CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
2.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ, được định nghĩa là tình trạng chảy máu âm đạo quá 500ml hoặc gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của sản phụ, là biến chứng phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Hiện tượng này có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau khi sinh hoặc muộn hơn, kéo dài đến 6 tuần sau đẻ Thường thì ước lượng lượng máu mất thực tế thấp hơn so với mức thực tế, chỉ khoảng một nửa, và máu có thể trộn lẫn với nước ối hoặc nước tiểu, thấm vào gạc, khăn trải giường, hoặc trên sàn nhà Một định nghĩa khác về chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính.
Mức độ mất máu có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của sản phụ, đặc biệt là tùy thuộc vào mức huyết sắc tố của họ Sản phụ có huyết sắc tố bình thường có thể chịu đựng mức mất máu lớn hơn so với những người thiếu máu, nhưng vẫn có nguy cơ cao ngay cả khi sức khỏe bình thường Chảy máu có thể xảy ra sau khi sinh và thường không được phát hiện cho đến khi sản phụ gặp tình trạng choáng Việc đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác ai sẽ bị chảy máu sau sinh Do đó, cần thực hiện các biện pháp can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ chảy máu sau sinh do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa biến chứng này.
2.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ sinh nở có biến chứng CMSĐ là khoảng 1,2%, với tỷ lệ tử vong ở sản phụ mắc bệnh này lên tới 3% Trên toàn cầu, hàng năm có từ 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong, khiến đây trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong khi sinh Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ tử vong là 0,4 trên 100.000 ca sinh nở, trong khi tại khu vực Châu Phi hạ Sahara, con số này cao hơn nhiều, lên tới 150.
4 trên 100.000 ca Tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800 tại Anh[20]
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do CMSĐ đang ở mức cao, với Indonesia ghi nhận 43%, Philippines và Guatemala đều là 53% Một khảo sát của Duthie tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản trong giai đoạn 1986-1990 là 39%, trong khi đó Hồng Kông vào năm 1961 cũng có tỷ lệ đáng kể.
1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [16]
Trong giai đoạn 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tại Việt Nam đạt 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh Tại Bệnh viện Sản Trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, và giảm xuống 0,60% với 229 trường hợp trên 38.044 sản phụ trong giai đoạn 2008-2009 Bệnh viện Từ Dũ ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ năm 2006, tương đương tỷ lệ 0,38% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại Bệnh viện Đa khoa Sông Cầu cho thấy tỷ lệ CMSĐ trong giai đoạn 2000-2010 là 0,16% Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% trong số các thai phụ đến sinh.
2.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính[5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)
2.1.3.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu
Rối loạn co bóp tử cung, đặc biệt là đờ tử cung, là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu sau khi sinh Ngược lại, tình trạng tăng trương lực tử cung có thể dẫn đến co thắt, tạo ra vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung, khiến rau thai bị kẹt lại trong vòng thắt.
Bám bất thường của bánh rau, bao gồm rau cài răng lược, rau bám chặt và rau xuyên cơ tử cung, là hiện tượng hiếm gặp với tỷ lệ 1/10.000 ca sinh Tình trạng này thường xảy ra do những bất thường của niêm mạc tử cung như sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc hoặc dị dạng tử cung.
Vị trí bất thường của bánh rau có thể xảy ra khi rau bám vào đoạn dưới hoặc trên vách tử cung dị dạng, cũng như ở vùng tử cung mỏng Tại những khu vực này, hoạt động của tử cung không hiệu quả trong việc bong rau, dẫn đến nguy cơ cao hơn về tình trạng rau cài răng lược.
* Đờ tử cung Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
Đờ tử cung còn phục hồi là tình trạng giảm trương lực cơ tử cung, dẫn đến khả năng co hồi kém, đặc biệt tại vùng rau bám Tuy nhiên, cơ tử cung vẫn có khả năng đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên
Biến chứng hiếm gặp sau sinh có thể do keó dây rốn hoặc đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng thường gặp bao gồm đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng và cảm giác mót rặn Mót rặn chỉ xảy ra trong hai trường hợp: khối máu tụ âm đạo hoặc lộn lòng tử cung.
