Đánh giá các yếu tố trước phẫu thuật về tuổi trung bình, giới, vị trí sỏi cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân được nội soi tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lượng Laser Holmium và xung hơi (Bảng 3.11).
Về thời gian tán sỏi trung bình: nhóm 1 là 38,93 ± 7,12 (phút), nhóm 2 là 49,93 ± 12,3 (phút). Thời gian tán sỏi bằng năng lượng Laser Holmium nhanh hơn so với tán bằng xung hơi (p < 0,05). Quá trình tán sỏi Laser trong nghiên cứu của chúng tôi thường chỉ gặp khó khăn trong việc đặt máy soi lên niệu quản do hẹp lỗ niệu quản, do sỏi sát lỗ niệu quản, nguyên nhân này làm cho kết quả tán sỏi thất bại và thời gian tán sỏi kéo dài. Có 2 trường hợp không đưa máy qua lỗ niệu quản để soi lên niệu quản được do lỗ niệu quản phù nề đẩy lệch vào trong. Sau 1 tuần điều trị kháng sinh, bàng quang và lỗ niệu quản hết viêm, chúng tôi soi lại kiểm tra đưa được máy lên niệu quản và tán thành công. Những trường hợp sỏi cứng chúng tôi tán bằng Laser rất dễ dàng, nhưng khi tán bằng xung hơi gặp rất nhiều khó khăn làm cho thời gian tán kéo dài hơn rất nhiều. Trong tán sỏi bằng xung hơi, viên sỏi vỡ ra thành các mảnh to, phải lấy ra bằng rọ nên mất nhiều thời gian hơn. Hơn nữa những trường hợp sỏi quá rắn, năng lượng xung hơi không thể phá được sỏi làm mất nhiều thời gian, còn tán sỏi laser sỏi thường vỡ ra thành bụi sỏi và chảy xuống bàng quang theo dòng nước tưới rửa. Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào kích thước viên sỏi, độ
55
cứng của sỏi, số lượng viên sỏi và cách viên sỏi vỡ ra. Nguồn năng lượng Laser Holmium có thể phá được mọi loại sỏi với bản chất khác nhau, giúp sỏi vỡ thành bụi sỏi và thoát nhanh hơn theo dòng nước tưới rửa và dòng nước tiểu. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Nguyễn Công Bình [3], Ekrem Akdeniz [46], Bùi Văn Chiến [9], Col AS Sandhu [52].
Về đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi: nghiên cứu của chúng tôi có 109/143 (77,9%) trường hợp soi thấy niêm mạc niệu quản phù nề, 28/143 (20%) trường hợp có viêm giả polip niệu quản. Nhóm 1 niêm mạc phù nề 80%, giả polip niệu quản 15,7%. Nhóm 2 có niêm mạc phù nề 75,7%, polip niệu quản 24,3%
(không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,113).
Về tổn thương niêm mạc niệu quản dạng giả polyp: Có thể có một hay nhiều polyp, chiều dài thay đổi, gây cản trở cho quá trình tiếp cận viên sỏi. Các giả polyp này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi làm cho không thể quan sát được viên sỏi trong tán sỏi nội soi, gây khó khăn và dễ có tai biến trong quá trình tán sỏi nội soi. Các giả polyp được hình thành do quá trình viên sỏi kích thích niêm mạc niệu quản, gây viêm mạn tính dẫn đến tăng sinh và phì đại niêm mạc. Ở vị trí có sỏi nếu có polip sẽ gây khó khăn rất nhiều cho việc tiếp cận và tán viên sỏi. Khi tán sỏi bằng xung hơi thì các tổn thương niêm mạc dạng polyp thực sự là một trở ngại. Có 3 trường hợp trong nhóm tán xung hơi phải chuyển mổ mở vì giả polyp che lấp sỏi kèm theo cóhẹp niệu quản vị trí dưới viên sỏi làm đầu tán không thể tiếp xúc được sỏi, trong khi ở nhóm tán Laser không gặp trường hợp nào như vậy. Nguyên nhân thất bại do đoạn niệu quản dưới viên sỏi hẹp và nhiều giả polip. Khi tán xung hơi do polip che lấp mất viên sỏi nên khi dùng que tán tán vào vị trí có giả polip dễ chảy máu, mờ phẫu trường, tán lạc đường hoặc khi qua được đoạn có giả polip thì sỏi dễ di chuyển lên thận khi bơm nước mạnh (2 trường hợp). Theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Hùng (2012) có 2/98 trường hợp tán sỏi xung hơi bị sỏi chạy lên thận [21]. Tác giả Nguyễn Minh Tuấn nghiên cứu 120 bệnh nhân tán sỏi Laser gặp 7 trường hợp (5,8%) sỏi niệu quản 1/3 trên chạy lên bể thận, trong đó 1 trường hợp do
56
khi đặt máy soi phải bơm nước để đưa máy soi lên, soi bị chạy lên thận [36]. Với những trường hợp này nên dùng Laser để đốt polip bộc lộ sỏi rồi tán [12].
