(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản nam định năm 2019

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

Cơ sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ

1.1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ

Chảy máu sau đẻ, được định nghĩa là mất hơn 500ml máu sau khi sinh, là biến chứng phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Tình trạng này có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi sổ thai hoặc muộn hơn, kéo dài tới 6 tuần đầu của thời kỳ hậu sản Thường thì ước lượng lượng máu mất không chính xác, chỉ bằng khoảng một nửa so với thực tế, và máu có thể trộn lẫn với nước ối hoặc nước tiểu, thấm vào gạc, khăn trải giường, thùng xô và sàn nhà Một cách định nghĩa khác về chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất vượt quá 15% thể tích máu toàn phần ước tính.

Lượng máu mất có tầm quan trọng khác nhau tùy thuộc vào mức huyết sắc tố của từng sản phụ Những sản phụ có huyết sắc tố bình thường có khả năng chịu đựng mất máu nhiều hơn so với những người thiếu máu, nhưng ngay cả những sản phụ khỏe mạnh cũng có thể gặp tình trạng mất máu nghiêm trọng Chảy máu có thể xảy ra sau khi sinh vài giờ và thường không được phát hiện cho đến khi sản phụ bị choáng Việc đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác ai sẽ bị chảy máu sau sinh Do đó, cần thực hiện các biện pháp can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ chảy máu sau sinh do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa tình trạng này.

1.1.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ

Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ ca sinh nở có chứng CMSĐ là khoảng 1,2%, với 3% trong số đó dẫn đến tử vong cho sản phụ Trên toàn cầu, hàng năm có từ 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong, khiến chứng bệnh này trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong khi sinh Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ tử vong là 0,4 trên 100.000 ca sinh, trong khi tại khu vực Châu Phi hạ Sahara, con số này lên tới 150 trên 100.000 ca Tỷ lệ tử vong do bệnh này đã giảm đáng kể kể từ cuối thế kỷ 19 tại Anh.

Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân liên quan đến CMSĐ đang ở mức cao, với Indonesia ghi nhận tỷ lệ 43%, Philippines và Guatemala đều là 53% Một khảo sát của Duthie tại châu Á chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản trong giai đoạn 1986-1990 là 39%, trong khi đó Hồng Kông cũng có số liệu đáng chú ý từ năm 1961.

1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [17]

Trong giai đoạn 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tại Việt Nam là 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh Tại Bệnh viện Sản Trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, trong khi giai đoạn 2008-2009 giảm xuống còn 0,60% với 229 trường hợp trên 38.044 sản phụ Tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ, chiếm tỷ lệ 0,38% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại Bệnh viện Đa khoa Sông Cầu cũng đã chỉ ra những con số liên quan đến tình trạng này trong giai đoạn 2000.

2010 tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [11] Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [15]

1.1.2 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ

Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [5]:

- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung

- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn

- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)

1.1.2.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau a Sót rau:

Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu

Rối loạn co bóp tử cung, đặc biệt là đờ tử cung, là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu sau sinh Ngược lại, tình trạng tăng trương lực cơ tử cung có thể dẫn đến co thắt, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc tại sừng tử cung, gây ra hiện tượng rau bị cầm tù.

Bám bất thường của bánh rau, bao gồm rau cài răng lược, rau bám chặt, và rau xuyên cơ tử cung, là hiện tượng hiếm gặp với tỷ lệ 1/10.000 ca sinh Tình trạng này thường xảy ra do những bất thường của niêm mạc tử cung như sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, hoặc dị dạng tử cung.

Vị trí bất thường của bánh rau, như bám vào đoạn dưới hoặc trên vách tử cung dị dạng và vùng tử cung mỏng, có thể dẫn đến hiệu quả kém trong việc bong rau Điều này làm tăng nguy cơ rau cài răng lược ở những vị trí bám này Ngoài ra, đờ tử cung cũng có thể xảy ra trong những trường hợp nhất định.