Rau cài răng lược thường gặp ở những người có tiền sử sinh nhiều lần, nạo thai nhiều lần, hoặc viêm niêm mạc tử cung Khi chất lượng niêm mạc tử cung kém, các gai rau có thể bám trực tiếp vào cơ tử cung mà không có lớp xốp của ngoại sản mạc, thậm chí có thể xuyên sâu vào lớp cơ tử cung Tình trạng này có thể xảy ra với một phần hoặc toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, và rau cài răng lược được phân loại thành nhiều loại khác nhau.
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu
Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi chỉ một phần của bánh rau bám sâu vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bong một phần bánh rau và gây chảy máu Mức độ chảy máu phụ thuộc vào tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám xuyên cơ tử cung
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận
2.1.3.2 Chấn thương đường sinh dục
Vỡ tử cung được chia thành ba loại: vỡ hoàn toàn, vỡ không hoàn toàn và vỡ phức tạp Nguyên nhân gây ra tình trạng này có thể do mẹ, thai nhi hoặc do sự can thiệp của thầy thuốc.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi
Sẹo ở tử cung thường xuất hiện do các phẫu thuật phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng, hoặc sửa chữa dị dạng tử cung Ngoài ra, sẹo cũng có thể hình thành từ các nguyên nhân sản khoa như mổ lấy thai hoặc tổn thương lớp cơ tử cung do nạo phá thai và bóc rau nhân tạo.
+ Cơn co tử cung quá mạnh
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém
+ Thai to toàn phần hay từng phần
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps, giác hút, xoay thai
+ Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng
* Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau khi sinh cần phải kiểm tra cổ tử cung, với tần suất gặp khoảng 11% ở con so và 4% ở con rạ Rách cổ tử cung thường xảy ra ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo, và đôi khi rách có thể lan đến đoạn dưới của cổ tử cung Tình trạng này có thể xảy ra khi sổ thai trong khi cổ tử cung chưa mở hết, trong các ca sinh thủ thuật, sinh nhanh, hoặc ở những trường hợp cổ tử cung xơ chai.
2.1.3.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Các hướng dẫn lâm sàng
Đến nay, quy trình chăm sóc sản phụ CMSĐ vẫn được tích hợp vào quy trình chẩn đoán, điều trị CMSĐ hoặc quy trình chăm sóc sản phụ sau sinh chung, chưa có quy trình riêng biệt cho việc này.
Năm 2010, Bộ Y Tế đã phê duyệt tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa, trong đó nêu rõ quy trình xử trí chảy máu sau đẻ tại hai nhóm tuyến: tuyến xã và tuyến huyện trở lên Tài liệu phân loại nguyên nhân chảy máu và quy định các quy trình xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất thường về bong và sổ sau, rau không bong, và các bệnh lý đông chảy máu Tuy nhiên, quy trình này chủ yếu dành cho bác sĩ và tập trung vào các xử trí ban đầu.
Năm 2015, Bộ Y tế đã cập nhật quyết định 315 về quy trình chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, trong đó có hướng dẫn chăm sóc sản phụ CMSĐ như hồi sức nội khoa và xử trí sản khoa Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có quy định chi tiết về quy trình cho điều dưỡng, mà chỉ dừng lại ở quy trình chung dành cho bác sĩ.
Tại Việt Nam, quy định về quy trình chăm sóc chảy máu sau đẻ cho sản phụ còn hạn chế, khiến điều dưỡng hộ sinh chủ yếu dựa vào hướng dẫn trong giáo trình lý thuyết từ các trường và viện khác nhau Sự khác biệt trong quy trình chăm sóc giữa các tài liệu này dẫn đến việc thiếu sự thống nhất và đồng bộ trong chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.
