CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU
1.2. Lý luận về áp dụng liệu pháp tâm lý cho rối loạn lo âu
Liệu pháp tâm lý là một thuật ngữ xuất hiện từ lâu và có nhiều định nghĩa xoay quanh thuật ngữ này. Trong khuôn khổ của luận văn này, chúng tôi sử dụng định nghĩa và các quan điểm liên quan đến liệu pháp tâm lý dựa trên cơ sở của Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ (American Psychological Association).
Liệu pháp tâm lý hay tâm lý trị liệu (psychotherapy) là bất kỳ dịch vụ tâm lý nào đƣợc cung cấp bởi một chuyên gia đƣợc đào tạo, chủ yếu sử dụng các hình thức giao tiếp và tương tác để đánh giá, chẩn đoán và điều trị các rối loạn chức năng trong phản ứng cảm xúc, cách suy nghĩ và kiểu hành vi. Liệu pháp tâm lý có thể đƣợc cung cấp cho các cá nhân, cặp đôi (liệu pháp cặp đôi), gia đình (liệu pháp gia đình) hoặc thành viên của một nhóm (liệu pháp nhóm). Có nhiều loại liệu pháp tâm lý, nhƣng nhìn chung có bốn loại chính: liệu pháp tâm động học, liệu pháp nhận thức hoặc liệu pháp hành vi, liệu pháp nhân văn và liệu pháp tâm lý tích hợp (American Psychological Association, 2023b).
18
Áp dụng liệu pháp tâm lý là việc sử dụng các phương pháp tâm lý, nhất là khi dựa trên sự tương tác thường xuyên giữa nhà trị liệu với (các) thân chủ, để giúp thân chủ thay đổi hành vi, gia tăng hạnh phúc và vƣợt qua các vấn đề. Việc áp dụng liệu pháp tâm lý có mục đích cải thiện sức khỏe tâm thần và cảm nhận hạnh phúc của cá nhân, giúp cá nhân giải quyết hoặc làm giảm đi các hành vi kém thích ứng, cải thiện niềm tin, thay đổi những suy nghĩ hay cảm xúc tiêu cực, và cải thiện các mối quan hệ cũng nhƣ các kỹ năng xã hội.
1.2.2. Lý luận về rối loạn lo âu Khái niệm rối loạn lo âu:
Theo Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ (American Psychological Association), rối loạn lo âu đƣợc định nghĩa là một nhóm rối loạn có chủ đề trọng tâm là trạng thái cảm xúc sợ hãi, lo lắng hoặc mối lo sợ quá mức. Rối loạn lo âu mặc dù có cường độ tăng giảm tùy thời điểm nhưng thường diễn biến mạn tính (American Psychological Association, 2023a).
Theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần DSM-5 của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (American Psychiatric Association -APA), rối loạn lo âu là một nhóm các rối loạn có chung đặc điểm là sợ hãi và lo âu quá mức cũng như các rối loạn hành vi liên quan (American Psychiatric Association, 2013).
Đặc điểm rối loạn lo âu:
Sợ hãi là phản ứng cảm xúc trước mối đe dọa thực sự hoặc được nhận thấy sắp xảy ra, trong khi lo âu là sự dự đoán về mối đe dọa trong tương lai. Rõ ràng, hai trạng thái này có những đặc điểm giống nhau, nhƣng chúng cũng khác nhau: nỗi sợ hãi thường liên quan đến sự dâng trào của tình tình trạng tự kích thích cần thiết cho phản ứng chiến đấu hoặc bỏ chạy, những suy nghĩ về mối nguy hiểm trước mắt và hành vi trốn chạy; còn lo âu thường liên quan đến căng cơ, sự cảnh giác và các hành vi thận trọng hoặc né tránh khi chuẩn bị cho tình huống nguy hiểm trong tương lai.
Đôi khi mức độ sợ hãi hoặc lo âu giảm đi nhờ các hành vi né tránh xâm nhập. Cơn hoảng sợ kịch phát nhƣ một kiểu phản ứng rõ ràng trong rối loạn lo âu. Mặc dù vậy,
19
cơn hoảng sợ kịch phát không giới hạn chỉ trong rối loạn lo âu mà còn có thể gặp trong các rối loạn tâm thần khác (dẫn theo APA, 2013).
