(LUẬN văn THẠC sĩ) chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương đùi tại khoa chấn thương 1 bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

Cơ sở lý luận

Xương đùi là xương dài và lớn nhất trong cơ thể, có hình dạng hơi cong ra sau và xoắn quanh trục Phần đầu trên của xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé Cổ xương đùi tạo thành một góc nghiêng với thân xương.

Cổ xương đùi và thân xương không nằm trên cùng một mặt phẳng, với cổ xương chếch ra trước một góc 30 độ so với trục của xương Mấu chuyển lớn có thể sờ thấy ở mặt ngoài và có hố mấu chuyển ở mặt trong Cấu trúc xương tại vùng mấu chuyển lớn bao gồm các bè xương xốp, và cách đỉnh mấu chuyển lớn khoảng 0,5 cm là vị trí để tạo lỗ đóng đinh nội tủy xuôi dòng Mấu chuyển bé là một núm lồi nằm ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, nơi có cơ thắt lưng chậu bám vào.

Đầu dưới xương đùi có hình dạng hơi vuông và cong nhẹ ra sau, bao gồm hai lồi cầu trong và ngoài, được phân cách bởi hố liên lồi cầu Đây là vị trí bắt đầu khoan ống tủy khi thực hiện đóng đinh nội tủy ngược dòng, với điểm vào nằm ngay trước vị trí bám của dây chằng chéo sau Lồi cầu trong mỏng hơn lồi cầu ngoài nhưng lại nằm thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn Hai lồi cầu này tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày, trong khi mặt trước có diện ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè.

- Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ:

+ Mặt trước nhẵn, hơi cong lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu đùi che phủ, phía dưới có cơ đùi bám

+ Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, có cơ đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ

+ Bờ ngoài và bờ trong tròn không rõ rang

Bờ sau của xương có đường ráp với nhiều cơ bám, bao gồm hai mép: mép ngoài và mép trong Giữa hai mép này có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương đi vào Phía trên, hai mép tách xa dần, với mép ngoài hướng tới mấu chuyển lớn và mép trong hướng tới mấu chuyển bé Phía dưới, mép trong dẫn đến lồi cầu trong, trong khi mép ngoài tới lồi cầu ngoài Giữa hai mép là diện hình tam giác được gọi là diện khoeo.

A Nhìn từ mặt trước, mặt sau; B Nhìn nghiêng

* Nguồn: theo Nguyễn QuangQuyền (1997) [18] 1.1.1.2 Ống tủy xương đùi

Ống tủy xương đùi có hình dạng giống đồng hồ cát, với phần giữa hẹp và hai đầu rộng Hai đầu của ống tủy chứa các hệ thống xương xốp, được sắp xếp thành bè xương, nhằm tăng cường độ vững chắc cho xương.

Ống tủy ở đoạn giữa bị hẹp một khoảng 8-10 cm, sau đó dần dần mở rộng về phía trên tới khối mấu chuyển, và rộng hơn ở phía dưới lồi cầu xương đùi.

Khi gãy ở 1/3 giữa thân xương đùi, có thể sử dụng đinh nội tủy Küntscher, trong khi ở 1/3 trên và 1/3 dưới do ống tủy rộng nên chỉ sử dụng đinh đơn thuần không đủ khả năng chống di lệch xoay Các tác giả đều thống nhất rằng kết xương ở những vị trí này nên thực hiện bằng đinh nội tủy có chốt hoặc bằng nẹp vít.

- Xương đùi có vỏ xương cứng, dày ở 1/3 giữa thân xương và mỏng dần về hai đầu xương

Tổ chức xương xốp nằm ở hai đầu xương, với mật độ xương dày và chắc chắn khi đạt đến tuổi trưởng thành Cấu trúc của xương đùi rất vững chãi, có khả năng chịu được lực nén một cách hiệu quả.

1.1.1.1.3 Mạch máu nuôi xương đùi

Động mạch chậu ngoài, khi đi qua cung đùi, được gọi là động mạch đùi chung, có nhiệm vụ cấp máu cho chi dưới Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, từ đó phân chia thành các động mạch xiên và hai nhánh động mạch khác để nuôi xương đùi.

Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi bao gồm hai động mạch nuôi xương, là nhánh của động mạch xiên, đi vào xương tại bờ sau đoạn 1/3 giữa thân xương Mỗi động mạch sau đó chia thành hai nhánh, dọc theo ống tủy, cung cấp máu cho hai đầu và vỏ xương Hệ thống này đảm bảo cung cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy và một phần xương xốp ở đầu xương.

Các động mạch hành xương và đầu xương đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp 20 - 40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng các vùng này Ở người trưởng thành, hai nguồn máu này có sự kết nối với nhau, đảm bảo sự cung cấp dinh dưỡng cho xương.

