CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Cấu tạo của vùng cột sống thắt lưng
Vùng cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt sống, được đánh số từ L1 đến L5, với L1 là đốt sống cao nhất và L5 là đốt sống thấp nhất Mỗi đốt sống lưng có những đặc điểm riêng biệt, góp phần vào cấu trúc và chức năng của cột sống.
Thân đốt sống ở vùng thắt lưng có kích thước lớn hơn so với các vùng cột sống khác, với chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Đặc biệt, ba đốt sống cuối có chiều cao phía sau thấp hơn phía trước, tạo hình dáng giống như một cái chêm.
Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế ngược lại [14]
Hình 1.1: Hình ảnh cột sống 1.1.1.2 Khớp đốt sống
Khớp đốt sống là loại khớp thực thụ, bao gồm các thành phần như sụn, bao hoạt dịch, dịch khớp và bao khớp Với vị trí thẳng đứng, khớp đốt sống cho phép cột sống thắt lưng di chuyển theo chiều trước và sau trong một giới hạn nhất định.
Đĩa đệm có cấu tạo bao gồm ba phần chính: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn Nhân nhầy được hình thành từ một màng liên kết, tạo nên các khoang mắt lưới chứa tế bào nhầy, với khả năng kết dính chặt chẽ, giúp nhân nhầy trở nên chắc chắn và có độ đàn hồi tốt.
+ Vòng sợi gồm nhiều sợi sụn Fibro-Caetilage rất chắc chắn và đàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc
+ Mâm sụn là điểm gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nó có thể coi là một phần của đốt sống
+ Chiều cao của đĩa đệm ở đoạn thắt lưng dày 9mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp hơn đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao
Lỗ ghép ở cột sống thắt lưng hình thành từ khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới Các dây thần kinh đi qua lỗ ghép, có đường kính nhỏ hơn 5 – 6 lần so với lỗ ghép, từ ống sống ra ngoài.
1.1.1.5 Các dây chằng thắt lưng
Dây chằng cột sống bao gồm dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai Dây chằng dọc trước nằm ở phía trước thân đốt sống, kéo dài từ mặt trước xương cùng đến lồi củ trước đốt sống C1 và lỗ chẩm Chức năng chính của dây chằng này là ngăn chặn sự ưỡn quá mức của cột sống, giúp duy trì sự ổn định và bảo vệ cột sống khỏi chấn thương.
Dây chằng dọc sau thường phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng
Dây chằng vàng được phủ phần sau ống sống
Dây chằng liên gai và trên gai được nối với nhau tại các mỏm gai Dây chằng trên gai thường chạy qua đỉnh các mỏm gai
Các ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và cung đốt sống, cùng với các cuống sống và lỗ ghép ở hai bên Bên trong ống sống có chứa rễ thần kinh, bao màng cứng và tổ chức quanh màng cứng, bao gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch, giúp bảo vệ rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, ngay cả khi có sự vận động của cột sống thắt lưng.
Hình 1.2: Hình ảnh ống sống sống thắt lưng
Tủy sống chỉ kéo dài đến mức L2 trong ống sống, trong khi các rễ thần kinh tiếp tục đi xuống và thoát ra khỏi ống sống tại các lỗ ghép tương ứng Do đó, các rễ thần kinh phải di chuyển một khoảng cách dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi vượt qua bao màng cứng phụ thuộc vào chiều cao của đoạn cột sống tiếp theo.
1.1.1.7 Rễ và dây thần kinh tủy sống
Khoang tủy sống bao gồm hai loại rễ thần kinh: rễ vận động và rễ cảm giác Hai rễ này kết hợp lại để tạo thành dây thần kinh sống, sau đó đi qua lỗ ghép ra ngoài cơ thể.
1.1.2 Chấn thương cột sống thắt lưng là gì
Chấn thương cột sống là một dạng chấn thương nghiêm trọng, có thể ảnh hưởng đến dây thần kinh hoặc gây tổn thương gián tiếp cho xương, mô mềm và mạch máu xung quanh tủy sống.
