ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ ngày 01/09/2014 đến 30/04/2016, tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, các bệnh nhi đã được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tuổi ≤ 15 tuổi Được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp
Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật là viêm ruột thừa: ruột thừa viêm mủ chưa vỡ, ruột thừa xung huyết
Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh hình ảnh viêm ruột thừa cấp Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi thừa Meckel, u nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2014 đến tháng 30/4/2016 tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu Được tính theo công thức: n Z 2 (1-α/2) × p × q d 2
Với: n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96 p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Lê Trí Dũng và Phạm Như Hiệp báo cáo 500 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm là 2% [4] p = 0,02 => q = 1 – p = 1 – 0,02 = 0,98 d: là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3% n (1,96) 2 × 0,02 × 0.98
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 83 trường hợp
Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Biến số và định nghĩa
- Thời gian phẫu thuật: là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong Đơn vị tính: phút
- Tai biến trong phẫu thuật: là các tai biến xảy ra trong thời gian phẫu thuật
- Biến chứng sau phẫu thuật: là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện
- Thời gian hồi phục nhu động ruột: là khoảng thời gian từ khi cuộc phẫu thuật kết thúc đến khi bệnh nhân trung tiện Đơn vị tính bằng: giờ
- Thời gian hậu phẫu: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện Đơn vị tính: ngày
Thời gian để bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sau khi xuất viện được tính từ lúc ra viện cho đến khi họ có thể đi lại và hoạt động như trước Khoảng thời gian này được đo bằng đơn vị ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ
- Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ hoặc vết mổ nề đỏ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt
- Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả phải can thiệp ngoại khoa
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Thông tin chung về bệnh nhân
- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo Trần Ngọc Bích [15]:
- Địa dư được chia ra 2 vùng:
- Thời gian từ khi đau đến khi vào viện (giờ) Chia thành 4 nhóm: ≤ 6 giờ, 7 - 12 giờ, 13 – 24 giờ, > 24 giờ
- Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị của tuyến đầu tiên: viêm ruột thừa cấp, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột, bệnh khác
- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật (giờ)
- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật (giờ)
- Nơi tiếp nhận BN đầu tiên
- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: thân nhiệt bệnh nhân được lấy ở hõm nách, và được chia ra làm các mức độ:
+ Đau bụng: vị trí và tính chất đau, thời gian từ bắt đầu đến khi vào viện + Nôn hay buồn nôn
+ Rối loạn tiêu hóa khác: tiêu chảy, biếng ăn
+ Phản ứng thành bụng HCP
+ Ấn điểm Mac – burney đau
+ Số lượng bạch cầu Tăng khi số lượng bạch cầu ≥ 10.000 bạch cầu/mm 3 , bình thường ( 4000 – 10.000 bạch cầu/mm 3 ), giảm khi số lượng bạch cầu <
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
+ Vị trí ruột thừa: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, các vị trí hiếm gặp khác
- Kết quả siêu âm ở VRT được chia làm hai nhóm:
+ Có VRT cấp: siêu âm có hình ảnh viêm ruột thừa rõ hoặc nghi ngờ có VRT (kết quả dương tính)
+ Không có viêm ruột thừa: siêu âm khẳng định không có viêm ruột thừa
Kết quả giải phẫu bệnh: VRT cấp thể xung huyết, VRT cấp thể mủ
Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
* Kết quả trong phẫu thuật
- Ghi nhận vị trí ruột thừa trong mổ: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, vị trí khác
- Các tai biến trong mổ: tổn thương mạch máu, các tạng trong ổ bụng Cách xử trí Kết quả
- Các tai biến do gây mê ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
- Thời gian phẫu thuật theo vị trí ruột thừa
- Các hình thức thay đổi phẫu thuật: đặt thêm trocart, chuyển mổ mở
- Nguyên nhân thay đổi phẫu thuật: RT ở vị trí bất thường, do tai biến trong mổ, trục trặc máy móc và dụng cụ nội soi
- Kỹ thuật buộc gốc RT: buộc gốc RT bằng chỉ, khâu vùi gốc, kẹp clip
- Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: RT xung huyết, viêm mủ, sỏi trong lòng RT, tình trạng ổ bụng
* Kết quả sau phẫu thuật
+ Thời gian hồi phục nhu động ruột: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
+ Thuốc giảm đau sau mổ: loại thuốc, thời gian dùng, số liều dùng (tính theo kg cân nặng)
+ Sử dụng kháng sinh sau mổ: số loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh
+ Tràn khí dưới da: sờ bề mặt da thấy nổ lép bép
Chảy máu trong ổ bụng thường biểu hiện bằng những cơn đau bụng âm ỉ liên tục và đau tăng lên khi thay đổi tư thế Bệnh nhân có thể cảm thấy bụng chướng, mạch nhanh nhỏ và huyết áp tụt khi mất máu nhiều Các xét nghiệm cho thấy Hemoglobin dưới 110 g/l, HCT dưới 35%, và số lượng hồng cầu dưới 3 triệu/mm³ Siêu âm có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, giúp chẩn đoán tình trạng này.
