Triệu chứng khiến BN trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám bệnh vì lí do đau âm ỉ vùng thắt lưng bên có sỏi 44,8% (nhóm 1 (36,1%), nhóm 2 (53,5%)) và cơn đau quặn thận 51% (nhóm 1: 56,9%; nhóm 2: 45,1%) (Bảng 3.3). Đau vùng thắt lưng là triệu chứng lâm sàng chính của sỏi niệu quản, cơn đau quặn thận xuất hiện khi sỏi di chuyển và gây viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [57], [13]. Kết
50
quả của chúng tôi tương tự với Nguyễn Huy Hoàng (2013) [23], Nguyễn Văn Châu (2010) [35].
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 100% bệnh nhân của cả hai nhóm có triệu chứng đau thắt lưng. Số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng 12/143 BN (8%), tiểu máu là 6/143 BN (4,3%). Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu rối loạn tiểu tiện (tiểu dắt, tiểu buốt, mót tiểu) ở nhóm 1: 83,3%, nhóm 2: 60,6% (Bảng 3.3).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Bình (2013) [3], Nguyễn Hoàng Đức (2010) [16]. Không có sự khác biệt về lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,3).
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu trước mổ.
100% bệnh nhân có sỏi niệu quản đều làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ để xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Có 72 trường hợp có hồng cầu niệu (50,3%), 53 trường hợp có bạch cầu niệu (37,1%) và 9 trường hợp nitrit dương tính (6,3%). Duy nhất 1 trường hợp có nitrit niệu dương tính (Bảng 3.5) được cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và được điều trị theo kháng sinh đồ.
Có 1 số vi khuẩn gram âm có khả năng chuyển hóa nitrat thành nitrit trong nước tiểu như Proteus, Ecoli... Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số bằng que thử Dipstick khi nitrit dương tính tức là có thể có vi khuẩn gram âm trong nước tiểu (các yếu tố gây dương tính giả gồm: Bilirubin, tuổi của nước tiểu, thời gian que thử tiếp xúc với không khí, thuốc Phenazopyridine). Vì vậy cần cấy nước tiểu tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ (p > 0,05).
4.2.2.2. Mức độ suy thận theo chỉ số Creatinine của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143BN), suy thận độ 1 có 8 BN (5,6%), suy thận độ 2 có 14 BN (9,8%).
51
Nhóm 1: Chức năng thận bình thường 60/72 BN (83,3%), suy thận độ 1:
5/72 BN (6,9%), suy thận độ 2: 7/72 BN (9,7%)
Nhóm 2: Chức năng thận bình thường 61/71 BN (85,9%), suy thận độ 1 3/71 BN (4,2%), suy thận độ 2: 7/71 BN (9,9%).
Không có sự khác biệt về mức độ suy thận của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ( p > 0,05) (Bảng 3.4).
4.2.2.3. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch để xác định sự hiện diện của hai thận, đánh giá chức năng thận, xác định vị trí của sỏi và đánh giá tình trạng lưu thông của đường tiết niệu.
Đối với các trường hợp bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh suy thận, urê và creatinine máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu, ngoài việc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm thì định hướng chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có dựng hình cho các hình ảnh về sỏi niệu quản, vị trí và mức độ ảnh hưởng của nó lên thận.
Đa số bệnh nhân nghiên cứu thận đều ngấm thuốc tốt : 99/143 BN (69,2%), thận ngấm thuốc trung bình là 23/143 BN (16,1%), còn lại là thận ngấm thuốc kém (14,7%). Tỉ lệ này ở hai nhóm gần tương tự nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,39) (Bảng 3.10).
Theo các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng kích thước sỏi càng lớn sẽ làm tăng khả năng gây bít tắc và tăng mức độ ứ nước của thận, sẽ làm chức năng thận bị ảnh hưởng nhiều hơn [42].
4.2.2.4. Mức độ giãn đài bể thận và niệu quản trên siêu âm của BN nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm hệ tiết niệu trước mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có thận ứ nước độ 1 (94/143 trường hợp), tỉ lệ thận ứ nước độ 1 của nhóm 1 là 68,1%, nhóm 2 là 63,4%. Tỉ lệ bệnh nhân ứ nước độ 2, độ 3 ít hơn. Ở nhóm 1 số bệnh nhân thận ứ nước độ 2 là 16,7%, độ 3 là 9,7% còn lại thận không ứ nước (5,6%), nhóm 2 có số bệnh nhân thận ứ nước độ 2 là 23,9%, độ 3 là 4,2 %, còn lại là thận không ứ nước. Kết quả này chứng tỏ nhu động của đường tiết niệu trên viên sỏi đã giảm đáng kể, niệu quản ở giai đoạn mất bù,
52
thành niệu quản giãn, lớp cơ niệu quản kém. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,38) (Bảng 3.9).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) tỉ lệ thận ứ nước độ 2 chiếm 57%, độ 1 chiếm 22% [12].
Theo Lingeman JE cho rằng sự nguy hiểm của bế tắc niệu quản là bản chất im lặng của nó [51], bế tắc kéo dài không gây triệu chứng làm cho bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn, ở giai đoạn này thì đài bể thận và niệu quản giãn nở dẫn đến thận ứ nước dần dần mất chức năng.
