(LUẬN văn THẠC sĩ) chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu thận [6], [9]

Mỗi người có hai thận, nằm sau phúc mạc, giữa xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm.

1 Tuyến thượng thận 2 Thận 3 Động mạch thận

4 Tĩnh mạch thận 5 Niệu quản Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận

- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt trơn láng được bọc trong một bao xơ dễ bóc tách Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Mặt trước lồi, nhìn ra trước và ra ngoài

- Mặt sau phẳng nhìn ra sau và vào trong

- Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua

- Hai cực là cực trên và cực dưới

- Mỗi thận nặng 150 gram, cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm Trên phim X quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống

- Thận trái: rốn thận ngang mức môn vị, cách đường giữa 4 cm Cực dưới nằm trên đường ngang qua 2 bờ sườn

- Thận phải: rốn và cực dưới hơi thấp hơn phần này

- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1 Cực trên: ngang bờ trên xương sườn XI Cực dưới: cách điểm cao nhất của mào chậu 5cm

- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI Cực dưới cách mào chậu 3cm

Thận và tuyến thượng thận nằm cạnh nhau và được bao bọc bởi một lớp mạc gọi là mạc thận Phía trên mạc thận có một trẻ ngang giúp phân cách hai cơ quan này.

Mạc thận bao gồm hai lá, một ở phía trước và một ở phía sau Giữa mạc thận và bao xơ thận có một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận, trong khi bên ngoài mạc thận là lớp mỡ cạnh thận.

Thận phải nằm sau phúc mạc, gần rễ mạc treo kết tràng ngang, với đầu trên và phần trên bền trong liên quan đến tuyến thượng thận phải Bờ trong và cuống thận kết nối với phần xuống của tá tràng, trong khi mặt trước của thận phải liên quan đến vùng gan, góc kết tràng phải và ruột non.

Thận trái nằm ở phía sau phúc mạc, có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước Đầu trên và phần trên bờ trong của thận trái liên quan đến tuyến thượng thận trái, trong khi phần dưới của thận liên kết với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng, lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng trái và ruột non.

- Phía sau có xương sườn XII nằm ngang ở phía sau chia thành 2 tầng là tầng ngực và tầng thắt lưng:

- Tầng ngực liên quan xương sườn 11, 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của ổ màng phổi

1 Tuyến thượng thận 2 Gan 3 Góc kết tràng phải 4 Hỗng tràng 5 Dạ dày 6 Lách 7 Tụy tạng 8 Kết tràng 9 Hỗng tràng Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận

Thận được bảo vệ bởi một bao sợi, bên trong chứa xoang thận cùng với mạch máu, thần kinh và bể thận, tất cả đều được bao bọc bởi tổ chức mỡ Nhu mô thận hình bán nguyệt bao quanh xoang thận, tạo nên cấu trúc quan trọng cho chức năng của thận.

Xoang thận là phần thông ra ngoài rốn thận, với thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm Chỗ lồi hình nón được gọi là nhú thận, đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận Bên trong xoang thận chứa bể thận, đài thận, mạch máu và tổ chức mỡ Mỗi thận có khoảng 7 - 14 đài thận nhỏ, và các đài thận nhỏ này hợp thành 2 - 3 đài thận lớn, từ đó tạo thành bể thận.

Nhu mô thận được chia thành hai phần chính: tuỷ thận và vỏ thận Tuỷ thận bao gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, với đáy tháp hướng về bao thận và đỉnh tháp tạo thành nhú thận hướng về xoang thận Trong phần giữa thận, có từ 2 đến 3 tháp chung một nhú thận, trong khi ở hai cực thận, có thể có từ 6 đến 7 tháp chung một nhú Vỏ thận bao gồm cột thận, nằm giữa các tháp thận, và tiểu thuỳ vỏ, kéo dài từ đáy tháp đến bao sợi.

1 Bể thận 2 Tháp thận 3 Đài thận nhỏ 4 Vỏ thận Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua bể thận

- Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị thận gồm:

- Tiểu thể thận: có 2 phần là một bao ở ngoài xung quanh là cuộn mao mạch

- Hệ thống ống sinh niệu: gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống thu nhập

- Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn

- Quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỳ thận 1.1.2 Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7]

1.1.2.1 Cơ chế bài tiết của thận:

1.1.2.1.1 Cơ chế lọc ở cầu thận:

- Máu vào tiểu cầu thận được lọc sang bọc Bowman thành nước tiểu đầu, nhờ áp lực lọc: PL=P-(Pk+PTT)

+ P: Là huyết áp trong mao mạch cầu thận, có tác dụng đẩy nước và các chất hòa tan từ lòng mạch sang bọc Bowman Bình thường khoảng 75 mmHg

PK, hay áp lực keo trong huyết tương, được hình thành từ nồng độ protein hòa tan trong huyết tương Nó có vai trò quan trọng trong việc giữ nước và các chất hòa tan bên trong lòng mạch.