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung

- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ

Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi sổ thai

Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

Đờ tử cung còn phục hồi là tình trạng giảm trương lực cơ tử cung, dẫn đến khả năng co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám Tuy nhiên, cơ tử cung vẫn có khả năng đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên c Lộn lòng tử cung

Rau cài răng lược là một biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra do kéo dây rốn hoặc đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng điển hình bao gồm đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng và mót rặn Mót rặn thường chỉ xuất hiện trong hai trường hợp sau sinh: khối máu tụ âm đạo hoặc lộn lòng tử cung Những người có tiền sử sinh nhiều lần, nạo thai nhiều lần hoặc viêm niêm mạc tử cung có nguy cơ cao hơn, do chất lượng niêm mạc tử cung kém, dẫn đến gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung Rau cài răng lược có thể phân thành nhiều loại tùy thuộc vào mức độ bám của bánh rau vào lớp cơ tử cung.

- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu

Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi một phần của bánh rau bám sâu vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bong một phần bánh rau và gây chảy máu Mức độ chảy máu phụ thuộc vào tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám xuyên cơ tử cung

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận

1.1.2.2 Chấn thương đường sinh dục a Vỡ tử cung

Vỡ tử cung có thể được phân loại thành ba thể: vỡ hoàn toàn, vỡ không hoàn toàn và vỡ phức tạp Nguyên nhân gây vỡ tử cung được chia thành ba loại chính, bao gồm nguyên nhân từ mẹ, từ thai nhi và từ sự can thiệp của thầy thuốc.

- Nguyên nhân do người mẹ

+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp, bất thường

+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi

Sẹo ở tử cung thường xuất hiện do các phẫu thuật phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng, hoặc sửa chữa các dị dạng của tử cung Ngoài ra, những sẹo này cũng có thể hình thành từ các can thiệp sản khoa như mổ lấy thai hoặc do tổn thương lớp cơ tử cung khi thực hiện nạo phá thai.

+ Cơn co tử cung quá mạnh

+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống

+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém

+ Thai to toàn phần hay từng phần

+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ

+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt

- Nguyên nhân do thầy thuốc

+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới

+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật: forceps,

+ Làm các thủ thuật thô bạo: kiểm soát tử cung, nội xoay thai

+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytocin) không đúng b Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút c Rách cổ tử cung

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau khi sinh cần phải kiểm tra cổ tử cung Tỷ lệ rách cổ tử cung có thể xảy ra là 11% ở sản phụ lần đầu và 4% ở sản phụ đã sinh Vị trí rách thường gặp là từ 3 đến 9 giờ, có thể kéo dài lên vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung có thể lan đến đoạn dưới Rách cổ tử cung thường xảy ra khi sổ thai trong khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, trong quá trình sinh thủ thuật, khi sinh nhanh, hoặc ở những trường hợp cổ tử cung xơ chai.

1.1.2.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu

Chảy máu do rối loạn đông máu có thể rất nghiêm trọng và thường xuất hiện trong các tình trạng sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, và tắc mạch nước ối Ngoài ra, nó cũng có thể liên quan đến một số bệnh lý nội khoa như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán chảy máu sau đẻ

Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các hướng dẫn lâm sàng

Đến nay, quy trình chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau sinh vẫn được tích hợp vào quy trình chẩn đoán và điều trị CMSĐ, cũng như quy trình chăm sóc sau sinh chung, mà chưa có quy trình riêng biệt dành cho tình huống này.

Năm 2010, Bộ Y tế đã phê duyệt tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa, trong đó quy định xử trí chảy máu sau đẻ (CMSĐ) cho hai nhóm tuyến là tuyến xã và tuyến huyện trở lên Tài liệu phân loại nguyên nhân chảy máu sau đẻ và quy trình xử trí tương ứng, bao gồm xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất thường về bong và sổ rau, rau không bong, cũng như các bệnh lý đông máu Tuy nhiên, quy trình chủ yếu dành cho bác sĩ và tập trung vào xử trí ban đầu Đến năm 2015, Bộ Y tế đã cập nhật quyết định 315 về quy trình chẩn đoán và điều trị sản phụ CMSĐ, nhưng vẫn chưa có quy định chi tiết cho điều dưỡng, chỉ dừng lại ở quy định chung cho bác sĩ.