+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nề đỏ hoặc có mủ
+ Tắc ruột sau mổ: đau bụng cơn, bụng chướng, nôn hoặc buồn nôn, bệnh nhân sau mổ > 72 giờ không trung tiện, xquang có hình ảnh tắc ruột
+ Áp xe tồn dư sau mổ: đau bụng, sốt, có phản ứng thành bụng, siêu âm thấy khối áp xe trong ổ bụng
+ Dò tiêu hóa: bệnh nhân đau bụng sau mổ, sốt cao, dẫn lưu ra dịch tiêu hóa, siêu âm có nhiều dịch ổ phúc mạc
+ Tử vong sau mổ, ghi nhận nguyên nhân theo chẩn đoán lâm sàng trong hồ sơ bệnh án
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
Kết quả điều trị có mối liên hệ chặt chẽ với thời gian từ khi bắt đầu đau đến khi thực hiện phẫu thuật Ngoài ra, vị trí của vùng điều trị trong quá trình phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả, cụ thể là vị trí RT ở hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung và dưới gan.
+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch ổ bụng: dịch trong, dịch đục
- Đánh giá kết quả điều trị theo Phạm Xuân Cảnh (có cải tiến) [16]:
+ Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ
Trung bình, thời gian trung tiện sau phẫu thuật là từ 49 đến 72 giờ Trong một số trường hợp, vết mổ có thể gặp phải tình trạng tụ máu, tụ dịch hoặc nhiễm trùng Dù có biến chứng sau mổ, nhưng bệnh nhân thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Kém là tình trạng xảy ra khi bệnh nhân gặp tai biến trong quá trình mổ hoặc gặp phải các biến chứng sau mổ, dẫn đến việc điều trị nội khoa không hiệu quả và cần phải can thiệp ngoại khoa Việc đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật là rất quan trọng để xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị đã thực hiện.
- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu (bệnh nhân vào viện điều trị từ tháng 9/2014 – 10/2015) hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:
+ Vết mổ: phẳng, lồi hay nhắn nhúm
+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn màu da xung quanh
+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng…
+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày): Bệnh nhân đi lại bình thường, đi học trở lại…
Nhóm bệnh nhân tiến cứu (nhập viện từ tháng 11/2015 đến tháng 4/2016) sẽ được hẹn khám lại sau 4 tuần để đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu, trong đó có tình trạng vết mổ: phẳng, lồi hoặc nhăn nhúm.
+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn màu da xung quanh
+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng không?
+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày)
Tất cả các bệnh nhân chưa được khám lại sẽ được gửi giấy mời, gọi điện thoại hẹn khám lại vào tháng 6/2016 đánh giá các chỉ tiêu:
+ Vết mổ: phẳng, lồi hay nhắn nhúm
+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn màu da xung quanh
+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng không?
+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày) Đánh giá kết quả khám lại theo tác giả Nguyễn Quang Hoà [5] phân làm 3 loại:
Bệnh nhân không gặp phải các biến chứng sau phẫu thuật như dò chỉ, nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột, cũng như thoát vị lỗ trocar.
Bệnh nhân thường gặp các biến chứng nhẹ sau phẫu thuật như dò chỉ, nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột, cũng như thoát vị lỗ troca Những biến chứng này thường được điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa.
Biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm dò chỉ, nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột, thoát vị lỗ troca Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, bệnh nhân có thể cần phải thực hiện phẫu thuật lại.
Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi KARL – STORZ Bệnh án nghiên cứu.
Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
+ Điều trị nội khoa trước mổ
+ Kháng sinh sử dụng trước mổ
+ Đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang
Phương pháp gây mê nội khí quản bao gồm hô hấp có kiểm soát và sử dụng máy theo dõi các chỉ số quan trọng như mạch, huyết áp, SpO2 và khí CO2 trong thì thở ra.
Trong phòng mổ, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, với màn hình được đặt bên phải, hướng về phía phẫu thuật viên Người phụ mổ đứng phía trên phẫu thuật viên, cũng bên trái bệnh nhân Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, trong khi bàn dụng cụ được bố trí cùng bên với người đưa dụng cụ.
- Kỹ thuật đặt troca và bơm hơi ổ phúc mạc [18]:
Đặt troca đầu tiên 10 mm tại rốn theo nguyên tắc Hasson, bắt đầu bằng cách rạch da 1cm ở vùng trên hoặc dưới rốn Tiếp theo, mở cân và cơ cho đến khi qua phúc mạc vào ổ bụng Qua vết mổ nhỏ này, đặt troca 10mm và bơm khí CO2 qua van bơm khí của troca.
Bơm hơi ổ phúc mạc được thực hiện với áp lực cụ thể: trẻ em dưới 10 tuổi áp dụng áp lực từ 8 đến 10 mmHg, trong khi trẻ trên 10 tuổi có thể dùng áp lực từ 11 đến 12 mmHg, tùy thuộc vào thể trạng từng trẻ Tốc độ bơm hơi trung bình là 1 đến 2 lít CO2 mỗi phút.
+ Đặt hai troca 5 mm tiếp theo: một troca ở hai hố chậu phải, một troca ở hố chậu trái dưới sự quan sát của camera
Sau khi bơm hơi đạt đủ áp lực, bệnh nhân được chuyển sang tư thế đầu thấp nghiêng trái để lộ vùng mổ ở hố chậu phải Điều này giúp quan sát tình trạng ổ phúc mạc một cách rõ ràng.
