CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP CÓ BIỂU HIỆN RỐI LOẠN LO ÂU
2.5. Thực hiện can thiệp
Trong bối cảnh TC là thân nhân bệnh nhi đang đang điều trị nội trú tại bệnh viện, TC mang trách nhiệm là người thân duy nhất chăm sóc cho bệnh nhân nên TC không có nhiều thời gian riêng. Do đó, để phù hợp với quá trình TC chăm sóc con gái ở bệnh viện, chúng tôi lên kế hoạch và áp dụng thời gian trị liệu nhƣ sau: con gái chị sẽ làm việc với cán bộ tâm lý 30’ mỗi phiên, trong thời gian đó, TC sẽ gặp và làm việc với HV (cũng trong 30’) vào thứ 2-4-6 hàng tuần trong thời gian con gái TC đang điều trị tại bệnh viện. Ngay sau đó sẽ là phiên làm việc gia đình giữa TC và con gái cùng với cán bộ tâm lý và HV (trong khoảng 10-20’ tùy từng phiên).
Mỗi buổi trị liệu đƣợc diễn ra trong 30’, bằng hình thức trực tiếp tại phòng làm việc riêng ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Cấu trúc chính của các buổi làm việc cá nhân giữa HV và TC nhƣ sau:
● 5-10 phút: Đánh giá nhanh tâm trạng đầu buổi, trao đổi về tình hình của TC và việc thực hiện bài tập về nhà.
● 15-20 phút: Thực hiện nội dung buổi trị liệu theo mục tiêu đã trao đổi.
● 5-10 phút: Lắng nghe phản hồi, giải đáp thắc mắc của TC. Đánh giá lại tâm trạng cuối buổi và giao bài tập về nhà.
2.5.1. Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng trị liệu và đánh giá tâm lý (3 buổi)
a) Mục tiêu
- Gặp gỡ các buổi đầu với TC và con gái TC: giới thiệu, làm quen, thiết lập mối quan hệ ban đầu
- Trao đổi và lắng nghe chia sẻ của TC, tìm hiểu và đánh giá vấn đề của TC - Hướng dẫn TC làm các trắc nghiệm tâm lý: GAD-7, DASS-21, Zung
- Giải thích mục đích của buổi làm việc và xin ý kiến TC về việc đồng ý tiếp tục làm việc riêng với HV trong các buổi tiếp theo
- Thống nhất và hẹn lịch các buổi sau - Giảm các cảm xúc tiêu cực, lo âu
63 - Cải thiện triệu chứng cơ thể
b) Các kỹ năng, kỹ thuật và công cụ sử dụng
- Kỹ năng: Giao tiếp, hỏi chuyện, lắng nghe, thấu cảm, quan sát lâm sàng - Kỹ thuật: Thƣ giãn
- Công cụ: Thang đánh giá GAD-7, DASS-21, Zung c) Nội dung chính
BUỔI 1 Thời gian: 30’ (11h40’ – 12h10’), ngày 15/01/2024
Đánh giá tâm trạng ban đầu: Lo âu 10/10 – lo âu rất cao, TC đang “rất lo, rất sợ”
Mục tiêu:
- Giải thích, thống nhất về mục đích của buổi làm việc
- Thiết lập mối quan hệ ban đầu và tìm hiểu thông tin của TC - Thực hiện trắc nghiệm sàng lọc RLLA GAD-7
Kỹ năng sử dụng:
- Kỹ năng: Giao tiếp, hỏi chuyện, lắng nghe, thấu cảm, quan sát lâm sàng Kỹ thuật sử dụng: Giáo dục tâm lý về lo âu
Quan sát lâm sàng:
- TC có thân hình vừa phải, chiều cao trung bình.
- TC khóc nhiều, cảm xúc căng thẳng lo âu hiện rõ, rất dễ hốt hoảng và kích động khi nhắc đến con gái.
- TC đeo khẩu trang cả buổi, chỉ kéo xuống một chút khi lau nước mắt.
- Con gái TC rất gầy, nhỏ so với tuổi, mẹ bế cháu đến.
Diễn biến:
- TC đến muộn so với giờ hẹn 40’ do con gái phải truyền thuốc, chị chờ con truyền xong thuốc thì 2 mẹ con mới đi đƣợc. Theo lịch hẹn thì TC và con gái sẽ gặp cán bộ tâm lý trước khi gặp HV, tuy nhiên vì TC đến muộn và lúc đó cán bộ tâm lý đang có hẹn với bệnh nhân khác nên cán bộ tâm lý đã giới thiệu HV với TC để TC làm việc với HV trước.