Theo chúng tôi việc đặt được máy lên niệu quản để tiếp cận sỏi rất quan trọng. Rất nhiều trường hợp do hẹp vị trí lỗ niệu quản hoặc hẹp đoạn niệu quản dưới vị trí có sỏi làm cho việc đặt máy lên tiếp cận sỏi cực kì khó khăn. Hiện tại chúng tôi đang dùng hai loại ống soi Stryker kích thước 9,5 Fr và 7,5 Fr. Ống soi 9,5 Fr là loại ống soi có 2 kênh (1 kênh thẳng, 1 kênh gấp khúc), còn ống soi 7,5Fr chỉ có 1 kênh gấp khúc. Tán sỏi xung hơi khi gặp trường hợp hẹp niệu quản, không thể đưa ống soi 9,5Fr qua được, chúng tôi dùng ống soi 7,5 Fr nong qua đoạn hẹp. Thiết kế que tán xung hơi chỉ đưa được qua kênh thẳng nên nhiều khi dùng ống soi 7,5Fr nong qua đoạn hẹp tiếp cận sỏi nhưng không thể tán được. Ngược lại dây dẫn Laser lại đưa qua được kênh gấp khúc của ống soi 7,5Fr để tiếp cận và tán sỏi dễ dàng. 10/71 trường hợp (14%) thất bại khi tán sỏi xung hơi là do hẹp niệu quản, không thể đưa máy lên tiếp cận tán sỏi được phải chuyển phương pháp mổ mở niệu quản lấy sỏi.
Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu quản thành công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt máy soi niệu quản; sỏi đoạn xa thường dễ tiếp cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa máy soi lên cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi không đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp lỗ niệu quản hay hẹp niệu quản cũng gây không ít khó khăn cho việc tiếp cận sỏi. Theo tác giả Dương Văn Trung [32], thận ứ nước nhiều gây khó khăn cho việc đặt máy, nhưng chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Cũng theo tác giả trên, đối với sỏi nội thành, đôi khi phải xẻ miệng niệu quản để tìm đường vào niệu quản.Tình trạng phù nề viêm nhiễm (36,7%) cũng như polip niệu quản (22,2%) đôi khi cũng ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với sỏi, đồng thời làm kéo dài thời gian tán sỏi và lấy sỏi. Tuy nhiên trong những trường hợp trên sỏi thường bị giữ chặt vào niêm mạc và thuận tiện cho tán sỏi bằng hơi hay khí nén, nhưng dễ xảy ra tai biến thủng niệu quản [32]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tán sỏi Laser và 7 trường hợp tán sỏi xung hơi thất bại ở vị trí 1/3 dưới do hẹp lỗ niệu quản và lỗ niệu quản phù nề đẩy lệch vào trong,
57
làm chúng tôi không thể đưa máy vào được lỗ niệu quản. Sau khi điều trị kháng sinh 1 tuần soi kiểm tra lại, đưa máy lên tán thành công. 3 trường hợp tán sỏi xung hơi thất bại do hẹp niệu quản 1/3 dưới không thể đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi được phải chuyển mổ mở niệu quản để lấy sỏi.
Theo tác giả Dương Văn Trung (2005) nếu đặt máy lần đầu không thành công, có thể đặt ống sonde niệu quản cỡ 7-8 Fr sau vài ngày thực hiện lại thì tỷ lệ thành công là 80,6% [33].
Có 2 trường hợp ở nhóm tán xung hơi do polip niệu quản gây khó khăn cho việc đưa máy soi lên tiếp cận sỏi, dưới áp lực bơm nước để đưa máy qua chỗ có polip làm sỏi chạy lên thận. 1 trường hợp nhóm tán Laser chạy lên thận do lần đầu áp dụng, chúng tôi không dùng rọ Dormia chặn và bắt sỏi. Những trường hợp sau có dùng rọ Dormia chặn và bắt sỏi thì không gặp trường hợp nào sỏi chạy lên thận.
Chúng tôi đánh giá phẫu thuật thành công khi tán sỏi vỡ vụn, được lấy ra hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ có thể tự ra được. Chúng tôi nhận thấy kết quả tán sỏi của chúng tôi thành công 69/72 trường hợp (95,8%) khi nhóm tán Laser cao hơn khi tán xung hơi thành công 59/71 trường hợp (83,1%) (Biểu đồ 3.2) (có ý nghĩa thống kê với p = 0,013), tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Công Bình [3], Yılmaz AKSOY [64], Nguyễn Kim Tuấn [34].
