Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi
Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương pháp đều như nhau. Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi.
29
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân - Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi - Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang.
- Tiến hành tìm lỗ niệu quản
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ.
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản.
Hình 2.4. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [14].
(1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi) 1
2
30
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
+ Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên.
+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
Hình 2.5. Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15]
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
31
+ Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
* Khi tán
- Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%;
70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn. Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ
32
thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.
- Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz. Holmium Laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm. Holmium Laser được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi .
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không.
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi - Chỉ định:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang.
- Đặt thông JJ sau tán sỏi
+ Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản.
+ Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:
. Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán.
. Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
. Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.
. Hẹp niệu quản.
33
. Còn mảnh sỏi to so với đường kính của lòng niệu quản.
. Thời gian tán sỏi lâu, tổn thương niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
. Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán.
. Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Hình 2.6. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi [43].
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp + Giới tính: Ở nữ chọn kích thước ngắn hơn nam.
+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.
+ Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV.
- Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản
+ Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới do đầu dưới thông JJ tiếp xúc thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu.
+ Đầu dưới ống thông JJ di chuyển ngược vào lòng niệu quản.
+ Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông.
+ Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.
34 + Nhiễm khuẩn niệu.
- Đặt sonde niệu đạo: thường đặt sonde Foley 16 Fr.