TỔNG QUAN
Tổng quan về hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) là một tình trạng lâm sàng và sinh hóa gây ra bởi tổn thương ở cầu thận, với các đặc điểm chính là hiện tượng phù nề, lượng protein trong nước tiểu tăng cao và mức protein trong máu giảm.
Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng thận hư thay đổi theo địa dư, tuổi, giới, dân tộc và cả yếu tố di truyền
Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh HCTH tiên phát là 15,7/100.000 bệnh nhân Tại Mỹ, tỷ lệ mắc mới hàng năm ở trẻ dưới 16 tuổi dao động từ 2 - 7/100.000, với tổng tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ Ở Việt Nam, tại các viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, tỷ lệ trẻ em mắc HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú tại khoa nhi và 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trung bình hàng năm có hơn 300 trẻ mắc HCTH tiên phát, chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện.
Hội chứng thận hư thứ phát chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, với tỷ lệ 31,5% bệnh nhân được ghi nhận tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 1991 – 1995, theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh.
Theo nghiên cứu của các chuyên gia quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh HCTH tiên phát ở trẻ em dưới 8 tuổi là 2/1 đến 3/2 giữa trẻ trai và trẻ gái, trong khi tỷ lệ này ở trẻ lớn hơn lại tương đương.
Theo thống kê trong nước, tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em trai cao hơn so với trẻ em gái, với tỷ lệ khoảng 2-3/1 Trong khi đó, tỷ lệ mắc hội chứng thận hư thứ phát không có sự khác biệt về giới tính.
Tuổi mắc bệnh tại Việt Nam khác biệt so với các nghiên cứu quốc tế Dựa trên số liệu thống kê, tuổi mắc bệnh trung bình ở Việt Nam cho thấy những đặc điểm riêng biệt trong tình hình sức khỏe cộng đồng.
Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp ở trẻ em trong độ tuổi học đường từ 5 đến 10 tuổi, với tỷ lệ 64,43% ở trẻ trên 5 tuổi Trong khi đó, hội chứng thận hư thứ phát chủ yếu xảy ra ở người lớn trong độ tuổi từ 36 đến 54, chiếm đến 98,32%, cho thấy bệnh này phổ biến hơn ở lứa tuổi lao động.
Tại Việt Nam, tỷ lệ hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em được ghi nhận là 1,78% từ năm 1974 đến 1988 tại Viện BVSKTE, 0,67% tại Bệnh viện nhi đồng I trong giai đoạn 1990 – 1993, và 0,73% tại Khoa nhi – Bệnh viện trung ương Huế từ năm 1987 đến 1996 Đáng lưu ý, tỷ lệ hội chứng thận hư thứ phát không có sự liên quan đến địa lý.
• Về yếu tố mang tính di truyền
Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em Châu Á xảy ra với tỷ lệ cao gấp 6 lần so với trẻ em gốc Châu Âu, trong khi trẻ em gốc Châu Phi ít bị mắc hơn nhưng thường có triệu chứng nặng hơn với tỷ lệ kháng steroid cao Ngoài ra, một số nhóm HLA nhất định cũng có nguy cơ mắc bệnh thận hư cao, chẳng hạn như HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha và Úc, cũng như nhóm HLA-B12 ở Anh, thường liên quan đến cơ địa dị ứng.
Hội chứng thận hư thường liên quan đến cơ địa dị ứng và có thể xuất hiện sau các kích thích miễn dịch không đặc hiệu như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, hoặc tiêm chủng Tuy nhiên, vẫn chưa có đủ bằng chứng xác thực về yếu tố di truyền trong bệnh lý này.
1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư là một tình trạng y tế phức tạp, xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau và có các tổn thương ở cầu thận Tình trạng này có diễn biến và tiên lượng khác nhau, do đó, việc phân loại bệnh là cần thiết để áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý.
