Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Sỏi OMC ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân:
Nhiễm ký sinh trùng ĐM, đặc biệt là giun đũa, có thể dẫn đến sự hình thành sỏi ở OMC và gan Khi giun đũa từ ruột chui lên ĐM, trứng và xác giun sẽ tạo thành nòng cốt, kết hợp với sắc tố mật và Canxi Bilirubinat Sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong ra cũng góp phần vào quá trình hình thành sỏi.
Nhiễm khuẩn là một nguyên nhân quan trọng gây ra viêm nhiễm ở đường mật, khi các vi khuẩn từ ruột theo giun xâm nhập vào động mạch, dẫn đến tình trạng giãn nở và ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề, trong khi tế bào của ống mật bị hoại tử, bong ra và hòa vào mật Quá trình này tạo điều kiện cho các muối canxi kết hợp với tổ chức hoại tử và mật, hình thành sỏi hoặc bùn mật.
1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi OMC
Tuổi tác có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc sỏi mật, với nguy cơ hình thành sỏi tăng lên theo độ tuổi Sự thay đổi trong thành phần cấu tạo của mật, đặc biệt là chỉ số cholesterol bão hòa, cũng gia tăng theo tuổi ở cả nam và nữ Điều này dẫn đến việc tăng tiết cholesterol từ gan, trong khi sự tiết muối mật và phospholipid vẫn duy trì ở mức bình thường Hơn nữa, có mối liên hệ giữa tuổi tác và khả năng tổng hợp muối mật ở gan, cũng như hoạt động của enzym 7-hydroxylase, đóng vai trò ức chế quá trình tổng hợp muối mật.
- Giới: nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn nam, có thể do hormon estrogen làm tăng tiết cholesterol ở mật và proges-teron làm giảm co bóp túi mật
Chế độ ăn uống và thói quen uống rượu có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ mắc sỏi mật Việc tiêu thụ nhiều calo, tăng cường chất béo và giảm lượng chất xơ trong khẩu phần ăn có thể làm tăng nguy cơ này Nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol HDL cao ở những người uống rượu có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh sỏi tăng lên Hơn nữa, những bệnh nhân xơ gan do rượu cũng có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn so với người bình thường.
Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sỏi mật (SM), có mối liên hệ chặt chẽ với chỉ số khối cơ thể (BMI) Người béo phì thường có lượng cholesterol tổng hợp cao hơn, với sự gia tăng cholesterol trong gan và mật so với người bình thường Sự tiết cholesterol trong mật và chỉ số cholesterol bão hòa liên quan đến trọng lượng cơ thể, dẫn đến tình trạng tăng tiết cholesterol mà không kèm theo tăng tiết muối mật Dịch mật ở người béo phì thường bị bão hòa cholesterol, trong khi sự tiết muối mật và phospholipid lại bình thường hoặc giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật.
Giảm cân do chế độ ăn kiêng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi mật lên đến 25% Khi cơ thể giảm cân, cholesterol dự trữ được huy động, nhưng quá trình tổng hợp muối mật lại giảm, dẫn đến tình trạng tăng cholesterol bão hòa trong mật Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng acid ursodeoxycholic và aspirin có thể giúp giảm nguy cơ hình thành sỏi trong giai đoạn sụt cân nhanh của người ăn kiêng.
Có mối liên hệ giữa việc mang thai và nguy cơ hình thành sỏi mật, đặc biệt là khi mang thai lần thứ hai Trong thời kỳ mang thai, kích thước túi mật có thể giảm và khả năng co bóp của nó cũng bị giảm sút.
Estrogen có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật bằng cách kích thích các receptor lipoprotein ở gan, dẫn đến việc tăng hấp thu cholesterol từ thực phẩm và tăng bài tiết cholesterol vào mật Hơn nữa, estrogen và thuốc tránh thai còn làm giảm bài tiết muối mật và giảm chuyển đổi cholesterol thành dạng este hoá, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi.