Tại Việt Nam, quy định về quy trình chăm sóc chảy máu sau đẻ cho sản phụ còn hạn chế, dẫn đến sự khác biệt trong hướng dẫn giữa các trường và viện Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu dựa vào tài liệu lý thuyết, nhưng sự không thống nhất trong quy trình chăm sóc đã gây khó khăn trong việc thực hiện.

1.2.2 Các nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu toàn cầu cho thấy quy trình chăm sóc CMSĐ dành cho điều dưỡng hộ sinh đã tồn tại từ lâu Tuy nhiên, quy trình này vẫn chủ yếu phụ thuộc vào từng bệnh viện với các gói chăm sóc khác nhau, mặc dù đã có những quy định cơ bản được thiết lập.

Nghiên cứu của Mallory D Woiski vào năm 2015 chỉ ra rằng, chất lượng chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ bị ảnh hưởng bởi việc thiếu thông tin từ các giai đoạn chăm sóc trước, trong và sau khi xảy ra vấn đề Theo ý kiến của bệnh nhân, việc không được cung cấp thông tin đầy đủ là một yếu tố quan trọng Trong khi đó, nhân viên y tế cho rằng chất lượng chăm sóc cũng bị ảnh hưởng do thiếu hướng dẫn cụ thể, kiến thức hạn chế và vấn đề giao tiếp Nghiên cứu khuyến nghị rằng sản phụ cần được cung cấp thông tin qua các trang web, tờ rơi và tư vấn trực tiếp, đồng thời nhân viên chăm sóc cần nâng cao kiến thức và kỹ năng giao tiếp lâm sàng để cải thiện chất lượng chăm sóc.

Nghiên cứu của Signe Egenberg và cộng sự năm 2017 tại Tanzania nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm trong khả năng học tập và nhận thức về kỹ năng làm việc nhóm nhằm phòng ngừa và chăm sóc hiệu quả cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ Nghiên cứu cho thấy, việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ trước, trong và sau khi sinh giúp tăng cường sự tự tin và giảm căng thẳng, từ đó hỗ trợ các bà mẹ trong việc quản lý sức khỏe tâm thần tốt hơn Để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc sản phụ, khuyến cáo rằng những người cung cấp dịch vụ chăm sóc cần được đào tạo liên tục thông qua các phương pháp mô phỏng.

Nghiên cứu của Zaat TR và cộng sự vào năm 2018 đã chỉ ra mối liên hệ giữa chảy máu sau sinh và căng thẳng tâm lý ở sản phụ, qua các phân tích liên quan.

Trong một nghiên cứu của Carroll M, Daly D và Begley CM năm 2016, phân tích 211 bài báo về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản phụ có chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ cao các bệnh liên quan đến sức khỏe sau sinh Cụ thể, 13% sản phụ mắc trầm cảm sau sinh, 3% gặp rối loạn stress sau chấn thương, và 6% cho biết tình trạng sức khỏe kém hơn nhiều so với một năm trước.

Nghiên cứu của Nicle J Woodley và cộng sự năm 2018 chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn stress sau đẻ cao hơn ở những sản phụ có chảy máu sau đẻ, với nỗi lo sợ về việc bị chảy máu lại và mang thai lần nữa Nghiên cứu khuyến nghị cần nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để hỗ trợ những sản phụ này vượt qua các rối loạn tâm lý.

LIÊN HỆ THỰC TIỄN

Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định

Tại bệnh viện phụ sản Nam Định, tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ đã được thống kê hàng năm, với số liệu cho thấy tỷ lệ này giảm từ 0,81% trong giai đoạn 1998-1999 xuống còn 0,60% trong giai đoạn 2008-2009 Các báo cáo tổng kết cũng đã đề cập đến việc tổng hợp theo các giai đoạn để theo dõi tình hình này.