Hầu hết các rối loạn lo âu diễn ra ở nữ giới thường xuyên hơn ở nam giới (tỷ lệ khoảng 2:1). Mỗi rối loạn lo âu chỉ đƣợc chẩn đoán khi các triệu chứng không phải do tác động sinh lý của một loại chất kích thích/thuốc hoặc do một tình trạng bệnh lý hoặc không đƣợc giải thích rõ ràng hơn bởi một chứng rối loạn tâm thần khác (APA, 2013).
Phân biệt giữa rối loạn lo âu với lo lắng thông thường:
Tác giả Starcevic (2010) đƣa ra các yếu tố phân biệt giữa lo âu bệnh lý (rối loạn lo âu) với lo lắng thông thường theo bảng dưới đây:
Bảng 1.1. Các yếu tố phân biệt giữa rối loạn lo âu với lo lắng thông thường theo Starcevic (2010)
Tiêu chí phân biệt
Rối loạn lo âu (lo âu bệnh lý)
Lo lắng thông thường Cường độ Tương đối cao và/hoặc
không tương xứng với tình huống hoặc hoàn cảnh
Tương đối thấp và/hoặc tương xứng với tình huống hoặc hoàn cảnh
Khoảng thời gian Dài hơn hoặc tái phát Ngắn hơn
Bận tâm về cơn lo âu Có Không
Tính chất của trải nghiệm
Đau khổ, choáng ngợp, bất lực
Khó chịu nhƣng không quá choáng ngợp hoặc không gây đau khổ kéo dài
Ảnh hưởng tới hành vi và hoạt động chức năng
Gây ra những thay đổi lâu dài trong hành vi, làm suy yếu hoạt động chức năng
Tạm thời tác động đến hành vi nhƣng không làm suy yếu hoạt động chức năng
Phân loại các rối loạn lo âu theo APA (2013):
20
Các rối loạn lo âu khác nhau về loại đối tƣợng hoặc tình huống gây ra sự sợ hãi, lo âu hoặc hành vi tránh né, ý nghĩ và nhận thức liên quan. APA (2013) phân loại các rối loạn trong nhóm rối loạn lo âu nhƣ sau:
- Rối loạn lo âu lan tỏa - Rối loạn lo âu xã hội - Rối loạn hoảng sợ
- Rối loạn sợ khoảng trống - Rối loạn lo âu chia tách - Rối loạn câm biệt định - Ám sợ, ám sợ biệt định - Rối loạn lo âu do dùng chất - Rối loạn lo âu bệnh lý
- Rối loạn lo âu biệt định khác
- Rối loạn lo âu không biệt định khác
Trong khi các rối loạn lo âu có xu hướng kết hợp với nhau, chúng có thể.đƣợc phân biệt với nhau bằng cách xem xét kỹ lƣỡng các loại tình huống gây ra hoặc tránh né và nội dung của những suy nghĩ hoặc niềm tin liên quan (APA, 2013).
1.2.3. Lý luận về rối loạn lo âu lan tỏa
Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) là một trong những dạng rối loạn lo âu phổ biến, ảnh hưởng đến 2.9% người trưởng thành Hoa Kỳ (APA, 2022).
Theo Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ, rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder – GAD) là cảm giác lo âu và lo lắng quá mức về một loạt các mối bận tâm (ví dụ: các sự kiện thế giới, vấn đề tài chính, sức khỏe, ngoại hình, hoạt động của các thành viên trong gia đình và bạn bè, công việc, trường học) kèm theo các triệu chứng nhƣ bồn chồn, mệt mỏi, kém tập trung, khó chịu, căng cơ và rối loạn giấc ngủ. Trong chẩn đoán chính thức về rối loạn lo âu lan tỏa, nỗi lo âu thường khó kiểm soát và các triệu chứng khác nhau đi kèm với lo âu và lo lắng xảy ra nhiều ngày trong khoảng thời gian từ 6 tháng trở lên (American Psychological Association, 2018).
