Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.Đánh giá kết quả thay van 2 lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.
TỔNG QUAN
Bệnh van hai lá và phẫu thuật thay van đường xương ức kinh điển
1.1.1 Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van hai lá
1.1.1.1 Cấu trúc van hai lá ứng dụng trong phẫu thuật thay van
7 Van hai lá là một cấu trúc phức hợp gồm vòng van, lá van, dây chằng và hệ thống cột cơ 16 Vòng van cấu tạo bởi các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi trái và tam giác sợi phải Vòng van là cấu trúc được khâu gắn với van nhân tạo khi thay van Cấu trúc bó His đi xuống từ nút nhĩ thất trong tam giác sợi phải, nên tránh khâu van quá sâu tại vị trí này có thể làm tổn thương bó His gây blốc nhĩ thất sau mổ Vòng van khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng liên tục giữa van hai lá và van động mạch chủ) rất mỏng, do vậy, khi khâu van tại vị trí này cần thận trọng, tránh bị xé tổ chức gây hở cạnh van hoặc tổn thương van động mạch chủ dẫn đến hở van động mạch chủ sau mổ Vòng van phía sau, tương ứng với thành sau thất trái, chạy song song với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ xuất phát từ động mạch vành trái Khi khâu van tại vị trí này có thể gây tổn thương động mạch mũ dẫn đến nhồi máu cơ tim sau mổ; hoặc tổn thương thành sau thất trái nếu mũi kim khâu quá sâu gây biến chứng vỡ thất trái 16 Lá van gồm lá trước và lá sau Dây chằng van đi từ bờ tự do hoặc mặt dưới của lá van đến các cột cơ trong thất trái Ngoài chức năng giữ các lá van trong thì tâm thu, dây chằng có vai trò trong bảo tồn chức năng của thất trái Chính vì lý do trên, dây chằng van hai lá được bảo tồn tối đa khi thay van 17 Lá trước van hai lá chiếm phần lớn diện tích lỗ van do đó cần thận trọng khi bảo tồn dây chằng lá trước, tránh cản trở đường ra thất trái hoặc ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa Các dây chằng đi từ đỉnh cột cơ đến bám vào mặt dưới của hai lá van Khi thay van thường cắt dây chằng ở đỉnh cột cơ, tránh cắt cột cơ ở vị trí bám vào thành thất hay kéo
Cột cơ quá mạnh có thể gây rách ở chân cột cơ, dẫn đến xé rộng chân cột khi tim đập lại và gây ra vỡ thất trái Trong trường hợp tổn thương nặng do thấp tim, cột cơ có thể dính vào thành thất trái, vì vậy cần cẩn trọng khi cắt để đặt van nhân tạo, tránh tình trạng kênh và ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học Việc cắt quá nhiều có thể gây tổn thương cho vòng van hoặc thành sau thất trái.
12 Hình 1.1 Van hai lá và các cấu trúc giải phẫu liên quan
13 “Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery” 18
1.1.1.2 Vị trí giải phẫu van hai lá ứng dụng trong tiếp cận van hai lá
14 Lựa chọn đường tiếp cận trong phẫu thuật van hai lá là rất quan trọng, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của van hai lá Van hai lá nằm ngăn cách giữa nhĩ trái và thất trái Thất trái là một khối cơ dày có các động mạch vành bao quanh, mặt trong có cột cơ nhú của van hai lá bám vào, do vậy van hai lá thường được tiếp cận qua nhĩ trái thay vì qua đường mở thất trái Nhĩ trái nằm ở sâu nhất, phía sau nhĩ phải và van động mạch chủ, ngăn cách với nhĩ phải bằng vách liên nhĩ Thành sau nhĩ trái sát với thực quản, hai bên có các tĩnh mạch phổi đổ về Phần trần nhĩ nằm phía trên, sau tĩnh mạch chủ trên, nhĩ
Khi lựa chọn đường tiếp cận trong phẫu thuật, cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản như không làm tổn thương đường dẫn truyền chính và các mạch vành lớn, đồng thời hạn chế cắt qua cơ tim để bảo vệ chức năng tâm thất sau phẫu thuật Việc bộc lộ van hai lá cần được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, thường thông qua đường mở thành bên nhĩ trái hoặc nhĩ phải qua vách liên nhĩ, và có thể mở rộng lên trần nhĩ trái trong một số trường hợp.