Bảng 2.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSNĐ 1998 – 1999 và 2008 – 2009 [13] Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ %

Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện phụ sản Nam Định đã giảm nhanh chóng, với tỷ lệ chỉ còn 0,07% vào năm 2017 trong số hơn 13 nghìn sản phụ Đến nửa đầu năm 2019, chỉ có 7 sản phụ gặp phải tình trạng này trong tổng số hơn 7 nghìn ca sinh Những con số này phản ánh sự cải thiện rõ rệt trong công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện Tuy nhiên, cần tiếp tục bổ sung các biện pháp chăm sóc để giảm thiểu tối đa số ca chảy máu sau sinh và các hậu quả liên quan đến tình trạng này.

Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản

Tại Bệnh Viện Phụ sản Nam Định, công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ được thực hiện dựa trên các nguyên tắc từ quyết định 6734/QĐ-BYT và hướng dẫn của Bộ Y tế Bệnh viện đã xây dựng các quy trình cụ thể như “Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ” và “Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường”, trong đó có hướng dẫn xử trí chảy máu sau đẻ Mặc dù quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ đã được khái quát, việc ban hành văn bản riêng cho quy trình này vẫn còn nhiều hạn chế Các bước chăm sóc cụ thể bao gồm việc nhận định bệnh nhân.

Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh lý khác, cùng với quá trình thai nghén hiện tại, đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc thai phụ Đặc biệt, các diễn biến và biến cố trong quá trình chuyển dạ cần được theo dõi chặt chẽ Thông thường, thông tin cơ bản về tiền sử sản khoa được khai thác theo chỉ số PARA, trong khi các bệnh lý cấp tính và mãn tính của thai phụ cũng được điều dưỡng viên ghi nhận trong hồ sơ bệnh án để xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp Ngoài ra, các bệnh liên quan đến đông máu và thận thường được chú ý đặc biệt trong quá trình khai thác tiền sử.

- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu:

Trong quá trình đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, cần chú ý đến tinh thần, sắc mặt và màu sắc da niêm mạc Hãy quan sát xem bệnh nhân có tinh thần ổn định hay không, liệu sắc mặt có biểu hiện hoảng hốt hay không Đồng thời, kiểm tra màu sắc da và niêm mạc để xác định chúng có hồng hào hay nhợt nhạt.

Các chỉ số sống, bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ, đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi sức khỏe của sản phụ Những chỉ số này cần được đo ngay sau khi sản phụ sinh hoặc trong quá trình sinh nếu có những trường hợp cần thiết.

- Các dấu hiệu tại chỗ:

Sự co hồi tử cung được theo dõi chặt chẽ trong quá trình sinh nở, với tần suất 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong 2 giờ tiếp theo và 1 giờ một lần trong 3 giờ sau đó.

+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung

+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu

+ Các tổn thương đường sinh dục

+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…

- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc b Chẩn đoán điều dưỡng

- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……

- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài

- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo

- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc c Lập kế hoạch chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:

- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng monitor

- Thực hiện các biện pháp cầm máu

- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung

- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy thuốc

Hình 2.2 Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định (Nguồn

:Quyết định 362b/QĐ-BVPS ngày 24/12/2017 – bệnh viện phụ sản Nam Định) d Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Trấn an BN, hồi sức chống choáng:

+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt

+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm

+ Thở oxi, đặt đường truyền tĩnh mạch

+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ

+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo, báo bác sĩ kịp thời

- Thực hiện biện pháp cầm máu:

+ Ấn động mạch chủ bụng

+ Xoa tử cung qua thành bụng

+ Lấy máu đọng, rau sót

+ Khâu vết rách đường sinh dục

- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:

+ Kiểm tra sự co hồi tử cung

+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng, màu sắc

- Chuẩn bị BN, phương tiện phẫu thuật khi các biện pháp khác thất bại:

+ Thông báo, giải thích cho BN và người nhà việc cần làm và những tai biến có thể xảy ra

+ Hồi sức tốt và nhanh chóng chuyển BN đến phòng mổ e Đánh giá kết quả

- Toàn trạng: BN qua được tình trạng shock không, mạch, huyết áp, nhịp thở có ổn định ko?

