4.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch
4.3.1. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS và GPB
Việc thăm khám lâm sàng là bước đầu tiên trong việc chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị cho bệnh nhân. Để phát hiện được hạch trên lâm sàng đòi hỏi người thầy thuốc phải thăm khám tỉ mỉ, từng bước, kết hợp với hỏi kỹ tiền sử bệnh để tránh bỏ sót hạch.
Trên lâm sàng phát hiện được 8 BN có hạch với tổng số hạch 28 hạch, mô bệnh học phát hiện được 15 BN có hạch di căn và tổng số hạch là 974 hạch.
Tất cả các BN phát hiện thấy hạch trên lâm sàng thì đều có mô bệnh học dương tính. Độ nhạy (số BN có hạch di căn được phát hiện trên lâm sàng) thấp 53,5%;
có tới 46,5% BN không có hạch trên lâm sàng nhưng thực tế khi làm GPB lại có di căn hạch, lâm sàng đã bỏ sót không phát hiện được hạch di căn ở các BN này.
Đây là sai số quá lớn, điều này là rất có ý nghĩa thống kê với P < 0,005. Kết quả trên cũng tương đồng với kết quả của các tác giả Trotoux 51%, Chiesa 50%, Oguga 48%. Sp = PPV = 100%.
4.3.1.2. Di căn hạch trên GPB với vị trí u trên LS.
Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng với các khối u tầng thanh môn tỉ lệ di căn là thấp nhất chỉ có 29% (9/31) BN số trường hợp ung thư dây thanh có di căn hạch, kết quả này tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Vĩnh Toàn 24% số ca ung thư tầng thanh môn có di căn hạch. Có thể giải thích là do vùng bờ dây thanh hệ bạch huyết kém phát triển, vì vậy ung thư dây thanh di căn khi đã xâm lấn sâu và tỷ lệ chữa khỏi cao và ít di căn hạch.
66
Tiếp theo là các khối u vùng hạ thanh môn, có 1/2 (50%) số trường hợp có di căn hạch. Cao nhất là khối u vùng thượng thanh môn, có 3/5 (60%) số trường hợp có di căn hạch. Có thể giải thích là do vùng thượng thanh quản mạng có nhiều mạch bạch huyết lớn và đặc biệt phong phú ở vùng rìa thanh quản, băng thanh thất và buồng Morgani. Các mạch bạch huyết này đổ trực tiếp vào các hạch nhóm II và III nên các khối u xuất phát từ thượng thanh quản thường có tỉ lệ di căn cao và chủ yếu là các nhóm hạch II và nhóm III. Với các khối u vùng hạ thanh môn, do các mạch bạch huyết vùng này đi xuyên qua màng giáp – nhẫn và màng nhẫn – khí quản đổ vào các hạch bạch huyết lớn ở 2 bên, mặt khác các khối u vùng hạ thanh môn thường không gây khó chịu gì, chỉ khi u to làm giảm đường kính đường thở từ đó gây khó thở hoặc lan lên trên làm cản trở rung động dây thanh gây khàn tiếng thì mới biểu hiện trên lâm sàng, nên BN thường đến khám muộn, tỉ lệ di căn hạch của khối u vùng này cũng cao hơn và thường di căn cả 2 bên có thể kèm theo phá hủy các tổ chức lân cận.
Phần lớn di căn hạch thường cùng bên với khối u, có 7/15 BN (46,7%) có di căn hạch cùng bên với u, chỉ có 1/15 BN (6,7%) có di căn hạch đối bên với u.
Với các bệnh nhân khi đến khám đã thấy xuất hiện u ở cả 2 bên và đã sờ thấy hạch trên lâm sàng thì tỉ lệ di căn hạch cả 2 bên trên mô bệnh học lên tới 66,7%.
4.3.1.3. Di căn hạch trên GPB với giai đoạn u và thời gian đến khám.
Với các khối u ở giai đoạn T1 thì mô bệnh học hạch không thấy xuất hiện trường hợp bệnh nhân nào dương tính. Ở giai đoạn T2 khi u không còn khu trú mà đã lan ra hơn một vị trí của thanh quản kèm theo có thể có hạn chế di động dây thanh do bắt đầu có sự xâm lấn của u vào lớp cơ dây thanh hoặc các mô kế cận, tỉ lệ di căn ở giai đoạn này cũng cao hơn, có 21,1% bệnh nhân có di căn hạch. Tỷ lệ di căn hạch cao nhất gặp ở các khối u ở giai đoạn T3 là 58,8%. Với chung cho các khối u ở giai đoạn T3 và T4 khi u đã xâm nhập gây cố định dây
67
thanh, sụn phễu, phá vỡ các cấu trúc của thanh quản thì trong nghiên cứu ghi nhận được 55% bệnh nhân có di căn hạch.
Đánh giá chung trên cả 3 tầng thanh môn thì tỉ lệ di căn trong nghiên cứu là 15/43 BN (34,9%) tương đương với kết quả của các tác giả Bùi Viết Linh 30%. Có 28/43 BN (65,1%) không có di căn hạch. Kết quả này cũng tương đồng với tác giả Bùi Viết Linh (70%).
Bệnh nhân phát hiện bệnh muộn, khối u có thời gian phát triển to lan rộng thì tỉ lệ di căn hạch cao hơn phát hiện sớm khi khối u còn nhỏ, từ khi phát hiện triệu chứng đến khi tới khám trong khoảng từ 1 đến 3 tháng có 26,1% BN có di căn hạch. Từ 3 đến 6 tháng có 33,3% BN có di căn hạch. Thời gian đến khám trên 6 tháng có 55% số bệnh nhân có di căn hạch. Việc phát hiện sớm khi tỉ lệ di căn hạch còn thấp có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong điều trị. Giúp tiên lượng và đưa ra chiến lược trong điều trị, có thể thực hiện các PT bảo tồn điều đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ của BN. Với các BN đến muộn khi có di căn hạch, chỉ định các PT cắt thanh quản được đặt ra. Sau PT sẽ làm ảnh hưởng đến các chức năng của thanh quản như thở, nói, nuốt.
4.3.1.4 Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo giai đoạn u
Trên lâm sàng phát hiện thấy có 28 hạch trong đó T1 và T4 không phát hiện thấy BN nào có hạch, T2 có 3 BN, T3 có 7 BN nghi ngờ có hạch di căn.
Có sự khác biệt so với kết quả của giải phẫu bệnh, T2 có 4 BN, T3 có 10 BN có di căn hạch và T4 có 1 BN có hạch di căn được phát hiện. So với giai phẫu bệnh tỷ lệ phát hiện hạch di căn ở các BN giai đoạn T1 và T4 là 0%. U ở giai đoạn T2 có tỷ lệ phát hiện là 75%, đây cũng là tỷ lệ phát hiện BN có hạch di căn cao nhất trong các giai đoạn của u giữa lâm sàng và siêu âm. Khối u giai đoạn T3 lâm sàng phát hiện được 5 BN có di căn hạch, GPB phát hiện được 10 BN, lâm sàng phát hiện được 50% số BN có di căn hạch trên GPB. Đây cũng là giai đoạn có số BN di căn nhiều nhất. Với khối u ở giai đoạn T4 lâm sàng đã bỏ sót không
68
phát hiện được 1 BN có di căn hạch trên GPB. Như vậy ở giai đoạn u bất kỳ có bệnh nhân bị di căn trên giải phẫu bệnh thì lâm sàng đều có bỏ sót không phát hiện được hết các BN có di căn trên giải phẫu bệnh. Kích thước hạch ở các bệnh nhân này thường bé dưới 5mm, vì thế nên đã bỏ sót hạch trên lâm sàng. Điều này gây ảnh hưởng lớn tới hướng điều trị cho bệnh nhân, có thể dẫn tới thất bại trong điều trị.
4.3.1.5. Kết quả phát hiện hạch qua lâm sàng và GPB theo vị trí u
Các khối u vùng thanh môn có tỉ lệ phát hiện hạch thấp nhất, chỉ có 22,2% số BN có hạch di căn được phát hiện trên lâm sàng. Do mạng lưới bạch huyết ở vùng này rất nghèo nàn nên hạch di căn ít, diễn biến muộn hơn, nên gây khó khăn cho việc phát hiện trên lâm sàng.
Với các khối u vùng thượng thanh môn, hạ thanh môn tất cả các BN có hạch sờ thấy hạch trên lâm sàng thì đều phát hiện có di căn hạch trên GPB với tỷ lệ phát hiện trên lâm sàng so với giải phẫu bệnh là 100%.
Tỷ lệ phát hiện hạch ở 2 vùng trên cao hơn vùng thanh môn có thể giải thích do mạng lưới bạch huyết 2 vùng trên có nhiều mạch bạch huyết, có sự dẫn lưu đối bên, nên dẫn tới việc diễn biến nhanh, sớm di căn hạch hơn vùng thanh môn. Các hạch to, dễ phát hiện được trên lâm sàng.
Các khối u không xác định được vị trí xuất phát bao gồm các khối u ở cả 2 tầng, thượng thanh môn – thanh môn, hạ thanh môn – thanh môn, hoặc cả 3 tầng thanh môn. Là các khối u đã có sự lan tràn ra hơn một vị trí của thanh quản, có sự lan tràn, xâm lấn vùng lân cận của thanh quản cùng với đặc điểm dẫn lưu bạch huyết của các vùng thanh quản nên các hạch đã bị tế bào ung thư xâm nhập và tiển triển một thời gian dẫn tới to hơn và dễ phát hiện hơn trên lâm sàng. Có 2 BN sờ thấy hạch trên lâm sàng và trên giải phẫu bệnh cũng khẳng định 2 bệnh nhân đó có di căn hạch.
69
4.3.1.6. Kết quả phát hiện hạch trên LS với GPB theo giai đoạn hạch Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN trên lâm sàng không xác định được hạch vùng (Nx), có 33 BN thuộc giai đoạn N0. Lâm sàng không phát hiện được trường hợp nào trong số 35 BN của 2 giai đoạn trên có di căn hạch nhưng có tới 7 BN có di căn hạch được GPB phát hiện.
Các trường hợp BN trên đều là các bệnh nhân đến khám sớm, khi chưa có hạch hoặc có hạch nhưng nhỏ, nằm sâu, nên lâm sàng đã không sờ thấy. Tỷ lệ di căn hạch của lâm sàng so với BN của nhóm này là 20% (7/35) BN.
Có 8 BN trong nghiên cứu có hạch ở các giai đoạn N1, N2a, N2b, N2c.
Cả 8 BN này đều sờ thấy hạch trên lâm sàng, và GPB cũng khẳng đình 100%
các bệnh nhân này có di căn hạch. Trong đó hạch ở giai đoạn N1 và N2b chiếm nhiều hơn so với hạch ở giai đoạn N2a và N2c. Kết quả trên được khẳng định bằng kết quả GPB. BN khi đã di căn thường di căn nhiều hạch cùng lúc. Kích thước các hạch di căn trên trùng một bệnh nhân cũng không giống nhau.
4.3.2. Đối chiếu siêu âm với giải phẫu bệnh
4.3.2.1. Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên siêu âm (n=43BN) Siêu âm có lợi thế hơn so với lâm sàng trong việc phát hiện các hạch nhỏ, ở sâu, những bệnh nhân sờ thấy hạch trên lâm sàng thì trên siêu âm đều phát hiện ra, siêu âm có thể phát hiện được các hạch có kích thước 3x5mm bị bỏ sót trên lâm sàng, có trường hợp trên lâm sàng là một khối hạch to nhưng khi siêu âm phát hiện đó là nhóm hạch nhỏ đứng cùng nhau, như vậy siêu âm phát hiện được nhiều hạch hơn và đo được chính xác kích thước hạch hơn (loại bỏ được phần kích thước bị độn lên bởi cơ và tổ chức dưới da sờ thấy trên lâm sàng).
Ngoài ra siêu âm còn cho chúng ta biết về ranh giới, xâm lấn của hạch với các mô xung quanh. Tuy nhiên đây là một phương pháp thăm dò phụ thuộc nhiều vào trình độ, kỹ năng của bác sĩ siêu âm. Nên trong từng nghiên cứu, tại từng cơ sở mà có các kết quả không tương đồng nhau.
70
Trong nghiên cứu, siêu âm phát hiện được 14/15 bệnh nhân có hạch có đặc điểm của di căn, độ nhạy là 93,3% (độ nhạy của lâm sàng 53,3%), dương tính giả là 6,7%. Kết quả trên phù hợp với kết quả của các tác giả đã công bố trong các công trình nghiên cứu của Đặng Thị Xuân [18] có độ nhạy 100%, Robert Hermans [41] là 89%, Hiroshi Yusa và cs [42] là 93,6%, Ishii J [43] là 80,3%, và Archana A [44] là 85,5%. Giá trị tiên đoán âm tính đạt 96,6% nghĩa là có 96,6% số bệnh nhân có kết quả siêu âm là âm tính thì mô bệnh học hạch cũng không có di căn (trong số 29 BN có siêu âm không nghi ngờ hạch di căn thì vẫn có 1 BN có GPB dương tính ). Tất cả các bệnh nhân trên siêu âm nghi ngờ có di căn hạch thì đều có kết quả GPB (+) và tất cả các BN siêu âm không thấy hạch thì đều có kết quả MBH (-). Điều này có ý nghĩa lớn trong việc chẩn đoán hạch di căn trước mổ với các nhà lâm sàng học. Sp = PPV = 100%.
4.3.2.2. Kết quả phát hiện hạch trên siêu âm và GPB theo giai đoạn u Với khối u ở giai đoạn T1 siêu âm không nhận thấy có bệnh nhân nào có di căn hạch. GPB cũng khẳng định điều này. Ở giai đoạn T2 và T4 tất cả các trường hợp siêu âm nghi ngờ hạch di căn thì đều có GPB (+). Kết quả của 2 giai đoạn trên giữa siêu âm và GPB là hoàn toàn tương đồng. Có thể thấy siêu âm phát hiện được nhiều hơn về số lượng bệnh nhân có di căn (14 BN nghi ngờ di căn hạch trên siêu âm so với 8 BN nghi ngờ di căn hạch trên lâm sàng) cũng như phát hiện được nhiều hạch hơn (143 hạch được phát hiện trên siêu âm so với 28 hạch được phát hiện trên lâm sàng), tuy nhiên so với giải phẫu bệnh siêu âm vẫn bỏ sót 1 BN có di căn hạch, ở giai đoạn T3 siêu âm chỉ phát hiện được 9/10 BN có di căn hạch so với giải phẫu bệnh.
Tính chung tất cả các giai đoạn của u thì siêu âm phát hiện được 93,3%
các BN có di căn hạch so với giải phẫu bệnh. Tỷ lệ này vượt trội so với lâm sàng (chỉ có 53,3% số BN có di căn hạch được phát hiện trên lâm sàng.)
71
4.3.2.3. Kết quả phát hiện hạch trên siêu âm và GPB theo vị trí u
Ở tất cả các vị trí của u, các trường hợp BN có hạch nghi ngờ di căn trên lâm sàng thì đều được siêu âm phát hiện. Ngoài ra với khối u tầng thanh môn siêu âm còn phát hiện được nhiều thêm 6 BN có di căn hạch mà lâm sàng không phát hiện được. Với khối u vùng thanh môn trên lâm sàng chỉ phát hiện được 2 trường hợp bệnh nhân có di căn, siêu âm với lợi thế có thể phát hiện được các hạch nhỏ, ở sâu, đã phát hiện thêm được 6 BN nữa. Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân có di căn hạch ở tâng thanh môn là 88,9%. Vùng thanh môn, do cấu trúc nghèo mạch bạch huyết lại không có sự dẫn lưu đối bên nên tỷ lệ di căn hạch cũng ít nhất chỉ 9/31 có di căn hạch.
Tỷ lệ phát hiện cao nhất ở các nhóm khối u ở tầng thượng thanh môn, hạ thanh môn, các khối u 2 hoặc 3 tầng, với tỷ lệ phát hiện là 100%. Các khối u vùng nằm ở vùng có nhiều mạch bạch huyết và có dẫn lưu bạch huyết đối bên nên thường di căn sớm hơn, tiến triển nhanh hơn các khối u vùng thanh môn.
4.3.2.4. Kết quả phát hiện hạch trên siêu âm và GPB giai đoạn hạch So với lâm sàng và giải phẫu bệnh thì ở các giai đoạn hạch N1, N2a, N2b, N2c các bệnh nhân có hạch lâm sàng phát hiện được thì siêu âm đều phát hiện có di căn hạch. Điều này được khẳng định qua kết quả giải phẫu bệnh khi 100%
số BN có hạch trong giai đoạn này được siêu âm nghi ngờ đều dương tính.
Với các bệnh nhân có hạch thuộc giai đoạn Nx và N0, trên lâm sàng không phát hiện được trường hợp nào có di căn thì siêu âm phát hiện được thì siêu âm phát hiện được 6 BN có di căn hạch trong đó 1 BN ở giai đoạn Nx, và 5 BN ở giai đoạn N0. Các bệnh nhân trên đều có hạch nhỏ, nên lâm sàng đã bỏ sót. Tuy nhiên vẫn có 1 BN ở giai đoạn N0 có di căn hạch mà siêu âm không phát hiện ra. Đây là trường hợp BN ung thư thanh quản đã ở giai đoạn T3, lâm sàng và CT scanner không phát hiện hạch, siêu âm chỉ thấy 1 hạch nhỏ kích thước 3x6mm không thấy các bất thường trên hạch, mô bệnh học chỉ có 1 hạch
72
di căn. Vì hạch nhỏ, lại mới chỉ có 1 hạch di căn, nên trong quá trình siêu âm bác sỹ đã bỏ sót BN này.
4.3.3. Đối chiếu CT scanner với giải phẫu bệnh
4.3.3.1 Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên CT scanner
Trong nghiên cứu của chúng tôi phim CT scanner được tiến hành chụp tại khoa CĐHA bệnh viện Tai Mũi Họng TW và được đọc kết quả bởi các chuyên gia đầu ngành về CT scanner đầu – cổ của Trung tâm CĐHA bệnh viện Bạch Mai. Phim được chụp bới máy CT scanner của hãng Stroma 2 dẫy với lát cắt 3mm theo 2 bình diện axial và sagital. Kết quả qua CT scanner chúng tôi phát hiện được 14/43 BN có hạch với đặc điểm di căn, GPB khẳng định chỉ có 11 trong số 14 BN CT nghi ngờ hạch di căn có mô bệnh học dương tính, như vậy có 3 BN có kết quả nghi ngờ di căn hạch với CT Scanner nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại âm tính. Điều này có thể được giải thích do các hạch di căn kích thước nhỏ nên CT Scanner với các lát cắt có dộ dày 3mm đã không phản ánh đủ, chính xác tính chất hạch làm cho người đọc nhầm lẫn.
Độ nhạy của CT scanner là 73,3% (so với lâm sàng là 53,3% và siêu âm là 93,3%). Đối chiếu với kết quả của giải phẫu bệnh chúng tôi thấy CT scanner đã bỏ qua 4/15 BN có GPB là hạch di căn. Tỉ lệ dương tính giả là 26,7%. So với lâm sàng và siêu âm là 100% thì độ đặc hiệu của CT Scanner chỉ đạt 89,3%. Giá trị tiên đoán dương tính là 78,6%, như vậy thấy rằng có tới 21,4% BN có CT nghi ngờ có hạch di căn nhưng thực tế GPB lại âm tính. Điều này giúp cho các nhà lâm sàng có thêm dữ liệu đưa ra hướng điều trị cho BN. Tương tự như thế ta cũng thấy có 8,3% BN không có hạch nghi ngờ trên CT nhưng có hạch di căn trên GPB.
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy CT Scanner có ưu điểm trong đánh giá tổn thương sâu của thanh quản như:
- Vị trí tổn thương của u