1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân
• Hội chứng thận hư bẩm sinh: Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3 tháng đầu Tỷ lệ gặp ở trường hợp này là 3,4%
• Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư tự phát:
- Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư
- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm:
+ Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15 - 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư
+ Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5 - 10% số bệnh nhân có hội chứng thận hư
+ Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ
15 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư
• Hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp:
Bệnh hệ thống bao gồm các rối loạn như đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, và các bệnh collagen khác Ngoài ra, còn có bệnh thận nhiễm bột và các bệnh viêm mạch máu do miễn dịch như cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch và viêm thành mạch dị ứng.
Theo William G Couser, khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và 10% bệnh nhân trẻ em mắc hội chứng thận hư (HCTH) thường là triệu chứng của các bệnh toàn thể như đái tháo đường, lupus ban đỏ rải rác hoặc amyloidosis thận, trong khi số còn lại là HCTH nguyên phát.
+ Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính)
+ Nhiễm virus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut)
+ Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma, sán máng )
- Do thuốc: muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng, penicillamin, các thuốc kháng viêm không steroid, lithium, captopril, heroin, các thuốc khác (probenecid, chlopropamid, rifampicin, tolbutamid, phenindion )
- Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch
- Ung thư: bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu), các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng)
- Bệnh di truyền và chuyển hoá:
+ Bệnh hồng cầu hình liềm
+ Hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng thận hư có tính chất gia đình
+ Hội chứng móng tay - xương bánh chè
- Các nguyên nhân khác như liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên
Tỷ lệ gặp ở HCTH thứ phát là 6,4% [19], [35], [43]
Tại Việt Nam, trong số 1582 trẻ em được điều trị tại Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, trong khi hội chứng thận hư tiên phát chiếm 96% và hội chứng thận hư thứ phát chiếm 4%.
1.1.2.2 Phân loại theo mô học
- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes nephrotic syndrome - MCNS)
- Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng phần cục bộ (Focal/segmentar hyalinosis or glomeulosclerosis)
- Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative nephrotic syndrome)
- Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano - Proliferative nephrotic syndrome)
- Hội chứng thận hư tăng sinh màng ( Membrano - Proliferative nephrotic syndrome) Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu
(MCNS) từ 70 - 90% tùy theo tuổi mắc bệnh [22], [36], [39], [40]
1.1.2.3 Phân loại theo lâm sàng
Việc phân loại lâm sàng hội chứng thận hư (HCTH) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị bằng corticoid Hai thể lâm sàng phổ biến nhất là hội chứng thận hư đơn thuần, còn được gọi là thận hư nhiễm mỡ.
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH với tổn thương cầu thận tối thiểu, có các đặc điểm sau:
Điều trị
Phù trong hội chứng thận hư có đặc điểm rõ rệt, bao gồm phù toàn thân, phù mềm và ấn lõm Phù thường xuất hiện nhiều nhất ở mặt và hốc mắt, gây khó khăn trong việc mở mắt, cũng như ở trước cẳng chân và các khoang trống của cơ thể như khoang màng bụng và màng phổi Việc sử dụng thuốc điều trị phù hiệu quả có thể giúp giảm mức độ phù cho bệnh nhân, đặc biệt là giảm dịch trong ổ bụng và khoang màng phổi.
* Hạn chế giảm mất protein qua nước tiểu
Mất protein qua nước tiểu là nguyên nhân chính gây ra nhiều rối loạn, dẫn đến tình trạng phù nề, dễ chảy máu và nhiễm trùng Việc điều trị nhằm ngăn chặn sự mất protein qua nước tiểu không chỉ giúp giữ lại protein mà còn hỗ trợ trong việc giảm thiểu tình trạng phù nề.
Mục tiêu chính trong việc điều trị là giảm viêm ở cầu thận, vì điều này sẽ giúp khắc phục tất cả các rối loạn liên quan Để đạt được điều này, không chỉ đơn thuần sử dụng thuốc chống viêm, mà cần áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch, thường được biết đến là liệu pháp corticoid.