64
- HV hỏi ý kiến con gái TC xem cháu có muốn ngồi trong phòng cùng với mẹ và HV không, cháu lắc đầu và trả lời “không” nên HV nhờ một bạn sinh viên tâm lý đang thực tập dẫn cháu bé ra ngoài sân chơi, TC biết và đồng ý. Khi con gái TC ra ngoài, HV sử dụng kỹ năng giao tiếp để giới thiệu đầy đủ về bản thân (chuyên môn, kinh nghiệm, trình độ) và giải thích về mục đích của buổi làm việc với cán bộ tâm lý và với HV.
TC (khóc): Bé nó bệnh như thế nên em không muốn ai hỏi đến hay nói về bệnh với nó chị ạ.
HV: Vâng, em hiểu là mẹ đang rất lo cho con. Cho nên đó cũng là lí do các bác sĩ ở khoa Miễn dịch giới thiệu cho gia đình làm việc với nhà tâm lý, cũng là lí do vì sao em gặp chị ở đây hôm nay. Thông thường, khi gia đình đưa các cháu đến khám ở bệnh viện thì các bác sẽ tập trung hỗ trợ cho con thôi, tuy nhiên trong một số trường hợp các bác cảm thấy cũng cần hỗ trợ thêm cho cả bố mẹ nữa vì bố mẹ là người trực tiếp chăm sóc cho các cháu. Nếu bố mẹ quá lo lắng thì cũng sẽ ảnh hưởng đến việc chăm sóc các cháu ở viện. Ngoài các bác trên Khoa Miễn dịch đang chữa trị cho cháu ra, còn có cán bộ tâm lý hỗ trợ cháu về mặt tinh thần, và em là HV tâm lý cũng sẽ hỗ trợ trực tiếp cho chị. Chị yên tâm là đang có một nhóm các nhà chuyên môn phối hợp làm việc để hỗ trợ cho chị và cháu.
- HV chờ vài giây để TC ổn định cảm xúc hơn rồi hướng dẫn TC thực hiện test GAD-7. TC hợp tác, điền thông tin rồi đọc và trả lời vào phiếu. Sau khi TC làm xong phiếu, HV tiếp tục sử dụng kỹ năng hỏi chuyện và lắng nghe để trao đổi thêm với TC. Bên cạnh đó, HV cũng bước đầu giáo dục tâm lý cho TC về vấn đề lo âu của cha mẹ có ảnh hưởng đến bệnh nhi như thế nào.
HV: Chị vừa làm xong phiếu đánh giá về lo âu. Ở trên phiếu em thấy chị có khoanh vào các mức độ lo âu rất cao, và khi gặp chị ở đây em cũng cảm nhận được là chị đang rất lo lắng. (TC gật đầu). Chị có thể chia sẻ ra với em những điều mà chị đang suy nghĩ hay đang lo lắng.
65
TC (vừa khóc vừa nói): Vâng. Bé nhà em bệnh hơn 3 năm nay rồi chị ạ, mà chữa mãi không khỏi, cứ 2 tuần 1 lần lại phải lên đây truyền thuốc. Bệnh của bé như vậy nên lúc nào em cũng sợ. Cứ đêm là sốt, mà sốt cao, không hạ. 30/11 vừa rồi em cho bé vào viện truyền thuốc, nhưng truyền thuốc xong bé bị tác dụng phụ, bệnh bé nặng hơn. Em sợ lắm, chưa bao giờ bé bị nặng như thế… Giờ bé không ăn được, em ép ăn một tí nhưng toàn nôn thôi… bé cũng đi ngoài suốt, em nhìn mà xót ruột và mệt hơn cả con… Có những lúc thì bé nó hạ nhiệt độ, nó lịm đi, em gọi thế nào cũng không tỉnh. Em sợ lắm chị ạ…
HV: Vâng, cụ thể là chị sợ điều gì bởi vì cháu đang ở ngay trong bệnh viện và lúc nào cũng luôn có các bác sĩ chăm sóc cháu?
TC: Em sợ… nó sẽ chết, em sợ nó bệnh nặng chị ạ… Mấy hôm vừa rồi có những lúc nó cũng tỉnh, bé bảo: “Mẹ ơi, con yêu mẹ. Chắc mẹ chăm con mẹ mệt lắm…” Em lo lắm chị ạ, em càng nghĩ càng thấy sợ.
