưng vẫn bộc lộ vùng bờ xương ổ răng.

- Không lật vạt khi điều kiện lâm sàng thuận lợi như các thành XOR dày, nguyên vẹn.

Hình 2.12 (A) Không vạt (B) Vạt tối thiểu (C) Vạt dày toàn bộ

Khoan định vị bằng mũi khoan cắt mặt bên (Linderman) giúp tạo gờ thành bên, sau đó tiến hành khoan bằng các mũi khoan thông thường Để đảm bảo hiệu quả, cần làm mát bằng nước muối sinh lý lạnh, được bảo quản ở ngăn mát tủ lạnh với nhiệt độ từ 0-4 độ C.

- Với RHN thứ nhất HT, định vị theo hướng chân răng trong.

- Với RHN thứ hai HT; răng cửa, răng nanh và RHN HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng.

- Đối với những RHL nhiều chân, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng.

Trục định hướng của khoan xương phụ thuộc vào trục phục hình, với phục hình gắn xi măng có hướng implant thoát ra gần mặt lưỡi đến cạnh răng cửa và ở trung tâm hố của răng sau Trong khi đó, đối với phục hình bắt vít, implant thoát ra ở vùng núm răng cửa và trung tâm hố của răng sau Độ sâu khoan xương cần đảm bảo dưới chóp chân răng đạt ≥ 3 mm.

Dựa vào kích thước implant dự kiến và MĐX khi khoan để chọn kích thước mũi khoan cuối cùng.

Bước 6 trong quy trình cấy ghép implant là đặt trụ implant Sử dụng máy, implant được đặt với tốc độ 25 vòng/phút và lực cài đặt 30 N.cm Sau đó, cần sử dụng cây vặn tay để điều chỉnh lực đặt ít nhất ở mức 20 N.cm, tăng lực nếu cần thiết để đảm bảo implant được cắm sâu dưới chóp chân răng ít nhất 3 mm vào xương và bờ vai implant nằm dưới mào xương 1 mm.

Bước 7: Ghép xương, màng collagen

Theo quan điểm hiện nay, nếu khoảng hở ngang giữa trụ implant và thành XOR nhỏ hơn 2 mm, thì không cần thực hiện ghép xương Quá trình lành thương xương sẽ phụ thuộc vào khả năng tự lành của xương.

Khi chiều cao xương (HDD) ≥ 2 mm, cần tiến hành ghép xương bằng cách sử dụng xương ghép và màng ngăn sinh học Việc ghép xương được xác định sau khi khảo sát xương và đo đạc thực tế khi cài đặt implant Xương ghép sử dụng Bovine Xenograft dạng hạt nhỏ được trộn với máu, chỉ áp dụng ở mức mào xương Sau khi tháo trụ lành thương, màng collagen sẽ được cố định qua trụ lành thương hoặc phục hình tạm đã chuẩn bị trước, sau đó lắp lại trụ lành thương hoặc phục hình tạm để bảo vệ phần xương ghép và ổ răng.

Hình 2.13 Đo HDD, ghép xương, màng collagen, khâu cố định vạt, healing(*)

Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm

- Khâu cố định vạt che phủ lên màng collagen, bao quanh trụ lành thương hay phục hình tạm, cố định bằng các mũi chỉ đơn.

- Chỉ khâu được cắt sau 7-10 ngày.

Đối với vùng RT và RHN, khi lực cài đặt đạt ≥ 35 N.cm, có thể thực hiện phục hình răng tạm cố định bằng composite hoặc nhựa acrylic gắn trực tiếp lên trụ phục hình tạm Ngược lại, nếu lực cài đặt < 35 N.cm, phục hình răng tạm sẽ được cố định dựa vào hai răng liền kề, sử dụng keo và gia cố bằng sợi thủy tinh hoặc composite; hoặc có thể sử dụng trụ lành thương ngắn kết hợp với phục hình tạm tháo lắp không gây áp lực lên mô mềm ổ răng.

- Đối với vùng RHL, sử dụng một trụ lành thương ngắn giảm tác động của các yếu tố gây chấn thương bên ngoài.

Hình 2.16 Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, không chạm healing (*)

Hình 2.17 Phục hình tháo lắp, không chạm mô mềm (*)

Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65.

Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu Silicone (Honigum-DMG) bao gồm lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant và thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ nổi lên trên bề mặt của thìa Sau đó, thực hiện lấy dấu bằng Silicone theo phương pháp thông thường Khi hoàn tất, tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân và lắp implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp.

Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng

Chọn kích thước trụ phục hình cần dựa vào kích thước implant và khoảng cách gần-xa Đối với lắp phục hình bắt vít, sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment) là cần thiết Trong quá trình chỉnh tế lâm sàng, lực vặn có thể đạt từ 20-25 N.cm Để hoàn thiện, hàn lỗ vặn vít bằng chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, sau đó là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng.

Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập dữ liệu vào các thời điểm: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, giai đoạn lành thương, khi lắp phục hình chịu tải (T0) và sau đó ở các thời điểm 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá được ghi lại trên phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).

2.5.1 Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính Dựa vào các nghiên cứu trước và sự tương đồng về mức độ thể chất, tâm lý, điều kiện kinh tế xã hội; chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu theo 3 nhóm tuổi để tiện đánh giá, so sánh Nhóm

1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi.

Nguyên nhân nhổ răng thường được phân loại thành bốn nhóm chính: đầu tiên là chấn thương, bao gồm các trường hợp gãy hoặc nứt chân răng do tác động bên ngoài; thứ hai là sâu răng, đặc biệt là những răng bị sâu lớn dưới lợi hoặc có bệnh lý tủy không thể phục hồi; thứ ba là tình trạng thiếu răng, xảy ra khi có răng vĩnh viễn bị thiếu hoặc răng mọc lệch vị trí trong khi răng sữa tương ứng vẫn còn tồn tại; cuối cùng là các vấn đề liên quan đến việc cấy ghép implant.

Vị trí răng nhổ có những đặc điểm giải phẫu và lâm sàng khác nhau, ảnh hưởng đến quá trình điều trị Để đánh giá chi tiết hơn, chúng tôi phân chia các cung hàm thành các vùng cụ thể: vùng RT bao gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh; vùng RHN gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai; và vùng RHL bao gồm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai.

Kích thước xương còn lại được xác định thông qua kích thước implant giả định trên phim CBCT, nhằm đảm bảo vị trí cấy ghép implant lý tưởng mà không xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận.

Mật độ xương được xác định thông qua khảo sát phim CBCT kết hợp với cảm giác tay khi khoan xương CBCT cho phép khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng mà không trùng với vị trí implant dự kiến, và phần mềm sẽ tự động hiển thị giá trị HU trung bình của khu vực đó Đánh giá mật độ xương dựa theo đơn vị HU của Misch được chia thành 4 mức độ: D1, D2, D3, và D4 Cảm giác khi khoan bằng tay cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mật độ xương.

- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống.

- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn.

- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ.

- D4: Hầu như không có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan.

Mô lợi được phân loại thành hai loại chính: mô lợi dày và mô lợi mỏng, dựa vào khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi nằm bên dưới Nếu đầu cây đo có thể nhìn thấy, đó là mô lợi mỏng; ngược lại, nếu không nhìn thấy, đó là mô lợi dày Trong nghiên cứu, kiểu lợi được đánh giá dựa trên vị trí của implant, tức là đánh giá mô lợi tại vị trí răng được cấy implant.

Hình 2.19 Xác định mô mềm dạng dày hay mỏng

Nguồn từ Beagle (2013) [8] nhìn thấy nhú lợi; đường cười cao khi nhìn thấy cả lợi viền.

2.5.2 Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật

• Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: gồm vạt toàn bộ, vạt tối thiểu và không tạo vạt.

Lực cài đặt implant được thực hiện bằng cách sử dụng máy để cài đặt ban đầu, sau đó dùng cây vặn lực bằng tay Lực đầu tiên được đặt ở mức 20 N.cm và có thể tăng dần khi cần thiết để đảm bảo implant đạt vị trí thích hợp Mỗi lần tăng lực nên tối thiểu là 5 N.cm, với các mức lực vặn cài đặt được đo từ 20 đến 65 N.cm.