Sỏi cholesterol có sự phân bố khác nhau giữa các chủng tộc, với tỷ lệ mắc bệnh ở các nước Tây Âu từ 10% đến 20%, trong khi ở châu Phi và châu Á thì ít gặp, đặc biệt là ở Nhật Bản, nơi tỷ lệ chỉ khoảng 4% Ngược lại, người Pima ở Tây Nam Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao lên tới 48,6% Nghiên cứu cho thấy gen vận chuyển apolipoprotein E4 và polymorphin của cholesteryl este có thể là yếu tố di truyền chính liên quan đến sự hình thành sỏi cholesterol.
Một số loại thuốc như librat có tác dụng làm tăng thải cholesterol qua đường động mạch, đồng thời giảm chuyển cholesterol thành dạng este hóa bằng cách ức chế enzym cholesterol O-acyltransferase Ngoài ra, thuốc này cũng làm giảm tổng hợp muối mật, từ đó tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
Mất muối mật do cắt đoạn ruột hoặc các bệnh lý hồi tràng như bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến chu trình gan ruột của acid mật, dẫn đến tình trạng thiếu muối mật trong dịch mật Điều này làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
- Một số nguyên nhân khác: tiểu đường, xơ túi mật, hút thuốc lá, tổn thương cột sống… cũng là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ tạo sỏi
Biểu hiện lâm sàng của sỏi mật (SM) rất đa dạng, từ không triệu chứng đến triệu chứng điển hình Khoảng 50% bệnh nhân mắc SM không có triệu chứng lâm sàng, nhưng có thể gặp biến chứng nghiêm trọng như sốc nhiễm trùng đường mật hay viêm tụy cấp Trước đây, tại Việt Nam, SM thường chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân đến viện với biến chứng nặng, dẫn đến việc điều trị muộn và tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gan mật, bệnh nhân SM hiện đã được chẩn đoán và điều trị sớm hơn Các triệu chứng lâm sàng của SM có thể thay đổi tùy thuộc vào số lượng, vị trí và tính chất của sỏi.
Đau bụng vùng hạ sườn phải (HSP) thường biểu hiện dưới dạng cơn đau quặn gan, thường xảy ra sau khi ăn những món ăn nhiều mỡ và thường đau nhiều vào ban đêm Cơn đau này có thể đi kèm với triệu chứng nôn, khiến người bệnh cảm thấy khó thở Thời gian đau có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn
- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ
Sốt và đau là hai triệu chứng thường đi đôi với nhau trong bệnh HSP, với mức độ đau càng cao thì sốt càng cao Sốt có thể kéo dài từ vài tuần đến hàng tháng, nhưng cũng có thể chỉ ở mức nhẹ từ 37,5 đến 38°C hoặc thậm chí không sốt.
+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu + Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC
- Gan to: to đều, từ mấp mé đến dưới sườn 5 - 6cm tuỳ mức độ tắc mật Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức
- TM to cùng với gan to, đau khi sờ nắn, có thể co cứng HSP
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Trong xét nghiệm máu, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy dấu hiệu nhiễm trùng, trong khi hồng cầu giảm do hiện tượng tan máu Ngoài ra, bilirubin toàn phần thường tăng, đặc biệt là loại kết hợp, với mức bình thường là 17 mmol/l Cholesterol và phosphatase kiềm cũng có xu hướng tăng cao.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được
Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi mật (SM) rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến triệu chứng điển hình, với khoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như sốc nhiễm trùng đường mật hoặc viêm tụy cấp Trước đây, ở Việt Nam, SM thường chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân đến viện với các biến chứng nặng, dẫn đến việc điều trị muộn và tỷ lệ tử vong cao Việc áp dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh gan mật đã giúp phát hiện và điều trị SM sớm hơn Các triệu chứng lâm sàng của SM có thể thay đổi tùy thuộc vào số lượng, vị trí và tính chất của sỏi.
Đau bụng vùng hạ sườn phải (HSP) thường xuất hiện dưới dạng đau quặn gan, đặc biệt sau khi ăn những bữa nhiều mỡ Cơn đau thường dữ dội vào ban đêm và có thể đi kèm với triệu chứng nôn, khiến người bệnh không dám thở mạnh Thời gian đau có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn
- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ
Sốt và đau là hai triệu chứng thường đi đôi với nhau trong bệnh HSP, với cường độ đau càng cao thì sốt càng cao Thời gian sốt có thể kéo dài từ vài tuần đến hàng tháng, nhưng cũng có trường hợp chỉ sốt nhẹ từ 37,5 - 38° hoặc thậm chí không sốt.