Sử dụng các thuốc nhóm corticoid hoặc các chất ức chế miễn dịch
- Loại bỏ huyết tương bệnh lý của bệnh nhân, truyền huyết tương người lành
- Một số trường hợp dùng thêm thuốc kháng viêm không Steroid hoặc Levamisol nhưng kết quả hạn chế
- Tắc mạch dùng Heparin, Fraxiparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp
- Nhiễm khuẩn: kháng sinh thích hợp
- Suy thận: điều trị bảo tồn hoặc điều trị thay thế tùy từng trường hợp
Khi mắc hội chứng thận hư (HCTH), bệnh nhân thường gặp phải tình trạng suy dinh dưỡng do mất protein qua nước tiểu, kèm theo chán ăn và cảm giác căng trướng do cổ trướng HCTH kéo dài có thể dẫn đến tiêu cơ bắp và rụng tóc, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi và lao phổi Do đó, bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, chế độ ăn uống hợp lý trong HCTH đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường sức đề kháng và hỗ trợ điều chỉnh các rối loạn sinh hóa trong máu.
Các thuốc sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư
Liều prednison hoặc prednisolon uống cho người lớn thường bắt đầu từ 5-60mg/ngày, chia thành 2-4 lần Đối với trẻ em, liều dùng có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60 mg/m²/ngày, cũng được chia thành 4 lần, tùy thuộc vào loại bệnh cần điều trị.
Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên phát là:
- Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ
- Liều củng cố: bằng ẵ liều tấn cụng, kộo dài 4-6 thỏng (0,5mg/kg/24 giờ) Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm
- Methylprednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1
Liều điều trị bắt đầu là 2 giờ mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp, hoặc có thể tính theo liều 1000mg trên 1,73 m² diện tích cơ thể, hoặc 30mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi lần Sau đó, chuyển sang liều uống 0,5mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, liều sẽ được giảm dần đến mức duy trì 5mg mỗi ngày hoặc 10mg cách nhật.
1.3.2 Các thuốc ức chế miễn dịch
Khi bệnh nhân không phản ứng với corticoid, cần xem xét việc sử dụng thuốc ức chế và điều hòa miễn dịch Những trường hợp này thường là do tổn thương nghiêm trọng hoặc kháng thuốc corticoid.
Chlorambucil được sử dụng với liều 2,5 mg/kg thể trọng mỗi ngày trong vài tuần, sau đó giảm liều, hoặc Cyclophosphamide (Endoxan) với liều 2,5 mg/kg thể trọng mỗi ngày trong vài tuần, kèm theo việc theo dõi bạch cầu ngoại vi.
Cyclophosphamide là thuốc điều trị cho bệnh nhân hội chứng thận hư tái phát sau khi sử dụng corticoid, đặc biệt là những người không thể tiếp tục điều trị do tác dụng phụ nghiêm trọng Tuy nhiên, khi sử dụng cyclophosphamide, cần lưu ý đến các tác dụng phụ như thiếu máu do suy tủy xương, rụng tóc, nhiễm ký sinh trùng, nguy cơ ung thư, đột biến gen và có thể dẫn đến vô sinh.
- Azathioprin (Imuran, Imurel): 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày
- Cyclosporin A (Sandimmum, Neoral) 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày
Cyclosporine được chỉ định cho bệnh nhân khi liệu pháp cyclophosphamide không hiệu quả hoặc khi bệnh tái phát sau điều trị bằng cyclophosphamide Thuốc này cũng được ưu tiên cho nam giới mắc hội chứng thận hư có dấu hiệu nhiễm ký sinh trùng Trong quá trình điều trị, cần chú ý đến các biến chứng điển hình như mọc lông hóa, rụng tóc và phì đại lợi, trong đó phì đại lợi là biến chứng rất điển hình và dễ xảy ra.
Rituximab là một kháng thể nhắm vào kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào lympho B, giúp ức chế hệ miễn dịch hiệu quả Tế bào lympho B đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất kháng thể cho cơ thể, do đó, Rituximab có khả năng làm giảm hoạt động miễn dịch.