Tỷ lệ sạch sỏi là một tiêu chí quan trọng trong đánh giá sự thành công của quá trình tán sỏi. Qua nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi (ngay sau tán và kiểm tra lại sau 1 tháng) và vị trí sỏi cũng như kích thước sỏi chúng tôi thấy:
Phương pháp tán xung hơi sử dụng ống soi cứng hạn chế hiệu quả trong việc tán sỏi vị trí 1/3 trên của niệu quản. Tỉ lệ thành công của nhóm 1 ở vị trí sỏi niệu quản 1/3 trên là 33/35(94,3%), tỉ lệ này ở nhóm 2 lần lượt là 28/34 (82,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,015). Rõ ràng với tán sỏi bằng Laser đã hạn chế nhược điểm của tán xung hơi là khó tiếp cận và dễ đẩy mảnh sỏi to lên thận do bơm nước với sỏi ở vị trí 1/3 trên của niệu quản.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm sỏi có kích thước từ 10-15mm thì tỉ lệ thành công của nhóm tán Laser cao hơn nhóm tán xung hơi có ý nghĩa thống kê
58
(p = 0,003) (Bảng 3.21). Có thể thấy với sỏi kích thước càng nhỏ thì tỉ lệ thành công càng cao theo như nghiên cứu của các tác giả Phạm Huy Huyên (2013) [25], Trần Văn Hiến (2013) [18].
Từ thực tế 143 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi bằng laser cao hơn so với tán sỏi xung hơi xuất phát từ yếu tố khách quan – sự khác biệt giữa 2 cơ chế phá vỡ sỏi. Tán sỏi bằng cơ học có cơ chế va đập trực tiếp giữa vật rắn (que tán và sỏi), khi lực tác động lớn hơn sức căng bề mặt, sỏi sẽ bị phá vỡ. Do sức căng bề mặt của sỏi không đồng đều, sỏi vỡ làm nhiều mảnh to nhỏ khác nhau, nhiều khi gây cản trở, kéo dài thời gian để tán vụn từng mảnh để đạt yêu cầu điều trị. Hơn nữa, do cơ chế va đập trực tiếp, nên sỏi/mảnh sỏi dễ di chuyển lên thận hoặc tới những vị trí khó tiếp cận hơn. Trong khi đó tán sỏi laser có cơ chế dựa trên hiệu ứng nhiệt với 2 cơ chế: tia laser làm bốc hơi nhanh chóng màng nước bao quanh bề mặt sỏi cũng như bên trong sỏi, sự thay đổi áp suất đột ngột này làm phá vỡ sức căng bề mặt của sỏi và nhiệt lượng của laser truyền vào bên trong, phá vỡ sự liên kết giữa các cấu trúc tinh thể của sỏi. Do vậy, tia laser tán sỏi vỡ mịn và nhỏ đều. Sỏi được tán bằng laser di chuyển ít, giảm được nguy cơ chạy lên thận hơn so với tán sỏi cơ học. Ngoài ra, laser còn được sử dụng để đốt niêm mạc niệu quản quá phát, không gây chảy máu, giúp cho phẫu trường rõ ràng, giảm nguy cơ tổn thương niệu quản, đặc biệt trong những trường hợp niêm mạc quá phát, polyp che phủ sỏi (tình trạng mà tán sỏi cơ học gặp rất nhiều khó khăn). Tỷ lệ sạch sỏi là một ưu điểm của nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser so với các loại máy tán sỏi khác, đặc biệt là tán sỏi xung hơi.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy không có trường hợp nào đứt niệu quản, thủng niệu quản hay lột niêm mạc niệu quản.
Tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp điều trị ít xâm lấn được ưa chuộng vì tính an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ, bệnh nhân giảm được đau đớn và thời gian hậu phẫu được rút ngắn đáng kể. Thông thường bệnh nhân sau tán sỏi thường được đặt thông JJ lưu nhằm phòng ngừa sót sỏi nhỏ, tránh phù nề do tổn thương
59
niêm mạc sau tán sỏi. Bên cạnh đó thông JJ còn gây những triệu chứng phiền toái như kích thích bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, tạo sỏi do quên rút thông...