+ P TT : Là áp lực thủy tĩnh trong bọc Bowman, khoảng 6 mmHg có tác dụng đẩy nước tiểu vào mao mạch

- Muốn lọc được thì PL> 0à P > PK + PTT

- Thành phần nước tiểu đầu gần giống huyết tương, trừ Protit và Lipit không có trong nước tiểu đầu vì phân tử lượng lớn không qua được màng lọc

- Khi tổn thương tiểu cầu thận các chất có phân tử lượng lớn có thể qua được

- Mỗi ngày có khoảng 180 lít máu qua thận và thận lọc được 170 lít nước tiểu đầu

1.1.2.1.2 Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận:

- Ở ống lượn gần: Tái hấp thu 85% nước, toàn bộ Glucose

- Quai Henlé: Tái hấp thu nước

- Ống lượn xa: Tái hấp thu nước và muối

- Sau giai đoạn này 99% lượng nước được tái hấp thu, còn khoảng 1,2 - 1,7 lít nước tiểu thải ra ngoài

The kidneys play a crucial role in detoxifying the body by eliminating waste products such as urea, creatinine, and ammonia Through active secretion, renal tubules efficiently expel these toxins and impurities, ensuring they are effectively removed from the system.

1.1.2.2 Chức năng sinh lý của thận:

- Đào thải chất độc, chất cặn bã, thông qua quá trình tạo nước tiểu ở đơn vị thận

- Điều hòa các thành phần máu:

+ Điều hòa nước: Khi uống nước, lượng nước trong máu tăng, thận tăng đào thải nước (đái nhiều lên) để duy trì lượng nước trong máu là 90%

+ Điều hoa nồng độ Natriclorua: Khi NaCl trong máu tăng, thận tăng đào thải để duy trì nồng độ NaCl trong máu 0,6%

+ Điều hòa sản sinh hồng cầu: Khi số lượng hồng cầu giảm, thận tiết ra Erythropoietin kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu

Điều hòa pH máu là rất quan trọng, với mức bình thường từ 7,36 đến 7,38 Khi pH máu giảm và gây toan hóa, thận sẽ tăng cường bài tiết NaH2PO4 Ngược lại, khi pH máu tăng và gây kiềm hóa, thận sẽ đào thải nhiều Na2HPO4 hơn.

- Điều hòa huyết áp: Thận tiết rRenin khích thích hệ thống Angiotensinogen

1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu:

1.1.2.3.1 Lưu lượng máu và huyết áp:

- Khi lưu lượng máu đến thận tăng, sẽ tăng bài tiết nước tiểu

- Khi huyết áp giảm, lượng máu đến thận giảm, giảm bài tiết nước tiểu

1.1.2.3.2 Thành phần hóa học của máu:

- Khi uống ít nước, lượng nước tiểu ít nhưng đặc do các chất cị cô đặc

- Ăn nhiều muối, nồng độ muối trong nước tiểu tăng

Thùy sau tuyến yên sản xuất hormone ADH, giúp tăng cường tái hấp thụ nước tại ống thận, dẫn đến việc giảm lượng nước tiểu Khi chức năng của thùy sau tuyến yên suy giảm, lượng ADH giảm, gây ra bệnh đái tháo nhạt.

+ Vỏ thượng thận tiết ra Corticoides (cortison, Aldosteron) làm tăng tái hấp thu muối ở ống thận nên làm giảm số lượng nước tiểu

+ Tủy thượng thận tiết ra Adrenalin làm tăng huyết áp, tăng lượng nước tiểu 1.1.2.3.4 Thần kinh:

- Kích thích thần kinh giao cảm làm ngừng hoặc giảm bài tiết nước tiểu

- Vỏ não: Lo lắng, hồi hộp làm lượng nước tiểu tăng

- Trợ tim: Tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng lưu lượng máu và huyết áp làm lượng nước tiểu tăng

Lợi tiểu, theo tây y, có tác dụng giãn mao mạch thận và giảm tái hấp thu nước ở ống thận, dẫn đến tăng lượng nước tiểu Các loại thuốc lợi tiểu trong đông y cũng có khả năng làm tăng số lượng nước tiểu.

- Dung dịch ưu trương (Glucose 205, 30%) có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu nên làm tăng lượng nước tiểu

1.1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh sỏi thận [2], [7]

Sỏi niệu không phải chỉ được tạo nên bởi sự kết tinh đơn thuần của các tinh thể vô cơ như một khối đá thiên nhiên

Hình 1.4 Các loại sỏi thận

Sỏi niệu được hình thành từ một chất nền cơ bản chứa các tinh thể, vật lạ, mảnh vụn và xác tế bào chết, thậm chí cả vi trùng Trong nhiều loại sỏi, các tinh thể thường được sắp xếp thành những vòng đồng tâm, tương tự như hình ảnh cắt ngang của một thân cây Tuy nhiên, cấu trúc nhân của sỏi không nhất thiết phải giống với lớp ngoài, và chúng ta không thể dựa vào số vòng này để xác định tuổi của sỏi như cách tính tuổi của cây.