+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu + Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC
- Gan to: to đều, từ mấp mé đến dưới sườn 5 - 6cm tuỳ mức độ tắc mật Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức
- TM to cùng với gan to, đau khi sờ nắn, có thể co cứng HSP
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Trong xét nghiệm máu, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy tình trạng nhiễm trùng, trong khi hồng cầu giảm có thể liên quan đến hiện tượng tan máu Ngoài ra, bilirubin toàn phần thường tăng, đặc biệt là loại kết hợp, với mức bình thường là 17 mmol/l Các chỉ số cholesterol và phosphatase kiềm cũng có xu hướng tăng trong các trường hợp này.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được
Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp và dễ thực hiện, nhưng lại có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, không thích hợp cho phụ nữ mang thai và dễ bị nhầm lẫn với sỏi tiết niệu hoặc sỏi đầu tụy Do đó, cần thực hiện chụp X-quang ở cả hai tư thế thẳng và nghiêng Hình ảnh X-quang thường xuất hiện dưới dạng hình cản quang vuông hoặc tròn ở bên phải trong phim thẳng, và hình sỏi sẽ nằm phía trước cột sống trong phim nghiêng phải.
- Chụp mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang:
Bệnh nhân được chỉ định uống thuốc cản quang có iod như bilitrast hoặc pheniodol, giúp hấp thụ qua niêm mạc ruột và kết hợp với albumin trong máu, sau đó đến gan qua động mạch và cô đọng lại trong tĩnh mạch, làm cho tĩnh mạch và động mạch hiện rõ trên phim chụp Phương pháp này có khả năng phát hiện khoảng 90% sỏi mật, nhưng không được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, người có bilirubin máu cao (>34mmol/l), suy gan, rối loạn hấp thu ở ruột, và có độ nhạy kém trong chẩn đoán sỏi nhỏ, cùng với thời gian thực hiện lâu, nên hiện nay ít được áp dụng.
Nếu TM ngấm thuốc: thấy sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang) hình tròn, ít, cả to và nhỏ
+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang
Sỏi cản quang (calci) xuất hiện với các hình ảnh bao quanh bởi quầng sẫm màu nâu Nếu thấy TM không ngấm thuốc, điều này có thể do TM mất khả năng cô đặc mật do viêm thành TM hoặc do sự tắc nghẽn trong lưu thông giữa ống túi và OMC.
- Chụp đường mật qua da:
Trước đây, việc chọc mù và sử dụng kim lớn dẫn đến tỷ lệ thành công thấp và dễ xảy ra tai biến, với biến chứng như chảy máu và viêm phúc mạc lên tới 3 - 10% Hiện nay, phương pháp chụp mật qua da được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm với kim nhỏ (kim chiba), giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu tai biến, đạt tỷ lệ thành công lên đến 80% Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có nguy cơ gây chảy máu, nên thường chỉ được thực hiện ngay trước phẫu thuật và chỉ định cho bệnh nhân bị tắc mật cơ giới.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng:
Chụp ĐM ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP) là phương pháp bơm thuốc cản quang vào ĐM qua ống soi tá tràng, cho phép quan sát toàn bộ hệ thống mật - tụy và xác định vị trí, số lượng sỏi Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao, với khả năng phát hiện sỏi lên tới trên 95%, được coi là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện sỏi mật Ngoài ra, ERCP còn có thể thực hiện nội soi can thiệp để lấy sỏi OMC và ống gan chính khi sỏi nhỏ hơn 2cm Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp và có thể gây ra biến chứng như viêm tụy cấp, viêm ĐM, và thủng ruột với tỷ lệ từ 1 - 3%.
- Chụp điện toán cắt lớp: Độ nhậy của chụp CT trong chẩn đoán SM khoảng 75 - 90%, tuy nhiên giá thành đắt và không dùng được cho phụ nữ có thai
Là phương pháp đơn giản dễ làm, không xâm nhập, có giá trị cao trong chẩn đoán SM và các biến chứng, có thể xác định:
Sỏi TM là những nốt đậm âm có thể có hoặc không có bóng cản âm, với kích thước lớn tạo thành hình vòng cung đậm âm và bóng cản âm rõ rệt Sỏi TM thường di động và thường xuất hiện trong các trường hợp TM dày.