1.1.2 Bệnh van hai lá và chỉ định phẫu thuật
18 Bệnh lý van hai lá bao gồm ba hình thái tổn thương: hẹp van, hở van đơn thuần và hẹp hở phối hợp với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau 21
19 + Nguyên nhân: hẹp hai lá mắc phải chủ yếu là do thấp tim.
Nguyên nhân không do thấp có thể bao gồm vôi hóa nặng vòng van, các yếu tố bẩm sinh, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, và sự xuất hiện của mảnh sùi lớn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán bệnh dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bệnh, mức độ, cơ chế bệnh sinh và các tổn thương kèm theo.
21 + Chỉ định phẫu thuật: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2014 và cập nhật khuyến cáo năm 2017 2,23
Bệnh nhân mắc bệnh hẹp van nặng (diện tích van ≤ 1,5 cm²) và có triệu chứng lâm sàng nặng (NYHA III, IV) không thể thực hiện can thiệp nong van qua da hoặc đã thất bại trong quá trình này, hoặc những bệnh nhân cần phẫu thuật tim vì lý do khác.
- Phẫu thuật van hai lá phối hợp có thể cân nhắc cho bệnh nhân hẹp van hai lá vừa (diện tích van 1,6-2,0 cm 2 ) mà phải phẫu thuật tim khác.
22 + Nguyên nhân: gồm hai nhóm, tổn thương thực tổn và cơ năng 21,24
Hở hai lá thực tổn (nguyên phát) là tình trạng do tổn thương ít nhất một thành phần trong cấu trúc van tim, bao gồm lá van, dây chằng, cột cơ và vòng van, dẫn đến việc van không đóng kín Nguyên nhân thường gặp của tình trạng này bao gồm thoái hóa van, thấp tim, bẩm sinh và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Hở hai lá cơ năng (thứ phát) xảy ra khi có sự biến đổi cấu trúc của thất trái, dẫn đến hở van, trong khi cấu trúc của lá van và dây chằng vẫn bình thường Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn và thiếu máu cục bộ.
25 + Chẩn đoán: dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng 21,24
26 + Chỉ định phẫu thuật: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ
2014 và 2017, gồm hai nhóm bệnh cảnh: hở cấp tính và mạn tính (cơ năng, thực tổn) 2,23
Hở van hai lá cấp tính là tình trạng nghiêm trọng, yêu cầu chỉ định phẫu thuật cấp cứu cho những bệnh nhân bị hở nặng và có triệu chứng Mục tiêu của phẫu thuật là khôi phục nhanh chóng tình trạng huyết động, giúp cải thiện sức khỏe và chức năng tim mạch của bệnh nhân.
- Hở van hai lá thực tổn mạn tính: chỉ định phẫu thuật khi:
Hở van hai lá nặng có triệu chứng; hoặc không có triệu chứng nhưng có biểu hiện rối loạn chức năng thất trái.
Hở van nặng có thể duy trì chức năng thất trái mà không xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhưng có thể dẫn đến tiến triển giãn thất trái, giảm chức năng tâm thu, rung nhĩ mới xuất hiện hoặc tăng áp lực động mạch phổi khi nghỉ, với mức trên 50 mmHg.
Hở van hai lá cơ năng mạn tính được chỉ định phẫu thuật khi mức độ hở van nặng, cần thực hiện phẫu thuật bắc cầu chủ vành hoặc thay van động mạch chủ, hoặc khi bệnh nhân vẫn gặp triệu chứng lâm sàng dai dẳng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.
1.1.2.3 Hẹp và hở van hai lá phối hợp
- Là tổn thương van hay gặp nhất ở Việt Nam, hậu quả của thấp tim 2,21
- Về lâm sàng và cận lâm sàng giống như trong hai tổn thương hẹp và hở như trình bày ở trên, tuỳ vào mức độ hở nhiều hay hẹp nhiều 21,22,24
- Chỉ định mổ dựa vào mức độ hẹp hở như trình bày ở trên 2,23
1.1.3 Chỉ định thay van nhân tạo trong phẫu thuật van hai lá
Phẫu thuật sửa van hai lá được ưu tiên hơn so với thay van do mang lại kết quả tốt hơn cả ngắn hạn và dài hạn Thay van chỉ được chỉ định khi không thể sửa chữa, khi sửa chữa không đem lại kết quả lâu dài tốt, hoặc khi tổn thương van quá phức tạp, làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân Những tổn thương van hai lá cần xem xét thay van bao gồm tổn thương vôi hóa, dày và co rút tổ chức dưới van, nhiễm khuẩn, và thoái hóa ảnh hưởng đến nhiều vùng Tuy nhiên, quyết định sửa hay thay van còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và nguồn lực của từng trung tâm.