Trong trường hợp khó xác định ruột thừa, cần phải xác định manh tràng trước Sau đó, có thể lần theo các dải cơ dọc để tìm đến gốc ruột thừa.
+ Xác định tình trạng ruột thừa: viêm xung huyết (ruột thừa viêm đỏ, có ít giả mạc bao quanh, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ)
+ Tình trạng dịch ổ bụng: không có dịch, có ít dịch viêm, có dịch đục, dịch mủ
+ Tình trạng các tạng trong ổ bụng: manh tràng, các quai ruột non, túi thừa Meckel, mạc nối lớn, cơ quan sinh dục ở bé gái
Kỹ thuật cắt ruột thừa bao gồm các bước cầm máu và cắt mạc treo ruột thừa bằng đốt điện Sau đó, nơ chỉ được đưa vào để siết buộc khóa hoặc kẹp gốc ruột thừa bằng clip Tiếp theo, sử dụng kéo để cắt ruột thừa và đưa ruột thừa đã cắt vào túi, lấy ra qua lỗ troca ở rốn Cuối cùng, tiến hành lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu sau mổ nếu cần, rút các troca và đóng các lỗ troca lại.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu tiến cứu kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu hồi cứu này tập trung vào việc thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của những trẻ em được chẩn đoán xác định mắc viêm ruột thừa cấp và đã trải qua phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 9 năm 2014 đến ngày 31 tháng 10 năm 2015.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập thông tin trực tiếp từ các bệnh nhi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và đã trải qua phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 11 năm 2015 đến ngày 30 tháng 4 năm 2016.
- Tiến hành thu thập số liệu theo 5 bước:
Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
Bước 2: đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ xin xem sổ phẫu thuật, lấy danh sách bệnh nhân
Bước 3: tham gia khám, điều trị, tư vấn bệnh nhân và thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bước 4: hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá sau phẫu thuật
Bước 5: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0
+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%)
+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình
Các chỉ tiêu được so sánh bao gồm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thông qua các phương pháp kiểm định như test khi bình phương, Test chính xác Fisher, Test T-Student và test ANOVA Mức tin cậy được chấp nhận là 95%, và các phép so sánh được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân và gia đình tự nguyên tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
Giữ bí mật thông tin và tôn trọng bệnh nhân là những yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe Thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân không chỉ giúp tạo dựng niềm tin mà còn đảm bảo đạo đức nghề nghiệp Nghiên cứu này nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, từ đó cải thiện trải nghiệm và kết quả điều trị cho bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu: 11,79 ± 2,21 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi Nhận xét:
Có 24 BN 6 – 10 tuổi chiếm 28,2%, có 61 BN nhóm tuổi 11 – 15 tuổi chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 -5 tuổi
Trong 85 BN có 56 nam, 29 nữ tỉ lệ nam/nữ = 2/1
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo địa dư Nhận xét:
Có 38 BN ở thành phố chiếm 44,7%, 47 BN ở huyện chiếm 55,3%
* Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Tất cả các BN trong nghiên cứu vào viện vì lý do đau bụng (100%)
- Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Thời gian từ khi đau đến khi tới viện trung bình 15,24 ± 6,91 giờ, ngắn nhất là 3 giờ, dài nhất là 30 giờ
Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Phần lớn BN nhập viện sau khi đau khoảng 13 -24 giờ (46/85 BN)
- Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ
Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi mổ trung bình là 2 giờ, nhanh nhất là 1 giờ, chậm nhất là 32 giờ
- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất là 5 giờ, chậm nhất là sau khi đau 37 giờ
Có 65 BN (76,5%) được phẫu thuật trước 24 giờ, 20 BN (23,5%) phẫu thuật sau 24 giờ
- Nơi tiếp nhận BN ban đầu
Trong 85 BN có 32 BN từ tuyến dưới chuyển lên chiếm 37,6%, 53 BN trực tiếp vào viện chiếm 62,4%
- Chẩn đoán của tuyến tiếp nhận BN đầu tiên
Bảng 3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu Tuyến y tế tiếp nhận
0,03 Đau bụng chưa rõ nguyên nhân 7 (3,1%) 3 (5,7%)
Chẩn đoán ban đầu khi vào viện ở tuyến tỉnh chính xác cao hơn ở tuyến dưới Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- Vị trí khởi phát đau bụng
Biểu đồ 3.4 Vị trí khơi phát đau bụng Nhận xét:
Có 67 BN (78,8%) khởi phát đau bụng ở HCP
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
Triệu chứng Số lượng BN % Đau bụng 85 100%
Thân nhiệt lúc vào viện
Phản ứng thành bụng dương tính 85 100% Ấn điểm Mac – Burney đau 85 100%
Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng (100%), trong đó có 4 bệnh nhân (4,7%) bị nôn và 43 bệnh nhân (50,6%) sốt Tất cả bệnh nhân đều có phản ứng thành bụng và đau khi ấn điểm Mac-Burney Ngoài ra, có 5 bệnh nhân (5,9%) có biểu hiện bụng chướng nhẹ.