+ Bùn mật: TM hình thành 2 lớp, trên là dịch mật trong (rỗng âm), dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang
Sỏi ống mật thường có hình dạng tròn hoặc bầu dục và có thể xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều viên, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần ống mật Khi quan sát qua siêu âm, sỏi lớn sẽ tạo ra bóng cản âm phía sau, trong khi sỏi nhỏ hoặc sỏi bùn không tạo bóng cản âm, chỉ cho thấy sự giãn nở của ống mật phía trên sỏi với kích thước khoảng 1,5 - 2,5 cm.
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho các sỏi ở vị trí thấp, với độ chính xác cao Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có khả năng chẩn đoán sỏi ở động mạch ngoài gan và một số loại sỏi khác.
Soi ổ bụng có thể phát hiện sỏi trong ống mật, thường nhỏ, thành dày và có màu xà cừ, nhưng đôi khi khó nhìn thấy do bị các mảng dính che phủ Khi thực hiện siêu âm mật, túi mật thường căng to và gan có thể xuất hiện tình trạng ứ mật màu xanh Hiện nay, phương pháp này ít được sử dụng riêng lẻ cho chẩn đoán mà thường kết hợp với chẩn đoán và phẫu thuật nội soi.
Thông mật thường không lấy được cả 3 loại dịch mật (A, B, C), nhưng cũng có thể lấy được, trong dịch mật thường thấy có sạn sỏi
1.5.4 Tiến triển và biến chứng
Trong một số trường hợp, sỏi mật có thể không biểu hiện triệu chứng, tuy nhiên, chúng vẫn có khả năng gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong.
- Thấm mật và viêm phúc mạc mật:
Triệu chứng chính của bệnh bao gồm co cứng thành bụng và phản ứng phúc mạc, kèm theo bụng chướng và bí trung đại tiện nếu không được điều trị kịp thời Bệnh nhân cũng có thể gặp các triệu chứng khác như đau bụng, sốt, vàng da, cùng với tốc độ máu lắng và bilirubin trong máu tăng cao.
Cơ sở thực tiễn
Điều trị ngoại khoa và can thiệp
- Nội soi can thiệp: lấy SM qua nội soi mật - tụy ngược dòng với những viên sỏi nhỏ (< 2,0cm) chưa biến chứng
Cắt túi mật qua phẫu thuật mở hoặc nội soi là phương pháp điều trị cho bệnh nhân có sỏi túi mật Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra biến chứng như tổn thương động mạch và chảy máu Khoảng 40-50% bệnh nhân sau khi cắt túi mật gặp phải hội chứng sau phẫu thuật, bao gồm rối loạn tiêu hóa và đau kéo dài ở vùng bụng trên bên phải, trong khi 20% bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy.
Khi gặp các biến chứng của sỏi mật như viêm phúc mạc, thấm mật phúc mạc, áp-xe, hoặc viêm tĩnh mạch, việc điều trị sẽ tùy thuộc vào từng tình huống cụ thể Các phương pháp can thiệp có thể bao gồm lấy sỏi qua ống mật chủ (OMC), dẫn lưu OMC, hoặc cắt tĩnh mạch.
- Tán SM ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm, sau đó sử dụng ERCP để lấy sỏi được chỉ định trong một số trường hợp
Hiện nay, phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật, bao gồm lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi mở OMC Trong đó, mở OMC lấy sỏi, có hoặc không sử dụng ống dẫn lưu Kehr, là phương pháp thường được áp dụng nhất.
Phương pháp mở OMC lấy sỏi và đặt DL Kehr là một kỹ thuật phẫu thuật kinh điển đã được áp dụng trong hơn một thế kỷ, mang lại kết quả khả quan Mục tiêu của phương pháp này là loại bỏ hoàn toàn sỏi trong đường mật, đồng thời tạo điều kiện lưu thông tốt cho mật ruột.