Chấn thương cột sống chiếm khoảng 4-6% tổng số chấn thương, bao gồm tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm và dây chằng Tủy sống, nằm trong ống sống, thường bị ảnh hưởng gián tiếp bởi các tổn thương này.
1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế vị trí tổn thương
Chấn thương cột sống thường xảy ra do tai nạn giao thông, ngã từ độ cao, sập hầm, xô xát, và các sự cố trong thể thao như đua mô tô và ô tô.
Trong chấn thương cột sống có hai cơ chế nổi bật, cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp
Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống
Cơ chế gián tiếp: Ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống hoặc từ dưới lên
1.1.3.3 Các vị trí thương tổn
Tổn thương cột sống có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, nhưng thường gặp nhất tại những điểm yếu giữa các đoạn đốt sống di động và ít di động, như D12 - L1 và C5 - C6 Thông thường, chỉ một đốt sống bị tổn thương, nhưng cũng có trường hợp tổn thương 2 - 3 đốt sống liền nhau hoặc không liền nhau.
1.1.4 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy
Hình 1.3: Hình ảnh vỡ lún đốt sống
Hẹp ống sống thường xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp giữa lưng và thắt lưng, dẫn đến việc giập mô tủy Ngoài ra, trật khớp cột sống có thể gây tổn thương cho các rễ thần kinh, đĩa đệm, và các dây chằng như dây chằng liên gai, cũng như ảnh hưởng đến các động mạch và tĩnh mạch trong cột sống.
Hình 1.4: Hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng
* Các thương tổn mô tủy
Các thương tổn mô tủy do hoại tử và tụ máu trong mô tủy thường xảy ra do thiếu máu tại chỗ Đặc biệt, các đoạn lưng, đặc biệt là đoạn ngang tủy sống lưng thứ tư, có tuần hoàn rất nghèo nàn, dẫn đến các thương tổn nghiêm trọng tại đây.
* Máu tụ ngoài màng tủy
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Đai cương về chấn thương cột sống thắt lưng
CTCS là một tổn thương có tiên lượng xấu, nhưng trong vài thập kỷ qua, tình hình đã cải thiện ở các nước phát triển nhờ vào khả năng quản lý và điều trị hiệu quả.
Chấn thương thường gặp ở lứa tuổi lao động, nam gấp 3 lần nữ giới, 55-60% do tai nạn giao thông [9]
Tỉ lệ chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh trên toàn cầu dao động từ 15-20%, nhưng tại Việt Nam, con số này lên tới 70% Nguyên nhân chính là do khả năng quản lý và hiểu biết về bệnh còn hạn chế.
Kết quả điều trị chấn thương cột sống phụ thuộc vào khả năng quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu Những chấn thương này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm mất chức năng vận động và cảm giác.
1.2.2 Cách phòng ngừa chấn thương cột sống thắt lưng Để tránh gây ra các chấn thương cột sống, tất cả chúng ta cần phải cẩn trọng khi tham gia giao thông phải chấp hành tốt luật lệ giao thông Chú ý an toàn trong lao động, khi chơi thể thao, các bài tập luyện thể dục…
Nắm vững kiến thức về bệnh chấn thương cuộc sống thắt lưng là rất quan trọng Điều này giúp bạn hiểu rõ cách sơ cứu cần thiết cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống và chăm sóc sức khỏe cho họ sau này.
Tổ chức tuyên truyền cho mọi người về mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống
1.2.3 Điều trị chấn thương cột sống Điều trị bảo tồn: áp dụng đối với gãy vững: mang đai cột sống, nằm nghỉ ngơi tại gường 8-10 tuần Điều trị phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp phụ thuộc vào dạng thương tổn, tình trạng thần kinh và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Mục tiêu chính của điều trị phẫu thuật là giải ép thần kinh, đồng thời thiết lập sự cân bằng và bền vững cho cột sống, đạt được sự phục hồi thần kinh tốt nhất và cố định, liền xương của đoạn cột sống trong thời gian ngắn nhất.
Phẫu thuật lối sau là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị các vấn đề liên quan đến cột sống, bao gồm cắt bản sống để giải ép tủy, đồng thời thực hiện cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung kết hợp với ghép xương.