Tỉ lệ đặt thông niệu quản sau tán của hai nhóm gần tương đương nhau. Nhóm 1 đặt thông JJ 73,6% trường hợp, thông niệu quản 25%. Nhóm 2 đặt thông JJ 71,8%, thông niệu quản nhựa 23,9% (Bảng 3.14). Còn lại là các trường hợp không đặt. Việc đặt thông JJ sau nội soi tán sỏi còn nhiều tranh cãi [47],[65]. Theo Hội Tiết Niệu Mỹ 2012 (EAU), chỉ định đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng bao gồm: tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản, thận đơn độc, suy thận và sót mảnh sỏi lớn [45]. Có 4 trường hợp sau đặt thông JJ bệnh nhân xuất hiện đái máu toàn bãi phải nội soi rút thông JJ sau khi đặt vài ngày, sau khi rút bệnh nhân ổn định. Nhiều tác giả đưa ra lí do đặt thông niệu quản sau tán là do tổn thương thành niệu quản (do sỏi bám dính hoặc do tác động cơ học của que tán, thời gian tán sỏi dài), còn sỏi vụn nhiều. Tuy nhiên, có một số quan điểm cho rằng việc đặt thông niệu quản hoặc thông JJ nên chỉ định chặt chẽ vì ngoài vấn đề chi phí còn gây ra một số bất lợi như đầu dưới thông JJ kích thích bàng quang gây tiểu són, mót tiểu, thậm chí tiểu ra máu [47]. Cũng có quan điểm ủng hộ việc đặt thông niệu quản để giúp giảm tỉ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận và giảm đau. Theo chúng tôi những trường hợp sỏi nhỏ, trong tán ít tổn thương niệu quản, thời gian phẫu thuật ngắn, niêm mạc niệu quản bình thường thì không cần đặt thông niệu quản [18]. Theo Nguyễn Minh Thiền (2014) nghiên cứu thì việc cắt đầu dưới thông JJ trong bàng quang làm giảm triệu chứng kích thích bàng quang [29].
Mumtaz Rasool (2012) [56], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014) đã nghiên cứu chỉ định không đặt thông JJ sau tán sỏi niệu quản ngược chiều thấy rằng: với sỏi kích thước không lớn, không khảm, thận ứ nước nhẹ hoặc trung bình mà không đặt thông JJ là phương pháp khả thi, có kết quả sạch sỏi tốt, nhất là không có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ do lưu thông JJ [24].
Thời gian hậu phẫu trung bình của nhóm tán Laser là 4,49 ± 1,048 (ngày) nhóm tán xung hơi 4,52 ± 0,183 (ngày). Không có sự khác biệt về thời gian hậu phẫu trung bình của hai nhóm (p = 0,87) (Bảng 3.17).
60
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: Ở nhóm 1 là 1,1 ± 0,29 (ngày), nhóm 2 là 1,28 ± 0,48 (ngày). Có sự khác biệt về thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p < 0,05). Nhóm tán Laser bệnh nhân hậu phẫu thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn, ít đau hơn so với nhóm tán xung hơi (Bảng 3.17).
Về tai biến: Chúng tôi không gặp tai biến nào nghiêm trọng trong nghiên cứu này. 100% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc niệu quản trong tán, có 3 trường hợp sỏi chạy lên thận trong đó 1 trường hợp ở nhóm tán Laser, 2 trường hợp ở nhóm tán xung hơi. Trong nghiên cứu 1519 trường hợp của Nguyền Bửu Triều [32], tác giả có nêu lên một số tai biến như sỏi chạy lên thận, lộn niêm mạc vào trong bàng quang (0,13%), thủng niệu quản (0,13%), đứt niệu quản (0,06%). Theo Đoàn Trí Dũng nghiên cứu 90 trường hợp tán sỏi cũng chỉ gặp 2 trường hợp sỏi chạy lên thận, không có tai biến nặng [11] .
Biến chứng trong thời gian thực hiên kỹ thuật: Kết quả nghiên cứu ghi nhận, đa số các trường hợp có nước tiểu hồng sau tán sỏi và thường hết sau 2 ngày điều trị, không có trường hợp nào cần phải truyền máu. Kết quả cũng ghi nhận 11/143 trường hợp có sốt sau tán sỏi nội soi. Số bệnh nhân có nước tiểu hồng ở nhóm tán Laser nhiều hơn có lẽ do chúng tôi bước đầu tán nên bắn tia chưa chính xác. Tỉ lệ bệnh nhân đau quặn thận ở nhóm tán xung hơi nhiều hơn thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục mắc ở lỗ niệu quản khi đang trên đường đi xuống bàng quang. Trong nghiên cứu của Đoàn Trí Dũng đái máu gặp ở 28,9% trường hợp, tự hết sau 2-3 ngày không cần can thiệp ngoại khoa hay truyền máu. Cơn đau quặn thận gặp 14,4% trường hợp [11] (Bảng 3.17).
Về tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra lại: Bệnh nhân được khám lâm sàng, siêu âm, chụp X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để rút thông JJ (nếu có) và đánh giá kết quả phẫu thuật. Có 3 trường hợp chưa đến ngày hẹn rút thông JJ phải vào viện rút thông JJ sớm vì đái máu toàn bãi.
Thời gian khám lại của chúng tôi phần lớn là 4 tuần, sớm nhất là 4 tuần và muộn nhất là 6 tuần.
Các triệu chứng của bệnh nhân khi đặt thông JJ là đau thắt lưng, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, đau hông lưng khi tiểu do ống thông JJ di chuyển.