Vấn đề tuổi điều trị

1.3. BỆNH HỌC SỤP MI BẨM SINH

1.3.3. Vấn đề tuổi điều trị

- Theo Phan Dẫn thì nên phẫu thuật lúc trẻ 4-5 tuổi, lúc này trẻ đã có thể hợp tác để khám. Tuy nhiên, nếu sụp mi nặng, có thể gây giảm thị lực do nhược thị hoặc lệch đầu thì cần phải mổ sớm, có thể từ lúc 1 tuổi [30].

- Theo Arnab Biswas. và một số tác giả khác thì trẻ từ 3 - 4 tuổi là thời điểm có thể khám và đánh giá, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vào khả năng hợp tác của trẻ. Độ tuổi này cân cơ đùi cũng đủ rộng và đủ dài để lấy cho phẫu thuật treo cơ trán. Với những trường hợp sụp mi nặng dưới 3 tuổi, phẫu thuật treo cơ trán dùng các chất liệu tổng hợp khác để tránh nhược thị và trì hoãn tới khi lấy được cân cơ đùi [6, 17, 32].

1.4. PHẪU THUẬT TREO CƠ TRÁN ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH 1.4.1. Lược sử và phương pháp phẫu thuật treo cơ trán

Sụp mi bẩm sinh chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu thuật điều trị sụp mi đã được thực hiện từ cách đây hơn 200 năm. Từ những năm đầu tiên của thế kỉ 19, phẫu thuật chỉ đơn giản là cắt một phần da mi trên.

- Von Graefe mô tả kĩ thuật cắt bớt một phần cơ vòng cung mi cùng da mi trên.

- Bowman mô tả phương pháp rút ngắn cơ nâng mi qua đường kết mạc.

- Fasanella và Servat báo cáo phương pháp rút ngắn và gấp kết mạc, sụn mi và cơ nâng mi để điều trị sụp mi nhẹ với chức năng cơ nâng mi tốt.

- Sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán được thực hiện bởi Payr. Các tác giả khác cũng mô tả cách treo cơ trán tương tự nhưng sử dụng các vật liệu tổng hợp khác nhau.

- Phẫu tích cơ nâng mi qua đường rạch da mi trước được áp dụng, cho phép rút ngắn một phần cân cơ nâng mi và kéo căng cơ.

Hiện nay trên thế giới, có 4 phương pháp phẫu thuật chính được các tác giả sử dụng phổ biến:

+ Phẫu thuật Fasanella-Servat + Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi + Phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi + Phẫu thuật treo cơ trán

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân SMBS chủ yếu dựa vào chức năng cơ nâng mi. Quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân dễ dàng nhất trong trường hợp SMBS đơn thuần. Bệnh nhân SMBS mang bệnh từ lúc sinh, độ sụp mi tương đối không đổi trong vài năm đầu và chức năng cơ nâng mi là phù hợp với độ sụp mi quan sát được trên lâm sàng.

Thông thường, sụp mi nhẹ (1-2mm) đi kèm với chức năng CNM tốt (>8 mm), sụp mi trung bình (3mm) có chức năng CNM trung bình (5-7 mm), và

sụp mi nặng (>4mm) có chức năng CNM kém (<4 mm) [17].

Hình 1.8. Lựa chọn phương pháp PT dựa vào chức năng CNM (Theo Arnab Biswas)[17]

Phương pháp phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán ( PT treo cơ trán) Trong phẫu thuật treo cơ trán, có nhiều cách treo và vật liệu khác nhau được sử dụng, nhưng hầu hết các phẫu thuật viên đều nhận thấy cân cơ đùi tự thân hoặc cân cơ đùi bảo quản, được treo theo hình ngũ giác hoặc hình tam giác kép từ mi vào cơ trán, cho kết quả tốt nhất [17].

a. Các nguyên liệu được sử dụng

Các tác giả sử dụng rất nhiều vật liệu khác nhau để treo mi vào cơ trán, có thể chia thành hai nhóm lớn:

• Các vật liệu có nguồn gốc sinh học: vạt da mi, cơ vòng cung mi, củng mạc, sụn mi, tĩnh mạch rốn, vạt cơ trán, cân cơ thái dương, cân cơ đùi tự thân, cân cơ đùi bảo quản [15, 26, 33-36].