2.2.2 Các nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu toàn cầu chỉ ra rằng quy trình chăm sóc CMSĐ cho điều dưỡng hộ sinh đã tồn tại từ lâu, tuy nhiên, quy trình này vẫn chủ yếu phụ thuộc vào từng bệnh viện với các gói chăm sóc khác nhau, mặc dù đã có các quy định cơ bản được thiết lập.
Nghiên cứu của Mallory D Woiski năm 2015 chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ bị ảnh hưởng bởi sự thiếu thông tin từ người chăm sóc trước, trong và sau khi xảy ra vấn đề Theo bệnh nhân, việc thiếu thông tin là yếu tố chính, trong khi nhân viên y tế cho rằng nguyên nhân là do thiếu hướng dẫn cụ thể, kiến thức hạn chế và giao tiếp kém Để cải thiện chất lượng chăm sóc, nghiên cứu khuyến nghị cần cung cấp thông tin cho sản phụ qua trang web, tờ rơi và tư vấn trực tiếp, đồng thời yêu cầu nhân viên y tế nâng cao kiến thức và kỹ năng giao tiếp lâm sàng.
Nghiên cứu của Signe Egenberg và cộng sự năm 2017 tại Tanzania nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm trong việc nâng cao khả năng học tập và nhận thức về kỹ năng làm việc nhóm, nhằm cải thiện công tác phòng ngừa và chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ Nghiên cứu cho thấy rằng việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ trước, trong và sau khi sinh không chỉ tăng cường sự tự tin mà còn giảm căng thẳng, giúp các bà mẹ quản lý tốt hơn sức khỏe tâm thần Do đó, khuyến cáo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho sản phụ chảy máu sau sinh cần được đào tạo liên tục thông qua phương pháp mô phỏng để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc.
Một nghiên cứu của Zaat TR và cộng sự vào năm 2018 đã chỉ ra mối liên hệ giữa chảy máu sau đẻ và căng thẳng tâm lý ở sản phụ, thông qua các phân tích từ nhiều nghiên cứu liên quan.
Một nghiên cứu của nhóm tác giả Carroll M, Daly D và Begley CM năm 2016 đã phân tích 211 bài báo về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản phụ có chảy máu sau đẻ Kết quả cho thấy tỷ lệ cao sản phụ mắc các bệnh liên quan sau sinh, cụ thể là trầm cảm sau sinh 13%, rối loạn stress sau chấn thương 3%, và 6% sản phụ cho biết tình trạng sức khỏe của họ yếu hơn nhiều so với một năm trước.
Nghiên cứu của Nicole J Woodley và cộng sự năm 2018 cho thấy tỷ lệ rối loạn stress sau sinh cao hơn ở những sản phụ có chảy máu sau sinh, với nỗi lo sợ về việc tái chảy máu và mang thai lại Nghiên cứu khuyến nghị cần nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để hỗ trợ những sản phụ này vượt qua rối loạn tâm lý.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hàng năm có thống kê về số ca chảy máu sau đẻ, trong đó có tổng hợp theo các giai đoạn được đề cập trong một số luận văn chuyên khoa Theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung (2010), tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81%, và tỷ lệ này đã giảm nhanh trong giai đoạn 2008.
2009 còn 0,60% Tính trung bình cả hai giai đoạn, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,66%
Bảng 2 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009[12]
Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ %
Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã giảm đáng kể, với tỷ lệ chỉ còn 0,07% vào năm 2017 trong số hơn 21.000 sản phụ Trong nửa đầu năm 2018, chỉ có 7 sản phụ gặp tình trạng chảy máu sau sinh trên tổng số hơn 12.000 sản phụ sinh con tại bệnh viện Những con số này phản ánh sự cải thiện rõ rệt trong chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện.