• Ghép xương: dựa vào kích thước khoảng ngang, HDD ≥ 2 mm thì ghép xương, HDD < 2 mm thì không ghép xương.

• Phục hình tạm: gồm phục hình cố định, tháo lắp và trụ lành thương.

Biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật, bao gồm thủng thành xương, thủng sàn xoang, tổn thương mạch máu và thần kinh, sưng nề, chảy máu, và tụt lợi Việc ghi nhận tất cả các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật.

2.5.3 Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương

Đau sau cấy ghép được đánh giá thông qua bảng hỏi thang điểm 10 VAS (Visual Analog Scale) Bệnh nhân sẽ tự đánh giá mức độ đau của mình, và từ đó, mức độ đau sẽ được phân loại thành 4 mức khác nhau.

Bảng 2.3 Bảng đánh giá mức độ đau sau cấy ghép

Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội

Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt rứt, khó chịu

Đau có thể chịu đựng được thường không cần thuốc, nhưng nếu đau quá mức thì cần sử dụng thuốc giảm đau Chúng tôi phân loại thời gian liền xương trong cấy ghép thành 3 mức độ: Mức độ 1 kéo dài từ 3-4 tháng như trong cấy ghép trì hoãn; Mức độ 2 từ 5-6 tháng; và Mức độ 3 là hơn 6 tháng, nhằm mục đích so sánh và đánh giá hiệu quả cấy ghép.

Phục hình trên implant được xác định dựa vào số lượng và vị trí của implant tại thời điểm phẫu thuật Nếu chỉ có một implant độc lập, sẽ thực hiện phục hình chụp đơn Ngược lại, nếu có ít nhất hai implant liền kề hoặc một implant tức thì với một implant đã lành thương xương, phục hình cầu chụp sẽ được áp dụng.

Phương pháp gắn phục hình bao gồm hai loại chính: gắn bằng xi măng, áp dụng cho trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân; và gắn bằng vít, sử dụng cho trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp.

2.5.4 Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình

• Độ ổn định implant: đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành đo chỉ số ISQ trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo sự tích hợp xương của implant Nếu chỉ số ISQ đạt ≥ 65, chúng tôi sẽ tiến hành lắp phục hình; ngược lại, nếu ISQ < 65, thời gian chờ lắp phục hình sẽ được kéo dài và chỉ số ISQ sẽ được đo lại Sự thất bại trong quá trình này được biểu hiện qua chỉ số ISQ không đạt yêu cầu.

• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy implant hoặc tổ chức lợi bò vào giữa implant và trụ phục hình [102].

Chỉ số lợi và chảy máu khi thăm khám (BoP) được phân loại theo tiêu chuẩn của Loe và Silness, cho thấy sự tương đồng trong đánh giá Do đó, chúng tôi kết hợp chỉ số lợi với chỉ số chảy máu khi thăm khám để có cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng sức khỏe răng miệng.

0: Niêm mạc xung quanh implant bình thường

Xử lý số liệu

Dữ liệu được thu thập và nhập vào bảng Excel, sau đó được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20 Phân tích số liệu được thực hiện thông qua các thuật toán thống kê mô tả, bao gồm tần suất và trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Để so sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số, chúng tôi sử dụng kiểm định test χ2 hoặc Fisher's (Fisher's ExacT-test).

- Kiểm địnhT-test và One Way Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình.

- Pair samples T-test kiểm định giá trị trung bình của từng cặp biến theo thời gian.

- Để xem xét mức độ tác động của các yếu tố, chúng tôi sử dụng phân tích tương quan và hồi qui đa biến bằng thuật toán linear Regression.

- Với p < 0,05 được chúng tôi xem như có ý nghĩa thống kê.

- Các kết quả được trình bày theo các bảng và biểu đồ minh họa.

Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện trưởng viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Răng Miệng bệnh viện TƯQĐ 108.

- Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu của bệnh nhân (phụ lục 1).

- Các thông tin thu thập từ bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu điều trị.

Tất cả bệnh nhân đều được tư vấn kỹ lưỡng về ưu nhược điểm và quy trình thực hiện kỹ thuật điều trị, cũng như các biến chứng có thể xảy ra Họ đã đồng ý tham gia vào mẫu nghiên cứu này.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN