1.3.1. Tiêu chuẩn để chẩn đoán hen phế quản
HPQ là một bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, đi cùng với sự dao động của giới hạn dòng khí thở ra [72].
Theo GINA (2012) đã đề xuất một số tiêu chuẩn chính để chẩn đoán HPQ:
- Đặc điểm lâm sàng: Cơn hen điển hình.
- Khai thác tiền sử: Cơn khó thở tái phát nhiều lần, cơ địa dị ứng.
- Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng: đo chức năng thông khí phổi, chụp X quang tim phổi, test phục hồi phế quản...
- Có kết quả tốt khi điều trị theo phác đồ các bệnh dị ứng: kháng histamin, thuốc giãn phế quản...
Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [2],[4],[70].
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản Triệu chứng của cơn hen phế quản điển hình
Cơn hen xuất hiện đột ngột, thường về đêm, thời gian xuất hiện, mức độ nặng phụ thuộc nhiều yếu tố. Dấu hiệu tiền triệu chứng là ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mắt nước mũi, ho từng cơn, bồn chồn, hoảng sợ...
Rất nhanh sau đó là cơn khó thở chậm, khó thở thường rõ ở thì thở ra, trong cơn hen, lồng ngực NB giãn căng, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ mặt hoảng sợ, tím tái trong cơn hen nặng. Nhịp thở có thể nhanh hoặc chậm tùy theo mức độ nặng nhẹ của cơn, tiếng thở cò cử, rít kéo dài, nghe thấy rõ trong các cơn hen điển hình. Nghe phổi sẽ thấy tiếng ran ngáy, ran rít. Trường hợp co thắt phế quản nhiều, thời gian thở ra rất dài. Cơn khó thở kéo dài hoặc ngắn tùy từng người bệnh. Sau một vài phút hoặc vài giờ, đến giai đoạn viêm long, báo hiệu sắp hết cơn, NB khạc nhổ rất khó khăn, ra được một ít đờm đặc trắng, quánh; nghe phổi có thể thấy nhiều tiếng ran ẩm [2],[5].
Ho và nặng ngực là 2 triệu chứng gặp phổ biến ở NB HPQ. Sau cơn HPQ có thể người bệnh tự hồi phục hết khó thở hoặc nhờ điều trị.
Triệu chứng của hen phế quản không điển hình: Ho dai dẳng, khạc đờm quánh dính nhất là về đêm, khó thở dai dẳng không thành cơn rõ rệt, chẩn đoán phải phối hợp dựa vào lâm sàng, tiền sử dị ứng bản thân, gia đình; dựa vào test phục hồi phế quản với salbutamol hít hoặc khí dung thấy thay đổi lưu lượng đỉnh, FEV-1 (tăng trên 20% so với lúc trước thử nghiệm)... và điều trị có kết quả tốt với thuốc giãn phế quản và corticosteroid [40],[41].
1.3.1.2.Tiền sử: Phần lớn các người bệnh hen có các dấu hiệu sau:
- Có cơn hen: khó thở, khò khè, ho có tính chất chu kỳ. Các triệu chứng nặng lên vào ban đêm hoặc gần sáng (làm người bệnh thức giấc), khi có mặt DN trong không khí, các yếu tố kích phát cơn HPQ hoặc gắng sức [4],[6].
- Cơ địa người bệnh có mắc viêm da / eczema hoặc các bệnh dị ứng khác...
Người thân trong gia đình bị HPQ, dị ứng, viêm mũi hoặc viêm xoang.
1.3.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng
- Đo chức năng hô hấp (CNHH) là một xét nghiệm không thể thiếu được và ngày càng được sử dụng thường xuyên trong các chuyên khoa về bệnh phổi, đặc biệt trong bệnh HPQ [4]... Thông qua việc đo CNHH có thể đánh giá được quá trình thông khí phổi, góp phần cho chẩn đoán chính xác bệnh hen, đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh và phân biệt với các rối loạn hô hấp khác [40]. Thông thường khi bị HPQ, NB hay có biểu hiện của rối loạn thông khí tắc nghẽn cụ thể các chỉ số: thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV-1), lưu lượng đỉnh (PEF) đều giảm, mức độ giảm của các chỉ số này thường trên 15% so với chỉ số dự báo lý thuyết. Đối với HPQ đã có biến chứng biểu hiện rối loạn thông khí hỗn hợp [41].
- X quang: trong cơn hen thấy hình ảnh XQ phổi quá sáng, khoang liên sườn giãn.
Chụp Xquang tim phổi thường được tiến hành khi có nghi ngờ trong chẩn đoán giữa HPQ với các bệnh phổi khác có khó thở [41].
- Máu: thường bạch cầu ái toan tăng, nếu có sốt công thức bạch cầu tăng.
- Khí máu: PO2 bình thường hoặc giảm tùy theo mức độ nặng nhẹ, chỉ có ích cho đánh giá biến chứng không dùng để chẩn đoán bệnh.
- Đờm: Có thể tìm thấy tinh thể Charcot Leyden, thể xoắn Curschmann. (Thực tế ít dùng vì phức tạp, chỉ có giá trị trong nghiên cứu thể khó chẩn đoán).
- Xét nghiệm miễn dịch: trong huyết thanh IgA thấp, IgE có khi cả IgG cao, IgE có thể cao gấp 17 lần bình thường, tỷ lệ CD4, CD8 tăng: chứng tỏ có rối loạn điều hòa miễn dịch (bình thường là 1,91) [2],[41].
- Test dị ứng: Test lẩy da và test kích thích hô hấp với các DN nghi ngờ giúp cho chẩn đoán đặc hiệu xác định dị nguyên gây HPQ (nguyên nhân gây bệnh) [41].
- Oxit Nitric thở ra: (FENO) tăng lên trong hen ái toan.
Điều trị thử những trường hợp hen không điển hình dễ nhầm với các bệnh phổi khác như COPD... NB đáp ứng tốt với các thuốc coi như đặc hiệu với HPQ như thuốc giãn phế quản, corticoid rất có ích cho chẩn đoán xác định HPQ [2],[41].
Một số thể hen thường gặp hiện nay: [74]
+ Hen dị ứng: khởi phát từ trẻ, bệnh sử/tiền sử có bệnh DƯ, đáp ứng tốt với ICS + Hen không dị ứng: đờm có bạch cầu trung tính, ái toan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm, đáp ứng với ICS kém hơn.
+ Hen khởi phát muộn: không dị ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc không đáp ứng với ICS.
+ Hen có giới hạn luồng khí cố định: do đường thở bị tái cấu trúc.
+ Hen béo phì: một số người bệnh béo phì bị HPQ có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở.
1.3.1.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh hen phế quản
Chẩn đoán mức độ hen phế quản tại bệnh viện: Dựa vào tần xuất cơn HPQ, mức độ khó chịu giữa các cơn, đo chức năng hô hấp, thông khí phổi, chụp phim Xquang phổi [2],[4],[41].
Hen nhẹ: Triệu chứng xảy ra < 2 lần/tuần, khó chịu về đêm (hen ban đêm) < 2 lần/ tháng, không có triệu chứng giữa 2 đợt khó thở. Chức năng hô hấp thay đổi không nhiều qua chỉ số FEV-1> 80%, thay đổi FEV-1< 20% trong ngày.
Hen trung bình: Triệu chứng xảy ra > 2 lần/tuần, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt, lao động hàng ngày và giấc ngủ, thức giấc về đêm (hen ban đêm) > 2 lần/ tháng, không có triệu chứng giữa 2 đợt khó thở. Người bệnh thường có dấu hiệu mạn tính đòi hỏi hàng ngày phải hít thuốc cường 2. Đo chức năng hô hấp: FEV-1 dao động trong khoảng 60- 80%, thay đổi FEV-1 trong ngày 20-30%.
Hen nặng: Hen khó thở liên tục, các đợt thường xuyên nặng lên, cơn hen xuất hiện vào ban đêm, bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống người bệnh. Chức năng hô hấp: FEV-1< 60%, thay đổi FEV-1> 30%.
Hen ác tính: Gồm các dấu hiệu lâm sàng nặng dẫn tới tình trạng tăng CO2 máu, toan máu và giảm thông khí nghiêm trọng dễ dẫn tới nguy cơ tử vong.
Biến chứng hen phế quản
Biến chứng tức thì: Cơn hen ác tính có thể gây suy hô hấp cấp, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh gây ra tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn hô hấp.
Biến chứng lâu dài: Thường xuất hiện sau nhiều năm, do hen nặng hay do điều trị không đúng cách [4],[41].
+ Biến dạng lồng ngực: gặp ở trường hợp hen từ bé, xương ức nhô ra phía trước, hoặc lồng ngực doãng rộng ở phía trước.
+ Biến chứng do lạm dụng thuốc, khi dùng nhiều corticoide sẽ gây ra hội chứng Cushing, loãng xương, nhiễm khuẩn dai dẳng, rối loạn tâm thần...
+ Diễn biến mạn tính kéo dài gây suy hô hấp mạn tính dẫn tới suy tim do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, biến chứng này hay gặp ở người lớn tuổi, hen lâu năm không được điều trị chu đáo [4],[41].
1.3.2. Chẩn đoán bệnh hen phế quản tại cộng đồng
- Theo hướng dẫn của GINA thì một người được coi là mắc bệnh hen khi hiện tại (trong 1 tháng qua) hay trong tiền sử có 4 triệu chứng hoặc dấu hiệu sau: khó thở thành cơn tái phát, tiếng khò khè cò cử, ho dai dẳng tái phát nhiều lần, nặng ngực.
Các triệu chứng đó thường hay xảy ra về đêm và sáng, nhất là khi tiếp xúc với dị nguyên hay gắng sức... [70].
- Trường hợp không đủ các dấu hiệu điển hình trên. Ví dụ không có cơn khó thở điển hình (chỉ có 3 dấu hiệu ho dai dẳng, khò khè, nặng ngực) thì phối hợp với khai thác tiền sử bản thân gia đình, nếu có biểu hiện bệnh dị ứng, mề đay, chàm... và đáp ứng điều trị tốt với thuốc corticoid thì cũng là BN hen [68].
- Kết hợp đo lưu lượng đỉnh thờ ra tối đa trong 1 giây; và Test phục hồi phế quản dương tính [70].
Bảng 1.1. Phân bậc hen phế quản theo GINA
Bậc Triệu chứng Triệu
chứng về đêm
Lưu lƣợng
đỉnh
Dao động lưu lượng
đỉnh Bậc 1
Nhẹ, cách quãng
< 2 lần/tuần
- Không triệu chứng và bình thường giữa các cơn đột phát - Các cơn đột phát ngắn
< 2
lần/tháng > 80% < 20%
Bậc 2 Nhẹ, dai
dẳng
2 lần/tuần
Các cơn đột phát có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt
2
lần/tháng 80% 20 – 30%
Bậc 3 Trung bình
dai dẳng
- Triệu chứng xảy ra liên tục - Giới hạn hoạt động hàng ngày - Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên
Thường xuyên
> 60 –
80% > 30%
Bậc 4 Nặng dai
dẳng
- Triệu chứng xảy ra liên tục.
- Giới hạn hoạt động hàng ngày - Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên
Thường
xuyên 60% > 30%