CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận
Đặc điểm giải phẫu tử cung
Tử cung là một cơ quan hình nón cụt, có kích thước khoảng 6x4x2cm, nơi trứng đã thụ tinh làm tổ Cấu trúc của tử cung bao gồm ba phần chính: thân, eo và cổ tử cung.
Cổ tử cung thường có tư thế gập về phía trước, với góc 120 độ giữa trục thân và trục cổ tử cung Đồng thời, nó cũng ngả về phía trước, tạo thành một góc 90 độ giữa trục thân và trục âm đạo.
Hình 01 Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung
1 Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung 5 Ống cổ tử cung 6 Dây chằng riêng buồng trứng 7 Động mạch và tĩnh mạch buồng trứng 8
Tua vòi 9 Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Phần tử cung
1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan
+ Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung
Mặt sau trên được gọi là mặt ruột, vì nó liên quan đến ruột non và đại tràng sigma Tại khu vực này, phúc mạc tạo thành túi cùng giữa tử cung và trực tràng.
Tử cung có hai mặt liên tiếp, được tạo thành bởi đáy tử cung và hai bờ bên phải, bên trái Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng Góc bên là nơi bờ và đáy tử cung gặp nhau, nối tiếp với vòi tử cung và là điểm bám của dây chằng tròn tử cung cùng dây chằng riêng buồng trứng.
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ làm hai phần:
Phần trên âm đạo nằm giữa bàng quang và trực tràng, với bàng quang ở phía trước dưới và trực tràng ở phía sau Cổ tử cung được ngăn cách với bàng quang bằng tổ chức lỏng lẻo, trong khi đó, giữa cổ tử cung và trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.
Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau
Eo tử cung là phần nối liền giữa cổ và thân tử cung, thường không rõ ràng nhưng sẽ phát triển nhanh chóng khi có thai, tạo thành đoạn dưới của tử cung Âm đạo bám vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, một túi bịt gồm bốn phần: trước, sau, phải và trái Trong đó, túi bịt sau là sâu nhất và liên quan đến túi cùng trực tràng tử cung, thường được sử dụng trong các cuộc thăm khám y tế.
Tử cung là một buồng rỗng có hình tam giác, kết nối với ống tử cung và thông qua lỗ tử cung để dẫn đến âm đạo.
1.1.1.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung:
Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường
Dây chằng ngang cổ tử cung là một dải xơ cơ kết nối giữa cổ tử cung và thành bên âm đạo, bám vào thành bên của chậu hông Ở phần trên của dây chằng này, động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản.
- Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng
- Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu
Dây chằng tròn là cấu trúc nối từ góc bên của tử cung đến lỗ bẹn, đi qua ống bẹn và bám vào môi lớn Chức năng chính của dây chằng này là giữ tử cung ở tư thế gập trước.
Dây chằng rộng là cấu trúc bao gồm hai lá phúc mạc liên tiếp, kéo dài từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông Nó có hai mặt: mặt trước và mặt sau, trong đó mặt sau gắn với mạc treo buồng trứng Dây chằng rộng có bốn bờ: bờ trên tự do bao quanh vòi tử cung, bờ trong bám vào bờ bên của tử cung, bờ ngoài bám vào thành chậu, và bờ dưới là đáy của dây chằng rộng.
Tử cung được giữ vững nhờ vào đáy chậu, mà sự ổn định của đáy chậu lại phụ thuộc vào trung tâm gân của nó Do đó, tổn thương ở trung tâm gân đáy chậu có thể dẫn đến hiện tượng sa sinh dục.
1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh: Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng 1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng
Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo
Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:
- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau
Lớp cơ của tử cung bao gồm ba lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong Lớp giữa là lớp dày nhất, có cấu trúc đan chéo nhau, được gọi là cơ rối Lớp cơ này còn chứa nhiều mạch máu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh nở.
- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.
Đại cương
U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung
Hình 02 Vị trí u xơ tử cung
Hình 03 Cấu tạo trong u xơ tử cung 1.1.1.2 Vị trí của u xơ tử cung
Tuỳ theo phần của tử cung
So với thành tử cung
- U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống
- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ
- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ
1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển
Cơ chế bệnh sinh của u xơ tử cung vẫn chưa được làm rõ, dẫn đến việc chưa có phương pháp điều trị nguyên nhân hiệu quả Nhiều nghiên cứu cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến sự tăng cường estrogen tại chỗ, điều này được giải thích thông qua các triệu chứng liên quan.
- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif
- U xơ tử cung to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết
Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u
- Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn
- Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp
- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh
- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái
- Có thể người bệnh đi khám vì vô sinh
Nắn bụng có thể giúp xác định tình trạng bàng quang rỗng Khi nắn, nếu thấy vùng hạ vị phồng lên, có thể xác định đáy tử cung có khối u ở giữa Khối u này thường gõ đục, chắc và di động, nhưng không thể nắn được cực dưới của u.
- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung
Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng cho thấy toàn bộ tử cung có kích thước lớn, chắc chắn, với bờ nhẵn đều Đôi khi, có thể quan sát thấy những khối u nổi trên bề mặt tử cung, chúng thường chắc, không đau và di động cùng với tử cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường
- Siêu âm: Kích thước tử cung tăng: Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật độ u xơ
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ trong buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung
- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung
- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung
- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc
- Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu
- Ung thư thân tử cung
Những biểu hiện ngoài thời kỳ mang thai
- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, nhiều nhất là vào các kỳ kinh nguyệt
- Cơn đau kéo dài khi quan hệ tình dục
Xuất huyết âm đạo có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức như rong kinh, rong huyết và cường kinh, với triệu chứng là kinh nguyệt kéo dài hoặc ra máu ngoài chu kỳ Khi có u lớn, người bệnh có thể cảm nhận được u qua việc sờ nắn, thường kèm theo cảm giác đau và cộm Ngoài ra, u có thể gây ra cảm giác buồn tiểu do ép vào bàng quang; nếu u quá lớn, có thể chèn ép niệu quản dẫn đến thận ứ nước Nếu u chèn ép vào trực tràng, người bệnh có nguy cơ mắc các vấn đề như trĩ và táo bón.
- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)
Những biểu hiện trong thời kỳ mang thai
- Ngôi thai bất thường nên khó sinh ngả âm đạo làm tăng nguy cơ sinh mổ
- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng
- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi của tử cung sau sinh
1.1.1.5 Tiến triển và biến chứng
- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc
- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó
- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón
- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới
- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng
Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng, đặc biệt là ở những polyp thò ra ngoài cổ tử cung Triệu chứng bao gồm đau bụng, sốt, tăng bạch cầu và tình trạng cơ thể suy sụp Khi thực hiện kiểm tra bằng mỏ vịt, có thể thấy khối u màu nâu sẫm, mềm và có dấu hiệu hoại tử.
- Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thoái hoá mỡ, kinh, vôi hoá, hoại tử , ung thư hoá (Sarcome)
Biến chứng sản khoa có thể dẫn đến nhiều vấn đề nghiêm trọng như chậm có thai, vô sinh, sảy thai, và đẻ non Ngoài ra, các tình trạng như ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo, và khối u tiền đạo cũng rất đáng lưu ý Sau khi sinh, phụ nữ có thể gặp phải chảy máu, sót rau, đờ tử cung, và viêm niêm mạc tử cung, điều này cần được phát hiện và điều trị kịp thời để bảo vệ sức khỏe mẹ và bé.
1.1.1.6.Điều trị u xơ tử cung
Các phương pháp điều trị u xơ tử cung đều có ưu và nhược điểm riêng, không có phương pháp nào vượt trội hơn hẳn Trước khi lựa chọn phương pháp điều trị, bệnh nhân cần thực hiện chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá chính xác đặc điểm và mức độ tưới máu của khối u xơ Thông tin này rất quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị phù hợp, giúp giảm thiểu rủi ro trong quá trình thực hiện thủ thuật và phẫu thuật.
Thuốc điều trị u xơ tử cung chủ yếu là các loại nội tiết tố sinh dục, được sử dụng tạm thời để ức chế buồng trứng không tiết estrogen, giúp làm nhỏ khối u giống như tình trạng mãn kinh Sau khi ngừng thuốc, buồng trứng sẽ hoạt động trở lại, kích thích khối u phát triển Phương pháp này thường áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc những u có sự tưới máu tốt, nhằm giảm nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật.