Hiện nay, việc nghiên cứu sinh học của các tinh thể trong nước tiểu đã trở nên phổ biến, tuy nhiên, chất nền cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân hình thành sỏi thận.

Hình 1.5 Các vị trí sỏi thận

- Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi

- Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine

1.1.3.2.1 Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu:

CƠ SỞ THỰC TIỄN

Tuỳ theo vị trí, kích thước, thành phần hoá học của sỏi, chức năng của thận và sức khoẻ của người bệnh mà có những chỉ định phù hợp

Chủ yếu, việc điều trị sỏi thận tập trung vào chống viêm và lợi niệu Sỏi nhỏ có khả năng tự ra ngoài, trong khi sỏi bể thận có thành phần hóa học là acid urique có thể được điều trị hiệu quả bằng thuốc tan sỏi.

Trong y học cổ truyền, việc điều trị sỏi tiết niệu chủ yếu dựa vào các loại cây lá có tác dụng lợi tiểu và chống viêm Bên cạnh đó, châm cứu cũng được áp dụng để giúp dãn cơ, hỗ trợ quá trình điều trị hiệu quả.

1.2.1.2- Các phương pháp hiện đại ít sang chấn

Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) là phương pháp điều trị hiệu quả cho sỏi thận có kích thước nhỏ hơn 2cm, khi chức năng thận còn tốt và không có nhiễm khuẩn niệu Tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt 95-98%, với khả năng thực hiện từ 1 đến 3 lần Tuy nhiên, người bệnh có thể gặp một số biến chứng như chảy máu, ứ tắc niệu quản do mảnh sỏi vụn, và cần theo dõi hiện tượng ứ máu dưới bao cùng xuất huyết trong nhu mô thận.

Lấy sỏi qua da (PNL) là phương pháp hiệu quả cho những viên sỏi lớn không thể điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, với chỉ 5% bệnh nhân cần phẫu thuật mở tại các nước phát triển Phương pháp này có thể áp dụng cho bệnh nhân có dãn thận nhẹ và là lựa chọn tốt cho những trường hợp còn sót sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể Ngoài ra, nội soi niệu quản cũng được sử dụng để lấy sỏi thận bằng cách tán sỏi, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế do cấu trúc của đài bể thận, chủ yếu được áp dụng cho sỏi niệu quản và để gắp những mảnh sỏi bị tắc sau khi tán sỏi.

Phẫu thuật lấy sỏi thận có thể được thực hiện bằng cách rạch bể thận, rạch nhu mô thận, hoặc bổ đôi thận theo chiều dọc hoặc ngang Trong trường hợp sỏi tập trung tại một hệ thống đài và nhu mô thận ở đó đã mỏng, bác sĩ sẽ tiến hành lấy sỏi đồng thời cắt bỏ phần thận hỏng.

Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn không mang lại kết quả thì đều có chỉ định mổ lấy sỏi

Bệnh nhân chỉ có một thận do dị tật hoặc thận còn lại không hoạt động, nhưng lại bị sỏi thận cần được chuẩn bị kỹ lưỡng Việc điều trị cho những bệnh nhân này yêu cầu phải có các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và máy lọc máu hỗ trợ để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình can thiệp.

Khi cả hai thận đều có sỏi, quyết định phẫu thuật sẽ dựa vào nguyên tắc chọn bên nào dễ mổ và bên nào có khả năng phục hồi chức năng tốt hơn để thực hiện trước Thông thường, ưu tiên sẽ được dành cho bên dễ mổ trước.

1.2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi [5], [8]

Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi rất quan trọng, tương tự như các phẫu thuật khác Việc theo dõi và chăm sóc đúng cách không chỉ giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật mà còn rút ngắn thời gian điều trị và ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng.

1.2.2.1 Chăm sóc tư thế: Khi người bệnh còn tác dụng thuốc vô cảm tuỳ theo phương pháp vô cảm mà cho người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật, những ngày sau cho người bệnh nằm tư thế Foley làm giảm đau vết mổ

Mục đích: Là theo dõi để phát hiện sử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi sức ĐD cần phải:

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình 30 0 C:

- Đặt người bệnh nằm thẳng đầu bằng, mặt nghiêng về một bên trong 6h đầu,

- Kiểm tra lại đường truyền tỉnh mạch còn chảy không

1.2.2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng, đặc biệt trong ngày đầu tiên Sử dụng Monitor để theo dõi sẽ đảm bảo đường truyền tốt, giúp duy trì huyết áp ổn định và hạ sốt hiệu quả cho bệnh nhân khi gặp tình trạng sốt.

- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người bệnh 1h/1lần

- Kiểm tra hồ sơ giấy tờ cần thiết, số phim của người bệnh

- Khi chuyển người bệnh về khoa ngoại người giao và người nhận cần kí và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

1.2.2.3 Chống nhiễm trùng vết mổ:

Người bệnh sau mổ đường tiết niệu có nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ, vì vậy việc thay băng vết mổ cần đảm bảo vô khuẩn Cần theo dõi vết mổ hàng ngày; nếu thấy vết mổ tấy đỏ, nên cắt chỉ sớm Trong trường hợp vết mổ có mủ, cần tách mép vết mổ để xử lý kịp thời.

- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh

- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ 3h/1l ần

- Thực hiện y lệch thuốc điều trị

- Lập bảng thheo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra, nước tiểu 24h (màu sắc, số lượng, tính chất)

Tập cho bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật cắt thận và mổ bàng quang là rất quan trọng Tuy nhiên, trong trường hợp mổ lấy sỏi thận và tiết niệu, bệnh nhân cần được vận động muộn hơn để đảm bảo an toàn và phục hồi tốt nhất.

- Làm các xét nghiệm theo y lệch

1.2.2.5 Theo dõi các ngày sau:

- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ

+ Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Mạch nhanh, HA hạ (chảy máu năng) Lưu ý BN có tiền sử cao HA

+ Sonde - NĐBQ có máu đỏ, máu cục, tắc ống thông niệu đạo bàng quang + Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocdit giảm

- Xử trí: Bơm rữa lấy máu cục trong bàng quang

- Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

+ Chống viêm phổi, loét cho BN

- Vỗ dung lồng ngực, xoa vùng tỳ đè, cho BN nằm đệm chống loét

- Mạch nhanh, HA hạ khi có mhiễm khuẩn máu:

- Xử trí: Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn, dịch mủ

- Báo bác sỹ và thực hiện y lệch điều trị

1.2.2.7 Chăm sóc ống dẫn lưu sonde niệu đạo - Bàng quang:

Chăm sóc ống dẫn lưu hố thận là rất quan trọng sau phẫu thuật thận Ống dẫn lưu được đặt vào hố thận nhằm thoát dịch tiết, dịch máu và thường chỉ ra một lượng dịch ít Thời gian rút ống dẫn lưu thường là sau 24-48 giờ Tuy nhiên, nếu lượng nước tiểu qua ống dẫn lưu vượt quá 200ml trong 24 giờ, cần phải giữ ống lại và thông báo ngay cho phẫu thuật viên.

- Chăm sóc ống dẫn lưu bể thận: Dẫn lưu này thường là ống Maletcot hoặc ống Petzer dẫn lưu mủ hoặc nước tiểu thường được rút sau 7 ngày

Chăm sóc ống dẫn lưu bàng quang qua da, thường là ống Maletcot hoặc ống Petzer, là một quy trình quan trọng Khi bơm rửa ống, nếu có máu hoặc mủ, cần xác định ống đặt là vĩnh viễn hay tạm thời Đối với ống đặt tạm thời, trước khi rút, cần phải kiểm tra xem bệnh nhân có thể tiểu được hay không Ống đặt vĩnh viễn thường được thay mới sau 3-6 tuần sử dụng.

- Chăm sóc ống dẫn lưu Retzius: Mục đích đặt ống này để dẫn lưu dịch ở khoang Retzius, trong mổ vào bàng quang, sau 24- 48h dịch ra ít dần rút ống

- Chăm sóc Sonde - NĐ- BQ:

Ống Foley thường được sử dụng để lưu thông khi bàng quang có máu, mủ hoặc tắc nghẽn, và cần phải bơm rửa Thời gian đặt ống từ 5 đến 7 ngày, sau đó cần rút và thay ống mới Việc vệ sinh thân ống và bộ phận sinh dục là rất quan trọng để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Ngoài ra, cần theo dõi tiểu tiện về số lượng, màu sắc và tính chất để đảm bảo sức khỏe.

LIÊN HỆ THỰC TIỄN

Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, được thành lập vào năm 1965 với tên gọi Bệnh viện cán bộ, đã chính thức đổi tên thành Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ năm 2006.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là cơ sở y tế hàng đầu của tỉnh, được xếp hạng Bệnh viện hạng I với quy mô 2000 giường bệnh Bệnh viện có tổng cộng 1564 cán bộ viên chức, trong đó hơn 600 là bác sĩ và dược sĩ đại học, đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao cho người dân.

Bệnh viện được trang bị cơ sở vật chất khang trang và máy móc hiện đại, hiện là bệnh viện vệ tinh cho 8 bệnh viện lớn, bao gồm Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai chuyên ngành tim mạch, Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Phụ Sản, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương và Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.