- Tử cung co hồi tốt không? Máu chảy nhiều hay đã cầm?

- Các thủ thuật (khâu vết rách, lấy máu cục, rau sót…) có an toàn không? Kết quả ra sao?

Bệnh nhân được xử trí kịp thời và đúng cách khi tình trạng ổn định, nhịp tim và huyết áp trở về mức bình thường Sau khi ngừng chảy máu, tử cung co hồi tốt, các thủ thuật được thực hiện an toàn, giúp bệnh nhân cảm thấy an tâm và không còn lo lắng.

Các ưu, nhược điểm

Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định đã đạt được nhiều ưu điểm và kết quả tích cực, thể hiện qua việc giảm tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ rõ rệt so với các giai đoạn trước Các ưu điểm trong quy trình chăm sóc này đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe của thai phụ và đảm bảo an toàn trong thời gian hậu sản.

Công tác chăm sóc chảy máu sau đẻ được tích hợp vào quy trình và bảng kiểm chăm sóc sản phụ trong các giai đoạn trước, trong và sau khi sinh, nhằm xây dựng một hệ thống chăm sóc toàn diện cho từng giai đoạn cụ thể.

Việc phân loại sớm nguy cơ chảy máu sau đẻ cho thai phụ dựa trên nhận định của bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh là rất quan trọng Phân loại này giúp các nhân viên y tế chủ động lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc, từ đó giảm thiểu các tai biến nghiêm trọng và đối phó hiệu quả với hậu quả của chảy máu sau đẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho thai phụ.

Việc lập kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho thai phụ có nguy cơ chảy máu sau đẻ đã được thực hiện một cách hệ thống và khoa học, mang lại hiệu quả cao trong quá trình chăm sóc Mặc dù chưa có bảng kiểm hay quy trình mẫu cụ thể, các bước trong kế hoạch chăm sóc cho thai phụ chảy máu sau đẻ vẫn được định hình rõ ràng, đảm bảo sự an toàn và sức khỏe cho thai phụ.

Bệnh viện chuyên ngành tuyến tỉnh sở hữu đầy đủ cơ sở vật chất và máy móc hiện đại, cùng với quy trình chuẩn hóa, mang lại lợi thế lớn so với các bệnh viện tuyến huyện Nhờ đó, các tai biến sản khoa như chảy máu sau đẻ được phát hiện và chẩn đoán sớm, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

Mặc dù bệnh viện Phụ Sản Nam Định đã đạt được nhiều thành tựu tích cực trong công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, nhưng vẫn còn tồn tại một số hạn chế nhất định.

Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại viện hiện còn hạn chế và không được tổ chức liên tục, dẫn đến việc các phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh ít được cập nhật Các chuyên đề thường thiếu tính cụ thể, chủ yếu tập trung vào chẩn đoán và điều trị, điều này ảnh hưởng đến hiệu quả trong việc chăm sóc bệnh nhân.

Việc khai thác tiền sử bệnh nhân trong ngành điều dưỡng và nữ hộ sinh vẫn chưa được chú trọng đúng mức Hiện tại, quá trình này thường phụ thuộc nhiều vào nhận định và bệnh án của bác sĩ, dẫn đến sự thiếu sót trong việc đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Nhiều sản phụ trải qua tình trạng chảy máu sau sinh nhưng thường không được đánh giá lại tâm lý sau khi sinh Mặc dù một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chảy máu sau đẻ có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý của sản phụ, nhưng việc theo dõi và can thiệp tâm lý vẫn chưa được thực hiện đầy đủ.

Việc theo dõi sức khỏe của sản phụ sau khi xuất viện, đặc biệt là trong trường hợp chảy máu sau đẻ, gặp nhiều khó khăn do các nguyên nhân khách quan.