Tổn thương do thấp gây ra co rút, dày dính và vôi hóa các thành phần của van hai lá, dẫn đến việc thay van thường được chỉ định.
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải có nội soi hỗ trợ
1.2.1.1 Định nghĩa phẫu thuật tim ít xâm lấn
Phẫu thuật tim ít xâm lấn, theo Hội các nhà phẫu thuật Lồng ngực, là những kỹ thuật sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể mà không cần mở toàn bộ xương ức.
1.2.1.2 Phân loại phẫu thuật tim ít xâm lấn
- Dựa trên những kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại phẫu thuật tim ít xâm lấn thành bốn cấp độ 41,42 :
-Bảng 1.1 Phân loại các cấp độ phẫu thuật tim ít xâm lấn -
- Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12 cm
- Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6 cm
- Nội soi trực tiếp, hỗ trợ của rô bốt, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4 cm
- Sử dụng hoàn toàn rô bốt, rạch da dưới 1,2 cm
1.2.2 Lịch sử phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn
1.2.2.1 Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn trên thế giới
Phẫu thuật van hai lá tim hở được bắt đầu từ những năm 1950 nhờ vào phát minh của Gibbon về máy tim phổi nhân tạo Trong những thập kỷ tiếp theo, các kỹ thuật điều trị bệnh van hai lá đã được cải tiến với sự ra đời của các thế hệ van nhân tạo, vòng van nhân tạo và kỹ thuật sửa van mới Tuy nhiên, trước năm 1990, tất cả các phẫu thuật van hai lá đều phải thực hiện qua đường mở toàn bộ xương ức.
Vào giữa thập kỷ 1990, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đầu tiên được giới thiệu bởi Navia và Cosgrove, tiếp theo là Cohn và các cộng sự, thực hiện qua đường mở cạnh ức phải Từ những báo cáo này, nhiều phương pháp mới đã được phát triển.
Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn đã được phát triển, bao gồm mở cạnh xương ức, mở nửa xương ức và phẫu thuật qua đường ngực phải trước bên không có nội soi Sự thành công của phẫu thuật nội soi đã thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật tim ít xâm lấn Năm 1996, Carpentier và cộng sự đã thực hiện thành công ca phẫu thuật van hai lá qua đường mở nhỏ ngực phải với sự hỗ trợ của nội soi, đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong phẫu thuật ít xâm lấn Từ đó, phương pháp này ngày càng trở nên phổ biến và được phát triển tại nhiều trung tâm trên toàn thế giới.
1.2.2.2 Lịch sử phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn tại Việt nam
Lịch sử phẫu thuật tim mạch tại Việt Nam đã có những bước tiến đáng kể, mặc dù bắt đầu muộn hơn so với các nước phương Tây Năm 1965, Bệnh viện Việt Đức đã thực hiện thành công phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo Kể từ năm 1995, lĩnh vực này đã có những phát triển mạnh mẽ, đặc biệt trong việc áp dụng các công nghệ tiên tiến và kỹ thuật hiện đại.
Từ năm 2000, phẫu thuật tim hở đã trở nên phổ biến tại Việt Nam với sự gia tăng số lượng và loại hình bệnh được điều trị, nhờ vào sự phát triển của nhiều cơ sở y tế có khả năng thực hiện phẫu thuật tim mạch Tuy nhiên, trước năm 2013, hầu hết các ca phẫu thuật này đều được thực hiện qua đường mở toàn bộ xương ức Năm 2013, Phạm Hữu Lư và cộng sự đã báo cáo về 42 bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá qua đường mở xương ức với vết rạch da tối thiểu, đánh dấu bước đầu trong xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn Mặc dù phương pháp này mang lại tính thẩm mỹ cao hơn so với phương pháp mở thông thường, nhưng vẫn yêu cầu phải mở dọc giữa toàn bộ xương ức.