• Các vật liệu tổng hợp: chỉ catgut, prolene, chỉ lụa, dây thép, silicone, supramid, Mersilene, expanded polytetra fluoroethylene (ePTFE),nylon… [7, 8, 11, 12, 37-39]

Hầu hết các vật liệu trên đều mang lại hiệu quả, sẵn có, rẻ tiền, dễ dàng đặt vào và lấy ra nhưng đều có những biến chứng kèm theo nhất định. Tuy

nhiên chúng chỉ là những vật liệu tạm thời với trẻ nhỏ khi chưa lấy được cân cơ đùi. Nhược điểm của những vật liệu thay thế trên thường gặp sớm hoặc muộn sau phẫu thuật như: chỉ tiêu biến, co giãn, đứt đoạn hay gây viêm nhiễm, u hạt… Không vật liệu nào về hiệu quả và tính an toàn có thể so sánh được với cân cơ đùi [17].

Dùng cân cơ đùi để treo mi vào cơ trán lần đầu được mô tả bởi Payr (1909) sau đó là Wright (1922), Derby (1928). Năm 1956, Crawford khuyên dùng phương pháp này với trẻ em trên 3 tuổi. Ông phổ biến sử dụng cân cơ đùi trong phẫu thuật treo cơ trán, sáng tạo ra dụng cụ tước cân mang tên mình, nghiên cứu phương pháp bảo quản cân cơ đùi bằng tia xạ [15, 16, 26, 40].

b. Các cách treo mi vào cơ trán:

Có nhiều cách treo khác nhau:

• Đặt theo hình thang được mô tả bởi Friedenwald và Guyton (1948) [41].

Hình 1.9. Treo hình thang

• Đặt hình tam giác kép được mô tả bởi Crawford J.S. (1956) [40].

Hình 1.10. Treo hình tam giác kép[17]

• Có nhiều tác giả đặt nguyên liệu theo hình ngũ giác của Fox [42].

Hình 1.11. Treo hình ngũ giác [17]

* So sánh các chất liệu để treo cơ trán:

• Jeong S. và cộng sự năm 2000 đã sử dụng ba loại vật liệu khác nhau là: cân cơ đùi tự thân, silicon, chỉ 1-0 prolene, cấy vào thỏ sau đó đánh giá kết quả sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần cho thấy kết quả cân cơ đùi tự thân ít gây phản ứng viêm và hoà hợp với tổ chức xung quanh hơn silicon và chỉ prolene [43 ].

• Năm 2001, Wasserman B.N. và cộng sự so sánh vật liệu sử dụng trong phẫu thuật treo cơ trán. Các tác giả so sánh vật liệu khác nhau sử dụng trong phẫu thuật treo cơ trán về tỷ lệ nhiễm trùng, hình thành u hạt và tỷ lệ sụp mi

tái phát. Các tác giả này đã nghiên cứu 102 trường hợp treo cơ trán trên 43 bệnh nhân từ tháng 1/1991 đến 12/1996. Các vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật này bao gồm:

- Cân cơ đùi tự thân - Cân cơ đùi bảo quản - Sợi Nylon

- Sợi polyester bện - EPPFE

- Polypropylene.

Kết quả của nghiên cứu trên cho thấy nhiễm trùng, hình thành u hạt xảy ra ở 10,8% số ca mổ, 5 (45,5%) trong số 11 trường hợp sử dụng chỉ EPPFE phải lấy vật liệu ra vì nghi ngờ có nhiễm trùng. Tỷ lệ sụp mi tái phát lớn khi sử dụng chỉ monofilament nylon. Tỷ lệ sụp mi trở lại thấp khi sử dụng vật liệu là cân cơ đùi và chỉ EPPFE.

Các tác giả đã đưa ra kết luận cân cơ đùi tự thân là vật liệu thích hợp nhất cho phẫu thuật treo cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh. Các tác giả nhận thấy rằng polypropylene có tỷ lệ nhiễm trùng và hình thành u hạt thấp. Tuy nhiên 1 trường hợp sụp mi trở lại khi dùng polypropylene với thời gian theo dõi 36 tháng [14].

Hiện nay trên thế giới rất nhiều tác giả dùng CCĐTT để treo cơ trán và cho thấy kết quả rất tốt [5, 32, 35, 44].