- Mạch máu màng xương: do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, cung cấp 10 – 30% tổng lượng máu nuôi xương

Hình 1.2 Các mạch máu nuôi xương đùi

- Ba hệ thống động mạch nuôi xương tiếp nối với nhau rất phong phú hoạt động có tính chất bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau

Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương chủ yếu bao gồm các tĩnh mạch từ tủy xương, nhận máu khi đi qua lỗ xương để kết nối với hệ thống tĩnh mạch của màng xương Có sự thông nhau giữa hệ thống mạch vào và mạch ra thông qua vòng huyết quản trong tủy xương hoặc qua các động mạch nhỏ trong hệ thống Havers mà không có giường mao mạch Khi tuần hoàn tĩnh mạch của xương bị tắc nghẽn, quá trình liền xương sẽ không diễn ra.

Mạch máu nuôi xương đùi không bị ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim mà chủ yếu chịu tác động từ sự co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu có xu hướng đọng lại trong các xoang tĩnh mạch, dẫn đến tình trạng loãng xương Do đó, việc kết xương vững chắc và vận động chi gãy sớm là rất quan trọng để cải thiện tuần hoàn, ngăn ngừa loãng xương và kích thích quá trình liền xương.

Xương đùi là xương dài và lớn nhất trong cơ thể, chịu lực lớn nhất, được bao bọc bởi các khối cơ dày và khỏe mạnh Những cơ này, nằm dưới lớp cân đùi, có khả năng co kéo mạnh mẽ Cân đùi ở mặt trước tách ra thành chẽ cân bọc cơ may, trong khi mặt trong đùi tách ra vách liên cơ trong Mặt ngoài đùi có lớp cân dày, nơi dải cơ căng bám vào, đồng thời tách ra vách liên cơ ngoài, chia phần mềm đùi thành hai khu vực rõ rệt.

- Khu đùi trước bé chỉ có cơ tứ đầu đùi

Khu sau to có cơ khép lớn, tạo thành một vách liên cơ chia khu này thành hai phần nhỏ Trong khi đó, khu sau chứa dây thần kinh hông to, thì khu trong lại có bó mạch thần kinh đùi.

Cơ sở thực tiễn

1 1.2.1 Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương chi dưới (chich dẫn từ Điều dưỡng ngoại khoa Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định) tr 277-

1.2.1.1.Nhận định tình trạng người bệnh

Để đánh giá tình trạng người bệnh, cần xác định xem có triệu chứng của hội chứng sốc hay không, có dấu hiệu thiếu máu hay không, có triệu chứng nhiễm trùng hay không, và có tổn thương phối hợp nào không.

+ Trước phẫu thuật: Nhận định xem người bệnh đau nhiều hay ít? Vị trí gẫy, di lệnh gẫy kín hay gẫy hở? Ngườibệnh được thụt tháo phân chưa?

Sau phẫu thuật, cần kiểm tra mức độ sưng nề của chi tổn thương để đánh giá tình trạng phục hồi Đồng thời, theo dõi lượng dịch dẫn lưu và kiểm tra vết mổ xem có khô ráo hay bị nhiễm trùng Cuối cùng, việc vận động chi tổn thương cũng rất quan trọng để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

- Cận lâm sàng:Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh ?

- Sốc do đau và mất máu

Mục tiêu : Người bệnh hết sốc

- Tổn thương phối hợp sau chấn thương

Mục tiêu: Phát hiện sớm các tổn thương

- Nguy cơ viêm xương do gẫy xương

Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương

- Người bệnh có chỉ định phẫu thuật

Mục tiêu: Người bệnh được chuẩn bị tốt trước phẫu thuật

- Biến loại dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lƣợng tuần hoàn, do nhiễm độc Mục tiêu: Bệnh nhân đƣợc theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống

Mục tiêu: Ống dẫn lưu hoạt động có hiệu quả

- Nguy cơ viêm xương do gẫy hở

Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương

- Sƣng nề chi do ứ trệ tuần hoàn

Mục tiêu: Chi tổn thương hết sưng nề

- Vận động dinh dƣỡng kém do đau, do mệt mỏi

Mục tiêu: Người bệnh vận động, ăn uống tốt

- Người bệnh tiếu kiến thức về chăm sóc bệnh

Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh

1.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Hồi sức tích cực giảm đau cho người bệnh

- Theo dõi phát hiện các tổn thương

- Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật

- Chăm sóc bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn, chống nhiếm trùng, nhiễm độc

- Chăm sóc ống dẫn lưu chánh gập tắc

- Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xương

- Chăm sóc giảm sưng nề chi tổn thương

- Người bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ

- Nguy cơ chảy máu sau mổ

- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dƣỡng tập vận động phục hồi chức năng

1.2.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Để phòng chống sốc, cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn dựa trên tình trạng bệnh của người bệnh Tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, giữ ấm cơ thể và cung cấp oxy nếu người bệnh gặp khó khăn trong việc thở Ngoài ra, cần băng cầm máu trong trường hợp gãy xương hở và nẹp bất động xương gãy để đảm bảo an toàn.

Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp là rất quan trọng Cần bắt mạch mu chân gãy và bất động người bệnh trước khi vận chuyển Ngoài ra, sờ bắp chân để kiểm tra độ căng và quan sát màu sắc các ngón chân để phát hiện tình trạng tím lạnh.

- Giảm nguy cơ viêm xương: Làm tốt công tác vệ sinh trước mổ và vô trùng phòng mổ, các dụng cụ phẫu thuật

* Sau phẫu thuật kết xương

Để giảm đau sau mổ, người bệnh cần được nghỉ ngơi tại giường và đánh giá tình trạng đau do vết thương, chèn ép hoặc dị vật Cần thường xuyên xoay trở người bệnh để tạo tư thế thoải mái Giải thích cho người bệnh về tình trạng phục hồi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép Trước khi tập luyện hoặc thay băng, hãy thực hiện việc dùng thuốc giảm đau để đảm bảo sự thoải mái cho người bệnh.

Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng, vì việc theo dõi các dấu hiệu này cần được điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh của bệnh nhân Cần chú ý phát hiện sớm các tai biến liên quan đến gây mê và báo ngay cho bác sĩ để có biện pháp xử trí kịp thời.

- Chăm sóc ống dẫn lưu: Thay băng vết mổ vô khuẩn, chú ý phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rút ống dẫn lưu sau 24 - 48 giờ

- Giảm nguy cơ viêm xương: Vệ sinh tổn thương sạch sẽ, thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh theo y lệnh

- Giảm đau sưng nề: Gác cao chân tổn thương trên khung Braune, dùng thuốc giảm nề theo chỉ định

Người bệnh sau mổ có nguy cơ chèn ép do bó bột cần được theo dõi tình trạng bột, vùng chi bó bột và vết thương qua cửa sổ bột Cần hỏi người bệnh về cảm giác đau và tê, đồng thời kiểm tra mạch và nhiệt độ da vùng chi Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng cao chi không quá mức tim, kê chi dọc theo chiều dài để tránh chèn ép Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu đau, tê và phù nề Hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập gồng chi trong bột và vận động các ngón tay.

Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ là một vấn đề cần được chú ý Sau phẫu thuật, việc vận động chi lành rất quan trọng để giúp cơ khỏe và hỗ trợ chi bệnh Người bệnh cần tập gồng cơ, kê cao chi, và xoa bóp để tăng cường tuần hoàn máu Ngoài ra, cần theo dõi dấu hiệu chèn ép, mạch chi, cảm giác, và khả năng vận động So sánh nhiệt độ giữa chi lành và chi bệnh cũng là một biện pháp cần thiết Khuyến khích người bệnh ngồi dậy hoặc tự chăm sóc bản thân trong khả năng cho phép để giảm nguy cơ tắc mạch.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng (PHCN)

- Chăm sóc về dinh dƣỡng

+ Chế độ ăn tăng đạm cho NB sau phẫu thuật, ăn tăng vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng

Để người bệnh yên tâm trong quá trình điều trị, cần giải thích động viên và phổ biến nội quy khoa phòng để họ thực hiện đúng Quan trọng là giáo dục người bệnh về việc tái khám đúng kỳ hạn và thời gian lấy đinh ra Người bệnh cũng nên duy trì tập vật lý trị liệu để tránh loãng xương sau mổ, đồng thời nhận biết các dấu hiệu của viêm xương Chăm sóc chi bó bột và hướng dẫn người bệnh sử dụng nạng là những bước cần thiết trong quá trình hồi phục.

Sau phẫu thuật xương, cần lưu ý cách đi đứng và nhận biết các dấu hiệu bất thường như đau, sốt hoặc phơi nắng Tập luyện để tránh loãng xương và giáo dục cộng đồng về sự thận trọng trong lao động, sinh hoạt, và tham gia giao thông là rất quan trọng để phòng ngừa gãy xương Ngoài ra, việc biết cách sơ cứu khi gãy xương chi dưới cũng rất cần thiết Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn uống, tập luyện và phục hồi chức năng sau gãy xương chi dưới giúp hạn chế di chứng và cải thiện sức khỏe.

Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I Bệnh viện có quy mô

Bệnh viện có tổng cộng 2000 giường bệnh, bao gồm 900 giường theo quy định pháp luật và 1100 giường bệnh xã hội hóa Đội ngũ cán bộ viên chức tại bệnh viện gồm 1566 người, với 40 khoa, phòng và trung tâm, trong đó có 26 khoa lâm sàng, 8 phòng chức năng, 6 khoa cận lâm sàng và 10 trung tâm chuyên sâu như Trung tâm Đào tạo chỉ đạo tuyến, Trung tâm Khám bệnh chất lượng cao, và nhiều trung tâm khác Tổng số cán bộ y tế bao gồm 579 bác sĩ và dược sĩ đại học, 400 người tốt nghiệp sau đại học, cùng 782 điều dưỡng, nữ hộ sinh và kỹ thuật viên.