Đối với bệnh nhân có tổn thương màng lọc cầu thận không rõ nguyên nhân, việc sử dụng corticoid đơn thuần không đủ hiệu quả Thay vào đó, cần kết hợp corticoid với chlorambucil hoặc cyclophosphamide Ngoài ra, một số thuốc khác như corticotropin tổng hợp hay rituximab cũng có thể được xem xét Rituximab đặc biệt hiệu quả trong điều trị hội chứng thận hư kháng prednisolone, do đó, thay vì tìm kiếm corticoid mạnh hơn, bệnh nhân nên được chuyển sang sử dụng rituximab.
Trong điều trị hội chứng thận hư, hai loại thuốc lợi tiểu thường được xem xét là furosemide (Lasix) và spironolactone (Aldacton) Spironolactone thường được ưu tiên sử dụng do tình trạng cường tiết aldosteron thứ phát trong hội chứng này, giúp kháng aldosteron và mang lại lợi ích Tuy nhiên, do tác dụng không mạnh, spironolactone đôi khi không cải thiện tình hình, dẫn đến việc furosemide được sử dụng để điều trị hiệu quả hơn.
Thuốc lợi tiểu có tác dụng nhanh chóng, giúp người bệnh cảm thấy nhẹ nhõm chỉ sau vài chục phút sử dụng Tuy nhiên, cần tránh dùng thuốc quá gần nhau để ngăn ngừa mất nước và rối loạn cân bằng điện giải; không nên dùng hai liều trong vòng 6-8 tiếng Người bệnh cần tuân thủ chế độ ăn nhạt và hạn chế sử dụng thuốc vào buổi tối để tránh mất ngủ Nếu gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng như dị ứng, chuột rút, hoặc mất nước nhiều, cần giảm liều để cơ thể không thải nước tiểu quá mức Quan trọng là không sử dụng thuốc lợi tiểu với liều cao để tránh gây ra rối loạn nước và điện giải thứ phát.
1.3.4 Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế angiotensin II
Các loại thuốc này không chỉ nhằm hạ huyết áp mà còn giúp giảm mất protein qua nước tiểu Cần lưu ý tác dụng phụ như ho, đặc biệt ở người cao tuổi; nếu ho nặng, nên ngừng thuốc ức chế men chuyển và chuyển sang thuốc kháng thụ cảm thể angiotensin II Các tác dụng phụ khác cần chú ý bao gồm đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, dị ứng, khó thở, đau ngực, rối loạn nhịp tim và viêm gan Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng như nôn, buồn nôn, ngứa, sốt, khó thở hay đau ngực, cần ngừng thuốc và đến bệnh viện ngay, mặc dù phản ứng cấp tính rất hiếm gặp Trong thời gian sử dụng thuốc, bệnh nhân nên tránh vận động nặng và thể dục thể thao để không làm thận hoạt động quá mức, gây tăng protein niệu Nên kiểm tra protein niệu thường xuyên 3 ngày một lần để có thể điều chỉnh liều lượng kịp thời.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH vào điều trị tại khoa Nội
3 BV Đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/01/2010 đến 30/12/2011
- Độ dài một đợt điều trị > 5 ngày
- Các bệnh nhân bỏ điều trị
- Bệnh nhân đang nằm điều trị phải chuyển khoa điều trị, chuyển tuyến
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2012 – 30/05/2012
- Địa điểm nghiên cứu: Trường Đại học Dược Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Phương pháp nghiên cứu và chọn mẫu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả số liệu từ bệnh án của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư điều trị tại khoa Nội 3, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, với thời gian ra viện từ ngày 01/01/2010 đến 30/12/2011.
Dữ liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thông tin đã định sẵn Phương pháp chọn mẫu sử dụng phương pháp thuận tiện không xác suất, với tiêu chí lựa chọn dựa trên mục tiêu nghiên cứu và các tiêu chuẩn loại trừ đã được trình bày Bệnh nhân được phân thành hai nhóm điều trị: nhóm điều trị lần đầu và nhóm điều trị tái phát, với tổng số 50 bệnh án đạt yêu cầu.
- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa
Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương:
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương:
+ Các nhóm thuốc đã sử dụng
+ Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
+ Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị
+ Các thuốc ức chế miễn dịch đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng
Xử lý số liệu
Dữ liệu trong nghiên cứu được phân tích bằng phần mềm SPSS 15.9, áp dụng các phương pháp thống kê mô tả để trình bày kết quả Kiểm định χ² được sử dụng để so sánh hai tỷ lệ, với sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại
Trong phần này, chúng tôi sẽ giới thiệu các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu bao gồm 50 bệnh nhân, những người đáp ứng các tiêu chuẩn và mục tiêu của đề tài nghiên cứu.
Kết quả khảo sát cho thấy chúng tôi đã chọn được 50 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn đã đề ra Mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm điều trị, trong đó có 26 bệnh nhân.
BN điều trị đợt đầu và 24 BN điều trị đợt tái phát được thể hiện ở hình 3.1
48 Đợt đầu Đợt tái phát
Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị
Tỷ lệ nhóm điều trị HCTH tiên phát đợt tái phát và nhóm điều trị HCTH đợt đầu gần tương đương nhau
Giới tính của nhóm điều trị đợt đầu và nhóm điều trị đợt tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.2
Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị
Giới Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n % n % n %
100 Đợt đầu Đợt tái phát Tổng
Hình 3.2 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu
Tỉ lệ nam bị bệnh là 58%, tỉ lệ nữ bị bệnh là 42,0% Tỉ lệ nam/nữ là 1,38 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được phân chia thành ba nhóm tuổi, và sự phân bố tuổi của các nhóm điều trị được trình bày trong bảng 3.2 và hình 3.3.
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu
Tuổi Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n % n % n %
Dưới 16 tuổi Từ 16 đến 60 tuổi trên 60 tuổi Đợt đầu Đợt tái phát Tổng
Hình 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 32
Qua sự phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ta thấy rằng tuổi của nhóm nghiên cứu chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 16 đến 60 (chiếm 72,0%).
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
3.2.1 Các nhóm thuốc đã sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư gặp trong mẫu nghiên cứu:
Các nhóm thuốc được sử dụng trong giai đoạn điều trị đầu tiên và giai đoạn tái phát của hội chứng thận hư được liệt kê chi tiết trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát
Nhóm thuốc Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%)
Corticoid 26 (100%) 23 (95,8%) 49 (98,0%) Ức chế miễn dịch 0 (0,0%) 2 (8,3%) 2 (4,0%)
Thuốc hỗ trợ (calci, vitamin…) 26 (100%) 24 (100%) 50 (100%)
Phác đồ điều trị HCTH trong đợt đầu và tái phát chủ yếu sử dụng corticoid, với 100% bệnh nhân trong đợt đầu và 95,8% trong đợt tái phát được điều trị bằng loại thuốc này Bên cạnh corticoid, thuốc lợi tiểu và albumin cũng được áp dụng để giảm triệu chứng phù và bổ sung albumin máu khi cần thiết Tất cả bệnh nhân đều được bổ sung calci, vitamin và các khoáng chất thiết yếu để hỗ trợ hồi phục sức khỏe Việc lựa chọn thuốc hỗ trợ sẽ tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe cụ thể của từng bệnh nhân.
Kháng sinh chỉ được sử dụng trong các trường hợp hội chứng thận hư (HCTH) kết hợp với viêm cầu thận, không áp dụng cho những trường hợp dùng kháng sinh do tác dụng phụ không mong muốn của corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
3.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
3.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ:
Sự thay đổi phác đồ và số lần thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị HCTH được trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ
Phác đồ Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n % n % n %
Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư (HCTH), chỉ có 6 trường hợp (12,0%) có sự thay đổi phác đồ điều trị Sự thay đổi này chủ yếu diễn ra ở nhóm điều trị HCTH đợt đầu, với 4/6 bệnh nhân Đặc biệt, phần lớn các trường hợp thay đổi phác đồ chỉ xảy ra một lần (5/6 bệnh nhân).
