(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc vận động người bệnhsau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tạibệnh viện đa khoa tỉnh hà nam 2017

CƠ SỞ LÝ LUẬNVÀ THỰC TIỄN

CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng trong hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó

Hình 1 Các dây chằng chéo của khớp*Nguồn: Theo Netter,F.(1997).[10]

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, kéo dài từ lồi cầu đùi ngoài đến mâm chày trong, với chiều dài khoảng 25 - 35mm và đường kính từ 9 - 11mm.

Hình 2 Điểm bám và sự thay đổi các bó sợi của DCCT*Nguồn: Theo Anika chhabra

DCCT được chia thành hai bó: bó trước trong và bó sau ngoài Bó trước trong bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm chày, trong khi bó sau ngoài bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày Khi khớp gối gấp từ 0 đến 140 độ, bó trước trong căng dần và bó sau ngoài bị chùng lại Ngược lại, khi khớp gối duỗi, bó trước trong bị chùng và bó sau ngoài căng, giúp giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Do đó, khi khớp gối vận động, độ căng của các bó sợi DCCT thay đổi khác nhau, giải thích cho việc có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước trong chấn thương.

1.2 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi (Chức năng này là quan trọng nhất)

Kiểm soát chuyển động của bao khớp bên ngoài khi gối duỗi là rất quan trọng, nhờ vào sự phối hợp giữa dây chằng bó ngoài và dây chằng chéo sau (DCCS).

+ Phối hợp cùng với bao khớpdây chằng bó ngoài, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bó ngoài, dây chằng bó trong và DCCS

+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm

Khớp gối được giữ vững nhờ sự phối hợp của DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm, giúp ngăn chặn tình trạng duỗi quá mức.

DCCS tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay và chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của khớp gối.

Dây chằng có khả năng chịu lực căng giãn tối đa lên đến 2000N, tuy nhiên, khi vượt quá ngưỡng này, dây chằng sẽ bị đứt.

Biến dạng đàn hồi của dây chằng DCCT là khả năng trở lại trạng thái ban đầu khi lực tác động được loại bỏ Johnson đã chỉ ra rằng DCCT có thể giãn và đàn hồi từ 20-25% chiều dài so với dây chằng nguyên thủy Tuy nhiên, nếu lực tác động quá lớn khiến dây chằng giãn mà không thể phục hồi, dây chằng sẽ bị giãn không hồi phục.

Độ chắc của dây chằng là khả năng chống lại lực tác động gây biến dạng, với dây chằng chéo trước có thể chịu lực lên tới 2000N và khoảng 4 triệu chu kỳ lực mỗi năm Sau khi lực tác động theo chu kỳ ngừng lại, dây chằng nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài Tuy nhiên, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm khi chịu tác động của lực có chu kỳ, làm tăng nguy cơ đứt dây chằng do các động tác lặp đi lặp lại.

1.3 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

Khi dây chằng chéo trước bị đứt, mâm chày sẽ trượt ra trước so với lồi cầu đùi, dẫn đến khớp gối mất vững chắc trong hoạt động Tình trạng này có thể gây rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp, từ đó làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối và tổn thương dây chằng bao khớp.

1.4 Bệnh lý đứt dây chằng chéo trước khớp gối

DCCT, hay dây chằng chéo trước, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì độ vững chắc của khớp gối Khi dây chằng này bị đứt, khớp gối sẽ trở nên lỏng lẻo và có thể dẫn đến tổn thương sụn chêm Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, tình trạng này có thể gây ra nhiều biến chứng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của khớp gối và dẫn đến thoái hóa khớp trong tương lai.

Dựa trên đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT, cùng với mối liên hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã trình bày các cơ chế tổn thương liên quan đến DCCT.

- Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel[trích 16]

+ Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi

+ Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi

+ Khi gối duỗi quá mức

Khi gối gấp 90 độ, lực tác động mạnh vào xương đùi hoặc xương chày có thể dẫn đến đứt dây chằng chéo trước (DCCT) hoặc dây chằng chéo sau (DCCS), tùy thuộc vào sự sai lệch của xương chày ra trước hoặc ra sau.

- Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret[trích 16]

Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ

- Xương chày xoay trong hay xương đùi xoay ngoài khi bàn chân cố định ở mặt đất

- Khi gối duỗi quá mức

- Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột

Chấn thương có tỳ là nguyên nhân chính gây ra hầu hết các tổn thương DCCT, thường đi kèm với tổn thương của các thành phần khác, mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào lực tác động.