21
Theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần DSM-5 của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (American Psychiatric Association), rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder – GAD) có bản chất là sự lo âu và lo lắng quá mức về nhiều chủ đề, sự kiện hoặc hoạt động khác nhau. Cường độ, thời gian hoặc tần suất của lo âu và lo lắng không tương xứng với khả năng hoặc tác động thực tế của sự kiện. Cá nhân cảm thấy khó khăn để kiểm soát cảm xúc và những suy nghĩ lo âu, làm cản trở sự chú ý đến công việc trước mắt. Người trưởng thành mắc rối loạn lo âu lan tỏa thường lo lắng về hoàn cảnh sống thường ngày, chẳng hạn như trách nhiệm trong công việc, sức khỏe và tài chính, sức khỏe của các thành viên trong gia đình, những rủi ro của con cái hoặc những vấn đề nhỏ nhặt (ví dụ: làm việc nhà hoặc trễ hẹn). Trong rối loạn lo âu lan tỏa, sự lo âu có thể chuyển từ mối bận tâm này sang mối bận tâm khác [dẫn theo APA, 2013].
Đặc điểm lâm sàng của RLLALT là sự lo âu và lo quá mức đi kèm với ít nhất ba trong số các triệu chứng sau: bồn chồn hoặc cảm thấy căng thẳng hoặc khó chịu, dễ mệt mỏi, khó tập trung hoặc đầu óc trống rỗng, căng cơ và rối loạn giấc ngủ,… (chỉ cần một triệu chứng bổ sung ở trẻ em). Liên quan đến tình trạng căng cơ, có thể có hiện tƣợng run rẩy, co giật, cảm giác run rẩy và đau cơ hoặc nhức mỏi.
Nhiều người mắc RLLALT cũng gặp phải các triệu chứng cơ thể (đổ mồ hôi, buồn nôn, tiêu chảy) và phản ứng giật mình quá mức. Các triệu chứng của chứng hƣng phấn tự chủ (nhịp tim tăng nhanh, khó thở, chóng mặt) ít xảy ra ở RLLALT hơn so với các rối loạn lo âu khác (như rối loạn hoảng sợ). Các tình trạng khác thường đi kèm với RLLALT có thể liên quan đến căng thẳng (hội chứng ruột kích thích, đau đầu) [dẫn theo APA, 2013].
APA (2013) đƣa ra tiêu chí chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên những biểu hiện sau:
A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày trong ít nhất 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (công việc hoặc học tập).
B. Cá nhân khó kiểm soát đƣợc sự lo lắng của mình.
22
C. Sự lo âu và lo lắng có liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau đây (kéo dài ít nhất 6 tháng):
Lưu ý: Chỉ cần một triệu chứng ở trẻ em.
1. Bồn chồn hoặc cảm giác nguy khốn hoặc bế tắc 2. Dễ mệt mỏi
3. Khó tập trung hoặc đầu óc trống rỗng 4. Cáu gắt
5. Căng cơ
6. Rối loạn giấc ngủ (khó ngủ hoặc ngủ không ngon giấc, hay bồn chồn, khó chịu khi ngủ dậy)
D. Sự lo âu, lo lắng hoặc các triệu chứng thực thể gây ra đau khổ hoặc suy yếu đáng kể về mặt lâm sàng trong chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.
E. Sự rối loạn không đƣợc quy cho các tác động sinh lý của một chất (ví dụ:
lạm dụng ma túy hoặc thuốc) hoặc một tình trạng bệnh khác (ví dụ: cường giáp).
F. Sự rối loạn không đƣợc giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác Nguyên nhân RLLALT:
Không có một nguyên nhân duy nhất nào dẫn đến RLLALT, mà các bằng chứng đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố phức hợp gây ra RLLALT (Newman và cộng sự, 2016). Các yếu tố gây ra và có nguy cơ cao dẫn đến RLLALT bao gồm:
- Nguyên nhân về gene di truyền:
Các nghiên cứu về gen trong gia đình chỉ ra rằng RLLALT có thể chịu ảnh hưởng bởi 30% là do di truyền giữa những người trong cùng một gia đình, trong đó tỉ lệ di truyền giữa cha mẹ - con cái là khoảng 25%, giữa cặp song sinh cùng trứng là 50% và giữa cặp song sinh khác trứng là 15% (Gottschalk & Domschke, 2017).
Những phát hiện tổng thể cho thấy rằng gene đóng một vai trò quan trọng ở mức độ vừa phải trong nguyên nhân của RLLALT. Bên cạnh đó, người ta đã phát hiện ra một đặc điểm cụ thể có khả năng di truyền, đƣợc gọi là độ nhạy cảm với lo âu, đó là
23
xu hướng cảm giác trở nên đau khổ với niềm tin rằng chính những cảm giác lo âu có hậu quả tiêu cực (Davies và cộng sự, 2015).
- Các yếu tố liên quan đến thần kinh
Biến thể gen vận chuyển serotonin là một ví dụ cụ thể có thể dẫn đến mức serotonin thấp (APA, 2000). Có một số mã gen có khả năng liên quan đến rối loạn lo âu, bên cạnh đó, hoạt động của hạch hạnh nhân trong vỏ não cũng có thể tác động và điều khiển các kích thích gây ra lo âu (Shin & Liberzon, 2010).
- Giới tính:
Phụ nữ có tỉ lệ mắc rối loạn lo âu cao gấp 1,5 đến 2 lần nam giới (Bandelow & Michaelis, 2015). Nguyên nhân của điều này đƣợc cho là do phụ nữ phải chịu đựng các sự kiện gây áp lực và tổn thương trong cuộc sống nhiều hơn nam giới nhƣ quá trình mang thai, sinh nở, giai đoạn tiền mãn kinh, … Bên cạnh đó, tỉ lệ phụ nữ là nạn nhân của nạn lạm dụng tình dục và lạm dụng tinh thần trong gia đình cao hơn nam giới. Điều này có thể làm gia tăng tỉ lệ phụ nữ có các RLLA cao hơn nam giới (Bandelow & Michaelis, 2015).
- Tuổi khởi phát:
Thường khó xác định tuổi khởi phát RLLALT vì 60 đến 80% số người mắc RLLALT nhớ rằng họ đã lo âu gần như suốt cuộc đời, và nhiều người khác cho biết họ cảm thấy lo âu khởi phát một cách chậm rãi và âm thầm. RLLALT thường bắt đầu ở tuổi thiếu niên, tuy nhiên nhiều người mắc RLLALT cho biết họ có xu hướng lo âu suốt đời. Một khi đã mắc RLLALT, rối loạn này thường diễn biến mạn tính; và trong một nghiên cứu, khoảng một nửa số người mắc RLLALT cho biết các triệu chứng vẫn diễn ra trong vòng 5 năm sau cuộc phỏng vấn nghiên cứu đầu tiên.
Tuy nhiên, nghiên cứu cũng đã ghi nhận rằng RLLALT thường phát triển ở người lớn tuổi, đối tƣợng này là đối tƣợng phổ biến nhất ghi nhận mắc các rối loạn lo âu (Stein & Heimberg, 2004).
Cụ thể, với lứa tuổi thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi, đây là độ tuổi đang nằm trong giai đoạn phát triển và có nhiều mốc quan trọng của cuộc đời, các biểu hiện RLLA khởi phát ở độ tuổi này thường bị bỏ qua hoặc xem nhẹ.
24
Vào thời điểm này, những người trẻ trải qua những thay đổi lớn về thể chất, nhận thức và tâm lý xã hội, và dễ dẫn đến RLLA. Các yếu tố nhƣ lần đầu làm cha mẹ, áp lực tìm việc, thu nhập nhấp, hay việc sử dụng rƣợu và thuốc lá có thể là yếu tố liên quan đến mức độ RLLA ở tuổi này (Mondin và cộng sự, 2013). Ngoài ra, có nghiên cứu chỉ ra rằng RLLA ở những người trưởng thành trẻ tuổi có thể là hậu quả đến từ các biểu hiện RLLA hoặc trầm cảm đã khởi phát từ tuổi vị thành niên (Nielsen và cộng sự, 2017).
- Yếu tố văn hóa:
Mọi người ở mọi nền văn hóa dường như đều có thể mắc RLLA. Nhưng đối tƣợng và tính chất của lo âu lại khác nhau tùy theo từng nền văn hóa. Một số điểm đặc trưng về mặt văn hóa đã cung cấp ví dụ về cách văn hóa và môi trường có thể định hình chủ đề và đối tƣợng của RLLA. Ví dụ, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, Kayak-angst, một chứng rối loạn tương tự như rối loạn hoảng sợ, xảy ra ở người Inuit – người dân phía tây Greenland; những thợ săn hải cẩu đơn độc trên biển có thể cảm thấy sợ hãi tột độ, mất phương hướng và lo sợ bị đuối nước. Các hội chứng khác, chẳng hạn nhƣ koro – nỗi sợ hãi đột ngột rằng bộ phận sinh dục của một người sẽ co rút vào cơ thể - được báo cáo ở Nam và Đông Á. Các yếu tố văn hóa khác nhau nhƣ thái độ đối với bệnh tâm thần, mức độ căng thẳng, bản chất của mối quan hệ gia đình và tỷ lệ nghèo đói – tất cả đều đƣợc biết là có vai trò trong sự xuất hiện hoặc duy trì RLLA (Hofmann & Hinton, 2014).