Bệnh viện có tổng số 40 khoa, phòng, trung tâm trong đó: 8 phòng chức năng,

Bệnh viện bao gồm 6 khoa Cận lâm sàng, 16 khoa Lâm sàng và 10 Trung tâm, với tổng cộng 41 phòng khám Trong số đó, có 30 phòng khám công lập, 10 phòng khám theo yêu cầu và 1 phòng khám OPC.

Mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận từ 1.300 đến 1.500 lượt bệnh nhân đến khám và có khoảng 1.600 đến 1.800 bệnh nhân nội trú Sự gia tăng số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh đang trở thành một xu hướng ngày càng rõ rệt.

Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu được thành lập vào năm 2010, hiện có 18 cán bộ nhân viên, bao gồm 3 thạc sỹ, 2 bác sỹ chuyên khoa I, 3 bác sỹ đa khoa và 10 điều dưỡng.

Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu chuyên phẫu thuật các bệnh lý liên quan đến hệ tiết niệu, áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến Khoa không chỉ chữa bệnh mà còn chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh và các khu vực lân cận.

Khoa ngoại Thận – Tiết niệu có 52 giường bệnh, tiếp nhận trung bình 220 bệnh nhân điều trị mỗi tháng, với khoảng 110 ca phẫu thuật Trong đó, số ca phẫu thuật mở thận để lấy sỏi là 6 ca mỗi tháng.

Khoa có nhiệm vụ đào tạo và huấn luyện chuyên môn về ngoại tiết niệu cho các bệnh viện tuyến dưới, cũng như cho học sinh và sinh viên các trường đại học, cao đẳng trong và ngoài tỉnh Bên cạnh đó, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học và chuyển giao kỹ thuật chuyên môn cho các cơ sở y tế tuyến dưới.

Chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019

2.2.1 Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận - tiết niệu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (Giờ thứ 5)

Họ và tên người bệnh: TRẦN VĂN TRANG Tuổi: 56 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nông dân

Lý do vào viện: đau mỏi thắt lưng phải

Chẩn đoán y khoa: Sỏi thận phải

Chăm sóc: Người bệnh hậu phẫu mở thận (P) lấy sỏi giờ thứ 5

Nhận định Chẩn đoán chăm sóc Lập KHCS Thực hiện

- Người bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy

+ Người bệnh có tiền sử mổ cắt thận trái do thận đa nang năm

1998, mổ sỏi thận phải năm

1 Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm

Mục tiêu : người bệnh không bị suy hô hấp

1 Chăm sóc đường thở của người bệnh

- Cho người bệnh nằm đúng tư thế

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi màu sắc da niêm mạc

- Cho người bệnh nằm đầu cao 30 độ -13h: Đo dấu hiệu sinh tồn:

- Quan sát người bệnh: da niêm mạc bình thường

- Người bệnh không bị suy hô hấp

2 Nguy cơ chảy máu vết mổ

Mục tiêu: vết mổ không bị chảy máu

- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu hố thận và nước tiểu qua sonnde

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- 13h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng

+ Dẫn lưu hố thận ra dịch hồng loãng không đông 40ml

+Nước tiểu qua sonde màu hồng nhạt,số lượng 500ml

- Vết mổ không bị chảy máu

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ bệnh thấy đau mỏi thắt lưng phải nên vào viện khám

Người bệnh được chẩn đoán là sỏi thận phải tái phát

+ Người bệnh được phẫu thuật lúc 8h ngày

17/09 bằng phương pháp mổ mở lấy sỏi

+ Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản

+ Người bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt

+ Chưa tự vận động được do đau vết mổ

+ Người bệnh đang nhịn ăn

+ Vết mổ đường sườn lưng bên phải dài 15cm.Vết

+Tiêm tĩnh mạch cefotaxim1g x 1 lọ(15h) +Tiêm bắp thịt alphachymotr ypsin 5000UI x 1 ống.(15h) +Truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 0,4g x 1chai( tốc độ 30 giọt/phút)(21 h)

+Truyền tĩnh mạch: natriclorid 0,9% x 1000ml fa trasamin 0,5 g x 2 ống ( tốc độ 50 giọt/ phút)

3 Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh

Người bệnh đỡ đau vết mổ

3 Chăm sóc tinh thần người bệnh

-Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

-13h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:

+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p) -13h50: Động viên người bệnh không lo lắng, yên

Người bệnh đỡ đau vết mổ và đỡ sợ hơn mổ nề, không chồng mép, có

7 mũi chỉ, chân chỉ khô, vết mổ có ít dịch chấm băng

+ Dẫn lưu hố thận ra khoảng

40 ml dịch lẫn máu không đông/5h

+ Sonde tiểu: nước tiểu qua sonde màu hồng nhạt, số lượng

+ Xét nghiệm sinh hóa máu:

Sinh hóa nước tiểu:bạch cầu

+ Kết quả chụp cắt lớp vi tính hình ứ nước thận phải Sỏi thận phải (đài bể thận có vài sỏi, viên lớn ~

+ Siêu âm hệ tiết niệu: đài bể thận giãn khu trú đài trên và đài giữa, có vài hình ánh sỏi, viên lớn kích tâm điều trị

4 Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

4 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà

- 13h50h: Động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị

Sau khi phẫu thuật, việc tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về chế độ chăm sóc là rất quan trọng Cần chú trọng đến chế độ dinh dưỡng hợp lý để hỗ trợ quá trình hồi phục, đồng thời khuyến khích bệnh nhân thực hiện các bài vận động nhẹ nhàng Bên cạnh đó, gia đình cần được hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện sớm các tai biến có thể xảy ra sau mổ, từ đó đảm bảo sức khỏe và an toàn cho bệnh nhân.

- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh thước 1,7 cm

Mổ cắt thận trái do thận đa nang năm 1998

Mổ sỏi thận phải năm 2012

- Hoàn cảnh kinh tế gia đình: bình thường

- Tâm lý người bệnh và gia đình người bệnh: lo lắng về bệnh, lo hỏng nốt thận còn lại, lo sỏi tái phát

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định

- Người bệnh không bị chảy máu, tác dụng của thuốc gây mê

- Người bệnh không nôn, không chướng bụng

- Ống dẫn lưu, sonde tiểu được chăm sóc tốt

- Người bệnh đỡ đau vết mổ, được chăm sóc về dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cá nhân

- Người bệnh và người nhà người bệnh có kiến thức chăm sóc về bệnh

Chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi thận phải ngày thứ 2

- Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh

- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu đạo bàng quang

- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém

- Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

- Người bệnh đỡ đau vết mổ

- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2

- Động viên tinh thần người bệnh

- Chăm sóc vết mổ, sonde dẫn lưu

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu

Theo dõi màu sắc và tính chất nước tiểu qua ống dẫn lưu là rất quan trọng Nếu phát hiện dịch ra từ ống dẫn lưu bất thường hoặc có máu, cần báo ngay cho bác sĩ để được xử lý kịp thời.

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay chai, túi đựng dung dich hàng ngày

Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng với thức ăn dễ tiêu và lỏng Người nhà cần cho bệnh nhân ăn nhiều bữa trong ngày, đồng thời thay đổi khẩu phần và thành phần món ăn theo sở thích của bệnh nhân để kích thích sự thèm ăn.

- Người bệnh không bị thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị

- Người bệnh vận động, ăn và ngủ kém do đau vết mổ

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu đạo

- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh

- Người bệnh đỡ đau vết mổ, đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Người bệnh thực hiện đúng chế độ ăn và biết cách theo dõi nước tiểu 24h

- Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ

- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng và được rút sonde tiểu sớm

- Bổ xung dinh dưỡng cho người bệnh bằng đường tĩnh mạch

- Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hạn chế đạm, Hướng dẫn vệ sinh, vận động

- Rút sonde tiểu cho người bệnh

- Thay băng đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

- Lấy máu xét nghiệm đánh giá chức năng thận

- Chăm sóc vết mổ, sonde dẫn lưu

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà yên tâm điều trị

- Nguy cơ rối loạn tiểu tiện do đặt sonde niệu đạo

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém

- Người bệnh tiểu tiện tốt, không tiểu buốt, rắt, nước tiểu trong

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh, Hướng dẫn vệ sinh, vận động, chế độ nghỉ ngơi

- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm điều trị

- Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hạn chế đạm, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần ăn

- Rút sonde dẫn lưu vết mổ

- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà yên tâm điều trị

- Người bệnh hạn chế vận động do còn sonde JJ trong niệu quản

- Người bệnh vận động nhẹ nhàng tại phòng, không tiểu ra máu

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà

- Người bệnh hạn chế vận động do còn sonde JJ trong niệu quản

- Người bệnh vận động nhẹ nhàng tại phòng, không tiểu ra máu

- Người bệnh đi lại, vận động nhẹ nhàng, tiểu tiện nước tiểu trong

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà

- Người bệnh và gia đình lo lắng về khả năng tự chăm sóc bản thân sau khi ra viện

- Người bệnh và gia đình có kiến thức về bệnh sau khi ra viện

- Người bệnh biết phát hiện dấu hiệu bất thường về bệnh khi ra viện

- Tái khám theo giấy hẹn

- Vết mổkhô, được chỉ định cắt chỉ

- Hướng dẫn tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện

- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, vận động

+ Khi có đấ hiệu bất thường : Sốt, đau nhiều vết mổ, cần đến bệnh viện khám lại ngay + Khám định kỳ 3- 6 tháng/lần.