- Khi gối gấp - dạng - xoay ngoài

- Khi gối gấp - khép - xoay trong

- Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối

- Khi gối gấp 90 o với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi, xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT

Khoảng 70% tổn thương dây chằng chéo trước xảy ra do chấn thương gián tiếp, trong khi 30% còn lại là do chấn thương trực tiếp Tình trạng này thường gặp trong một số trường hợp nhất định.

- Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng (tổn thương gián tiếp)

+ Tổn thương dây chằng chéo trước thường xảy ra trong các tình huống:

-Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối, hay gặp trong những pha va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn giao thông (tổn thương trực tiếp)

- Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên (tổn thương gián tiếp)

- Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận (tổn thương gián tiếp)[2] 1.4.4 Triệu chứng lâm sàng

* Sưng và đau vùng gối

Người bệnh thường nghe thấy tiếng “rắc” ngay tại thời điểm chấn thương, sau đó gối sẽ sưng đau và hạn chế khả năng vận động Dù có điều trị hay không, tình trạng sưng đau này thường sẽ tự cải thiện theo thời gian.

- NBcó cảm giác chân yếu khi đi lại

- Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng

- Khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân, dễ vấp ngã

- Khi đi nhanh trên đường không bằng phẳng, dễ có cảm giác trẹo gối, sụp gối

- Lên cầu thang cảm giác không thật chân, khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang[2]

LIÊN HỆ THỰC TIỄN 16 1 Thực trạng chăm sóc chế ộvậnđộngchoNBsauPTNStáitạođâychằngchéotrướckhớpgốitại BVĐK tỉnhHà Nam………………… 16 2 Nhữngưuvànhượcđiểm

Về ưu điểm

Đội ngũ điều dưỡng không chỉ tuân theo y lệnh của bác sĩ mà còn chủ động trong việc chăm sóc, tư vấn và hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân Họ cung cấp thông tin về chế độ dinh dưỡng, vận động và vệ sinh, góp phần nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

- Sự phối hợp tốt giữa Bác sỹ và điều dưỡng nên công việc chăm sóc bệnh nhân luôn được chu đáo ít xảy ra sai sót

- Điều dưỡng tận tình, chu đáo trong chăm sóc người bệnh

- Bệnh viện đã thực hiện tốt Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”

- Cán bộ nhân viên trong BV thường xuyên được học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cũng như tinh thần phục vụ người bệnh

- Người bệnh khi đến viện được tiếp đónchu đáo và giải quyết các thủ tục nhanh chóng giúp cho người bệnh giảm bớt lo lắng, yên tâm điều trị

Người bệnh tại viện được nhân viên y tế hướng dẫn và chăm sóc tận tình, chu đáo Việc thực hiện thuốc và chế độ tập luyện do đội ngũ điều dưỡng đảm nhiệm, luôn dưới sự giám sát của bác sĩ, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tối đa các biến chứng không mong muốn.

Những điểm còn tồntại

- Nhận thứcvề tầm quan trọng của tập phục hồi chức năng khớp sau PTcủa người bệnh còn hạn chế, chủ quan

Quản lý bệnh nhân hiện vẫn chưa đạt hiệu quả cao, chủ yếu do bệnh nhân thiếu hiểu biết về tình trạng bệnh của mình, dẫn đến việc không tuân thủ chế độ điều trị và gây ra lo lắng.

- Kỹ năng tư vấn về chế độ tập sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối của một số ĐDV còn hạn chế

Do BV chưa có phòng tư vấn riêng, công tác tư vấn cho bệnh nhân chưa đạt hiệu quả cao, vì nhiều người ngại trao đổi trước mặt các bệnh nhân khác.

- ĐDV có ít thời gian giành cho công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB

Một số điều dưỡng trẻ có kinh nghiệm công tác hạn chế, kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân chưa tốt, và kiến thức về bệnh còn thiếu sót Họ cũng chưa được trang bị đầy đủ kỹ năng truyền thông như lắng nghe, giải thích, hướng dẫn và động viên Do đó, công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân chưa đạt hiệu quả như mong muốn.

Nguyênnhân

2.3.1 Yếu tố từ phía người bệnh

Ý thức tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối còn hạn chế Nhiều bệnh nhân cho rằng chỉ cần sử dụng thuốc, thay băng vết mổ và ăn uống đầy đủ là đủ, mà không cần chú trọng đến việc tập vận động sau phẫu thuật.

Một số bệnh nhân phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối tại khoa thực hiện tập vận động sau phẫu thuật khá tốt Tuy nhiên, sau khi ra viện, họ thường không có điều kiện để tiếp tục tập luyện do nhiều yếu tố như hoàn cảnh gia đình, áp lực công việc và sự chủ quan của bản thân.