HV: Vừa nãy chị có nói là những lúc cháu không tỉnh táo thì chị sợ. Vậy vì sao lúc cháu tỉnh, cháu nói chuyện được thì chị cũng sợ, có điều gì chị sợ?
TC: Em lại sợ là con em nó trưởng thành trước tuổi…Ở quê em người ta cứ hay bảo là bị bệnh mà càng tỉnh thì càng “đi” nhanh, em sợ con bé nhà em nó hiểu chuyện quá, nó cứ nói với em như thế, thì nó… Mà bé nó còn nhỏ quá…
HV (chờ thêm vài giây cho TC khóc xong và lau nước mắt): Em hiểu là khi các con bị bệnh phải đi bệnh viện thì các bố mẹ sẽ rất lo. Các cháu ốm, các cháu mệt mỏi hay chán ăn cũng là chuyện thường hay xảy ra, rồi sau đó các cháu vẫn có thể đỡ hơn, các cháu lại chạy nhảy, vui chơi được. Nhưng khi các cháu vẫn còn là trẻ con, các cháu bị ốm, mà lại ốm lâu rồi giống như M (con gái của TC), rồi các cháu thấy bố mẹ khóc, thấy bố mẹ quá lo lắng, quá sợ hãi cho mình, thì cháu sẽ càng cảm thấy sợ hơn, vì cháu vẫn còn bé, cháu chưa hiểu được là có chuyện gì không ổn đang xảy ra. Thế nên em cũng nói từ đầu là em và các bác cùng hỗ trợ cho cả chị nữa, để giúp chị giải tỏa được phần nào nỗi lo của chị, giúp chị vững vàng hơn, thì khi chị ở cạnh chăm sóc cháu, chị cảm thấy thoải mái hơn thì cháu cũng thấy dễ chịu hơn. Tình trạng của các cháu ảnh hưởng đến cảm xúc của bố mẹ, và cảm xúc, tâm trạng của bố mẹ ngược lại cũng có ảnh hưởng đến các cháu nữa.
Cho nên cả em và cán bộ tâm lý đều rất muốn hỗ trợ mẹ trong giai đoạn này. Nếu chị đồng ý, thì các ngày thứ 2-4-6, khi cháu làm việc với cán bộ tâm lý, chị sẽ đến phòng này gặp em, rồi khi cháu làm việc xong thì chị và cháu lại về phòng.
TC (lắng nghe và thường xuyên “vâng” hoặc gật đầu): Vâng. Em chỉ mong các bác làm sao giúp cho mẹ con em chứ giờ em cũng không biết làm thế nào.
66
- TC tiếp tục chia sẻ thông tin về tình trạng lo lắng của mình liên quan đến diễn biến bệnh của con gái trong 3 năm qua. TC vừa kể vừa khóc nhiều. TC chia sẻ về việc chăm sóc khi con bị bệnh, mẹ chồng không quan tâm còn hay trách móc, chồng TC cũng không quan tâm tới vợ. HV lắng nghe và ghi chép nhanh các vấn đề xoay quanh nỗi lo lắng của TC.
- Sau đó, vì đã hết giờ làm việc hành chính buổi sáng (do TC trước đó đến muộn) nên cán bộ tâm lý chỉ gặp 2 mẹ con TC để phát phiếu Đánh giá hành vi trẻ em CBCL cho TC mang về phòng bệnh để làm và hẹn lịch buổi sau.
Đáp ứng của TC: TC hợp tác, có nhu cầu chia sẻ cao, mong muốn tiếp tục làm việc các buổi tới.
Đánh giá lại tâm trạng cuối phiên: 10/10 - TC vẫn rất lo lắng và không biết phải làm thế nào.
Bài tập về nhà: Vì mới gặp buổi đầu nên HV chƣa giao bài tập về nhà.
Nội dung buổi sau: Tiếp tục trò chuyện, tìm hiểu thông tin và vấn đề của TC, hướng dẫn TC thực hiện thƣ giãn.
BUỔI 2 Thời gian: 30’ (11h35’ - 12h05’), ngày 17/01/2024 Mục tiêu:
- Thiết lập mối quan hệ ban đầu và tiếp tục trò chuyện, tìm hiểu thông tin của TC - Hướng dẫn TC thực hiện thư giãn
Kỹ năng, kỹ thuật sử dụng:
- Kỹ năng: Giao tiếp, hỏi chuyện, lắng nghe, thấu cảm, quan sát lâm sàng - Kỹ thuật: Thƣ giãn: tọa thiền
Quan sát lâm sàng:
- Chồng TC mới từ quê ra. TC cùng chồng và con gái đến đúng giờ.