Tình hình chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019

2.3.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi dựa trên tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật thực hiện Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, nhân viên y tế sẽ kiểm tra dấu hiệu sinh tồn mỗi 30-60 phút để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, dấu hiệu sinh tồn của người bệnh được theo dõi nghiêm ngặt, bao gồm huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ Kết quả cho thấy bệnh nhân không gặp phải rối loạn về dấu hiệu sinh tồn và không bị suy thở.

Vào ngày thứ hai, bệnh nhân NB được theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ 3 giờ một lần Tuy nhiên, trong những ngày tiếp theo, việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn chỉ diễn ra một lần mỗi ngày, tập trung chủ yếu vào chỉ số huyết áp, trong khi các chỉ số mạch, nhịp thở và nhiệt độ không được chú trọng.

2.3.2 Chăm sóc dẫn dẫn lưu khoang Zetzuis

- Người bệnh sau mổ mở thận (P)lấy sỏi việc chăm sóc và theo dõi dẫn lưu đóng vai trò hết sức quan trọng đối với người bệnh

Dẫn lưu đặt vào hố thận nhằm mục đích dẫn lưu dịch và máu sau phẫu thuật, giúp theo dõi tình trạng bệnh nhân qua lượng dịch và màu sắc, từ đó phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu sau mổ Việc thông báo kịp thời cho bác sĩ là rất quan trọng để có biện pháp xử trí Tuy nhiên, công tác hướng dẫn cho người nhà phối hợp theo dõi dấu hiệu bất thường như lượng dịch nhiều, máu chảy qua chân dẫn lưu, và tình trạng tụt dẫn lưu vẫn chưa được thực hiện tốt Do đó, cần nhấn mạnh việc báo ngay cho nhân viên y tế khi có dấu hiệu bất thường để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.3.3 Chăm sóc dẫn lưu hố thận, dẫn lưu bể thận

- Chăm sóc dẫn lưu hố thận

Dẫn lưu được đặt vào hố thận giúp dẫn lưu dịch máu và dịch tiết Tuy nhiên, lượng dịch chảy qua ống này thường ít, vì vậy việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong ngày đầu sau phẫu thuật là rất quan trọng.

- Chăm sóc dẫn lưu bể thận

Dẫn lưu này thường là ống Malecot hoặc ống Petzer, dẫn lưu mủ hoặc nước tiểu Ảnh 2.4 Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu hố thận

- Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định

- Vết mổ có xảy ra biến chứng chảy máu ở ngày đầu và thường xảy ra nhiễm trùng ở những ngày tiếp theo

- Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ, vết mổ không sole, chồng mép, băng có thấm máu, thấm dịch

Việc chăm sóc vết mổ ngay trong ngày đầu là rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi băng vết mổ để phát hiện kịp thời sự thấm dịch và máu Điều này giúp phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu hay rò rỉ nước tiểu, từ đó có biện pháp xử trí kịp thời nhằm ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

Vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật, vết mổ đã liền tốt và không có dấu hiệu nhiễm trùng, do đó tiến hành cắt chỉ theo chỉ định y tế Tuy nhiên, bệnh nhân và người nhà vẫn chưa được điều dưỡng tư vấn về các dấu hiệu nhận biết nhiễm trùng vết mổ.

Chế độ ăn uống sau phẫu thuật sỏi thận là vấn đề quan trọng, đặc biệt đối với bệnh nhân già yếu và suy kiệt Cần chú trọng đến việc cân đối các thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn để hỗ trợ quá trình hồi phục sức khỏe.

- Ngày đầu người bệnh được truyền dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Ngày hôm sau cho ăn cháo với những người bệnh già yếu suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tỉnh mạch

Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân chưa đảm bảo, đặc biệt trong những ngày đầu khi bệnh nhân chưa có nhu động ruột và phải nhịn ăn, chỉ được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với 1000ml dung dịch Glucose 5% mỗi 24 giờ Khi bệnh nhân bắt đầu có nhu động ruột, việc ăn uống lại do gia đình đảm nhiệm, dẫn đến chế độ dinh dưỡng không phù hợp và không được kiểm soát bởi điều dưỡng Điều này ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau phẫu thuật Mặc dù khoa dinh dưỡng của bệnh viện đã triển khai suất ăn bệnh lý, nhưng thực tế bệnh nhân không tuân thủ chế độ này mà tự phục vụ theo sở thích cá nhân.

Bác sĩ dinh dưỡng đã trực tiếp thăm khám tại giường bệnh để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, từ đó xây dựng chế độ ăn uống phù hợp.

2.3.6 Theo dõi chảy máu sau mổ

Sỏi tiết niệu, đặc biệt là sỏi cứng và gai góc như sỏi oxalat và sỏi urat, có khả năng cọ sát và cắt vào tổ chức thận niệu quản, dẫn đến tình trạng chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu.