3.2.2.2 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu
Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu được sơ đồ hóa ở hình 3.4
Hình 3.4 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu
Phác đồ điều trị của nhóm điều trị đợt đầu khá đơn giản:
Trong quá trình điều trị, có hai trường hợp cần điều chỉnh phác đồ khi sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch Đầu tiên, khi triệu chứng bệnh đã thuyên giảm, bệnh nhân chuyển sang sử dụng prednisolon uống để thuận tiện hơn Tuy nhiên, trong một trường hợp khác, bệnh nhân lại quay trở lại sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch.
+ Có 2 trường hợp phải thay đổi phác đồ do không đáp ứng với prednisolon dạng uống chuyển sang dùng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch
3.2.2.3 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt tái phát
Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị HCTH của nhóm điều trị đợt tái phát được trình bày ở hình 3.5
Không thay đổi Prednisolon uống
Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch
Methyl prenisolon Truyền tĩnh mạch
Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát
Trong điều trị hội chứng thận hư (HCTH) ở nhóm bệnh nhân tái phát, methyl prednisolon được sử dụng 100% dưới dạng truyền tĩnh mạch khi vào viện Đã có sự thay đổi trong phác đồ điều trị, chuyển sang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đơn thuần hoặc kết hợp với corticoid, điều này được ghi nhận ở hai trường hợp.
3.2.3 Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị HCTH
Danh mục các corticoid đã sử dụng
Bảng 3.5 Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH
Liệu pháp corticoid trong điều trị tấn công
Tên Quốc tế Biệt dược Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n % n % n %
Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch
Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch
Sandimum (Cyclosporin A) Kết hợp Prednisolon uống Không thay đổi
Trong điều trị hội chứng thận hư (HCTH) đợt đầu, 92,3% bệnh nhân được sử dụng methyl prednisolon qua đường truyền tĩnh mạch, trong khi 100% bệnh nhân tái phát cũng được điều trị bằng methyl prednisolon tĩnh mạch Đối với đợt tấn công đầu tiên, prednisolon được sử dụng cho tất cả bệnh nhân (100%).
• Liều corticoid dạng uống sử dụng khi bắt đầu điều trị được trình bày ở bảng 3.6
Liều prednison hoặc prednisolon theo Dược thư quốc gia cho người lớn khởi đầu từ 5-60mg/ngày, chia thành 2-4 lần Đối với trẻ em, liều dùng dao động từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60mg/m²/ngày, cũng chia thành 4 lần, tùy thuộc vào tình trạng bệnh cần điều trị.
Liều prednison hoặc prednisolon uống theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa trong điều trị HCTH nguyên phát là:
- Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ
- Liều củng cố: bằng ẵ liều tấn cụng, kộo dài 4-6 thỏng (0,5mg/kg/24 giờ) Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm
Bảng 3.6 Liều Corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện
Liều Corticoid Đợt đầu Tổng n % n %
Thấp hơn liều khuyến cáo 0 0,0 0 0,0 Đúng liều khuyến cáo 2 100,0 2 100
Cao hơn liều khuyến cáo 0 0,0 0 0,0
Corticoid dạng uống được sử dụng trong điều trị đợt đầu đều đúng liều khuyến cáo (100,0%)
Trong quá trình khảo sát, chúng tôi phát hiện rằng liều corticoid được áp dụng ở mức tấn công trong suốt thời gian điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện.
• Liều methyl prednisolon truyền tĩnh mạch sử dụng trong điều trị HCTH
Liều của methyl prednisolon truyền tĩnh mạch và phác đồ liều sử dụng trong điều trị HCTH trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.7
Liều khuyến cáo theo các phác đồ điều trị hiện nay là methyl prednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ/ngày x
Trong 3 ngày liên tiếp, có thể sử dụng liều 1000mg cho mỗi 1,73 m² cơ thể hoặc 30mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi lần Sau đó, chuyển sang liều uống 0,5mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày Nếu có phản ứng tốt, liều duy trì sẽ giảm dần xuống còn 5mg/ngày.