Bệnh viện ngày càng được nâng cấp với cơ sở hạ tầng khang trang và sạch đẹp, cùng với hệ thống trang thiết bị y tế hiện đại và đồng bộ Các thiết bị bao gồm máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân tạo, máy siêu âm 3D-4D, và hệ thống máy xét nghiệm tự động, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế tốt nhất cho bệnh nhân.

Hình 2.1 Hình ảnh Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ

Khoa Chấn Thương I hiện có 21 cán bộ, trong đó có 10 Bác sĩ, 11 Điều dƣỡng.ĐD

Khoa Chấn Thương I chuyên khám và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân, điều trị phẫu thuật cũng như chăm sóc hậu phẫu các bệnh lý liên quan đến xương chi dưới.

Khoa điều trị ngoại khoa của bệnh viện luôn nhận được sự hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi từ Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân Tỉnh, Hội đồng nhân dân Tỉnh, Sở Y tế, Đảng ủy bệnh viện, Ban Giám đốc bệnh viện cùng các Phòng ban chức năng Sự quan tâm này đã giúp triển khai nhiều lĩnh vực mới trong khoa, nâng cao chất lượng điều trị.

Tập thể khoa thể hiện sự đoàn kết và nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên Đội ngũ trẻ, năng động và nhiệt huyết luôn nỗ lực vượt qua khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ Họ thường xuyên cập nhật kiến thức, có ý thức học tập và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao trình độ lý luận và chuyên môn nghiệp vụ.

Dưới sự lãnh đạo của Trưởng khoa, khoa đã thực hiện hiệu quả các nhiệm vụ như khám và điều trị nội trú các bệnh thuộc chuyên khoa hệ ngoại, chăm sóc sức khỏe nhân dân, điều trị phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu các bệnh lý về xương chi dưới Đồng thời, khoa cũng tham gia giảng dạy và là cơ sở đào tạo cho sinh viên của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ.

Tại khoa đã và đang thực hiện mô hình chăm sóc theo đội:

- Điều dưỡng gồm: Điều dưỡng trưởng Khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều dƣỡng chăm sóc

- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dƣỡng

- Người bệnh, người nhà của người bệnh

Đội ngũ chăm sóc hàng ngày thăm từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Họ ghi chép các khó khăn và vấn đề chăm sóc cần can thiệp, từ đó đề xuất biện pháp và thực hiện kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi và trở lại với cuộc sống thường nhật.

Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy tại khoa Chấn thương I Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

2.2.1 Kế hoạch Chăm sóc 01 bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (Giờ thứ 12)

Họ và tên bệnh nhân: Phan Văn Hải Sinh năm: 1973 Giới tính: Nam Địa chỉ: Cẩm Khê- Phú Thọ

Ngày giờ vào viện: 11h ngày 11/10/2019

Lý do vào viện: Biến dạng đùi gập góc do tai nạn giao thông

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp 1/3 trên xương đùi P bằng đinh nội tủy

Bệnh nhân gặp tai nạn giao thông khi đi xe máy và tự đâm vào ô tô đang đỗ, dẫn đến việc ngã bất tỉnh Theo lời kể của vợ bệnh nhân, chân phải của anh bị biến dạng gập góc Người dân đã nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện để chụp X-quang, qua đó xác định tình trạng chấn thương.

Hình 2.2 Hình ảnh gẫy 1/3 trên xương đùi 2.2.1.1 Nhận định

- Người bệnh ( NB) tỉnh, mệt, tiếp xúc được

- Da: không xanh, niêm mạc: hồng nhạt

Chiều cao:1m65 Cân nặng: 55kg BMI = 20

+ Mạch: 90 lần/phút, Nhiệt độ: 37 o c, Huyết áp: 100/60mmHg, nhịp thở: 20 lần/ phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy

- NB đau nhiều rát nhiều vết mổ đau nhức liên tục đau tăng lên khi cử động

- NB ăn ít, ngày ăn 3 bữa mỗi bữa lƣng bát con cháo

- BN đã trung tiện, tiểu tiện 1500ml/24 giờ

- NB ít ngủ do đau 4 tiếng /24 giờ

- NB nằm tại giường và chưa tự về sinh cá nhân được do đau

Bệnh nhân có vết mổ ở 1/3 trên xương đùi bên phải, với 12 mũi khâu Vết mổ hiện tại căng nề, chỉ có một ít dịch thấm băng, không có dấu hiệu nhiễm trùng, mép vết mổ không bị chồng lên nhau và không chảy máu Chi dưới có màu hồng và cảm giác vẫn còn.