- Phẫu thuật lối trước: cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng nẹp vít lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh
- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãy, trật đĩa sống nặng
1.2.4 Tình hình chấn thương cột sống trên thế giới
Mỗi năm, Mỹ ghi nhận khoảng 15.500 trường hợp chấn thương cột sống nặng, trong đó hơn 8.200 trường hợp xảy ra do tai nạn giao thông hoặc thể thao Theo các nghiên cứu, tỷ lệ chấn thương cột sống chiếm từ 30% đến 50%.
Tỉ lệ chấn thương cột sống được phân bố như sau: 50% là chấn thương cột sống cổ, 10% là chấn thương cột sống lưng trên, 25% là chấn thương cột sống thắt lưng, và 15% là chấn thương cột sống xương cùng.
1.2.5 Tình hình chấn thương cột sống ở Việt Nam
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 có khoảng trên 10.000 trường hợp
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 01 đến tháng 07 năm
2021 có khoảng 350 trường hợp chấn thương cột sống lưng Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ và gặp nhiều ở độ tuổi lao động từ 16 đến 60 tuổi
1.2.6 Quy trình điều dưỡng về chăm sóc và theo dõi người bệnh sau phẫu thuật cột sống thắt lưng
- Nhận định NB trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật [6]
+ Nhận định toàn trạng người bệnh, dấu hiệu sinh tồn
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá (bình thường là 15 điểm: mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm)
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân cần có nhịp thở đều, êm và không xuất hiện dấu hiệu tím tái Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, nông và có dấu hiệu tím tái, cần ngay lập tức thực hiện các biện pháp cấp cứu như hút đờm rãi, cung cấp oxy và thông báo cho bác sĩ để tiến hành cấp cứu hô hấp.
Trong quá trình theo dõi tuần hoàn, cần đo mạch và huyết áp cho bệnh nhân mỗi 15-30 phút Nếu phát hiện mạch nhanh, yếu hoặc huyết áp tụt, có thể xảy ra chảy máu sau phẫu thuật, hãy báo cáo ngay cho bác sĩ và chuẩn bị các phương tiện cấp cứu cần thiết.
+ Nhiệt độ: sau mổ NB có thể hạ thân nhiệt do cuộc mổ kéo dài, do vận chuyển, do tác dụng của thuốc gây mê
+ Tình trạng nôn của người bệnh (số lần, số lượng, tính chất, màu sắc của chất nôn)
+ Tình trạng da, niêm mạc so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất máu, mất nước
Để theo dõi tình trạng sức khỏe, cần đo lượng nước tiểu và quan sát màu sắc cũng như tính chất của nước tiểu Đồng thời, kiểm tra tình trạng vết mổ là rất quan trọng, bao gồm việc đánh giá kích thước vết mổ, xem vết mổ có căng hay không, và kiểm tra có chảy máu hay tụ máu hay không.
Trong việc theo dõi tình trạng sonde dẫn lưu dịch, điều dưỡng cần kiểm tra băng chân sonde có khô hay ướt, xác định xem chân sonde có bị hở, gập hay tắc nghẽn không Đồng thời, điều dưỡng cũng phải đo lượng dịch dẫn lưu và quan sát màu sắc, tính chất của dịch để đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách chính xác.
+ Đường truyền có bị phồng, tắc, tấy đỏ
+ Tư thế người bệnh: NB nằm đúng tư thế, tránh nằm đè lên vết mổ + Cận lâm sàng: ĐD theo các kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học…
Sau phẫu thuật, từ giờ thứ 25 trở đi, cần theo dõi tình trạng bệnh nhân tương tự như trong 24 giờ đầu, bao gồm tri giác, hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, mức độ đau, tình trạng da, niêm mạc, nước tiểu, và tình trạng vết mổ cùng dẫn lưu Đồng thời, cần đánh giá sự tiến triển của bệnh nhân, xem tình trạng có cải thiện hay xấu đi.
+ Ăn uống: người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch + Vệ sinh: vệ sinh thân thể, răng miệng, bộ phận sinh dục
+ Thần kinh, tâm thần: trạng thái tinh thần của người bệnh (lo lắng, sợ hãi ), đau đầu hoa mắt chóng mặt
