Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
2.2.6.1. Khám lâm sàng và chọn bệnh nhân
- Hỏi bệnh: Tiền sử gia đình, tiến triển của sụp mi, sự thay đổi mức độ
sụp mi trong ngày. Tình trạng sẹo, tiền sử sẹo lồi.
- Đo thị lực, khúc xạ máy, khám vận nhãn...
- Xác định mức độ sụp mi:
+ Đo chiều cao (độ rộng) khe mi hai bên để đánh giá mức độ hẹp khe mi, sự mất cân xứng giữa hai mắt. Độ rộng khe mi bình thường từ 8-10mm.
+ Đo khoảng cách bờ mi trên-tâm đồng tử MRD1
Chúng tôi đánh giá mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách bờ mi trên - tâm đồng tử (MRD1) và chia sụp mi thành 3 mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng.
. Bình thường: MRD1 = 4-5mm
. Sụp mi nhẹ: 2mm ≤ MRD1 ≤ 3,5mm
. Sụp mi trung bình: 1mm ≤ MRD1 < 2mm
. Sụp mi nặng: MRD1 < 1mm
Hình 2.4. Đánh giá mức độ sụp mi - Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên:
Đây là một trong những yếu tố quan trọng trong quá trình thăm khám bệnh nhân sụp mi vì nó liên quan đến vấn đề chỉ định điều trị.
Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên bằng cách đo biên độ di động bờ tự do mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc xuống dưới tối đa và liếc lên
trên tối đa. Dùng ngón tay cái ấn trên cung lông mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán, bình thường biên độ này từ 12 đến
18mm. Chức năng cơ nâng mi được chia ra ba mức độ như sau:
+ Tốt: >8mm
+ Trung bình: 5-7mm + Kém: < 4mm
Hình 2.5. Đánh giá chức năng cơ nâng mi
- Khám nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc như: tình trạng giác mạc, phim nước mắt, tiền phòng, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt, tình trạng lệ đạo, dấu hiệu Bell.
- Soi bóng đồng tử và điều chỉnh kính đối với các trường hợp có tật khúc xạ.
- Khám toàn thân.
- Làm các xét nghiệm cơ bản, các test cần thiết để loại trừ nếu nghi ngờ nhược cơ.
2.2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Giải thích cho bệnh nhân để họ hiểu và cùng hợp tác trong phẫu thuật.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật như: tai biến gây mê, nguy cơ hở mi sau mổ, tình trạng mất cân đối ở mắt mổ khi nhìn xuống với bệnh nhân mổ một mắt, hở giác mạc, loét giác mạc, sẹo đùi, nguy cơ tái phát.
- Cho bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật, chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
- Chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật ở các tư thế: nhìn thẳng, nhìn xuống, nhìn lên để so sánh với sau khi phẫu thuật.
2.2.6.3. Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.
* Lấy cân cơ đùi:
- Đặt bênh nhân nằm nghiêng, tư thế gập gối, xoay gối vào trong và xoay gót chân xoay ra ngoài. Kê gối dưới hông và giữa hai chân, cố định cẳng chân
bằng băng dính hoặc dây. Sát trùng toàn bộ mặt ngoài đùi phía được lấy cân.
- Rạch da 1,5-2cm vùng đùi dưới ngoài bằng lưỡi dao 15. Vị trí rạch bắt đầu từ điểm cách 5cm trên khớp gối, đường rạch nằm trên đường kẻ nối gai chậu trước trên và lồi cầu ngoài xương chày.
- Bóc tách da và mô mỡ dưới da bộc lộ cân. Cân cơ đùi được bộc lộ
trắng, bóng với các sợi thớ chạy dọc theo trục của chân.
- Rạch hai đường song song tạo dải cân cần lấy, dài 1-1,5cm xuyên qua cân dọc theo thớ sợi của cân, cách nhau 5-8mm tùy thuộc vào treo cơ trán một bên hay hai bên mắt. Cẩn thận để không đi sâu vào lớp cơ dưới cân. Cắt đứt đầu dưới của dải cân.
- Dùng kéo dài tách cân khỏi lớp mô dưới da.
- Dùng stripper Crawford luồn vào cắt lấy cân.
- Lấy đoạn cân dài khoảng 12-15cm, làm sạch và chẻ ra thành các dải cân độ rộng từ 2-3mm để treo.
- Cầm máu và khâu đóng vết mổ: khâu mũi rời hai mép cân tối đa lên trên và xuống dưới, khâu mỡ dưới da và khâu da mũi rời.
- Sát trùng và băng ép toàn bộ vùng đùi lấy cân.
* Treo cơ trán
Sử dụng kĩ thuật treo cơ trán hình tam giác kép của Crawford - Đánh dấu vị trí rạch da bằng bút.
- Đặt thanh đè.
- Rạch da mi cách bờ mi 3-4mm tại 3 điểm, một đường ở chính giữa và hai đường bên, mỗi đường rạch 3mm và cách nhau 5mm.
- Rạch 2 đường ngay trên cùng mày tại vị trí ngang với góc mắt trong và ngoài, một đường trên cung mày cao hơn ở chính giữa 2 đường trên, các đường rạch này sâu sát màng xương.