21,2% Đau ở HCP Đau không ở HCP
- Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu trong máu Nhận xét: Có 77 BN (90,6%) có số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu /mm 3
- Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Có 51 BN (60%) tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥ 75%, 34 BN (40%) < 75%
Biểu đồ 3.6 Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm Nhận xét:
Có 62 BN hình ảnh ruột thừa viêm, 19 BN không thấy hình ảnh ruột thừa viêm, 4 BN không quan sát thấy ruột thừa trên siêu âm
Không quan sát thấy ruột thừa
Bảng 3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ổ bụng
Vị trí RT Số lượng (n = 81) Tỷ lệ %
Trên siêu âm ổ bụng có 95,1% BN ruột thừa ở HCP.
Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
* Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ( n = 85) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Có sỏi phân trong lòng ruột thừa 5 5,9
Trong nghiên cứu về vị trí ruột thừa trong mổ, có 69 bệnh nhân (81,2%) được ghi nhận nằm ở HCP Trong số đó, 58 bệnh nhân (68,2%) cho thấy hình ảnh viêm xung huyết ruột thừa, trong khi 5 bệnh nhân (5,9%) có sỏi phân trong lòng ruột thừa Ngoài ra, 38 bệnh nhân (44,7%) có dịch đục trong ổ bụng.
- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Bảng 3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ( n = 85)
Xử lý ruột thừa Số lượng Tỷ lệ %
Buộc gốc RT bằng chỉ 85 100
Chuyển cách thức phẫu thuật 1 1,2 Đặt dẫn lưu 19 22,4
Tất cả 85 BN (100%) được xử trí gốc ruột thừa bằng buộc chỉ gốc ruột thừa
Có 1/85 BN phải chuyển cách thức phẫu thuật sang mổ mở (1,2%)
19/85 BN được đặt dẫn lưu ổ bụng (22,4%)
Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút (20 – 80 phút)
Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật Nhận xét:
Chủ yếu các BN có thời gian phẫu thuật từ 31- 60 phút (67/85 BN)
Bảng 3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí RT Thời gian PT
Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm BN có RT ở vị trí HCP và RT ở vị trí khác Với p> 0,05
* Kết quả sau phẫu thuật
- Thời gian có nhu động ruột
- Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật trung bình 25,5 ±7,5 giờ (14- 58 giờ)
Biểu đồ 3.8 Thời gian có nhu động ruột Nhận xét:
Có 40 BN (47%) có nhu động ruột trở lại trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật
Có 43 BN (50,6%) có nhu động ruột trở lại trong khoảng 25- 48 giờ
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n = 85)
Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Số lượng %
Có 89,4% BN chỉ cần dùng giảm đau sau phẫu thuật 1 ngày
- Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật
Thời gian dùng kháng sinh trung bình: 5,5 ± 1,2 ngày
Biểu đồ 3.9 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật Nhận xét:
Các BN chủ yếu được dùng kháng sinh sau mổ 5 – 7 ngày, 3 BN dùng kháng sinh 3 ngày, 26/85 BN dùng kháng sinh trong 6 ngày, chỉ có 1 BN dùng kháng sinh 8 ngày
- Không có biến chứng sau phẫu thuật ở 85 BN trong nghiên cứu
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,5 ± 1 ngày (3 – 8 ngày)
Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)
Các bệnh nhân được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, số BN nằm viện 6 ngày nhiều nhất (26/85 BN),
- Kết quả giải phẫu bệnh
Biểu đồ 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh Nhận xét:
Có 63 BN (74,1%) viêm ruột thừa xung huyết
VRT thể xung huyết VRT thể mủ
- Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật Nhận xét:
Tỷ lệ BN đạt quả tốt cao chiếm 97,6%
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật
Kết quả điều trị ở nhóm BN có thời gian đau bụng dưới 24 giờ tốt hơn ở nhóm được mổ sau khi đau bụng > 24 giờ Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
Bảng 3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong PT Kết quả điều trị
Vị trí RT trong mổ
Vị trí của ruột thừa ở hố chậu phải mang lại kết quả điều trị tốt, trong khi ruột thừa không nằm ở hố chậu phải, như sau manh tràng hay ở tiểu khung, cho kết quả điều trị trung bình Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng Kết quả điều trị
Dịch ổ bụng Tốt Trung bình Kém P
Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các BN có dịch ổ bụng và không có dịch ổ bụng với p > 0,05
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật
Thời gian có nhu động ruột
Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật (PT) có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng dịch ổ bụng Cụ thể, bệnh nhân không có dịch ổ bụng thường có nhu động ruột trở lại sớm hơn so với những bệnh nhân có dịch ổ bụng, với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
* Kết quả khám lại từ 3 tháng sau phẫu thuật
Chúng tôi đã khám lại được 63/85 BN trong nghiên cứu Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 12 ± 5,5 tháng (3 – 21 tháng)
Trong số 63 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân (3,2%) biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột như đau bụng và bí trung đại tiện, được điều trị nội khoa ổn định Kết quả khám lại cho thấy 61 bệnh nhân (96,8%) có kết quả tốt, 2 bệnh nhân (3,2%) có kết quả trung bình, và không có bệnh nhân nào có kết quả kém.