Năm 2013, Lê Ngọc Thành và cộng sự đã công bố kết quả sớm của phẫu thuật thay van hai lá qua đường mở ngực nhỏ bên phải tại Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E Nghiên cứu này được xem là nghiên cứu chính thức đầu tiên về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn tại Việt Nam.
Phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở nhỏ ngực phải có nội soi đã được triển khai rộng rãi tại các trung tâm Tim mạch ở Việt Nam, bắt đầu từ thông báo của tác giả Lê Ngọc Thành tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc tháng 11 năm 2013 Trong giai đoạn từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2013, 5 bệnh nhân thay van hai lá trong số 28 bệnh nhân phẫu thuật bằng phương pháp này đã đạt kết quả thành công mà không gặp biến chứng nặng hay tử vong Kết quả này được công bố trên Tạp chí Phẫu thuật nội soi và Nội soi Việt Nam năm 2014 Sau đó, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh, với những báo cáo khả thi từ các trung tâm này Hiện nay, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã trở thành phương pháp thường quy tại một số trung tâm lớn trên cả nước, với sự phát triển mạnh mẽ về cả số lượng và chất lượng.
1.2.3 Giải phẫu liên quan đến phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn
1.2.3.1 Vị trí giải phẫu van hai lá và hướng tiếp cận ít xâm lấn
Tim nằm ở trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực và đè lên cơ hoành, với xương ức phía trước, thực quản, động mạch chủ ngực và cột sống phía sau, cùng với phổi và khoang màng phổi hai bên Để phẫu thuật van hai lá, có thể tiếp cận tim từ phía trước qua xương ức hoặc từ bên hông qua khoang màng phổi Khoang màng phổi bên trái chủ yếu tiếp xúc với tiểu nhĩ trái, động mạch phổi và tâm thất trái.
Khoang màng phổi bên phải tiếp xúc trực tiếp với thành bên của nhĩ phải và nhĩ trái, do đó, trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn, nhiều tác giả chọn cách tiếp cận qua đường ngực phải để tránh mở xương ức Phương pháp này không chỉ cho phép bộc lộ nhĩ phải và nhĩ trái mà còn giúp phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ lên từ bên phải.
Van hai lá nằm giữa nhĩ trái và thất trái, do đó việc tiếp cận van này thường phải qua đường mở vào nhĩ trái, có thể từ thành bên hoặc qua nhĩ phải-vách liên nhĩ Do nhĩ trái nằm phía sau và mặt phẳng van hai lá nghiêng về bên phải, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn thường thực hiện qua đường ngực phải Hầu hết các tác giả đều ủng hộ việc tiếp cận van hai lá qua đường mở dọc thành bên phải của nhĩ trái, vì phương pháp này cho phép bộc lộ van hai lá một cách rõ ràng hơn với góc nhìn thẳng góc so với đường mở ngực, so với việc tiếp cận qua vách liên nhĩ.
- Hình 1.5 Hướng tiếp cận van hai lá trong phẫu thuật ít xâm lấn
1.2.3.2 Giải phẫu thành ngực và ứng dụng trong mở ngực ít xâm lấn
- Giải phẫu thành ngực từ ngoài vào trong được chia thành ba lớp 56 :
Lớp ngoài của thành ngực bao gồm da, mỡ, mô liên kết, mạc nông và lớp cơ bên trong Vị trí giữa bờ ngoài cơ ngực lớn và bờ trước cơ răng trước là khu vực mỏng nhất của thành ngực, thường được lựa chọn để thực hiện phẫu thuật mở ngực ít xâm lấn mà không cần cắt cơ.
Lớp giữa của ngực bao gồm khung xương và các khoang liên sườn, với bó mạch ngực trong nằm dọc hai bên, cách xương ức khoảng 1 cm Khi thực hiện các thủ thuật như đặt dụng cụ vén nhĩ trái qua thành ngực, cần lưu ý tránh làm tổn thương bó mạch này để không gây chảy máu Bó mạch và thần kinh liên sườn nằm trong rãnh xương sườn ở bờ dưới của xương sườn, do đó, khi mở ngực và đặt tờ-rô-ca, cần cẩn trọng để không xâm phạm vào bờ dưới xương sườn, nhằm bảo vệ mạch máu và thần kinh liên sườn.
Lớp trong của phổi được bao phủ bởi một lớp lá thành, tiếp xúc với lá tạng để tạo thành khoang màng phổi Khi phổi không dính, khoang màng phổi cho phép tiếp cận rộng rãi với tim.