Bảng 3 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW năm 2017 và nửa đầu năm 2018
Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ %
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện cần được cải thiện để giảm thiểu số ca chảy máu và hậu quả nghiêm trọng đối với sản phụ Việc chủ động phát hiện sớm các sản phụ có nguy cơ cao là rất quan trọng trong quy trình này.
Sản phụ có nguy cơ cao gặp phải các vấn đề về máu nếu mắc các bệnh lý kèm theo, có tiền sử sinh nhiều hoặc đã từng trải qua hiện tượng băng huyết trước đây.
Các văn bản hướng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang được áp dụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện nay
Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện đang thực hiện công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ dựa trên các nguyên tắc cơ bản từ quyết định 6734/QĐ-BYT, tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2016, cùng với hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa năm 2010 của Bộ Y tế.
Bệnh viện đã xây dựng nhiều văn bản quy trình cụ thể liên quan đến chăm sóc sản phụ, bao gồm "Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ", "Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường", "Quy trình chăm sóc sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ" và "Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ" Tất cả các quy trình này đều cung cấp hướng dẫn chi tiết về xử trí và chăm sóc chảy máu sau đẻ Mặc dù quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện đã được khái quát theo các bước, nhưng việc ban hành văn bản riêng cho quy trình này vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
Hình 1 Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng (Nguồn
: Phòng điều dưỡng – bệnh viện phụ sản Trung Ương)
Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ
Thực tế các bước cụ thể chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện bao gồm:
Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh lý khác, cùng với quá trình thai nghén hiện tại, đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc thai phụ Đặc biệt, các diễn biến và biến cố trong giai đoạn chuyển dạ cần được ghi nhận kỹ lưỡng Thông thường, thông tin cơ bản tại viện được khai thác theo chỉ số PARA, trong đó các bệnh cấp tính và mãn tính của thai phụ sẽ được điều dưỡng viên ghi chép trong hồ sơ bệnh án để xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp Ngoài ra, các bệnh lý liên quan đến đông máu và thận cũng được chú trọng trong quá trình khai thác tiền sử.
- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu
Khi đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, cần chú ý đến tinh thần, sắc mặt và màu sắc da niêm mạc Quan sát xem tinh thần của bệnh nhân có ổn định hay không, liệu có dấu hiệu hoảng hốt hay không Bên cạnh đó, màu sắc da và niêm mạc cũng rất quan trọng; chúng có thể thể hiện tình trạng sức khỏe tổng quát, từ hồng hào đến xanh xao.
Các chỉ số sống, bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ, là những yếu tố quan trọng cần được theo dõi ngay sau khi sản phụ sinh con hoặc trong quá trình sinh nếu có trường hợp cần thiết.
- Các dấu hiệu tại chỗ:
Sự co hồi tử cung là quá trình quan trọng cần được theo dõi trong và sau khi sinh Trong 1 giờ đầu, cần kiểm tra tình trạng co hồi tử cung mỗi 15 phút, sau đó mỗi 30 phút trong 2 giờ tiếp theo, và cuối cùng là mỗi giờ trong 3 giờ sau đó.
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu
+ Các tổn thương đường sinh dục
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem còn sót rau không?
- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc
- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc
3.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng moniter
- Thực hiện các biện pháp cầm máu
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung
- Chuẩn bị phương tiện, d.cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy thuốc
3.3.4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Trấn an người bệnh, hồi sức chống choáng:
+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt
+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm
+ Thở oxi, đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ
+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo, báo bác sĩ kịp thời
- Thực hiện biện pháp cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng
+ Xoa tử cung qua thành bụng
+ Lấy máu đọng, rau sót
+ Khâu vết rách đường sinh dục
- Thực hiện y lệnh thuốc: Tiêm thuốc cầm máu, truyền máu…
- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:
+ Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng, màu sắc
Khi các biện pháp điều trị khác không đạt hiệu quả, việc chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện phẫu thuật là rất quan trọng Cần thông báo và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân cùng người nhà về quy trình cần thực hiện cũng như các tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật.