Thời gian hồi phục sinh hoạt bình thường trung bình là 4,5 ± 1,5 ngày, dao động từ 2 đến 10 ngày Trong số 63 bệnh nhân, có 47 bệnh nhân (74,6%) có vết mổ phẳng, trong khi 16 bệnh nhân (25,4%) gặp phải tình trạng sẹo mổ lồi, không có bệnh nhân nào xuất hiện sẹo mổ nhăn nhúm.
Màu sắc vết mổ có 40BN (63,5%) có màu giống với da xung quanh, 9 BN (14,3%) có màu nhạt hơn da xung quanh, 14 BN (22,2%) có màu đậm hơn da xung quanh
Biểu đồ 3.13 Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ
Sau phẫu thuật, bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường và tự phục vụ cá nhân Đặc biệt, 21 trong số 63 bệnh nhân đã có thể tái hòa nhập cuộc sống chỉ sau 4 ngày.
1 BN trở về sinh hoạt bình thường sau 10 ngày
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 7 ngày 10 ngày Thời gian
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, kỹ thuật được thực hiện trên đối tượng BN có tuổi trung bình là 11,8 ± 2,2 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi Nhóm tuổi
Nhóm tuổi từ 11 đến 15 chiếm 71,8% tổng số bệnh nhân, trong khi không ghi nhận trường hợp nào ở nhóm tuổi 0 - 5 tuổi (biểu đồ 3.1) Nguyên nhân có thể là do viêm ruột thừa ở trẻ em dưới 5 tuổi là hiếm gặp Thêm vào đó, với tổng số 85 bệnh nhân trong nghiên cứu, có thể số lượng này chưa đủ lớn để phát hiện được đối tượng ở nhóm tuổi nhỏ hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân (BN) chủ yếu nằm trong nhóm tuổi 11 – 15, tương tự như một số nghiên cứu khác Cụ thể, tác giả Lê Dũng Trí và Phạm Như Hiệp ghi nhận tuổi trung bình là 13,4 tuổi trong nhóm 500 trẻ tại Bệnh viện Trung ương Huế Nguyễn Văn Đạt cũng chỉ ra rằng tỷ lệ BN ở nhóm tuổi 11 – 15 cao nhất (49,6%), trong khi nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 38,9% và nhóm 2 – 5 tuổi chiếm 11,5% Nghiên cứu của Phan Thanh Lương và Trần Ngọc Bích cho thấy nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 57,4%, trong khi nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 34% Mặc dù nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng cho thấy nhóm 6 – 10 tuổi chiếm ưu thế với 46,6%, nhưng nhìn chung, tỷ lệ BN trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 11 -15 Điều này phù hợp với các tài liệu y văn, trong đó nêu rõ tỷ lệ viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tăng dần theo lứa tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, tương tự như các nghiên cứu khác trong y văn, với tỷ lệ dao động từ 1,3/1 đến 1,6/1 Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt ghi nhận tỷ lệ 1,85/1, trong khi Nguyễn Thế Sáng báo cáo tỷ lệ 1,3/1 Tác giả Gustavo Stringel cũng cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,78/1 trong nghiên cứu 50 bệnh nhân, và Jafrul Hannan đã nghiên cứu trên 1899 bệnh nhân với tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Điều này cho thấy rằng ở trẻ em, viêm ruột thừa thường gặp nhiều hơn ở trẻ nam so với trẻ nữ.
Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy 44,7% bệnh nhân đến từ thành phố và 55,3% từ tuyến huyện Tại các trung tâm y tế tuyến huyện, do kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị bệnh lý ngoại nhi còn hạn chế, cùng với trang thiết bị thiếu thốn, nên nhiều bệnh nhi bị đau bụng phải chuyển lên bệnh viện tỉnh để khám và điều trị, dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân ở tuyến huyện cao hơn.
Thời gian từ khi trẻ bị đau bụng đến khi nhập viện thường kéo dài do triệu chứng đau bụng trong viêm ruột thừa ở trẻ em giai đoạn đầu không rõ ràng, dẫn đến việc phụ huynh dễ bỏ sót và chậm trễ đưa trẻ đến cơ sở y tế.
Bảng 4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Nguyễn Thế Sáng
Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Nghiên cứu của chúng tôi (n = 85)
Theo biểu đồ 3.3, thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của bệnh nhân chủ yếu tập trung trong khoảng 13 – 24 giờ, chiếm 54,1% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng ghi nhận 44% bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiều bệnh nhân (55,3%) đến từ các huyện xa, dẫn đến thời gian nhập viện chậm hơn do triệu chứng đau bụng không rõ ràng (biểu đồ 3.2).