GIẢI PHÁP THỰC HIỆN

Đối với bệnh viện

Để đảm bảo hiệu quả chăm sóc cho bệnh nhân sau sinh, cần soạn thảo các quy trình chuẩn về chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Việc này không chỉ tạo hành lang pháp lý cho điều dưỡng và hộ sinh thực hiện mà còn yêu cầu cập nhật quy trình mới nhất để nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

- Bổ sung các tờ rơi để việc cung cấp thông tin đến sản phụ được đầy đủ và hiệu quả

Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cần tăng cường các lớp tập huấn đào tạo lại và chuyên đề về chăm sóc chảy máu sau đẻ cho điều dưỡng hộ sinh Các lớp học này sẽ cung cấp thông tin và quy trình theo chuẩn mới, đồng thời áp dụng mô hình đào tạo mô phỏng nhằm cải thiện kiến thức, kỹ năng và khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.

Thành lập tổ tư vấn chuyên về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là Chuyển dạ Mẹ Sản Đẻ (CMSĐ), nhằm hỗ trợ sản phụ có nguy cơ cao Mục tiêu của tổ tư vấn là cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi sinh, giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn và giảm thiểu căng thẳng trong quá trình sinh nở.

- Thành lập chương trình quản lý sức khỏe của sản phụ sau đẻ có tình trạng chảy máu sau đẻ, đặc biệt là quản lý tâm lý thai phụ.

Đối với điều dưỡng

Tham gia các lớp tập huấn về quản lý và chăm sóc CMSĐ giúp nâng cao chuyên môn và cập nhật kiến thức mới về chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ Điều này không chỉ tăng cường khả năng ra quyết định mà còn cải thiện kỹ năng làm việc nhóm trong môi trường lâm sàng.

Để đảm bảo an toàn cho sản phụ, cần có nhận định chính xác về tình trạng sức khỏe của họ trước, trong và sau khi sinh Tránh phụ thuộc hoàn toàn vào chẩn đoán của bác sĩ và cần lập kế hoạch chăm sóc rõ ràng, đồng thời thực hiện kế hoạch đó một cách hiệu quả.

Cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng sức khỏe của thai nhi và tình trạng chảy máu của sản phụ trước, trong và sau khi sinh là rất quan trọng Điều này giúp hạn chế lo lắng và giảm thiểu các rối loạn tâm lý có thể xảy ra sau khi sinh cho sản phụ.

- Quản lý và chăm sóc sản phụ sau đẻ nhằm theo dõi các biến chứng muộn của CMSĐ.

Đối với sản phụ

Chủ động tìm hiểu thông tin về chảy máu sau sinh qua các kênh truyền thông sức khỏe, cả trong và ngoài bệnh viện, dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế, sẽ giúp mẹ bầu chuẩn bị tâm lý tốt nhất cho quá trình sinh nở và hồi phục sau đó.

Sản phụ có chảy máu sau sinh cần được khám lại và theo dõi để phát hiện kịp thời các biến chứng Việc chủ động áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý sau khi chảy máu rất quan trọng, nhằm tránh những tác động tiêu cực đến lần sinh tiếp theo.

1 Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện phụ sản Nam Định năm 2019

Sản phụ thường không nhận được thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh do tình trạng quá tải bệnh nhân, khiến điều dưỡng không có đủ thời gian để tư vấn và động viên kịp thời.

Điều dưỡng trên sản phụ chưa được chú trọng, chủ yếu phụ thuộc vào nhận định của bác sĩ trong quá trình chăm sóc Nguyên nhân chính là do điều dưỡng chưa đủ trình độ và khả năng để phát hiện tình trạng chảy máu sau sinh ở bệnh nhân.

Chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc hiện tại còn mang tính chung chung, chưa thể phản ánh đúng vấn đề cụ thể của từng sản phụ Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do điều dưỡng còn hạn chế về kiến thức chuyên môn.