Vào năm 1890, Luwig Courvoisier đã phát triển phương pháp phẫu thuật mở OMC để lấy sỏi, được chỉ định cho sỏi động mạch trong và ngoài gan Phương pháp này thực hiện thuận lợi khi động mạch không bị viêm cấp tính, nhưng chủ yếu được áp dụng trong trường hợp viêm động mạch cấp tính do sỏi có biến chứng hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả Ngoài ra, phẫu thuật có thể kết hợp với việc mở nhu mô gan để lấy sỏi khi sỏi bị kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy, khi các dụng cụ lấy sỏi qua đường OMC không thực hiện được Trong suốt hàng trăm năm qua, phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người.
- Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr
- Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện PT mở OMC lấy sỏi có đặt DL Kehr
Từ năm 1937 đến 1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật, đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển phẫu thuật sỏi đường mật sau này Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về việc đặt ống dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật, điển hình như các công trình của Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn và Phạm Duy Hiển.
Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đồng thuận sử dụng phương pháp DL Kehr để đặt vào ĐM sau khi thực hiện mở ĐM lấy sỏi Mặc dù một số ít tác giả như Hepp.J và Văn Tần ủng hộ việc khâu kín ngay OMC sau khi lấy sỏi, nhưng điều này chỉ khả thi khi ĐM không nhiễm khuẩn và thông suốt Tuy nhiên, thực tế cho thấy sỏi ĐM thường đi kèm với hội chứng tắc mật và nhiễm khuẩn, do đó, phương pháp DL ĐM sau mở lấy sỏi vẫn là lựa chọn chính cho hầu hết bệnh nhân.
- Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là 92%
Trong bối cảnh khoa học kỹ thuật phát triển mạnh mẽ, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ít xâm lấn đã trở nên phổ biến trên toàn cầu và tại Việt Nam Tuy nhiên, phẫu thuật mở OMC để lấy sỏi, có hoặc không dẫn lưu Kehr, vẫn là phương pháp được ưa chuộng nhất.
- Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là:
+ Tôn trọng giải phẫu ĐM
+ Thời gian PT không quá kéo dài
+ Kỹ thuật không quá phức tạp
+ Dễ áp dụng cho các cơ sở ngoại khoa
+ Lấy được sỏi cho mọi đối tượng
+ An toàn và không cần trang thiết bị hiện đại
Tuy nhiên phương pháp này cũng còn một số nhược điểm là:
- Có nguy cơ dính ruột cao
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào công tác kỹ thuật, chỉ định và chăm sóc bệnh nhân Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của quá trình điều trị, đặc biệt là việc theo dõi và chăm sóc drain Kehr Việc chăm sóc drain Kehr một cách hiệu quả sẽ giúp giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ và thời gian nhiễm trùng đường mật.
2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi OMC dẫn lưu Kehr (Vụ Khoa học và Đào tạo – Bộ Y tế, Điều Dưỡng Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục, 2008)
2.2.1 Nhận định NB ngay sau phẫu thuật
+ NB có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
+ Nhận định tư thế NB sau phẫu thuật
+ Các ống dẫn lưu: DL Kehr, DL ổ phúc mạc, sonde dạ dày, sonde niệu đạo, bàng quang
Để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật, cần kiểm tra vết mổ xem có chảy máu hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn hay không Đồng thời, cũng cần theo dõi tình hình tiểu tiện của bệnh nhân, xác định xem có sử dụng sonde niệu đạo - bàng quang hay không và kiểm tra màu sắc nước tiểu, nếu có màu vàng sẫm thì cần lưu ý.
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau PT
2.2.2 Nhận định và can thiệp ĐD
- Nguy cơ suy hô hấp do NB không được nằm đúng tư thế sau PT
- Mục tiêu: NB nằm đúng tư thế sau PT
- Tư thế nằm của NB:
+ Khi NB chưa tỉnh cho nằm đầu ngửa tối đa
+ Khi NB tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ODL
- Biến loạn DHST do nguy cơ chảy máu sau PT, thiếu nước điện giải, do nhiễm trùng, nhiễm độc
- Mục tiêu: NB ổn định DHST
Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi nhịp thở đều, êm và không có dấu hiệu tím tái Nếu xuất hiện tình trạng thở nhanh, nông hoặc tím tái, cần khẩn trương thực hiện các biện pháp cấp cứu như hút đờm dãi, cung cấp oxy và thông báo ngay cho bác sĩ để xử lý kịp thời tình trạng suy hô hấp.