Tuyến y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 62,4% bệnh nhân trực tiếp nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, trong khi 37,6% bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế tuyến dưới Xu hướng này có thể được giải thích bởi tâm lý của người dân, khi có người nhà bị bệnh, thường có xu hướng đưa bệnh nhân đến các cơ sở y tế tuyến cao hơn thay vì khám và điều trị tại các tuyến y tế cơ sở.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng, việc chẩn đoán VRT tại tuyến tỉnh có độ chính xác cao hơn so với tuyến huyện, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự khác biệt này được giải thích bởi đội ngũ y tế tại tuyến tỉnh có trình độ chuyên môn cao hơn và sử dụng máy móc, thiết bị hiện đại hơn trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật
Bệnh nhân VRT nếu đến viện muộn sẽ đối mặt với tình trạng bệnh nặng hơn và nguy cơ biến chứng cao Theo Trần Bình Giang, biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật là nhiễm trùng vết mổ, với tỷ lệ từ 0 đến 7,8%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,5% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được phẫu thuật trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng, với thời gian trung bình từ khi vào viện đến phẫu thuật là 2 giờ Thời gian trung bình từ khi đau đến khi mổ là 19,44 ± 7,7 giờ, trong đó nhanh nhất là 5 giờ và trường hợp lâu nhất là 37 giờ do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh tại nhà trước đó Siêu âm xác nhận viêm ruột thừa rõ ràng, và sau khi thực hiện nội soi cắt ruột thừa, bệnh nhân đã hồi phục và xuất viện mà không có biến chứng Thời gian khởi phát đau bụng đến phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải với thời gian trung bình là 20,08 ± 8,4 giờ.
Đau bụng là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân nhập viện, với 100% trong số 85 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều gặp phải triệu chứng này Trong đó, 78,8% bệnh nhân khởi phát đau ở hố chậu phải, trong khi 21,2% đau ở vị trí khác như vùng thượng vị, quanh rốn, hoặc hạ vị Chỉ có 4 bệnh nhân (4,7%) có triệu chứng nôn, điều này phù hợp với bệnh lý viêm ruột thừa Theo tài liệu y khoa, triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80-100% bệnh nhân, với khoảng 93% đau ở hố chậu phải, thường có tính chất âm ỉ và tăng dần theo thời gian Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt cho thấy 100% bệnh nhân đều có đau bụng, trong đó 99,1% đau ở hố chậu phải, và chỉ 0,9% đau ở vị trí khác Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng cho thấy chỉ 35,9% bệnh nhân khởi phát đau ở hố chậu phải Hai dấu hiệu thực thể quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp là ấn điển Mac – Burney và phản ứng thành bụng hố chậu phải.
Khám bụng ở hố chậu phải và vùng lân cận để tìm hai dấu hiệu quan trọng: đau khi khám (dấu hiệu chủ quan) và phản ứng thành bụng (dấu hiệu khách quan) Hai dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán cao, với vùng đau và phản ứng thành bụng càng rộng thì mức độ nhiễm trùng càng nghiêm trọng Mặc dù đau và phản ứng thành bụng là hai dấu hiệu chính nhưng việc đánh giá chúng có thể gặp khó khăn Cần khám kỹ lưỡng và so sánh kết quả giữa các lần khám Việc xác định hai dấu hiệu này phụ thuộc vào thể bệnh, cơ địa bệnh nhân và kỹ năng của bác sĩ Phản ứng thành bụng được coi là triệu chứng đáng tin cậy hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt, tỷ lệ hai triệu chứng này đạt 100%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng cho thấy phản ứng thành bụng đạt 84,6% và điểm đau Mac-Burney ở 85% Theo tài liệu y khoa, đau và phản ứng thành bụng ở hố chậu phải được phát hiện ở 90-96% bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân có dấu hiệu đau và phản ứng thành bụng, tỷ lệ này cao hơn do chúng tôi xác định triệu chứng đau không cố định tại điểm.
Đau bụng ở bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại nhà cần được theo dõi kỹ lưỡng, đặc biệt khi triệu chứng ban đầu không rõ ràng Việc khám lâm sàng vẫn rất quan trọng, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại Kinh nghiệm của người chẩn đoán hình ảnh cũng ảnh hưởng lớn đến kết quả chẩn đoán Do đó, bác sĩ cần theo dõi và kiểm tra lại bệnh nhân nhiều lần để tránh bỏ sót triệu chứng, nhất là khi có dấu hiệu đau bụng tăng lên.
Sốt là triệu chứng thường gặp trong bệnh viêm ruột thừa cấp, với mức độ từ 37,5 đến 38,5 độ C, và có thể lên đến 39-40 độ C khi có biến chứng thủng Theo y văn, khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh này có biểu hiện sốt Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt đã chỉ ra mối liên quan giữa sốt và tình trạng nhiễm khuẩn trong viêm ruột thừa.
Theo nghiên cứu, có 161/234 bệnh nhân (68,8%) bị sốt nhẹ, trong khi chỉ có 1 trường hợp hạ thân nhiệt Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng cho thấy 66,2% bệnh nhân có sốt, trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 50,6% bệnh nhân sốt và không có trường hợp hạ thân nhiệt Đặc biệt, 49,4% bệnh nhân không có sốt, điều này cần được các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là bác sĩ ngoại nhi, chú ý khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, vì ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không sốt.
Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca
Chúng tôi đã đặt 3 troca tại các vị trí rốn, HCP và hố chậu trái để thực hiện cắt RT một cách thuận lợi Cụ thể, troca 10mm ở rốn được sử dụng để đặt ống soi camera, trong khi troca 5mm ở hố chậu trái là kênh thao tác kỹ thuật chính, và troca 5mm ở HCP dùng để cặp giữ RT Việc đặt camera ở lỗ rốn giúp quan sát toàn bộ ổ bụng và dễ dàng lau rửa khi thay đổi tư thế của bệnh nhân trên bàn mổ Khi cần dẫn lưu ổ bụng, chúng tôi sử dụng lỗ troca 5mm ở HCP để đưa ống dẫn lưu vào ổ bụng.
Thao tác cắt ruột thừa (RT) bằng phẫu thuật nội soi 3 troca bao gồm các bước cơ bản như bộc lộ, cắt mạc treo để giải phóng RT, xử lý gốc RT, cắt và lấy RT ra khỏi ổ bụng, hút rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu nếu cần, sau đó đóng các lỗ troca Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được xử trí gốc RT bằng cách buộc gốc RT bằng hai vòng chỉ vicryl 1.0 Có 19 bệnh nhân (22,4%) được đặt dẫn lưu ổ bụng do có nhiều dịch đục và RT viêm mủ sắp vỡ Chỉ có 1 bệnh nhân (1,2%) phải chuyển sang phẫu thuật mở do RT viêm dính, với các quai ruột bao bọc khó phẫu tích, nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nhóm phẫu thuật viên đã quyết định thực hiện mổ mở.
Việc chuyển từ phẫu thuật nội soi (PTNS) sang mổ mở là một điều bình thường khi PTNS không thể giải quyết được vấn đề Trong nghiên cứu của chúng tôi, quyết định chuyển sang mổ mở được đưa ra khi phát hiện các quai ruột bao bọc quanh ruột thừa, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích và có nguy cơ thủng ruột Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, chúng tôi đã thực hiện mổ mở để gỡ dính bằng tay, và sau khi kiểm tra, ruột thừa viêm chưa vỡ đã được cắt bỏ Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy trong 234 trường hợp viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, có 8 bệnh nhân (3,4%) chuyển sang mổ mở Tương tự, nghiên cứu của Lê Dũng Trí và Phạm Như Hiệp trên 500 bệnh nhân nhi cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 0,4%, trong khi nghiên cứu của Gurrado với 1024 bệnh nhân từ năm 1992 đến 2007 ghi nhận tỷ lệ này là 1,3% Nguyên nhân chính dẫn đến việc chuyển từ PTNS sang mổ mở thường là do viêm dính nhiều, bên cạnh đó còn có các nguyên nhân khác như chảy máu mạc treo, ruột thừa không kiểm soát được và tụt gốc ruột thừa.
Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật
Vị trí ruột thừa: vị trí ruột thừa trong nghiên cứu chủ yếu ở vị trí bình thường nơi HCP với 69/85 BN (81,2%), RT sau manh tràng có 9 BN (10,6%),
Trong nghiên cứu, tỷ lệ RT ở tiểu khung là 6 bệnh nhân (7,1%) và RT dưới gan là 1 bệnh nhân (1,2%) (bảng 3.4) Qua việc đối chiếu kết quả siêu âm của từng bệnh nhân, chúng tôi phát hiện 5/9 bệnh nhân có siêu âm đúng vị trí sau manh tràng Trong số 6 bệnh nhân có RT ở tiểu khung, 5 bệnh nhân cho thấy RT ở HCP, trong khi 1 bệnh nhân không xác định được vị trí RT.
RT ở vị trí bất thường có thể dẫn đến đau bụng không điển hình ở bệnh nhân Qua thăm khám tỉ mỉ, chúng tôi phát hiện điểm đau và phản ứng thành bụng, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, đã chỉ định phẫu thuật Khi nội soi ổ bụng, chúng tôi thấy ruột thừa viêm rõ ràng và thực hiện cắt ruột thừa theo quy trình thông thường Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt cho thấy 91,9% trong số 234 bệnh nhân tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh có tình trạng tương tự.
Tại vùng hố chậu phải (HCP), tỷ lệ bệnh nhân (BN) có ruột thừa (RT) là 8,1%, với khoảng 90% trường hợp RT nằm trong ổ bụng Vị trí của RT rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật (PT) Trong PT mở, nếu phát hiện vị trí RT bất thường, bác sĩ có thể phải mở rộng vết mổ hoặc tạo thêm đường mổ khác Còn trong PT nội soi, vị trí RT cũng có thể tác động đến quy trình phẫu thuật và kết quả điều trị Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Hoà tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy trong 254 BN, tỷ lệ RT ở HCP là 87%, sau manh tràng 7,9%, trong tiểu khung 3,9% và dưới gan 1,2% Kết quả cho thấy nhóm BN có RT ở vùng HCP có thời gian phẫu thuật khác biệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm bệnh nhân có RT ở HCP là 40,4 ± 10,3 phút, trong khi nhóm có RT ở vị trí bất thường khác là 42,5 ± 6,6 phút Sự chênh lệch thời gian phẫu thuật giữa các vị trí không đáng kể, nhờ vào kỹ năng thành thạo của các phẫu thuật viên tại bệnh viện trong việc thực hiện các thao tác nội soi ổ bụng cắt RT và xử trí hiệu quả các trường hợp RT ở vị trí bất thường.