+ Hồi sức tốt và nhanh chóng chuyển BN đến phòng mổ
- Toàn trạng: BN qua được tình trạng shock không, mạch, huyết áp, nhịp thở có ổn định không?
- Tử cung co hồi tốt không? Máu chảy nhiều hay đã cầm?
- Các thủ thuật (khâu vết rách, lấy máu cục, rau sót…) có an toàn không? Kết quả ra sao?
Bệnh nhân được xử trí kịp thời và đúng cách khi tình trạng ổn định, nhịp mạch và huyết áp trở về bình thường Sau khi ngừng chảy máu, tử cung co hồi tốt và các thủ thuật được thực hiện an toàn, bệnh nhân cảm thấy an tâm và không còn lo lắng.
Các ưu, nhược điểm
Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã đạt được nhiều ưu điểm và mang lại kết quả tích cực, thể hiện qua việc giảm tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu sau đẻ so với các giai đoạn trước Những cải tiến trong quy trình chăm sóc này đã góp phần nâng cao sức khỏe và an toàn cho thai phụ.
Công tác chăm sóc chảy máu sau đẻ được tích hợp vào quy trình và bảng kiểm chăm sóc sản phụ trước, trong và sau khi sinh, nhằm xây dựng một hệ thống chăm sóc toàn diện cho từng giai đoạn cụ thể.
Việc phân loại sớm nguy cơ chảy máu sau đẻ cho thai phụ dựa trên đánh giá của bác sĩ và điều dưỡng là rất quan trọng Phân loại này giúp điều dưỡng và hộ sinh chủ động lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc, từ đó giảm thiểu các tai biến nghiêm trọng và ứng phó hiệu quả với hậu quả của chảy máu sau đẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho thai phụ.
Lập kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho thai phụ có nguy cơ chảy máu sau đẻ đã được thực hiện một cách hệ thống và khoa học, mang lại hiệu quả cao trong quá trình chăm sóc Các bước trong kế hoạch chăm sóc cho thai phụ chảy máu sau đẻ được xác định cụ thể, mặc dù chưa có bảng kiểm hay quy trình mẫu.
Bệnh viện chuyên ngành tuyến cao nhất sở hữu cơ sở vật chất và máy móc hiện đại, cùng với quy trình chuẩn, mang lại lợi thế vượt trội so với các bệnh viện tuyến dưới Nhờ đó, các tai biến sản khoa như chảy máu sau sinh được phát hiện và chẩn đoán sớm, từ đó điều trị hiệu quả hơn.
3.4.2 Nhược điểm và nguyên nhân
Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu tích cực, nhưng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương vẫn còn tồn tại một số hạn chế nhất định.
Sản phụ thường không nhận được thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh do tình trạng quá tải bệnh nhân, khiến điều dưỡng không có đủ thời gian để tư vấn và động viên kịp thời.
Điều dưỡng trong chăm sóc sản phụ hiện nay chưa được chú trọng, phần lớn điều dưỡng vẫn phụ thuộc vào ý kiến của bác sĩ trong quá trình chăm sóc Nguyên nhân chính của tình trạng này là do điều dưỡng chưa có đủ trình độ và khả năng để xác định tình trạng chảy máu sau sinh của bệnh nhân.
Các chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc hiện tại còn thiếu tính cụ thể cho từng cá nhân sản phụ, chủ yếu do điều dưỡng chưa có đủ kiến thức chuyên môn.
Phần đánh giá tình trạng sản phụ hiện chỉ tập trung vào việc xác định mức độ chảy máu, mà chưa xem xét lại tình trạng rối loạn tâm lý của họ sau khi gặp phải tình trạng này Mặc dù đã có một số nghiên cứu chỉ ra những tác động tiêu cực của chảy máu sau đẻ đến tâm lý của sản phụ [17],[19],[22], nhưng việc đánh giá tâm lý vẫn chưa được thực hiện đầy đủ.