Sau phẫu thuật, NB được đặt một ống dẫn lưu gần vết mổ để thoát dịch máu ra ngoài Chân ống dẫn lưu không bị chảy máu, không bị gập hay tắc nghẽn, và dịch thoát ra là dịch máu loãng màu hồng, không đông Số lượng dịch thu được khoảng 150ml trong 10 giờ, không có mùi hôi, không có dây máu hay cặn.

- Ổ bụng NB mềm, không có dấu hiệu bất thường.Các cơ quan khác chưa thấy vấn đề bất thường

- Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần: 22.3

- HBsAg: Âm tính - HCV: Âm tính - HIV : Âm tính

- Hình ảnh XQ sau phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

Hình 2.3 Hình ảnh sau PT đóng đinh nội tủy 2.2.1.2 Chẩn đoán Điều dưỡng

*Người bệnh đau nhiều vết m do t n thương cơ thần kinh

Mục tiêu : NB đỡ đau vết mổ

*Người bệnh có nguy cơ tắc mạch do bất động sau m

Mục tiêu : NB không bị tắc mạch do bất động sau mổ

*Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng vết m sau phẫu thuật

Mục tiêu : NB không bị nhiễm trùng vết mổ

* Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng dẫn lưu vết m

Mục tiêu : NB không bị nhiễm trùng dẫn lưu

*Người bệnh mệt mỏi, hạn chế vận động do đau và ăn uống kém

Mục tiêu : NB đƣợc cung cấp đủ chất dinh dƣỡng

*Người bệnh và gia đình thiếu hiểu biết kiến thức về bệnh

Mục tiêu: NB và gia đình có kiến thức chăm sóc bệnh

2.2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

*Giảm đau cho người bệnh:

- Đo dấu hiệu sinh tồn

*Giảm sưng nề các ngón chân P cho người bệnh:

- Hướng dẫn kê cao chân hạn chế phù nề

- Tập vận động các ngón chân

- Hướng dẫn chế độ ăn

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cho NB

*Giảm sưng nề dẫn lưu vết m :

- Theo dõi toàn trạng, DHST

- Theo dõi ống dẫn lưu về: màu sắc, tính chất, số lượng

*Hướng dẫn gia đình chế độ ăn đảm bảo đinh dưỡng cho người bệnh

- Không sử dụng các thức ăn cay, nóng, các chất kích thích, rƣợu bia

- Thực hiện các đường truyền tĩnh mạch

- Thực hiện y lệnh thuốc: đạm dinh dƣỡng

*Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh cho người bệnh:

- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và gia đình

2.2.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

*Giảm đau cho người bệnh:

- 8h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:

+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p)

- 8h50: Động viên người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị

*Giảm sưng nề các ngón chân P cho người bệnh:

- 9 h 10: Hướng dẫn NB chân P luôn để tư thế cao hơn thân mình hạn chế phù nề

Để cải thiện lưu thông máu và phục hồi sức mạnh cơ bắp, hãy thường xuyên tập vận động các ngón chân và xoa bóp chi dưới từ ngọn chi đến gốc chi theo hướng tĩnh mạch Việc này không chỉ giúp nuôi dưỡng cơ thể mà còn tăng cường biên độ vận động của khớp và hỗ trợ xương liền nhanh hơn.

*Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết m cho người bệnh

- 8 h 20: Thay băng, rửa vết thương bằng dung dịch NaCl 0,9%, sát khuẩn vết thương bằng dung dịch Povidin 10% và băng lại bằng băng vô khuẩn

- 10 h 35: Theo dõi tình trang vết mổ

*Giảm nguy cơ nhiễm trùng dẫn lưu cho người bệnh

- 8h : Thay băng vết mổ, sát khuẩn chân và thân ống dẫn lưu bằng nước muối sinh lý và dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

Vào lúc 8h15, tiến hành chăm sóc dẫn lưu bằng cách nối ống dẫn lưu với chai vô khuẩn chứa dung dịch sát khuẩn Dịch qua dẫn lưu có màu hồng nhạt, không đông và lượng dịch thu được khoảng 60ml trong 3 giờ.

- 13h45: Đo DHST:Mạch: 83 lần/phút T 0 : 37 0 C, HA: 130/80 mmHg N.thở:

*Hướng dẫn gia đình chế độ ăn đảm bảo đinh dưỡng cho người bệnh

- 8h30’: Hướng dẫn gia đình cho NB ăn từng ít một, thức ăn phải đảm bảo đủ chất đinh dưỡng cho người bệnh: 300ml súp thịt băm/lần: 8h30’- 12h - 18h

Uống sữa Ensure 200 ml/lần: 11h - 21h

+ Không sử dụng các thức ăn cay, nóng, các chất kích thích, rƣợu bia

- 8h:Thực hiện các đường truyền tĩnh mạch: dd Natriclorid 0,9 % * 1000ml, +Thực hiện y lệnh thuốc: Trivitron * 1 ống tiêm bắp thịt 8h

*Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh cho người bệnh:

-10h-16h: Thực hiện tƣ vấn giáo dục sức khoẻ Cung cấp các kiến thức cần thiết cho người bệnh và gia đình

Tình trạng bệnh có thể gây lo lắng cho bệnh nhân và gia đình, nhưng điều quan trọng là hãy yên tâm và tin tưởng vào quá trình điều trị Việc phối hợp chặt chẽ với nhân viên y tế sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho bệnh nhân Hãy cùng nhau đối mặt với thử thách này để đạt được kết quả tích cực.