Đối với u xơ nhỏ không có biến chứng khác ngoài ra máu, bệnh nhân có thể chờ mổ hoặc sử dụng Progestatif từ ngày 16 đến 25 của chu kỳ kinh, đặc biệt là ở những người bệnh sắp mãn kinh.
- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin
- Dùng thuốc cầm máu: Cyclonamin
Có ba loại phẫu thuật để điều trị u xơ tử cung: mổ mở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi qua đường âm đạo Hai phương pháp chính để loại bỏ khối u xơ tử cung là cắt bỏ hoàn toàn tử cung và mổ bóc u xơ chọn lọc Việc thực hiện phẫu thuật này yêu cầu biện pháp vô cảm như gây mê hoặc gây tê, và có thể gặp rủi ro nhất định trong quá trình phẫu thuật.
- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ còn nguyện vọng có con và nhân xơ có thể bóc tách được
- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của người bệnh
Cắt tử cung hoàn toàn dẫn đến việc mất khả năng mang thai vĩnh viễn, vì vậy phương pháp này chỉ nên áp dụng cho những trường hợp như u quá to, có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật, hoặc đối với phụ nữ đã sinh đủ số con và không có ý định có con trong tương lai.
1.1.4.6 Phương pháp thuyên tắc mạch máu
Phương pháp tắc mạch là một kỹ thuật điều trị u xơ tử cung bằng cách làm tắc các động mạch nuôi dưỡng khối u, đặc biệt là các u xơ giàu mạch máu Tuy nhiên, sau khi tắc mạch, bệnh nhân có thể trải qua cơn đau do hoại tử nhồi máu của khối u Kỹ thuật này yêu cầu gây tê và có nguy cơ tắc các nhánh cung cấp máu cho buồng trứng hoặc vùng cơ tử cung lành, dẫn đến khả năng vô kinh hoặc vô sinh Do đó, phương pháp này chỉ nên áp dụng cho những phụ nữ có u xơ tử cung giàu mạch máu, đã đủ số con hoặc không có kế hoạch sinh thêm trong tương lai.
1.1.5.6 Phương pháp điều trị MRI HIFU
Phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới sử dụng sóng siêu âm khu trú cường độ cao để tạo hiệu ứng nhiệt, tiêu diệt tế bào đích dưới sự kiểm soát của hình ảnh cộng hưởng từ Phương pháp này không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo và không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung với độ an toàn cao Bệnh nhân có thể trở lại làm việc ngay ngày hôm sau Tuy nhiên, phương pháp chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch máu, không hiệu quả với các u xơ giàu mạch máu.
Tình hình nghiên cứu u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương….12 1.2 Cơ sở thực tiễn
Năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận 985 bệnh nhân được chẩn đoán mắc u xơ tử cung và tiến hành điều trị phẫu thuật Trong số đó, tỷ lệ mổ bóc u xơ bảo tồn tử cung đạt 28,6%.
Tỷ lệ cắt tử cung hiện nay là 71,4%, trong khi số ca bóc u xơ tử cung bảo tồn ngày càng tăng, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho phụ nữ và giảm thiểu khó khăn trong sinh sản do u xơ gây ra Đối với những phụ nữ mong muốn có con, phương pháp phẫu thuật bóc u xơ bảo tồn tử cung là lựa chọn hợp lý Trong số 84 trường hợp bóc u xơ, 34,4% là những phụ nữ chưa có con Sự gia tăng tỷ lệ bóc u xơ có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật được cải thiện, cùng với việc phát hiện bệnh sớm và tay nghề của các phẫu thuật viên ngày càng cao, cũng như trang thiết bị y tế hiện đại Tuy nhiên, tỷ lệ bóc u xơ bảo tồn tử cung ở Việt Nam vẫn thấp hơn so với các nước khác, có thể do việc nâng cao chất lượng cuộc sống được chú trọng hơn ở những nơi đó.
Sự thành công của cuộc mổ phụ thuộc nhiều vào việc chăm sóc sau mổ, giai đoạn này thường gặp nhiều rối loạn sinh lý như biến chứng hô hấp, tuần hoàn, đau, rối loạn chức năng thận, và hạ nhiệt độ do gây mê hoặc phẫu thuật Để phát hiện sớm các biến chứng, cần có nhân viên y tế được huấn luyện và có kinh nghiệm, cùng với các phương tiện theo dõi bệnh nhân Quan trọng nhất là không để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình trong giai đoạn này.
Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế
Sau khi mổ, việc vận chuyển bệnh nhân cần được thực hiện nhẹ nhàng để tránh tụt huyết áp, trụy mạch hoặc choáng Nên đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân sang xe đẩy một cách cẩn thận Đối với những trường hợp nặng, cần cung cấp oxy cho bệnh nhân từ phòng mổ đến khu vực hồi sức, có thể sử dụng tấm cuốn để hỗ trợ việc chuyển bệnh nhân từ bàn mổ sang xe một cách thuận tiện.
Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp
Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng
Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa
Nếu bệnh nhân chưa tỉnh và chưa có phản xạ ho, cần đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc nằm ngửa với một gối mỏng dưới vai, giúp cổ và đầu ngửa ra sau.
Tùy thuộc vào tình trạng và giai đoạn bệnh của người bệnh, cũng như loại phẫu thuật thực hiện, điều dưỡng sẽ theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 30 phút hoặc 60 phút mỗi lần trong ngày đầu tiên, với thời gian theo dõi có thể kéo dài từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật Trong những ngày tiếp theo, nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, sẽ theo dõi 2 lần mỗi ngày Để đảm bảo an toàn, việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn tốt nhất nên được thực hiện bằng Monitor sau phẫu thuật.
Chăm sóc hô hấp bao gồm việc theo dõi đều đặn tần số thở và biên độ thở của bệnh nhân, cũng như theo dõi các biến chứng ngạt thông qua số lần thở trong 1 phút và độ bão hòa oxy (SpO2) qua Monitor Nếu tần số thở vượt quá 30 lần/phút hoặc dưới 15 lần/phút, cần báo cáo ngay cho bác sĩ Các yếu tố cần chú ý bao gồm tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2), màu da và niêm mạc.
Chăm sóc tuần hoàn là rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi mạch đập đều hay không, số lần mạch đập trong một phút, cùng với việc đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu nhận thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, và da cũng như niêm mạc nhợt nhạt, có khả năng xảy ra chảy máu sau phẫu thuật Trong trường hợp này, cần báo cáo ngay cho thầy thuốc Các yếu tố cần theo dõi bao gồm mạch, nhịp tim, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Chăm sóc về nhiệt độ: Bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5 0 C đến
Sau phẫu thuật, người bệnh có thể trải qua cơn sốt cao do nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn nước điện giải nghiêm trọng Để giảm sốt, cần chườm ấm vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo và thông báo cho bác sĩ để sử dụng thuốc hạ sốt Nếu sốt xuất phát từ sốc truyền máu hoặc truyền dịch, cần ngừng ngay việc truyền dịch, truyền máu, giữ ấm cơ thể và sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
- Thần kinh: người bệnh tỉnh hay mê
- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần
- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương
Ngày nay, các phòng hồi tỉnh được trang bị nhiều phương tiện theo dõi hiện đại, nhưng việc thăm khám và kiểm tra sức khỏe không nên hoàn toàn dựa vào các chỉ số hiển thị trên màn hình.
Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại Thường sau gây mê người bệnh phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được
Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến chứng
Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ
Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm
Nên cân người bệnh trong một số trường hợp cần thiết
Sau khi phẫu thuật, việc theo dõi lượng nước tiểu là rất quan trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng hoặc những người chưa có nước tiểu trong vòng 6-8 giờ Trong trường hợp này, có thể cần sử dụng thuốc lợi tiểu và ống dẫn lưu để hỗ trợ quá trình hồi phục.
Cần thiết lập chỉ thị theo dõi định kỳ các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực và bụng mỗi 1-2 giờ Đối với những trường hợp đặc biệt, việc theo dõi các rối loạn hô hấp, chảy máu tại vết thương, vết mổ hoặc lượng máu chảy qua ống dẫn lưu cũng rất quan trọng.
Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis
Trước khi cho thuốc phải: Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh
Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ
Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy)
Cách chăm sóc cụ thể
Thở oxy sau mổ là cần thiết do thiếu oxy thường gặp ở giai đoạn này, nguyên nhân là do thay đổi hô hấp khi gây mê, tác dụng của thuốc mê, đau đớn, và run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy Cung cấp oxy giúp giảm tần số và mức độ nặng của tình trạng thiếu oxy, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng tim mạch, thần kinh, buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Do đó, việc sử dụng oxy một cách hệ thống sau phẫu thuật là được khuyến cáo.