- Phần đánh giá sản phụ mới chỉ đánh giá được tình trạng chảy máu Chưa đánh giá được tình trạng rối loạn tâm lý sau khi sinh đẻ

- Thiếu các tờ rơi, các hướng dẫn về chăm sóc chảy máu sau đẻ để tư vấn và cung cấp thông tin cho sản phụ

Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại viện hiện còn hạn chế và không được tổ chức liên tục, dẫn đến việc cập nhật phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh chưa được thực hiện hiệu quả Các chuyên đề thường được lồng ghép với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, làm giảm hiệu quả nâng cao kiến thức cho đội ngũ điều dưỡng.

Điều dưỡng tại viện chưa được đào tạo về phương pháp mô phỏng trong chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, dẫn đến thiếu kinh nghiệm thực tế trong các tình huống khẩn cấp Họ cũng chưa có cơ hội rèn luyện kỹ năng làm việc nhóm, điều này ảnh hưởng đến hiệu quả xử lý tình huống trong chăm sóc sức khỏe sản phụ.

- Việc theo dõi tình trạng sức khỏe sản phụ CMSĐ sau khi xuất viện gần như không thể thực hiện do nhiều nguyên nhân khách quan

2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định năm 2019

Để đảm bảo hiệu quả chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân sau sinh, cần soạn thảo và cập nhật các quy trình chuẩn về chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Điều này sẽ tạo ra hành lang pháp lý rõ ràng cho điều dưỡng và hộ sinh trong quá trình thực hiện nhiệm vụ của mình.

- Bổ sung các tờ rơi để việc cung cấp thông tin đến sản phụ được đầy đủ và hiệu quả hơn

Để nâng cao chất lượng chăm sóc CMSĐ, cần tăng cường các lớp tập huấn và đào tạo lại cho điều dưỡng và hộ sinh, tập trung vào các thông tin và quy trình theo chuẩn mới Hướng tới mô hình đào tạo mô phỏng, chúng ta không chỉ cải thiện kiến thức và kỹ năng mà còn phát triển khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.

Thành lập tổ tư vấn chuyên về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ, nhằm hỗ trợ sản phụ có nguy cơ cao Tổ tư vấn sẽ cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi sinh, giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn và giảm thiểu căng thẳng trong quá trình sinh nở.

Chương trình quản lý sức khỏe cho các sản phụ sau đẻ cần được thành lập, đặc biệt chú trọng đến việc theo dõi tình trạng chảy máu sau sinh và quản lý tâm lý của thai phụ Việc này không chỉ giúp đảm bảo sức khỏe thể chất mà còn hỗ trợ tinh thần cho các bà mẹ trong giai đoạn nhạy cảm này.

1 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2016) Bảng kiểm: Chăm sóc sản phụ sau đẻ thường

2 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2016) Quy trình chăm sóc theo dõi sản phụ trong

3 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2017) Chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ

4 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2017) Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ

5 Bệnh viện phụ sản Nam Định (2018) Báo cáo số liệu chăm sóc thai sản năm 2018.,

6 Bộ môn Sản - Đại Học Y Hà Nội (2014) Bài giảng Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản

7 Bộ Y Tế - vụ khoa học và đào tạo (2006) Chăm sóc bà mẹ trong khi đẻ, Nhà xuất bản y học,

8 Bộ Y Tế (2010) Quyết đinh 5231 về việc"Phê duyệt tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa"

9 Bộ Y Tế (2014) Điều dưỡng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học,

10 Bộ Y Tế (2016) Quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh 2016

11 Phạm Văn Chung (2010) Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội

12 Nguyễn Hồng Hạnh (2011) Tình Hình băng huyết sau sinh tại bệnh viện đa khoa thị xã Sông Cầu giai đoạn 2000-2010 Đề tài nghiên cứu cấp Viện, Bệnh viện đa khoa sông cầu,

13 Phạm Thanh Hải (2008) Yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh Đề tài nghiên cứu cấp Viện, Bệnh viện Từ Dũ,

14 Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy và Nguyễn Vạn Thông (2005) Mũi may B-Lynch cải tiến điều trị băng huyết sau sanh nặng do đờ tử cung vỡ Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần V,

15 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong 6 năm (1996-2001) Tạp chí Thông tin Y dược, 3, 36-39.