Trong quá trình theo dõi tuần hoàn, cần đo mạch và huyết áp mỗi 15 – 30 phút Nếu phát hiện mạch nhanh và huyết áp tụt, có thể là dấu hiệu của sốc hoặc chảy máu sau phẫu thuật, do đó cần báo ngay cho bác sĩ và chuẩn bị các phương tiện hồi sức tuần hoàn kịp thời.
+ Nhiệt độ: đôi khi sau phẫu thuật NB bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ ấm hoặc sưởi ấm cho NB, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt
+ Chăm sóc vận động: cho vận động sớm khi NB ổn định, cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi
* Chăm sóc ODL (ống Kehr): ống Kehr hình chữ T được đặt vào OMC sau khi
BS lấy sỏi xong và kiểm tra ĐM thông
- Đặt Kehr nhằm mục đích:
+ Giảm áp lực ĐM sau PT
+ Tránh hẹp ĐM sau PT
+ Giúp dịch mật và bùn mật chảy ra ngoài và theo dõi chảy máu ĐM sau PT
Hình 3: DL Kehr (DL chữ T)
+ Đảm bảo chỗ khâu ĐM lành tốt, tránh rò mật gây viêm phúc mạc
+ Tạo đường hầm để lấy sỏi khi có sót qua nội soi, tránh thêm 1 cuộc PT cho
+ Bơm rửa ĐM hay bơm thuốc vào điều trị viêm ĐM, sỏi, giun sau PT…
+ Chụp kiểm tra ĐM qua Kehr sau PT
Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT
Cách theo dõi, chăm sóc ống Kehr:
- Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật
+ Thường ba ngày đầu NB chưa có nhu động ruột lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/24h
+ Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần còn khoảng 100 – 300ml/24h
+ Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở những ngày sau nước mật có màu vàng trong
Trong trường hợp có nhiều bùn mật cần bơm rửa Kehr để ngăn ngừa tắc nghẽn, nếu trong quá trình rửa xuất hiện mủ, có thể bổ sung kháng sinh Nếu phát hiện có máu, cần thông báo ngay cho bác sĩ.
+ Số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật theo dõi được hàng ngày cần ghi vào hồ sơ để có thể so sánh giữa các ngày với nhau
- Thay băng chân ống DL Kehr hàng ngày
- Bơm rửa ĐM qua Kehr: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ
** Kỹ thuật bơm rửa ĐM qua Kehr
+ Dịch rửa ấm: Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương Trường hợp chảy máu đường mật dùng huyết thanh nóng
+ Bơm tiêm 20ml và kim
+ Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu
+ Kẹp ống Kehr cách da 10 cm
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong
Mở kẹp để kiểm tra ống có thông hay không; nếu mục đích là thông ống Kehr, hãy thực hiện kiểm tra này Nếu mục đích là rửa động mạch khi dịch mật chứa nhiều bùn mật hoặc có chảy máu, tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong, sau đó dừng lại.
+ Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới
+ Ghi nhận xét vào hồ sơ
+ Thu dọn và lau rửa dụng cụ
+ Kehr thường để từ 12 – 15 ngày sau PT
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của BS
Rút Kehr khi ĐM đã thông là một quy trình quan trọng Trước khi thực hiện, cần chụp ĐM qua Kehr bằng chất cản quang để xác định tình trạng thông của ĐM Sau khi kẹp Kehr, theo dõi bệnh nhân trong 24 – 48 giờ; nếu bệnh nhân không sốt và không đau vùng hạ sườn phải, đó là dấu hiệu tích cực cho quá trình điều trị.
** Cách tiến hành rút ống dẫn lưu Kehr (Nguồn: ĐD Việt Nam 17/7/2014)
- NB: nằm ngửa, bộc lộ vùng đặt DL
- Bộc lộ vị trí đặt ống DL (mở các miếng băng dính trên chỗ đặt ống ra)
- Dùng nước muối sinh lý rửa vùng xung quanh và ống DL