- Hướng dẫn NB, người nhà chăm sóc chế độ vận động nhẹ nhàng tại giường

- Hướng dẫn gác cao chân khi nằm Thực hiện y lệnh thuốc giảm nề

- Hướng dẫn NB và gia đình giữ gìn vệ sinh quanh vết thương, vệ sinh cá nhân và môi trường phòng bệnh sạch sẽ

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, người bệnh đỡ đau vết mổ

- NB không bị chảy máu, tác dụng của thuốc gây mê

- Ống dẫn lưu, được chăm sóc tốt

- Đƣợc chăm sóc về dinh dƣỡng, vận động, vệ sinh cá nhân

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ

■ Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (14/10/2019)

- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kém

- Hạn chế vận động do đau vết mổ

- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh

- NB đỡ đau vết mổ

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- NB đƣợc tập vận động sớm

- NB giảm lo lắng về bệnh

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2

Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, giúp bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ và không có dấu hiệu nhiễm trùng Bệnh nhân đã được rút dẫn lưu vết mổ theo chỉ định của bác sĩ.

- Đo dấu hiệu sinh tồn 6h/lần

- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch

- NB đỡ lo lắng về bệnh

- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật

- Hạn chế vận động do đau vết mổ

- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh

- NB đỡ đau vết mổ

- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng

- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh

- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3

- Vết mổ đƣợc chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng

- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày

- NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ

- NB đã rút dẫn lưu vết mổ

- Động viên người bệnh yên tâm điều trị

- Giảm nguy cơ tắc mạch

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- NB yên tâm điều trị

- Vết mổ đƣợc chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng

- NB đƣợc tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh

- Giảm nguy cơ tắc mạch

- Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB

-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày

- Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6

- NB có chỉ định: ra viện 8h 18/10/2019

- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc NB sau khi ra viện

- Vết mổ khô, liền tốt

- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục ra viện

- NB được tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện

- NB tái khám định kỳ theo hẹn

- Vết mổ đƣợc cắt chỉ đúng quy trình

- Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đúng giờ

- NB được phát tờ rơi tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện

- NB và gia đình yên tâm trước khi ra viện

* Nhận xét công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy 1/3 trên xương đùi P

1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân (NB) được theo dõi tùy thuộc vào tình trạng, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật, với tần suất 30-60 phút/lần trong 12-24 giờ đầu sau phẫu thuật Trong những ngày tiếp theo, nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, chỉ cần theo dõi 2 lần/ngày Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn chưa thực hiện đúng quy định Trong 12 giờ đầu, các chỉ số như huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ được theo dõi đầy đủ, nhưng sau đó chỉ chú trọng đến huyết áp và nhiệt độ, trong khi mạch và nhịp thở bị bỏ qua Ngoài ra, quy trình theo dõi sinh tồn không được thực hiện đúng cách, như việc không thông báo và để bệnh nhân nghỉ 15 phút trước khi đo, điều này ảnh hưởng đến độ chính xác của các chỉ số.

- Điều dƣỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã đƣợc ban hành theo Bộ Y tế quy định

Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ, bao gồm kích thước, sự chồng mép của vết mổ, tình trạng băng có thấm máu hay dịch, và các dấu hiệu chảy máu, tụ máu Họ cũng chú ý đến nguy cơ nhiễm trùng với các triệu chứng như sưng, nóng, đỏ và đau, nhằm đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra an toàn và hiệu quả.

Hình 2.4 Hình ảnh chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu

Người điều dưỡng chưa tuân thủ đúng 5 thời điểm vệ sinh tay, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhân Đồng thời, bệnh nhân cũng chưa được tư vấn về các dấu hiệu để phát hiện nhiễm trùng vết mổ.

Điều dưỡng cần theo dõi và ghi chép số lượng, màu sắc, và tính chất của dịch dẫn lưu trong 24 giờ Trong ngày đầu tiên, dịch qua ống dẫn lưu thường có số lượng và màu sắc bình thường Đến ngày thứ hai, dịch sẽ hết và bệnh nhân có thể được rút ống dẫn lưu sau 48 giờ.

Hình 2.5 Hình ảnh rút ống dẫn lưu

4 Công tác chăm sóc người bệnh và thực hiện y lệnh của Bác sỹ

Trước khi tiến hành chăm sóc, điều dưỡng viên sẽ kiểm tra tên tuổi và giải thích cho người bệnh Công tác phát thuốc được thực hiện đúng giờ, tuân thủ chỉ định và hướng dẫn.

Việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân (NB) rất quan trọng, tuy nhiên vẫn tồn tại một số điều dưỡng viên (ĐD) chưa thực hiện đúng y lệnh công khai thuốc và kiểm tra đối chiếu trong ngày Bên cạnh đó, tình trạng bệnh nhân tự uống thuốc tại giường mà không có sự giám sát của điều dưỡng vẫn còn diễn ra.

Người bệnh có chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng, ĐD chủ động động viên, giải thích rõ ràng

Hình 2.6 Hình ảnh thực hiện quy trình truyền tĩnh mạnh

Dinh dưỡng sau phẫu thuật gãy xương đùi đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục Chế độ dinh dưỡng kém có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, làm chậm quá trình lành vết mổ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và biến chứng, cũng như làm giảm khả năng phục hồi.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu được cung cấp dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch với các dung dịch đạm và vitamin để nâng cao thể trạng Từ ngày thứ hai, bệnh nhân bắt đầu ăn trở lại với những loại thực phẩm mềm, lỏng, dễ tiêu hóa và đầy đủ chất dinh dưỡng.

Hàng ngày NB và người nhà đều được giải thích, hướng dẫn chế độ ăn theo tình trạng bệnh

Nguyên nhân

2.4.1 Các yếu tố từ phía người bệnh

- Tính chất bệnh Ngoại khoa cấp cứu đòi hỏi phải nhanh chóng, khẩn chương dẫn đến việc làm tắt các bước của quy trình

Khoa luôn trong tình trạng quá tải với số lượng bệnh nhân (NB) đông, dẫn đến áp lực phải xử lý nhanh chóng và kịp thời cho tất cả các trường hợp Điều này khiến cho quy trình chăm sóc bị rút ngắn, trong khi người nhà bệnh nhân phải tham gia nhiều hơn vào việc chăm sóc, đảm nhận nhiều công việc của điều dưỡng Đội ngũ điều dưỡng viên phải dành hầu hết thời gian cho việc thực hiện y lệnh điều trị thuốc và các chăm sóc cơ bản.

2.4.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế

- Chỉ tiêu giường bệnh cũng như biên chế nhân lực phụ thuộc vào phân bổ nhân lực giường bệnh của đơn vị chủ quản

Khoa chấn thương có tổng cộng 11 điều dưỡng viên (ĐDV), trong đó mỗi ngày có khoảng 5 ĐDV trực tiếp chăm sóc bệnh nhân Số ĐDV còn lại thực hiện công tác hành chính, quản lý đồ vải, thủ thuật, tiếp đón bệnh nhân và nghỉ trực Trung bình, khoa điều trị từ 30-40 bệnh nhân mỗi ngày Đặc biệt, 60% điều dưỡng viên là những người trẻ trong độ tuổi sinh đẻ, dẫn đến việc thường xuyên nghỉ chế độ thai sản, gây ra tình trạng thiếu hụt nhân lực chăm sóc bệnh nhân.

Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cao đẳng, đại học hiện đang cao, tuy nhiên, chất lượng đào tạo chưa đảm bảo do nhiều cơ sở thực hành còn thiếu hoặc không đạt yêu cầu Điều này dẫn đến việc các điều dưỡng ra trường không có năng lực tương xứng với trình độ, ảnh hưởng đến công tác chăm sóc bệnh nhân Để cải thiện tình hình, bệnh viện và đơn vị ngoại khoa đã tổ chức các khóa đào tạo thường xuyên, đặc biệt chú trọng đến điều dưỡng trẻ mới tuyển dụng Tuy nhiên, một yếu tố chủ quan là nhiều điều dưỡng chưa có ý thức trong việc học tập nâng cao trình độ, đặc biệt là khả năng tự học còn thấp Ý thức và khả năng chủ động trong hoạt động chuyên môn của điều dưỡng vẫn còn yếu, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh điều trị và sự phối hợp trong quá trình điều trị.

- ĐD chƣa thật sự tự tin về bản thân và nghề nghiệp.

Đối với Bệnh viện

Bệnh viện cần xây dựng kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên, nhằm tăng cường phục vụ trong giai đoạn bệnh nhân quá tải, đảm bảo chất lượng chăm sóc y tế.

- Tăng cường công tác kiểm tra giám sát các hoạt động chăm sóc NB của điều dƣỡng

- Có chế tài khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua và tổ chức xét thi đua của đơn vị

- Cần phải nâng cao chất lƣợng chăm sóc NB hơn nữa trong Bệnh viện

- Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ.

Đối với Khoa phòng

Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực hiện quy trình chăm sóc và tập vận động cho bệnh nhân Đồng thời, thường xuyên tổ chức họp để rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên trong trường hợp không tuân thủ đúng quy trình.

- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB vào các buổi họp Hội đồng NB cấp khoa

- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc

- Không ngừng tham gia học tập nâng cao trình độ chuyên môn

- Tập huấn cho đội ngũ Điều dƣỡng các kỹ năng cơ bản phục hồi chức năng ho người bệnh gẫy xương

Đối với người điều dưỡng viên

Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cần nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề và đạo đức nghề nghiệp của đội ngũ y tế Mỗi nhân viên y tế phải có tinh thần trách nhiệm trong việc thực hiện chăm sóc bệnh nhân, không nên giao phó trách nhiệm này cho người nhà bệnh nhân mà cần chủ động trong công tác chăm sóc.

Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loét ép và viêm phổi Điều này giúp giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

Nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gẫy xương đùi” tại Khoa Chấn thương I, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2019 cho thấy tầm quan trọng của việc chăm sóc đúng cách nhằm cải thiện quá trình hồi phục và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Khoa chấn thương I Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã thể hiện những ưu điểm nổi bật trong công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi Các điều dưỡng tại đây thực hiện cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân một cách khẩn trương, kịp thời, hiệu quả và toàn diện, đảm bảo mang lại sự phục hồi tốt nhất cho người bệnh.

Thái độ chăm sóc và phục vụ NB ân cần, chu đáo Khoa phòng đã có đầy đủ các phương tiện cấp cứu và chăm sóc NB

Quy trình cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân gãy xương hiện vẫn gặp nhiều hạn chế, bao gồm việc thiếu sót trong các bước quy trình và kỹ thuật phục hồi chức năng chưa được thành thạo Trong quá trình chăm sóc, người nhà thường phải đảm nhận những công việc mà lẽ ra điều dưỡng viên phải thực hiện.

Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân gãy xương đùi, bệnh viện cần xây dựng kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên Việc tăng cường nhân lực trong giai đoạn bệnh nhân quá tải là cần thiết để đảm bảo chất lượng chăm sóc phục vụ tốt nhất cho người bệnh.

Hướng dẫn quy trình chăm sóc vết mổ trong khoa là cần thiết để lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc một cách toàn diện và chuyên nghiệp Việc tổ chức thường xuyên các lớp tập huấn giúp bổ sung và cập nhật kiến thức về chăm sóc toàn diện cho nhân viên y tế.

Thường xuyên giám sát và kiểm tra việc thực hiện quy trình chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân gãy xương, là rất quan trọng Đồng thời, tổ chức các buổi rèn luyện định kỳ để nâng cao kỹ năng thực hiện quy trình chăm sóc cũng cần được chú trọng.

2 Đặng Hoàng Anh Phạm Quốc Đại (2013), “Kết quả phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy có chốt SIGN điều trị gãy kín thân xương đùi tại bệnh viện 103”, Tạp chí Y học thực hành, số 12/2013,tr14-16

3 Trần Đình Chiến (2006),“Gãy xương đùi”, Bệnh học chấn thương chỉnh hình, tr 94-117

4 Hoàng Văn Đại (2013), Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện 105,Luận văn bác sĩ CK II, Học viện Quân y

5 Đoàn Văn Đảm (1991), Phẫu thuật kết xương vững chắc theo kỹ thuật AO áp dụng tại Bệnh viện Việt Tiệp-Hải Phòng, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học

6 Nguyễn Trọng Hiếu (2001),Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín điều trị gãy thân xương đùi người lớn, Luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân y, Hà Nội

7 Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi dưới, Nhà xuất bản Y học Hà Nội

8 Nguyễn Xuân Lành (1995), Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở người lớn do chấn thương, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội

9 Trịnh Văn Minh (2004),“Giải phẫu định khu chi dưới”, Giải phẫu người,

Tập I,Nhà xuất bản Y học, tr 335-400

10 Trịnh Đức Minh(2003), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân xương đùi người lớn bằng ĐNT Küntscher tại Bệnh viện 175, Luận văn chuyên khoa II, Học viện Quân y, Hà Nội

11 Phạm Đăng Ninh (2004),“Nhận xét kết quả điều trị có biến chứng nhiễm khuẩn bằng phương pháp cố định ngoài tại Bệnh viện 103”, Tạp chí y dược học quân sự - Học viện Quân y, Số đặc san, tr 203 – 208

12 Nguyễn Đức Phúc (2005),“Gãy thân xương đùi”,Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bảnY học, tr 399-406

13 Nguyễn Đức Phúc Nguyễn Trung Sinh (1991), "Nhận xét về gãy nhiều đoạn xương đùi nhân 20 trường hợp", Tạp chí Ngoại khoa số 6, tr 34-35

14 Nguyễn Đức Phúc và cs (2010),“Gãy thân xương đùi”, Kỹ thuậtmổchấn thương chỉnh hình,Nhà xuất bản Y học,tr489-496

Định dạng
Số trang	50
Dung lượng	1,67 MB