- Hình 1.6 Giải phẫu các cơ ở thành ngực và đường mở ngực
Nguyên tắc mở ngực trong phẫu thuật ít xâm lấn là bảo tồn tối đa chức năng các cơ thành ngực và tránh cắt qua thần kinh vận động và cảm giác Phương pháp này sử dụng đường mở ngực "bảo tồn cơ", chỉ vén hoặc tách dọc thớ cơ mà không cắt ngang Trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn, thường áp dụng đường mở ngực nhỏ ở phía trước bên, với giới hạn là bờ ngoài cơ ngực lớn, tách dọc các thớ cơ răng trước và chỉ cắt cơ liên sườn để vào khoang màng phổi qua khoang liên sườn III, IV.
1.2.3.3 Giải phẫu liên quan đến thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi
Tình hình nghiên cứu phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn
1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn chủ yếu được thực hiện ở các quốc gia phát triển tại châu Âu và châu Mỹ, nơi bệnh lý van hai lá thường do thoái hóa van, phù hợp với các kỹ thuật sửa van Hầu hết các nghiên cứu quốc tế tập trung vào sửa van hai lá ít xâm lấn, trong khi các nghiên cứu riêng về thay van hai lá còn rất hạn chế.
Vào năm 1997, Chitwood và cộng sự đã công bố kết quả phẫu thuật van hai lá qua đường mở ngực phải có hỗ trợ nội soi trên 31 bệnh nhân, trong đó chỉ có 11 ca thay van, với tỷ lệ tử vong sớm là 3,2% Cùng năm đó, Fann và cộng sự cũng báo cáo về 10 bệnh nhân phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua ngực, sử dụng cặp động mạch chủ bằng bóng nội mạch, trong đó có 5 ca thay van Đây là những công bố đầu tiên về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn trên thế giới, mặc dù số lượng bệnh nhân còn rất hạn chế.
Nghiên cứu về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn, bao gồm cả sửa và thay van, đã được thực hiện với số lượng bệnh nhân lớn bởi tác giả Mohr và Glauber Nghiên cứu của Mohr (2014) tại Leipzig đã tổng kết 3438 bệnh nhân, trong đó có 2829 bệnh nhân sửa van và 609 bệnh nhân thay van Mặc dù không tách riêng hai nhóm khi phân tích, kết quả chung cho thấy tỉ lệ chuyển mở xương ức là 1,4%, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 0,8%, và tỉ lệ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 87,0% và 74,2%.
(2015) gồm 1604 bệnh nhân theo dõi trong 10 năm, trong đó thay van thực hiện trên 461 bệnh nhân Tỉ lệ tử vong sớm trên bệnh nhân thay van là 3,2%.
Tỉ lệ sống còn sau thay van tại thời điểm 1 năm, 5 năm, 10 năm lần lượt là
- 91,0%; 81,3% và 76,2%; tỉ lệ không phải mổ lại sau thay van tại thời điểm
1 năm, 5 năm, 10 năm lần lượt là 92,7%; 84,4% và 79,3% 87
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã được cập nhật và phổ biến tại một số quốc gia châu Á và châu Phi, nơi có tình trạng bệnh van hai lá tương tự như ở Việt Nam Tuy nhiên, đến năm 2020, chỉ có 7 nghiên cứu về thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải được công bố, trong đó, các nghiên cứu từ Trung Quốc và Nga có số lượng bệnh nhân đáng kể.
Nghiên cứu của Zhai (2017) so sánh 112 bệnh nhân thay van hai lá qua đường ngực phải ít xâm lấn với 112 bệnh nhân mở xương ức, cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong (2,7% so với 1,8%, p=0,5) Mặc dù nhóm phẫu thuật ít xâm lấn có thời gian chạy máy và cặp động mạch chủ dài hơn, nhưng họ cần truyền máu ít hơn và có thời gian nằm viện ngắn hơn Tuy nhiên, nghiên cứu này có hạn chế do dữ liệu hồi cứu và thiếu thông tin theo dõi trung hạn và dài hạn.