Việc theo dõi chảy máu sau mổ từ ngày thứ hai là vô cùng cần thiết, giúp phát hiện sớm các tai biến có thể xảy ra và đảm bảo xử trí kịp thời.

Hội chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra sau khi mở thận lấy sỏi, đặc biệt ở những bệnh nhân có sỏi thận đã tồn tại lâu, dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn niệu trước phẫu thuật.

- Người bệnh được thay băng hằng ngày

Mỗi bệnh nhân sẽ được cung cấp một bộ dụng cụ thay băng riêng biệt, được đóng gói cẩn thận bởi khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, nhằm đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn tối đa.

- Nhân định vết mổ trong quá trình thay băng: nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm, vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ

Người điều dưỡng chưa thực hiện đúng 5 thời điểm vệ sinh tay, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhân Việc tuân thủ quy định vệ sinh tay là rất quan trọng để ngăn ngừa lây nhiễm trong môi trường y tế.

- Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho người bệnh tránh được nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp

Các ưu điểm, nhược điểm

- ĐDV thường xuyên được học tập để nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cũng như tinh thần phục vụ người bệnh

Đội ngũ điều dưỡng không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà còn chủ động trong việc chăm sóc và tư vấn cho bệnh nhân Họ hướng dẫn giáo dục sức khỏe, chế độ dinh dưỡng, vận động và vệ sinh, đảm bảo người bệnh nhận được sự chăm sóc toàn diện và hiệu quả.

- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh

- Sự phối hợp tốt giữa Bác sỹ và điều dưỡng nên công việc chăm sóc người bệnh luôn được chu đáo ít xảy ra sai sót

- Đã áp dụng Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”

- Điều dưỡng tận tình, chu đáo trong chăm sóc người bệnh

- Người điều dưỡng còn chưa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật

- Một số điều dưỡng chưa tuân thủ 5 thời điểm rửa tay

- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng

- Kỹ năng tư vấn sức khỏe của người điều dưỡng cho người bệnh còn hạn chế

- Vật tư trang thiết bị chưa đáp ứng đầy đủ cho công tác chăm sóc

Trong bối cảnh nhân lực y tế hạn chế nhưng số lượng bệnh nhân đông đảo, các điều dưỡng thường xuyên rơi vào tình trạng quá tải Điều này khiến họ chủ yếu chỉ thực hiện y lệnh mà không có đủ thời gian để hướng dẫn bệnh nhân và người nhà về cách chăm sóc, dẫn đến việc chăm sóc bệnh nhân không được tối ưu hóa.

Ý thức và khả năng chủ động trong hoạt động chuyên môn của một số điều dưỡng còn hạn chế, chủ yếu dựa vào y lệnh điều trị và sự phối hợp trong quá trình điều trị.

Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cao đẳng hiện nay chiếm tỷ lệ cao, tuy nhiên, chất lượng đào tạo chưa đảm bảo do nhiều trường tham gia nhưng thiếu cơ sở thực hành đạt yêu cầu Điều này dẫn đến tình trạng điều dưỡng ra trường không có năng lực tương xứng với trình độ, ảnh hưởng tiêu cực đến công tác chăm sóc và vận động cho bệnh nhân.

Trình độ đầu vào của nhân lực điều dưỡng chưa đồng đều, chủ yếu là ở mức độ đào tạo cơ bản Sự thiếu hụt nhân lực trong ngành này đang ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng nhiệm vụ của từng vị trí công việc được giao.

Số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, nhưng họ chưa nhận được sự tư vấn đầy đủ Hiện tại, không có phòng tuyên truyền riêng để bệnh nhân có thể tiếp cận nhân viên y tế, hiểu rõ về bệnh và chia sẻ những thắc mắc của mình.

Tuy nhiên, còn tồn tại yếu tố chủ quan do đội ngũ điều dưỡng (ĐD) chưa ý thức đầy đủ trong việc nâng cao trình độ chuyên môn, đặc biệt là khả năng tự học Ý thức và khả năng phát huy vai trò chủ động trong hoạt động chuyên môn của ĐD vẫn còn yếu, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh điều trị.

Người bệnh và gia đình thường thiếu hiểu biết về cách chăm sóc sau phẫu thuật sỏi thận, vì vậy việc cung cấp kiến thức về tự chăm sóc là rất cần thiết để phòng ngừa các biến chứng.

Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật mổ sỏi thận thường cho rằng chỉ cần sử dụng thuốc và thay băng vết mổ là đủ, mà chưa nhận thức được tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng, vệ sinh và vận động trong quá trình hồi phục Để thay đổi quan điểm này, điều dưỡng cần dành nhiều thời gian hơn để tư vấn và giải thích cho bệnh nhân về vai trò của những yếu tố này trong việc phục hồi sức khỏe.

- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh còn quá trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	1,54 MB