- Chồng TC thân thiết với con gái nhƣng không có nhiều tình cảm hay sự quan tâm tới vợ.
67
- TC có sự căng thẳng, lo lắng và khóc nhƣng không còn biểu hiện dễ hoảng hốt và khóc nhiều nhƣ ở buổi 1.
Diễn biến:
- 45’: HV tham gia trị liệu gia đình cùng cán bộ tâm lý:
+ Cán bộ tâm lý giới thiệu về bản thân và HV với gia đình; thông báo với gia đình về việc cán bộ tâm lý hẹn gặp cháu bé 2 buổi trước, nhưng 1 buổi thì gia đình đến muộn nên không có thời gian để gặp, 1 buổi thì 2 mẹ con không đến, và các bác sĩ có trao đổi lại về tình hình cháu phải chuyển sang phòng cấp cứu và mẹ có vẻ xúc động trong phòng bệnh.
+ Cán bộ tâm lý về hỏi thăm tình hình của trẻ, bố mẹ cùng chia sẻ. Cán bộ tâm lý hỏi chuyện và thấu cảm với cảm nhận của bố mẹ khi đang dần “mất niềm tin vào các bác sĩ”.
+ Cán bộ tâm lý giải thích kỹ với gia đình về lý do cần làm việc với nhà tâm lý và những vấn đề trong gia đình có tác động thế nào đến tâm lý của trẻ theo khoa học.
+ Cán bộ tâm lý hỏi ý kiến của bố và mẹ về việc đồng ý cho trẻ gặp nhà tâm lý - gia đình đồng ý.
+ Cán bộ tâm lý hướng dẫn cho gia đình những hoạt động, trò chơi mà trẻ và mẹ có thể chơi, phù hợp với tình hình hiện tại của trẻ, khuyến khích mẹ tham gia chơi cùng trẻ.
- 30’: HV làm việc riêng với TC
+ Đầu buổi, HV hướng dẫn TC thực hiện đánh giá tâm trạng ban đầu: Lo âu 10/10 - lo âu rất cao vì sáng hôm qua bệnh của con gái TC lại chuyển biến nặng.
+ HV hỏi chuyện để TC chia sẻ thêm về những cảm xúc trong cơn hoảng sợ ngày hôm qua.
TC kể rằng khi đó “em sợ kinh khủng. Em sợ bé bệnh nặng nhƣ thế này…
Bác sĩ bảo là bé đang ở trong “thể trạng nguy hiểm”, em nhìn bé lả người đi, gọi mãi không tỉnh, mắt trợn lên”, TC thấy mình “không còn biết kiểm soát cảm xúc gì nữa, chỉ thấy sợ thôi”.
68
+ HV thu thập thêm thông tin về bối cảnh gia đình của TC và mối quan hệ với người thân trong gia đình. Thân chủ sinh năm 1994, sinh ra và lớn lên tại một huyện thuộc một tỉnh miền Trung. TC là con gái đầu trong một gia đình có 2 chị em gái. Bố TC 53 tuổi, làm việc tại nhà: nấu rƣợu bán và lo việc đồng áng. Mẹ TC 52 tuổi, bị u não hơn 8 năm nay, dẫn đến liệt nửa mặt và đi tập tễnh 1 bên chân, sức khỏe không tốt. Em gái TC 28 tuổi làm công nhân ở gần nhà, đang chuẩn bị kết hôn. Gia đình TC không có ai có vấn đề về sức khỏe tâm thần. TC đã kết hôn năm 2014, khi đó chị 20 tuổi. Hiện tại TC đang sống trong gia đình 4 người gồm: chồng TC 36 tuổi (làm trong lĩnh vực in ấn quảng cáo), con trai 10 tuổi học lớp 5, con gái 6 tuổi (bị bệnh và không đến trường từ năm 2020 đến nay) là bệnh nhi đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
Từ khi kết hôn, TC thấy mình “nhƣ sống trong tù”. Chồng TC “vô tâm”
với vợ, còn mẹ chồng thì “ghê gớm, hay soi mói và trách móc con dâu ăn bám”. TC thấy “mệt mỏi” và uất ức nhƣng không làm gì đƣợc. Từ khi con bất ngờ bị bệnh, TC
“lo nghĩ, lo sợ nhiều về con”, lúc nào cũng lo cho bệnh tình của con và sợ bệnh con nặng quá.
