CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Tổng quan về chấn thương cột sống cổ thấp có tổn thương thần kinh 1.1.1.1 Khái niệm
Cột sống là phần quan trọng nhất của bộ xương, hỗ trợ trọng lượng của đầu và toàn thân, đồng thời là điểm tựa cho tứ chi thông qua xương chậu và xương bả vai Nó kết hợp sự linh hoạt và độ bền, bảo vệ tủy sống bên trong ống sống.
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống, nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1, được chia thành hai đoạn: đốt sống cổ cao (C1 và C2) và đốt sống cổ thấp (C3 đến C7) Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc đặc trưng với thân đốt sống phẳng ngang, dày ở phía trước và mỏng ở phía sau Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới, với cuống sống tách ra từ phía sau thân đốt sống Khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống có hình vuông, rộng và hơi cao Mỏm gai ngắn và chia thành hai củ ở đỉnh, trong khi mỏm ngang gắn liền với thân và cuống sống Đặc biệt, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và có hình chẻ đôi, là dấu hiệu nhận biết quan trọng trong phẫu thuật Một đặc điểm nổi bật của đốt sống cổ là sự hiện diện của lỗ ngang.
Tủy sống là phần của hệ thần kinh trung ương nằm trong ống sống, phát sinh từ một dải dày ở lớp ngoại bì trong thời kỳ phôi thai Dải này hình thành một rãnh, sau đó hai mép rãnh quặp lại tạo thành ống tủy sống Ống tủy sống sau đó tách khỏi ngoại bì và nằm sâu bên trong các cung đốt sống Khi các cung đốt sống kết hợp lại, tủy sống được bảo vệ trong ống sống.
1.1.1.2 Chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh
Tổn thương thần kinh xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột
Chấn thương tủy sống xảy ra khi lực chấn thương lớn tác động trực tiếp vào tủy sống, dẫn đến tổn thương thần kinh Mức độ tổn thương phụ thuộc vào sức ép, bầm dập và tình trạng thiếu máu của các thành phần tủy sống, bao gồm thân tế bào, sợi trục và mạch máu Hậu quả của chấn thương tủy sống thường gây ra tam chứng: xuất huyết, phù nề và thiếu máu.
Tủy sống có thể bị chèn ép do nhiều nguyên nhân, bao gồm lực gập, duỗi, xoay, ép dọc hoặc do thoát vị đĩa đệm và mảnh xương gãy Chấn thương tủy thường xảy ra do gãy trật cột sống, nhưng cũng có trường hợp không có bất thường trên X-quang, yêu cầu chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán Các tổn thương tủy do chèn ép từ xương, dây chằng, máu tụ, hoặc đĩa đệm phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép; thời gian chèn ép kéo dài có thể dẫn đến các biểu hiện thần kinh nghiêm trọng và khó hồi phục.
Chấn thương cột sống cổ có thể gây tổn thương tủy sống, biểu hiện qua ba hội chứng chính: Hội chứng sốc tủy, Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn và Hội chứng tủy cắt ngang.
Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)
Năm 1841, Marshall đã giới thiệu thuật ngữ "sốc tủy" để mô tả hội chứng mất chức năng tạm thời, sau đó nhiều nhà nghiên cứu như Mc Dowwallk, Koley, và Goltz đã đưa ra các giải thích khác nhau về cơ chế và thời gian kéo dài của sốc tủy, hầu hết đồng ý rằng tình trạng này kéo dài từ 24-48 giờ Gauvrit đã chỉ ra rằng 90% trường hợp sốc tủy sẽ hồi phục sau 24 giờ, và sự phục hồi này xảy ra khi các cung phản xạ thần kinh bắt đầu hoạt động trở lại Các tác giả đều thống nhất mô tả các dấu hiệu lâm sàng tương tự nhau.
Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn, mức độ
5 lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại thương tổn chính
Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm mà không làm mất hoàn toàn chức năng của tủy Tình trạng này thường xảy ra do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn toàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:
Hội chứng tủy trung tâm là một rối loạn đặc trưng bởi sự rối loạn cơ tròn và liệt vận động chi trên nhiều hơn chi dưới, thường có xu hướng tập trung vào hai chi trên Quá trình phục hồi chức năng thường diễn ra theo thứ tự: trước tiên là hai chi dưới, tiếp theo là bàng quang, và cuối cùng là hai chi trên.
Hội chứng tủy bên, hay còn gọi là hội chứng Brown - Sequard, đặc trưng bởi tình trạng liệt vận động ở cùng bên và giảm hoặc mất cảm giác nông ở bên đối diện, trong khi cảm giác sâu vẫn được bảo tồn Đây là một trong những loại hội chứng có khả năng phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và chức năng cơ tròn.
+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy
+ Hội chứng tủy sau: hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường
Hội chứng tủy cắt ngang
Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn, theo Guttmann, được mô tả trong thương tổn tủy cổ với các triệu chứng chính trong giai đoạn sốc tủy Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể giảm hoặc mất hoàn toàn cả hai hệ thống vận động và tự động, đồng thời cũng mất phản xạ hành hang.
Xuất hiện tăng phản xạ gân xương
Tụt huyết áp kéo dài
Trướng bụng do liệt ruột cơ năng
Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)
Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy)
Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật.Một số chấn thương tủy
Cổ thấp có thể dẫn đến sự lan rộng của thương tổn lên cao, gây liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ, đặc biệt là cơ hô hấp Điều này có thể kèm theo liệt ruột cơ năng, hạn chế hoạt động của cơ hoành, dẫn đến tình trạng suy thở và nguy cơ tử vong nếu không được can thiệp kịp thời.
1.1.1.3 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ
Có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với người bệnh chấn thương tủy:
Năm 1969, Frankel và cộng sự đã phát triển hệ thống xếp loại thương tổn thần kinh cho bệnh nhân chấn thương tủy, phân chia thành 5 mức độ từ A đến E.
Loại A: Gồm các người bệnh liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
Loại B: Gồm các người bệnh chỉ còn chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy
Loại C: Gồm những người bệnh còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém
Loại D: Gồm các người bệnh có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường
Loại E: Người bệnh hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn
Bảng phân loại này đã được áp dụng từ thập kỷ 70 và vẫn được sử dụng để đánh giá chức năng vận động và cảm giác Hệ thống chia độ này có ưu điểm là dễ sử dụng, nhưng nhược điểm là sự không rõ ràng giữa hai loại C và D, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá sự phục hồi chức năng của hai loại này.
Năm 1978, Braken đã giới thiệu một thang điểm đánh giá mức độ nặng nhẹ của thương tổn tủy, dựa trên các chức năng vận động và cảm giác của một số cơ và vùng cảm giác cụ thể Thang điểm này giúp phân biệt giữa tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn, với điểm cảm giác được chia thành 7 mức và vận động thành 5 mức.
7 điểm Nhược điểm của hệ thống này là không đánh giá được chức năng của cơ tròn, khó nhớ, khó áp dụng ngay tại gường bệnh
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Tình trạng chấn thương cột sống cổ trên thế giới và Việt Nam
CTCS và CTCSC là những chấn thương phổ biến toàn cầu, với tỷ lệ ước tính từ 236 đến 1009 ca trên 1 triệu dân mỗi năm Trong số đó, CTCSC chiếm khoảng 43,9% đến 61,5%.
Mỗi năm tại Mỹ, khoảng 200.000 người mắc chấn thương cột sống tủy mới, chủ yếu là chấn thương cột sống cổ Tại châu Âu, có hơn 40.000 ca tử vong hàng năm do chấn thương cột sống cổ liên quan đến tai nạn giao thông.
Tỷ lệ chấn thương cột sống do tai nạn xe máy tại Nga đạt khoảng 49,0% Theo báo cáo của Fredo, tại Nauy, tỷ lệ chấn thương cột sống mới trong cộng đồng sau một năm theo dõi là 11,8/100.000 dân, với độ tuổi được ghi nhận.