Hình 2.6. Rạch da 1,5-2cm vùng đùi dưới ngoài
Hình 2.7. Bóc tách lấy dải cân
Hình 2.8. Đặt luồn dụng cụ lấy cân Hình 2.9. Cắt lất dải cân dài 12-15cm
Hình 2.10. Làm sạch dải cân Hình 2.11. Chẻ nhỏ dải cân
Hình 2.12. Khâu đóng vết mổ
Hình 2.13. Đánh dấu và rạch da mi Hình 2.14. Luồn kim Wright qua sụn mi
Hình 2.15. Đặt dải cân bằng kim Wright
Hình 2.16. Luồn các dải cân
Hình 2.17. Treo đính các dải cân vào cơ trán
Hình 2.18. Kéo và buộc chặt các dải cân
Hình 2.19. Cố định hai đầu dải cân vào cơ trán
Hình 2.20. Vùi đầu cân và khâu đóng da
- Làm tương tự với mắt còn lại nếu chỉ định phẫu thuật hai mắt.
- Dùng kim Wright luồn cân đã chuẩn bị qua các đường rạch xuyên qua sụn mi theo kỹ thuật Crawford.
- Kéo hai đầu cân 2 bên để điều chỉnh, cố định đầu cân.
- Vùi các đầu cân và khâu đóng các vết mổ trên da.
- Tra thuốc mỡ + băng mắt
2.2.6.4. Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu - Thay băng lần đầu sau 24 giờ.
- Tất cả bệnh nhận được dùng băng chun băng ép vùng đùi được lấy cân trong vòng 7-10 ngày sau phẫu thuật để tránh chảy máu và và sưng nề vùng đùi.
- Theo dõi tình trạng hở mi.
- Rửa vết mổ, tra mỡ kháng sinh tại chỗ mỗi ngày để tránh loét giác mạc.
- Thuốc toàn thân: kháng sinh chống nhiễm trùng, kháng viêm chống phù nề.
- Bệnh nhân được cắt chỉ khâu da vào ngày thứ 7 sau mổ.
- Theo dõi các biến chứng sau mổ như: mất đồng bộ mi- nhãn cầu, biến dạng chân lông mi, biến dạng độ cong bờ mi, vểnh mi, sa kết mạc, loét giác mạc do hở mi, viêm nhiễm vết mổ...
- Chụp ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật ở các tư thế: nhìn thẳng, nhìn xuống và nhìn lên. Chụp ảnh vết mổ ở bên đùi được lấy cân.
2.2.6.5. Đánh giá kết quả
a. Kết quả phẫu thuật chung
Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật về giải phẫu và chức năng ở các thời điểm: 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ.
Các chi tiết được đánh giá như sau
Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện sụp mi theo 3 mức độ:
+ Tốt: bờ mi che giác mạc 1 - 2mm và bề cao khe mi 2 bên khác biệt dưới 1mm.
+ Trung bình: bờ mi che giác mạc 2 - 2,5mm và bề cao khe mi 2 bên khác biệt trong khoảng 1 - 2mm.
+ Kém:
. Chỉnh quá mức: bờ mi vượt khỏi rìa giác củng mạc ≥1mm ở vị trí 12 giờ.
. Chỉnh non: bờ mi che rìa giác mạc ≥ 3mm
Trường hợp bệnh nhân sụp mi 2 mắt mà chỉ được mổ 1 mắt chúng tôi đánh giá kết quả dựa trên tiêu chuẩn của mắt bình thường (tốt khi bờ mi phủ rìa giác mạc 1-2 mm, trung bình khi bờ mi phủ rìa giác mạc 2 - 2,5 mm và kết quả được đánh giá là kém cũng chia 2 trường hợp chỉnh non và chỉnh quá mức như trên).
Đánh giá kết quả bằng thang điểm:
Tiêu chí đánh giá Phương pháp đánh giá
1. Mức độ cải thiện sụp mi - Tốt: 3 điểm - Trung bình: 2 điểm - Kém: 1 điểm
2. Kết quả thẩm mỹ - Mi cong đều, nếp mi hai bên cân bằng nhau: 1 điểm - Khác:(mi biến dạng, nếp mi không đều) 0 điểm
3. Sẹo đùi - Tốt: 1 điểm ( Sẹo nhỏ, mờ)
- Không tốt: 0 điểm ( Sẹo to, dài, lồi ) 4. Các dấu hiệu khác vùng
đùi lấy cân (Thoát vị cơ đùi, tụ máu, sưng nề, đau khi vận động…)
- Không: 1 điểm - Có: 0 điểm 5. Biến chứng
(Chỉnh non, hở mi, quặm, phản ứng tại chỗ (viêm, u hạt), mất đồng bộ mi-nhãn cầu, loét giác mạc…)
- Không biến chứng:1 điểm - Có biến chứng: 0 điểm
6. Tái phát - Không tái phát: 1 điểm
- Có tái phát: 0 điểm 7. Hài lòng bệnh nhân - Hài lòng: 1 điểm
- Không hoặc chưa hài lòng: 0 điểm 8. Hài lòng của nhóm
nghiên cứu
- Hài lòng: 1 điểm
- Không hoặc chưa hài lòng: 0 điểm
Kết quả phẫu thuật:
- Tốt: 9-10 điểm
- Trung bình : 7-8 điểm - Không tốt: 0-6 điểm
Phẫu thuật thành công khi có kết quả trung bình và tốt, còn lại xem như phẫu thuật thất bại.
b. Đánh giá ưu nhược điểm của dụng cụ tước cân cơ - Độ dài đường rạch đùi (cm)
- Độ dài cân đùi lấy được (cm)
- Thời gian lấy cân cơ đùi : Được tính từ khi rạch da đùi đến khi hoàn thiện khâu đóng vết mổ (phút).