TC chia sẻ thêm rằng sức khỏe của mẹ đẻ TC và hoàn cảnh gia đình của bố mẹ ruột cũng khó nên TC không đƣợc hỗ trợ nhiều từ ông bà. Khi con gái TC nhập viện, gia đình đẻ của TC cũng khó có thể sắp xếp lên thăm 2 mẹ con nên hàng ngày gia đình chỉ có thể gọi điện hỏi thăm và động viên. TC thường hay gọi điện nói chuyện với em gái, 2 chị em khá thân thiết. Tuy nhiên, chị cũng không nói hết đƣợc nỗi lòng vì “không muốn nhà đẻ và ông bà ngoại lo lắng”.
Về hoạt động chức năng, TC chia sẻ rằng chị “gần như thường xuyên không ngủ được”, hay trằn trọc chập chờn, ngủ không ngon. Con gái thường hay xuất hiện các triệu chứng về đêm nên ban đêm TC “không ngủ nghỉ được tí nào”, “thường chỉ nằm ngủ chập chờn rồi ban ngày ngủ bù vào buổi trƣa, mỗi ngày ngủ đƣợc 2, 3 hay 4, 5 tiếng gì đó”. Hiện tại ở bệnh viện bác sĩ yêu cầu cứ mỗi 2 tiếng lại phải kẹp nhiệt độ cho cháu một lần, ở trong phòng bệnh có nhiều bệnh nhân, tiếng máy móc kêu, đèn luôn bật sáng nên gần 2 tháng nay thì TC “gần nhƣ không thể ngủ đƣợc”.
69
Chị cũng thường không muốn ăn vì “có ăn cũng không thấy ngon miệng”. Hiện tại ở bệnh viện TC cảm thấy thức ăn chán, không thấy ngon, việc đi mua đồ ăn cũng không dễ dàng vì con ở trong phòng bệnh nên TC thường “có gì ăn nấy”, “ăn uống qua loa cho xong”.
+ HV nhận thấy TC có nhiều nỗi lo âu dai dẳng quá mức về bệnh tình của con gái trong hơn 3 năm nay, nhất là khi ngày ngày phải trực tiếp chứng kiến những triệu chứng của con nên các biểu hiện về cảm xúc và suy nghĩ liên quan đến lo âu rất nhiều. TC đồng ý với ý kiến của HV và nói thêm rằng “tình hình của bé nhƣ thế nên trước giờ em luôn rất là lo, em thấy là em còn lo hơn bà nội và bố bé ấy".
+ HV hướng dẫn TC thực hiện kỹ thuật thư giãn là tọa thiền để giảm căng thẳng, lo âu.
HV: Em thấy là chị đang có nỗi lo rất lớn về con, chị lo nhiều đến mức nó thường hay lẩn quẩn trong suy nghĩ và cảm xúc của chị, khiến chị khó có thể thư giãn được.
TC: Vâng, em lúc nào cũng thấy lo thôi, cứ nghĩ đến bé như thế là lại lo
HV: Vậy bây giờ em có một hướng dẫn ngắn cho chị, cũng rất dễ thực hiện thôi. Nó có thể giúp chị thư giãn khi chị đang có căng thẳng. Đó là bài tập tọa thiền, và chị em mình có thể cùng thực hiện ngay bây giờ. Chị thấy sao?
TC: Thiền ạ? Em tưởng sư thì mới hay thiền? (Cười)
HV (cười): Đúng là chúng ta vẫn thường hay nghĩ rằng thiền là dành cho các nhà sư. Thực ra trên thế giới có rất nhiều hình thức thiền để mọi người thực hành.
Thực hành tọa thiền đơn giản chỉ là ngồi yên ở một tư thế trong suốt thời gian thiền mà hoàn toàn không di chuyển, đồng thời quan sát những gì đang xảy ra. Cũng không cần phải quá kì vọng hay đặt mục tiêu khi thiền, mà chỉ cần quan sát những gì có thể quan sát thôi.
TC: Vâng.
HV: Vậy bây giờ em hướng dẫn chị thực hành nhé.
TC: Vâng, được ạ.
HV: Bây giờ chị vẫn ngồi trên ghế, và thẳng lưng, cột sống thẳng. Chị đừng dựa vào ghế mà hãy ngồi cách lưng ghế một chút đi. Rồi chị tiếp tục duy trì tư thế thẳng người như thế mà không cần nhờ đến ghế. Chị giữ đùi vuông góc với người.