Bảng 3.7 Liều methyl prednisolon TM theo phân nhóm điều trị
Liều điều trị methyl-prednison TM
Phân nhóm điều trị Tổng n (%) Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%)
Trong nhóm điều trị đợt đầu, có 23/24 trường hợp sử dụng liều methyl-prednisolon dưới 5mg/kg, chỉ có 1/24 trường hợp sử dụng liều cao từ 10 - 20mg/kg Tương tự, trong nhóm điều trị đợt tái phát, 21/24 trường hợp cũng sử dụng liều dưới 5mg/kg, với chỉ 1/24 trường hợp sử dụng liều cao Điều này cho thấy liều methyl-prednisolon tại khoa Nhi vẫn thấp và chưa đạt theo khuyến cáo.
3.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư
Bảng 3.8 liệt kê các thuốc ức chế miễn dịch và biệt dược chủ yếu được áp dụng trong điều trị hội chứng thận hư (HCTH) tại khoa nội 3, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương Các loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng bao gồm cả những trường hợp đã thay đổi phác đồ điều trị.
Bảng 3.8 Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị HCTH
Hoạt chất Biệt dược Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%)
Có 2 trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trong đó có 1 bệnh nhân sử dụng cyclophosphamid (Endoxan), 1 bệnh nhân sử dụng cyclosporin A (Sandimum)
3.2.5 Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng
Bảng 3.9 Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng trong điều trị HCTH Hoạt chất Biệt dược Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%)
Cefotaxime Cefocent 0 (0,0%) 4 (16,7%) 4 (8,0%) Ofloxacin Ofloxacin 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Cefuroxim Haginat 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Amlodipin Amlodipin 1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (4,0%)
Các loại thuốc điều trị triệu chứng bao gồm lợi tiểu, albumin, kháng sinh, thuốc tim mạch và thuốc hạ lipid máu, nhằm mục đích giảm bớt triệu chứng của bệnh.
3.2.6 Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng
Bảng 3.10 Các thuốc hỗ trợ sử dụng trong điều trị HCTH
Hoạt chất Biệt dược Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%)
Sebast Lomac Attapulgite de morrmoiron,
Hỗn hợp các vitamin Hacinol - HD 26 (100,0%) 24 (100,0%) 50
(100,0%) Clopheniramin Clopheniramin 3 (11,5%) 4 (16,7%) 7 (14,0%) Vitamin B1 Vitamin B1 2 (7,7%) 3 (12,5%) 5 (10,0%) Paracetamol Efferalgan 4 (15,4%) 5 (20,8%) 9 (18,0%)
Các loại thuốc hỗ trợ điều trị bao gồm thuốc chống loét dạ dày tá tràng, vitamin, canxi, thuốc giảm đau và thuốc ngủ, nhằm hạn chế và khắc phục các tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng corticoid trong điều trị bệnh.
BÀN LUẬN
Về đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.2 cho thấy tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 32, tức là nhóm tuổi từ 16 - 60 tuổi (chiếm 72%)
Theo Lê Nam Trà, độ tuổi thường mắc hội chứng thận hư tiên phát là từ 10 đến 15 tuổi Tuy nhiên, các nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ mắc bệnh này chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, điều này khác biệt so với nghiên cứu tại Việt Nam Theo Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, độ tuổi trung bình mắc hội chứng thận hư thứ phát là 36 tuổi.
54 tuổi chiếm 98,32%, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động [11].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình và nhóm tuổi mắc bệnh có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây Sự khác biệt này có thể phản ánh đặc điểm riêng của khoa Nội 3 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,38, thấp hơn so với tỷ lệ nam/nữ được báo cáo trong tài liệu về HCTH tiên phát của Lê Nam Trà [25].