16 trung bình là 56 tuổi và có tới 68% là nam giới Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy[9]
Tại Việt Nam, chấn thương cột sống cổ (CTCSC) chiếm từ 2% đến 5% các trường hợp chấn thương đầu mặt cổ, với tỷ lệ tổn thương thần kinh do CTCSC lên đến 60 - 70% Đặc biệt, khoảng 50% bệnh nhân gặp phải tổn thương tủy hoàn toàn không có tiến triển sau khi điều trị.
1.2.2 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Bất động bằng nẹp cổ
- Hồi sức: thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt hô hấp
- Đảm bảo huyết động ổn định: truyền dịch, dùng vận mạch
- Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
- Dùng corticoid liều cao nếu bệnh nhân đến trước 12 giờ
Phẫu thuật các thương tổn cột sống cổ thấp nhằm hạn chế hậu quả của các thương tổn tiên phát và ngăn ngừa thương tổn thứ phát cho tủy sống Mục tiêu chính là làm vững cột sống, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng Các tác giả chỉ định điều trị phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ chủ yếu dựa trên những yếu tố này.
1.2.3 Ứng dụng của đo lường CLCS trong lâm sàng và hoạch định chính sách Đo lường CLCS được ứng dụng trong quá trình đưa ra các quyết định lâm sàng và quá trình hoạch định chính sách
Trong quá trình thực hành lâm sàng, bác sĩ thường dựa vào các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng như nhịp tim, huyết áp, và xét nghiệm để đưa ra quyết định Tuy nhiên, việc không gắn kết người bệnh với bối cảnh xã hội và các yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý và thể chất đã hạn chế khả năng điều trị hiệu quả Đo lường chất lượng cuộc sống sức khỏe (CLCS) là cần thiết để các nhà thực hành có thể điều trị toàn diện hơn, xác định ưu tiên, sàng lọc nguy cơ, và theo dõi sự đáp ứng với điều trị CLCS cũng hỗ trợ trong việc đào tạo nhân viên mới và quản lý bệnh viện, đồng thời cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách Việc đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua các chỉ số CLCS và chi phí liên quan giúp các nhà hoạch định cân nhắc và phân bổ nguồn lực hợp lý.
1.2.4 Chất lượng cuộc sống của người bệnh chấn thương cột sống cổ thấp có tổn thương thần kinh
Hiện nay, việc đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chấn thương cột sống cổ vẫn còn hạn chế cả ở Việt Nam và trên thế giới Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào chấn thương cột sống nói chung, mà chưa phân biệt rõ ràng giữa các vùng chấn thương khác nhau Kết quả nghiên cứu cho thấy, chất lượng cuộc sống của những người bị chấn thương cột sống cổ có nhiều vấn đề cần được quan tâm hơn.
Chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh bị suy giảm đáng kể so với người bình thường do các chức năng vận động, giác quan và các cơ quan trong cơ thể như ruột, thận và chức năng sinh dục cũng bị ảnh hưởng Thêm vào đó, cảm giác đau mạn tính gây ra những tác động tiêu cực không nhỏ đến CLCS của họ.
Nghiên cứu của Tavakoli và cộng sự (2016) tại Iran đã đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ (CTCS) thông qua bảng câu hỏi ngắn SF-36, bao gồm tám lĩnh vực: chức năng thể chất, hạn chế hoạt động do vấn đề thể chất, đau đớn cơ thể, sức khỏe tổng quát, sức sống, chức năng xã hội, hạn chế vai trò do vấn đề cảm xúc, và sức khỏe tâm thần Kết quả từ 184 bệnh nhân cho thấy những người bị chấn thương cột sống cổ có điểm số về chức năng thể chất (PF) thấp nhất so với các nhóm chấn thương khác.
Nghiên cứu của Leduc và Lepage tại Canada với 587 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ cho thấy có sự giảm đáng kể về điểm số của tám khía cạnh sức khỏe theo thang đo SF-36 (p