Tổn thương RT trong nhóm bệnh nhân VRT cấp cho thấy tỷ lệ cao với 58 bệnh nhân (68,2%) mắc VRT xung huyết và 27 bệnh nhân (31,8%) bị RT viêm mủ sắp vỡ Đáng chú ý, 76,5% số bệnh nhân có dịch ổ bụng, chủ yếu là dịch tiết hoặc dịch đục ở vùng HCP và tiểu khung, như đã nêu trong bảng 3.4 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hải cũng hỗ trợ những phát hiện này với 64 bệnh nhân trong khảo sát.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 31,25% bệnh nhân bị viêm xung huyết, 68,75% bệnh nhân viêm mủ sắp vỡ và 79,69% có dịch ổ bụng Việc phẫu thuật cho bệnh nhân viêm ruột thừa xung huyết sẽ dễ dàng hơn, dẫn đến thời gian phẫu thuật được rút ngắn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút, với thời gian nhanh nhất là 20 phút và chậm nhất là 80 phút Có 67 bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ 31 đến 60 phút Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác, như của Nguyễn Văn Đạt với thời gian trung bình là 40,4 ± 13,2 phút và Gurrado với khoảng 38 phút Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó trình độ phẫu thuật viên và tính phức tạp của bệnh lý là quan trọng nhất Các trường hợp ruột thừa sau manh tràng thường phức tạp hơn và thời gian hút rửa cho các trường hợp có dịch ổ bụng cũng mất thêm thời gian Gustavo Stringel cho rằng, khi kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên, thời gian phẫu thuật trung bình sẽ giảm xuống còn khoảng 30 phút, thậm chí có báo cáo cho thấy thời gian có thể giảm xuống 20 - 25 phút nhờ cải thiện kỹ năng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí ruột thừa (p > 0,05), điều này có thể do kinh nghiệm ngày càng tăng của phẫu thuật viên tại bệnh viện, giúp xử lý thành thạo các trường hợp ở vị trí bất thường.
Diễn biến điều trị sau phẫu thuật
Thời gian có lưu thông ruột trở lại, được thể hiện qua việc có trung tiện, là dấu hiệu quan trọng cho thấy sự phục hồi hoạt động sinh lý của hệ tiêu hóa Đây là một tiêu chuẩn thiết yếu để đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân, nhanh hay chậm Thời gian liệt ruột sau mổ phụ thuộc vào hai yếu tố chính: phương pháp gây mê đã sử dụng và tính chất của cuộc phẫu thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật (PT) là 25,5 ± 5,5 giờ, với 97,6% bệnh nhân trung tiện trong 2 ngày đầu sau PT, chỉ 2 bệnh nhân (2,4%) trung tiện sau 2 ngày So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt, thời gian trung tiện trung bình là 12,5 ± 6,8 giờ, và nghiên cứu của Kim Hyung Ook ở 50 bệnh nhân viêm ruột thừa (VRT) cho thấy thời gian trung tiện trung bình là 19 giờ Thời gian trung tiện dài hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tất cả bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản và 76,5% bệnh nhân có dịch ổ bụng Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa dịch ổ bụng và thời gian trung tiện, với bệnh nhân không có dịch ổ bụng có thời gian có nhu động ruột sau mổ sớm hơn (p< 0,05).
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (PT) là một yếu tố quan trọng, với ưu điểm giảm sang chấn và ít đau hơn so với phẫu thuật mở Đau sau PT có thể xuất phát từ vị trí đặt Troca, tổn thương các lớp giải phẫu thành bụng, hoặc do áp lực bơm khí, thường được mô tả là đau lan tỏa khắp bụng và lên ngực, vai trái Mức độ đau thường được xác định qua thang điểm VAS hoặc cảm giác chủ quan của bệnh nhân Chúng tôi đã đánh giá thời gian đau dựa trên số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau PT, và kết quả cho thấy có 76/85 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89,4% bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật trong 1 ngày, trong khi 9,4% bệnh nhân sử dụng thuốc trong 2 ngày và 1,2% bệnh nhân dùng thuốc trong 3 ngày Thời gian trung bình sử dụng thuốc giảm đau là 1,1 ± 0,4 ngày, tương đồng với các nghiên cứu trước đó Cụ thể, nghiên cứu của Kim Hyung Ook cho thấy 72% bệnh nhân chỉ cảm thấy đau trong 1 ngày sau phẫu thuật, trong khi tác giả Nguyễn Quang Hòa ghi nhận thời gian đau trung bình là 1,3 ± 0,5 ngày.
Sau phẫu thuật, chúng tôi chủ động sử dụng kháng sinh phối hợp, bao gồm Cephalosporin thế hệ III và Metronidazol, nhằm hạn chế biến chứng do vi khuẩn đường ruột Kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân dùng kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, với thời gian trung bình là 5,5 ± 1,2 ngày, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng (4,5 ± 2,5 ngày) Sự khác biệt này là do chúng tôi áp dụng liệu pháp kháng sinh lâu hơn để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ, phù hợp với khuyến cáo của Daskalakis về việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật VRT khoảng 5 ngày.