2.3.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế

Khoa chấn thương hiện có 23 Điều dưỡng viên (ĐDV), trong đó khoảng 15 ĐDV trực tiếp chăm sóc bệnh nhân mỗi ngày Số ĐDV còn lại đảm nhận công tác hành chính, phòng khám, quản lý đồ vải, thủ thuật, tiếp đón bệnh nhân và nghỉ trực Do đó, tình trạng thiếu hụt Điều dưỡng viên chăm sóc người bệnh thường xuyên xảy ra, dẫn đến hiệu quả chăm sóc bệnh nhân chưa đạt mức cao nhất.

Số lượng bệnh nhân luôn đông, dẫn đến tình trạng quá tải cho đội ngũ điều dưỡng Họ phải đảm nhiệm nhiều công việc khác nhau, bao gồm thay quần áo cho bệnh nhân, gửi và nhận dụng cụ của khoa hàng ngày, cũng như đưa đón tất cả bệnh nhân đi làm xét nghiệm cận lâm sàng.

- Một số ĐDVchưa thực sự tâm huyết, nhiệt tình, toàn tâm toàn ý cho công việc

Điều dưỡng sau khi thực hiện y lệnh của bác sĩ phải đảm nhiệm nhiều công việc khác như ghi chép hồ sơ bệnh án, lên sổ lĩnh thuốc và làm thủ tục ra viện cho bệnh nhân Điều này tạo ra áp lực lớn, vì họ phải chịu trách nhiệm nếu bệnh nhân trốn viện Kết quả là, điều dưỡng không có đủ thời gian để tập trung vào việc chăm sóc và hỗ trợ vận động cho bệnh nhân.

Sự quan tâm, động viên của lãnh đạo khoa và sự phối hợp giữa các khoa, phòng, đồng nghiệp

Để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh, ngoài trình độ chuyên môn và năng lực của điều dưỡng, còn cần nhiều yếu tố khác như cơ sở vật chất, trang thiết bị và môi trường làm việc Sự quan tâm và động viên kịp thời từ lãnh đạo bệnh viện và khoa cũng đóng vai trò quan trọng Họ cần tạo ra một môi trường làm việc thoải mái, công bằng và đảm bảo đời sống cho cán bộ điều dưỡng, giúp họ an tâm trong công tác.

Đềxuấtmộtsốgiảipháp

Để nâng cao hiệu quả chăm sóc và phục hồi chức năng khớp cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại BVĐK tỉnh Hà Nam, tôi đề xuất một số giải pháp nhằm giúp bệnh nhân sớm trở lại khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày.

- Tiếp tục duy trì và phát huy những ưu điểm đã đạt được

- Đào tạo kỹ thuật viên phục hồi chức năng cho khoa

- Đào tạo lại theo chủ đề chuyên môn về phục hồi chức năng sau phẫu thuật cho các ĐDV

- Lên kế hoạch mở các lớp tập huấn về kỹ năng giao tiếp, ứng xử, tư vấn cho NB

- Xây dựng quy trình chăm sóc chuẩn phù hợp với đặc điểm của bệnh viện

-Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh

Bệnh viện cần xây dựng phòng tư vấn và phòng phục hồi chức năng tại khoa chấn thương, đồng thời mua sắm thêm trang thiết bị cho các khoa, phòng trong bệnh viện Điều này nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.

Bệnh viện cần hợp tác chặt chẽ với gia đình và các ban ngành liên quan để nâng cao hiệu quả truyền thông giáo dục sức khỏe Việc lồng ghép giáo dục sức khỏe vào quy trình chăm sóc và điều trị sẽ giúp nâng cao kiến thức cho nhân viên y tế và bệnh nhân, từ đó cải thiện kết quả điều trị.

Trưởng khoa, bác sĩ phẫu thuật và điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực hiện các quy trình tập vận động cho bệnh nhân Đồng thời, họ nên thường xuyên tổ chức họp rút kinh nghiệm để nhắc nhở các điều dưỡng viên và kỹ thuật viên về việc tuân thủ đúng quy trình.

2.4.3 Đối với điều dưỡng viên

- Phải nâng cao ý thức tự giác, tinh thần trách nhiệm cao trongviệc hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng cho người bệnh

Để đảm bảo hiệu quả trong việc hỗ trợ vận động cho người bệnh, cần có sự can thiệp trực tiếp từ nhân viên y tế Việc khuyến khích sự giúp đỡ từ gia đình là cần thiết, nhưng phải được thực hiện dưới sự hướng dẫn cẩn thận và giám sát chặt chẽ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

- Có ý thức trong việc học tập nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ đáp ứng nhu cầu chăm sóc cho người bệnh

Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong quá trình tập luyện, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng do thiếu kiến thức Điều này không chỉ giúp giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị, mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.