- Thiếu các tờ rơi, các hướng dẫn về chăm sóc chảy máu sau đẻ để tư vấn và cung cấp thông tin cho sản phụ
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại Viện hiện còn hạn chế và không được tổ chức liên tục, dẫn đến việc cập nhật các phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh chưa được thực hiện hiệu quả Các chuyên đề thường được lồng ghép với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, làm giảm hiệu quả nâng cao kiến thức cho đội ngũ điều dưỡng.
Điều dưỡng tại viện chưa được đào tạo bằng phương pháp mô phỏng trong chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, dẫn đến thiếu kinh nghiệm làm việc nhóm trong các tình huống khẩn cấp Điều này hạn chế khả năng phối hợp của điều dưỡng trong việc xử lý các tình huống lâm sàng, như đã được chứng minh qua các nghiên cứu trước đây [18],[20].
Việc theo dõi sức khỏe của sản phụ sau khi xuất viện, đặc biệt là trong trường hợp chảy máu, gặp nhiều khó khăn do các nguyên nhân khách quan.
GIẢI PHÁP THỰC HIỆN
Cần soạn thảo quy trình chuẩn về chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện để tạo hành lang pháp lý cho điều dưỡng và hộ sinh thực hiện Việc cập nhật quy trình mới là cần thiết nhằm đảm bảo hiệu quả chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân.
- Bổ sung các tờ rơi để việc cung cấp thông tin đến sản phụ được đầy đủ và hiệu quả hơn
Tăng cường đào tạo cho điều dưỡng và hộ sinh về chăm sóc chảy máu sau đẻ thông qua các lớp tập huấn và chuyên đề riêng, cập nhật thông tin và quy trình theo chuẩn mới Mô hình đào tạo mô phỏng được áp dụng nhằm nâng cao kiến thức, kỹ năng và khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.
Thành lập tổ tư vấn về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ cho thai phụ và sản phụ có nguy cơ cao, nhằm cung cấp thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh Điều này giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn trong quá trình sinh nở và giảm thiểu căng thẳng.
- Thành lập chương trình quản lý sức khỏe của sản phụ sau sinh có tình trạng chảy máu sau sinh, đặc biệt là quản lý tâm lý thai phụ.
Tham gia các lớp tập huấn về quản lý và chăm sóc chảy máu sau sinh giúp nâng cao kiến thức chuyên môn và cập nhật thông tin mới cho các nhân viên y tế Điều này không chỉ tăng cường khả năng ra quyết định mà còn cải thiện kỹ năng làm việc nhóm trong môi trường lâm sàng, đảm bảo sự an toàn và hiệu quả trong việc chăm sóc sản phụ.
Để chăm sóc sản phụ hiệu quả, cần đánh giá đầy đủ tình trạng sức khỏe của họ trước, trong và sau khi sinh Tránh phụ thuộc hoàn toàn vào chẩn đoán của bác sĩ, mà cần lập kế hoạch chăm sóc rõ ràng và thực hiện theo kế hoạch đã đề ra một cách nghiêm túc.
Cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe của thai nhi và tình trạng chảy máu của sản phụ trước, trong và sau khi sinh là rất quan trọng Điều này giúp giảm bớt lo lắng cho sản phụ và hạn chế các rối loạn tâm lý sau sinh.
- Quản lý và chăm sóc sản phụ sau sinh nhằm theo dõi các biến chứng muộn của CMSĐ.
Chủ động tìm hiểu thông tin về chảy máu sau sinh qua các kênh truyền thông sức khỏe, cả trong và ngoài bệnh viện, dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế, giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt nhất cho quá trình sinh nở và hồi phục sau sinh.
Sản phụ bị chảy máu sau sinh cần được khám lại và theo dõi các biến chứng để kịp thời xử lý Việc chủ động tìm kiếm biện pháp hỗ trợ tâm lý sau chảy máu là rất quan trọng, nhằm hạn chế tác động tiêu cực đến các lần sinh đẻ sau.