Tỷ lệ mắc HCTH thứ phát không liên quan về giới [11]
4.2 Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
* Phác đồ sử dụng điều trị HCTH đợt đầu
Trong điều trị hội chứng thận hư (HCTH), 92,3% bệnh nhân trong đợt điều trị đầu tiên sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch, tuy nhiên, điều này không phù hợp với phác đồ điều trị HCTH tại Việt Nam và thế giới Bên cạnh corticosteroid, còn có các thuốc điều trị triệu chứng như thuốc lợi tiểu, albumin hoặc plasma tươi, và kháng sinh khi bệnh nhân có bội nhiễm hoặc HCTH kết hợp viêm cầu thận Phác đồ khảo sát của chúng tôi phù hợp với các khuyến cáo toàn cầu và phác đồ của bệnh viện Bạch Mai, cũng như phác đồ của khoa Nội 3 Thuốc lợi tiểu chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có phù nề, với tỷ lệ sử dụng lên tới 92,3% ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt đầu.
* Phác đồ điều trị HCTH đợt tái phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ điều trị hội chứng thận hư (HCTH) đợt tái phát chủ yếu sử dụng prednisolon và 100% bệnh nhân được điều trị bằng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch Phác đồ này tương đồng với khuyến cáo của NHS Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng albumin hoặc plasma tươi trong đợt tái phát thấp hơn nhiều so với đợt điều trị đầu tiên, do mức độ giảm albumin ở bệnh nhân tái phát không quá thấp, không cần bổ sung albumin như ở đợt đầu.
* Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
Trong nghiên cứu, việc thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhân trong đợt đầu diễn ra gấp đôi so với bệnh nhân trong đợt tái phát, với 4 trường hợp hội chứng thận hư (HCTH) đợt đầu cần điều chỉnh phác đồ điều trị.
2 trường hợp HCTH đợt tái phát phải thay đổi phác đồ)
Trong số những bệnh nhân chỉ thay đổi phác đồ một lần, sự thay đổi chủ yếu là chuyển đổi thuốc Cụ thể, những bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon dạng uống sẽ được chuyển sang methyl prednisolon truyền tĩnh mạch, chiếm 2/4 trường hợp, hoặc những bệnh nhân sử dụng corticoid không hiệu quả sẽ chuyển sang ức chế miễn dịch, cũng chiếm 2/4 trường hợp Đặc biệt, sự thay đổi phác đồ ở nhóm điều trị đợt đầu phức tạp hơn so với nhóm điều trị đợt tái phát, trong khi nhóm tái phát chỉ thực hiện thay đổi phác đồ.
1 lần trong khi đó nhóm điều trị đợt đầu phác đồ điều trị thay đổi 2 lần
* Liều corticoid sử dụng trong điều trị HCTH
- Liều của corticoid dạng uống
Liều prednison hoặc prednisolon uống cho người lớn thường dao động từ 5-60mg/ngày, được chia thành 2-4 lần uống Đối với trẻ em, liều dùng có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60mg/m²/ngày, cũng được chia thành 4 lần, tùy thuộc vào tình trạng bệnh cần điều trị.
Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên phát là:
- Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ
- Liều củng cố: bằng ẵ liều tấn cụng, kộo dài 4-6 thỏng (0,5mg/kg/24 giờ)
Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm
Trong nghiên cứu của chúng tôi liều corticoid được sử dụng ở mức liều tấn công trong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện
- Liều của corticoid truyền tĩnh mạch
Methyl prednisolon là corticoid được sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch, theo khuyến cáo của các phác đồ toàn cầu và Bệnh viện Bạch Mai Thuốc này được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon ở liều cao từ 20 - 30mg/kg/24h, với liều tối đa 1000mg mỗi lần truyền Phác đồ điều trị của Bệnh viện Bạch Mai khuyến nghị sử dụng methyl prednisolon với liều cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 48 bệnh nhân sử dụng methyl prednisolon, chỉ có 2 bệnh nhân được chỉ định liều cao hơn 20mg/kg/24h Hai bệnh nhân khác sử dụng liều từ 10 - 20 mg/kg, trong khi 44/48 bệnh nhân chỉ dùng liều dưới 5 mg/kg Điều này cho thấy việc sử dụng methyl-prednisolon tại khoa Nội 3 phù hợp với phác đồ điều trị toàn cầu và quy định của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không tuân thủ liều khuyến cáo, cần xem xét lại cách sử dụng và hoàn cảnh chỉ định cũng như liều điều trị.