Có ba phương pháp chính để cung cấp oxy: Sử dụng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc chỉ thở bằng miệng; sử dụng ống thông mũi đơn hoặc ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân có khả năng thở bằng cả miệng và mũi, giúp họ cảm thấy thoải mái hơn và có thể giao tiếp.
Liều lượng cần 3 - 10lít/phút
Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một thách thức quan trọng trong chăm sóc sau phẫu thuật Có nhiều kỹ thuật khác nhau có thể được áp dụng tùy thuộc vào mức độ đau mà bệnh nhân trải qua, cho phép sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp các phương pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
MỔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1 Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại bệnh viện cơ sở
Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung
Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh đã thống kê có 18% – 20% phụ nữ trên 35 tuổi mắc u xơ tử cung, có 3% phụ nữ bị u xơ tử cung ở tuổi 20 [8]
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 40 người bệnh được phẫu thuật u xơ tử cung trong tháng 4/2021 Thống kê thấy rằng người bệnh là nữ, tuổi cao nhất là
Theo thống kê, số ngày nằm viện trung bình sau mổ mở là 4,3±1,14 ngày, với thời gian tối thiểu là 3 ngày và tối đa là 9 ngày Trong khi đó, số ngày nằm viện trung bình sau mổ nội soi là 4,02±1,34 ngày, với thời gian tối thiểu là 2 ngày và tối đa là 9 ngày.
Chúng tôi đã thực hiện khảo sát về thời gian nằm viện từ 5 đến 9 ngày đối với 40 bệnh nhân, bao gồm 20 người phẫu thuật nội soi và 20 người phẫu thuật mở, tất cả đều không gặp biến chứng hay tai biến nào Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật được chú trọng, đặc biệt là việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngay sau khi phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi và chăm sóc tại phòng hậu phẫu của khoa Gây mê trong 2 – 3 giờ để phòng ngừa các biến chứng từ quá trình gây tê và phẫu thuật Tại đây, các điều dưỡng thực hiện chăm sóc cấp I và liên tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng máy monitor Khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định và tác dụng của thuốc tê, thuốc mê đã hết, bệnh nhân sẽ được chuyển giao về khoa Phụ ngoại để tiếp tục theo dõi Đáng chú ý, trong tất cả các bệnh nhân được khảo sát, không có ai gặp phải biến chứng ngay sau phẫu thuật.
Trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được chuyển về khoa và theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ và điều dưỡng tại phòng chăm sóc cấp I Các chỉ số sinh tồn như huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở và chỉ số nước tiểu sẽ được kiểm tra 3 giờ một lần để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường sau khi gây mê Đồng thời, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn nằm bất động tại giường với đầu kê cao, hạn chế tối đa việc ngồi dậy, đi lại hoặc thay đổi tư thế đột ngột nhằm đảm bảo an toàn và phục hồi tốt nhất.
Ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng rất chi tiết và đầy đủ, phản ánh sát sao diễn biến bệnh của người bệnh Điều dưỡng thực hiện đúng và đủ y lệnh điều trị, đồng thời đánh giá chính xác tiến triển sức khỏe của bệnh nhân.
Trong những ngày tiếp theo, nếu người bệnh có dấu hiệu sinh tồn bình thường, điều dưỡng sẽ chuyển sang chế độ chăm sóc cấp III, với việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn một lần mỗi ngày hoặc khi có bất thường.
20 người bệnh nghiên cứu xuất hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ
2.2.2 Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau mổ
Trước phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được tiêm kháng sinh dự phòng tĩnh mạch chậm trong khoảng thời gian từ 30 phút đến 1 giờ, thường là Cefalosphorin thế hệ II với liều 1g Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được truyền Ringerlactat và Glucose 5%, đồng thời tiêm kháng sinh Cefoxitin 1g, chia làm 2 lần trong ngày Tất cả bệnh nhân tại khoa đều sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần là Cefalosphorin thế hệ I - II theo liều quy định.
Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều trải qua cảm giác đau tại vết mổ, với mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS từ 4 đến 6 Không có bệnh nhân nào có mức đau cao hơn hoặc thấp hơn mức này Trong số 30 bệnh nhân, có 8 người ghi nhận điểm đau VAS là 6 và đã đăng ký dịch vụ giảm đau do khoa GMHS cung cấp Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân sử dụng dịch vụ giảm đau đều có hiệu quả, với điểm VAS đánh giá sau khi dùng thuốc giảm xuống còn 2 đến 3.
Đối với những bệnh nhân không sử dụng dịch vụ giảm đau, điều dưỡng sẽ giải thích và động viên họ hiểu rõ về triệu chứng đau tại vết mổ Tất cả bệnh nhân đau đều được sử dụng thuốc giảm đau đường uống (ultracef + paracetamol), cùng với sự chăm sóc tận tình từ bác sĩ và điều dưỡng, giúp họ cảm thấy thoải mái hơn và giảm lo lắng, căng thẳng, từ đó làm giảm triệu chứng đau tại chỗ Thông thường, các bệnh nhân trong nghiên cứu đều giảm nhiều hoặc hết hẳn đau sau 36 giờ sau phẫu thuật.
2.2.3 Theo dõi nhu động ruột sau mổ
Tất cả các người bệnh tham gia nghiên cứu đều được gây mê nội khí quản có dùng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật
Khi bệnh nhân có dấu hiệu nhu động ruột trở lại, họ đã được cho ăn hoặc uống, giảm chướng bụng và cảm giác đau vết mổ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có hiện tượng trung tiện sau phẫu thuật trong khoảng 24 giờ, với trường hợp sớm nhất là 6 giờ sau mổ và muộn nhất là 24 giờ, mà không có ai bị chướng bụng trở lại Sau đó, bệnh nhân có thể ăn hoặc uống nhẹ Không có trường hợp nào bị rối loạn nhu động ruột sau phẫu thuật.
2.2.4 Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde
Trong 40 người bệnh nghiên cứu không có người bệnh nào phải đặt sonde dạ dày trước mổ vì đều được mổ chuẩn bị, nhịn ăn uống hoàn toàn > 6h trước mổ Sau mổ về có một số người bệnh có dấu hiệu chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn nhẹ, có thể có nôn khan nhẹ, các người bệnh này đều được điều dưỡng hướng dẫn theo dõi, động viên tình thần tránh lo lắng, hướng dẫn tự vận động tại giường nằm để kích thích nhu động ruột
Không có bệnh nhân nào cần đặt sonde dẫn lưu vết mổ Tất cả 100% bệnh nhân được nghiên cứu đều có khả năng tiểu tiện trong khoảng thời gian 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, bệnh nhân được đặt sonde bàng quang và rút ra sau 6 đến 12 giờ Trong số đó, có hai bệnh nhân gặp tình trạng bí tiểu sau khi rút sonde, nhưng đã được điều dưỡng hỗ trợ chườm ấm và hướng dẫn vận động, giúp họ tiểu tiện bình thường Không có trường hợp nào gặp phải tình trạng tiểu buốt hay tiểu rắt sau phẫu thuật Qua quan sát 40 bệnh nhân, quy trình kỹ thuật rút sonde bàng quang đều được thực hiện đúng cách.
Vào ngày đầu tiên, 100% bệnh nhân được điều dưỡng thực hiện việc lau người và làm thuốc âm đạo tại giường vào buổi sáng Trong những ngày tiếp theo, điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh đúng cách bằng nước ấm và sạch, thực hiện lau rửa nhẹ nhàng, đồng thời lưu ý không để nước vào trong âm đạo nhằm tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
Dưới sự giám sát và hướng dẫn của điều dưỡng, tất cả 40 bệnh nhân sau phẫu thuật đã tuân thủ đúng chế độ ăn uống, không có trường hợp nào gặp triệu chứng táo bón Tất cả bệnh nhân đều có thể đại tiện bình thường trở lại trong khoảng thời gian từ 24 đến 36 giờ.
Ngày đầu tiên sau phẫu thuật, điều dưỡng không thay băng vết mổ, nhưng cần thực hiện quy trình theo dõi băng vết mổ Trong nghiên cứu với 40 bệnh nhân, tất cả băng vết mổ đều khô ráo, lượng máu dịch thấm vào băng rất ít và không ghi nhận tình trạng chảy máu tại vết mổ.