Nghiên cứu của Liu (2019) đã so sánh 202 cặp bệnh nhân thay van hai lá bằng phương pháp ít xâm lấn qua ngực phải và mở xương ức Kết quả cho thấy nhóm ít xâm lấn có thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp chủ dài hơn, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (2,48% so với 1,49%, p = 0,7), tai biến mạch não (1,98% so với 0,99%, p = 0,6) và mổ lại (1,98% so với 2,97%, p = 0,7) Ngược lại, nhóm mổ ít xâm lấn yêu cầu truyền máu ít hơn, giảm đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn, trở lại làm việc sớm hơn và có mức độ hài lòng cao hơn với vết mổ Theo dõi trung hạn với thời gian trung bình 25,6 tháng cho thấy tỷ lệ tử vong (2,19% so với 2,81%, p = 0,7) và mổ lại (0,55% so với 1,12%, p = 0,7) không có sự khác biệt có ý nghĩa Nghiên cứu này đã khắc phục được nhiều hạn chế của các nghiên cứu trước đó.
Nghiên cứu của Zhai là nghiên cứu duy nhất trong số 7 nghiên cứu về thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải, cung cấp kết quả theo dõi trung hạn.
Nghiên cứu mới nhất của Chernov vào năm 2020 đã báo cáo về 78 bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay van hai lá bằng phương pháp ít xâm lấn qua đường ngực phải với sự hỗ trợ của nội soi.
Trong một nghiên cứu về 50 bệnh nhân mở xương ức, tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày được ghi nhận là 3,8% ở nhóm ít xâm lấn và 4% ở nhóm mở xương ức, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ tập trung vào kết quả ngắn hạn.
Nhiều nghiên cứu của các tác giả Ashish (2016), El-Badawy (2017), Saha (2018) và Chen (2019) tại Ấn Độ, Ai Cập, Bangladesh và Trung Quốc đã khảo sát về phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải Tuy nhiên, các nghiên cứu này có quy mô nhỏ với số lượng bệnh nhân dưới 30 và chỉ tập trung vào kết quả ngắn hạn.
- Bảng 1.2 Các nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải có nội soi hỗ trợ trên thế giới
- 202 - Ngắn hạn và trung hạn
Vào năm 2018, khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu, chỉ có 3 nghiên cứu về thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải với sự hỗ trợ của nội soi, và tất cả đều chỉ dừng lại ở việc báo cáo kết quả ngắn hạn.
1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ đã được triển khai tại Việt Nam từ năm 2013, bắt đầu với báo cáo thành công của Lê Ngọc Thành tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E Kỹ thuật này, bao gồm phẫu thuật thay van hai lá qua đường ngực phải, đã cho thấy những kết quả khả thi ban đầu Từ đó, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn tiếp tục được mở rộng và phát triển về số lượng tại các trung tâm lớn trên toàn quốc.
Vào năm 2015, Phạm Thành Đạt và cộng sự đã thực hiện 57 ca phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại Bệnh viện E, trong đó có 42 bệnh nhân thay van cơ học và 15 bệnh nhân thay van sinh học, không ghi nhận trường hợp tử vong nào, chỉ có 1 ca hở cạnh van được điều trị bảo tồn Tiếp theo, Nguyễn Công Hựu và cộng sự đã tổng kết 200 bệnh nhân phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2015, trong đó có 103 ca phẫu thuật van hai lá (93 ca thay van và 10 ca sửa van), với 1 bệnh nhân phải chuyển sang phẫu thuật mở xương ức, 2 bệnh nhân cần mở rộng đường mổ, 4 bệnh nhân phải mổ lại do chảy máu, và 1 ca tử vong sau phẫu thuật thay van do suy tim.
Năm 2016, Nguyễn Hữu Ước và cộng sự đã công bố thành công phẫu thuật tim hở ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức, với 36 bệnh nhân được điều trị, trong đó có 12 ca sửa van Phương pháp này sử dụng nội soi hỗ trợ qua đường mở nhỏ ngực phải, đánh dấu bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật tim.
13 ca thay van Tỉ lệ tử vong là 0%; chảy máu sau mổ có 3 ca (8,3%); tai biến mạch não 1 ca (2,7%); suy tim có 3 ca (8,3%) 14
Vào năm 2017, Dương Đức Hùng và các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 71 bệnh nhân phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có hỗ trợ nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai, trong đó 49 bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong là 0%, tỷ lệ loạn thần là 4,2% và tỷ lệ chảy máu phải mổ lại là 1,4%.