Siêu âm có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán sỏi tiết niệu đặc biệt là sỏi niệu quản. Trường hợp sỏi không cản quang, không thấy trên X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị nhưng vẫn có thể thấy trên siêu âm, các trường hợp suy thận không chụp UIV hay cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang thì siêu âm vẫn đánh giá được hệ tiết niệu, vị trí kích thước và độ cản âm của sỏi niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các trường hợp được siêu âm, có 32/143 (22,4%) trường hợp không thấy được vị trí và kích thước của sỏi niệu quản.
4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản
Chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X-Quang, UIV (Michael Mitterberger (2009) [54]. Với các trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nằm sát cột sống hoặc khung chậu, khó phát hiện thì chụp CT Scanner là cần thiết (Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/143 trường hợp chụp UIV do nghi ngờ giữa có sỏi niệu quản và hẹp niệu quản.
* X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Giúp đánh giá kích thước, vị trí, số lượng và tính chất viên sỏi.
* Siêu âm giúp đánh giá kích thước, vị trí viên sỏi, đo độ dày nhu mô thận và đánh giá tình trạng đài bể thận cũng như phát hiện các dị dạng kèm theo.
Vị trí sỏi: Trong nghiên cứu của chúng tôi sỏi một bên niệu quản chiếm 100%, không có trường hợp nào có sỏi niệu quản hai bên. Chúng tôi gặp 67 trường hợp (46,6%) sỏi niệu quản bên phải, 76 trường hợp (53,4%) sỏi niệu quản trái. Không có sự khác biệt về tỉ lệ sỏi niệu quản phải và trái của hai nhóm (p = 0,448)
53
(Nhóm 1: Sỏi NQ Phải = 36/72, Sỏi NQ Trái = 36/72
Nhóm 2: Sỏi NQ Phải = 31/71, Sỏi NQ Trái = 40/71) (Bảng 3.6).
Kết quả này tương tự như các tác giả Nguyễn Văn Châu (2010) [8], Dương Văn Trung (2005) [33].
Vị trí sỏi trong niệu quản: Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên chiếm nhóm 1: 48,6%, nhóm 2: 47,9%; ở 1/3 giữa và dưới lần lượt là nhóm 1:
19,4% và 31,9%; nhóm 2: 15,5% và 36,6% (Bảng 3.8). Tỉ lệ này tương tự Nguyễn Duy Thịnh (2013) [30], Trương Thanh Tùng (2013) [37].
Sỏi niệu quản có thể 1 viên, 2 viên hay nhiều viên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Châu (2010) [35]: 84,1% BN có 1 viên, 10,2% BN có 2 viên và 5,7%
BN có từ 3 viên trở lên. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp niệu quản có 1 viên sỏi niệu quản. Nghiên cứu của Trần Văn Hiến (2013) thấy 94,29% trường hợp sỏi niệu quản 1 viên [18].
Kích thước sỏi: chúng tôi đo kích thước bằng cách lấy kích thước lớn nhất của viên sỏi trên siêu âm. Có 32/143 (22,4%) trường hợp trên ảnh siêu âm có sỏi nhưng không trả lời kết quả về kích thước sỏi nên chúng tôi xếp vào nhóm không đo được kích thước. Kích thước trung bình của sỏi niệu quản trong nghiên cứu này là 11,55 ± 3,8mm (Bảng 3.7) tương tự Mohammad Reza Razzaghi (2010) [55], Adeel Ahmed Khan (2011) nghiên cứu thấy kích thước sỏi trung bình là 12.58 ± 3.01 [40]. Theo nghiên cứu Young Kwon Hong (2011) nghiên cứu trên 341 trường hợp bệnh nhân thấy kích thước trung bình của sỏi niệu quản là 9.1±4.3mm [66], theo kết quả của Đoàn Trí Dũng thì kích thước sỏi trung bình là 10,2mm [11].
Nhờ sự phát triển của thiết bị nội soi, ống soi cứng, bán cứng và nguồn năng lượng phong phú đặc biệt áp dụng năng lượng laser vào niệu khoa, cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên được nâng lên, các chỉ định đối với kích thước sỏi niệu quản ngày càng được mở rộng.
Theo nghiên cứu của Lingeman thì kích thước viên sỏi ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng di chuyển của nó trong niệu quản. Năm 1997, theo dõi 520 bệnh nhân sỏi niệu quản đưa ra kết quả [51]
54
+ Kích thước viên sỏi nhỏ hơn 4 mm thì khả năng tự ra ngoài 80%.
+ Kích thước viên sỏi từ 4 mm đến 6 mm thì khả năng tự ra ngoài là 59%.
+ Kích thước viên sỏi trên 6 mm thì khả năng ra ngoài là 21%.
Chỉ có 4,8% bệnh nhân có sỏi kích thước dưới 2 mm cần phải can thiệp bằng các biện pháp điều trị xâm lấn so với 50% cần phải can thiệp khi sỏi niệu quản có kích thước từ 4 mm đến 6 mm [44], [62].
Tuy nhiên khả năng di chuyển của viên sỏi không phụ thuộc hoàn toàn vào kích thước viên sỏi, có những viên sỏi kích thước 1 - 2 mm vẫn không thể di chuyển từ niệu quản xuống bàng quang [63].