- Các đặc điểm nhân cách:
Theo Eysenck có hai yếu tố chính trong cấu trúc nhân cách là loại hình thần kinh ổn định – không ổn định và tính cách hướng ngoại – hướng nội (Eysenck
& Eysenck, 1985). Các nhà nghiên cứu cho thấy nét nhân cách lo âu là tổ hợp của kiểu nhân cách thần kinh nhiễu tâm (neuroticism) kết hợp với kiểu nhân cách hướng nội (introversion). Trong đó, tính chất nhiễu tâm có tương quan đáng kể với các loại RLLA. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng người có xu hướng nhiễu tâm có xu hướng cảm thấy dễ lo lắng hơn so với những người có mức độ bất ổn thần kinh thấp (Abdel-Khalek, 2013). Thậm chí, có những ý kiến cho rằng tất cả các RLLA đều
25
liên quan trực tiếp đến kiểu nhân cách nhiễu tâm (Kotov và cộng sự, 2010). Kiểu nhân cách này đặc trưng bởi các cảm xúc tiêu cực gây ảnh hưởng đến cách ứng phó với stress, từ đó dẫn đến mất cân bằng cảm xúc và gây ra lo âu. Cá nhân mang kiểu nhân cách nhiễu tâm sẽ có xu hướng sử dụng các kiểu ứng phó không lành mạnh với các tình huống gây căng thẳng và do đó làm gia tăng lo âu. Cơ chế chiến đấu hoặc bỏ chạy (fight or flight) của lo âu tương ứng với kiểu cảm xúc giận dữ hoặc sợ hãi của kiểu nhân cách nhiễu tâm (Zheng và cộng sự, 2016).
Bên cạnh đó, kiểu nhân cách hướng nội cũng có tương quan với nét nhân cách lo âu, dù mối tương quan này thấp hơn với kiểu nhân cách nhiễu tâm và lo âu, với tỉ lệ gần khoảng 1:2. Đặc điểm cảm xúc trầm buồn và không hài lòng ở kiểu nhân cách hướng nội làm duy trì các kiểu RLLA (Dong và cộng sự, 2022).
- Nguyên nhân môi trường và xã hội:
Các yếu tố môi trường và xã hội, bao gồm các hành vi học được, có liên quan đến sự phát triển của rối loạn lo âu. Các yếu tố nguy cơ đó có thể bao gồm: sự bảo vệ quá mức của cha mẹ, sự chỉ trích quá mức và thiếu sự ấm áp; ngoài ra còn có các yếu tố rủi ro khác nhƣ sự cô lập xã hội, nghèo đói, nỗi mất mát tái diễn và việc tiếp xúc với bạo lực.
+ Trải nghiệm sang chấn/tổn thương: Những trải nghiệm khó khăn như lạm dụng thể chất và tinh thần, cái chết của người thân, bị bỏ rơi, ly hôn hoặc cô lập đều có thể là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ RLLALT. Khi một người trải qua những trải nghiệm đặc biệt khó khăn khiến họ cảm thấy không chắc chắn, nhục nhã hoặc e ngại về việc tin tưởng người khác, thì việc họ trở nên lo lắng trong nhiều tình huống khác nhau trong tương lai là điều dễ hiểu (Kascakova và cộng sự, 2020).
+ Stress trường diễn: RLLALT gắn với các sự kiện căng thẳng diễn ra trong thời gian dài ở thời thơ ấu và tuổi trưởng thành (Moreno-Peral và cộng sự, 2014).
Căng thẳng và việc liên tục trải nghiệm và tiếp xúc với các yếu tố gây căng thẳng cũng có liên quan đến RLLA, cũng nhƣ tác động tiêu cực đến hệ thống miễn dịch, tim mạch, nội tiết và hệ thần kinh trung ƣơng. Sự kiện căng thẳng trong cuộc sống