CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU
1.3. Các phương pháp đánh giá và can thiệp
1.3.1. Các phương pháp nghiên cứu và đánh giá
Có nhiều phương pháp đã được đưa ra, sử dụng để nghiên cứu và đánh giá RLLA, dưới đây là các phương pháp được sử dụng trong đề tài:
1.3.1.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu trong đánh giá rối loạn lo âu
Phương pháp nghiên cứu tài liệu được sử dụng đầu tiên khi người nghiên cứu bắt đầu tiếp cận đề tài nghiên cứu. Mục đích của phương pháp là để thu thập các thông tin liên quan đến cơ sở lý thuyết của đề tài, kết quả nghiên cứu liên quan đến đề tài đã được công bố, chủ trương chính sách liên quan đến đề tài và các số liệu thống kê. Các bước nghiên cứu tài liệu thường trải qua ba bước: thu thập tài liệu, phân tích tài liệu và trình bày tóm tắt nội dung các nghiên cứu trước đó..
Trong đánh giá RLLA, việc nghiên cứu các lý thuyết về liệu pháp tâm lý trong trị liệu RLLA giúp nhà trị liệu xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài. Đồng thời, các nghiên cứu thực tiễn giúp nhà trị liệu quyết định sử dụng liệu pháp tâm lý nào
32
trong thực hành, áp dụng như thế nào và lưu ý gì để áp dụng hiệu quả trong bối cảnh thực hành lâm sàng.
1.3.1.2. Hỏi chuyện lâm sàng trong đánh giá rối loạn lo âu
Hỏi chuyện lâm sàng hay phỏng vấn lâm sàng là một phương pháp thu thập thông tin dựa trên cơ sở của mỗi tương tác nghề nghiệp đặc biệt giữa nhà tâm lý và thân chủ nhằm làm rõ các đặc điểm nhân cách, các biểu hiện nhận thức, cảm xúc hành vi cũng nhƣ các triệu chứng, các cơ chế tâm lý và các cấu trúc rối loạn (vấn đề) của thân chủ để hỗ trợ việc lập kế hoạch và đƣa ra quyết định can thiệp phù hợp (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2016). Việc hỏi chuyện lâm sàng giúp nhà trị liệu tìm hiểu được phản ứng của thân chủ đối với một hoặc một số phương pháp tác động trực tiếp của chính nhà trị liệu đó lên thân chủ.
Đối với đánh giá RLLA, hỏi chuyện lâm sàng giúp nhà trị liệu tiếp cận thêm đƣợc với những triệu chứng lâm sàng mà thân chủ khó có thể thể hiện ra trong quá trình trị liệu. Chẳng hạn nhà trị liệu hỏi về các biểu hiện về mặt cơ thể nhƣ hệ tiêu hóa (đau dạ dày), tiến sử bệnh lý, tiền sử gia đình… Hỏi chuyện lâm sàng cũng giúp nhà trị liệu tìm hiểu về căn nguyên lo âu của thân chủ thông qua các mẫu hồi tưởng, các câu hỏi về thói quen và các mối quan hệ xã hội. Việc sử dụng các bộ câu hỏi trong hỏi chuyện lâm sàng không chỉ giúp thân chủ giải bày những tâm sử của bản thân mà còn là lúc nhà trị liệu sử dụng các kỹ thuật trị liệu để điều trị bước đầu cho các thân chủ có RLLA.
1.3.1.3. Quan sát lâm sàng trong đánh giá rối loạn lo âu
Quan sát lâm sàng là một công cụ lâm sàng thuộc nhóm các phương pháp mô tả. Nhóm phương pháp này nhằm mục tiêu ghi nhận (mô tả) bức tranh sinh động nhất, đƣa ra những hình ảnh chân thật nhất về đối tƣợng nghiên cứu (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2016).
Việc quan sát lâm sàng trong đánh giá lo âu giúp nhà trị liệu quan sát đƣợc các biểu hiện bên ngoài của thân chủ và đối chiếu chúng với các tiêu chuẩn chẩn đoán và biểu hiện thông thường của người có RLLA. Chẳng hạn như thân chủ có thường xuyên biểu lộ nét lo âu trên gương mặt, thân chủ nói nhanh và vấp, đồ nhiều mồ
33
hôi, thở gấp, dễ hoảng hốt… Những biểu hiện của thân chủ đƣợc nhà trị liệu phát hiện trong quá trình quan sát lâm sàng tuy không thể khẳng định chắc chắn việc thân chủ có lo âu hay những biểu hiện đó đến từ nguyên nhân nào khác, song kết hợp với hỏi chuyện lâm sàng, thì những dữ liệu quan sát sẽ giúp nhà trị liệu tiến gần hơn tới việc khẳng định bác bỏ giả thuyết về vấn đề lo âu của thân chủ.
1.3.1.4. Phương pháp nghiên cứu trường hợp trong đánh giá rối loạn lo âu
Nghiên cứu trường hợp là một trong những cách tiếp cận đặc trưng nhất của nghiên cứu lâm sàng. Nhà tâm lý lâm sàng tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện, xây dựng chân dung tâm lý của một cá nhân hoặc một vài cá nhân. Nghiên cứu trường hợp là thu thập thông tin và sắp xếp, mô tả nó theo theo một logic nào đó bằng cách tìm hiểu và mô tả tiểu sử, hoàn cảnh gia đình, môi trường sống, các sự kiện, hiện tƣợng diễn ra trong cuộc đời, các mối quan hệ và cả những diễn biến nhận thức, thái độ, xúc cảm, cơ chế phòng vệ, hành vi của chủ thể. Các thông tin thu thập được có thể đến từ nhiều nguồn khác nhau: từ chính chủ thể, người thân, bác sĩ điều trị cho thân chủ, bạn bè, người quen của thân chủ (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2016).
Nghiên cứu trường hợp cụ thể trong đánh giá RLLA giúp nhà lâm sàng xác định vị trí và bối cảnh xuất hiện, tái diễn tình trạng lo âu ở thân chủ, đồng thời ghi nhận và mô tả đƣợc những thông tin liên quan đến thân chủ ở cả quá khứ và hiện tại, xác định đƣợc vấn đề hiện tại của thân chủ thông qua những trắc nghiệm tâm lý/thang đo. Từ tất cả vấn đề trên, nhà lâm sàng xác định căn nguyên dẫn đến RLLA ở thân chủ và có kế hoạch trị liệu phù hợp.
1.3.1.5. Phương pháp trắc nghiệm/ thang đo trong đánh giá rối loạn lo âu
Trong quá trình đánh giá, ngoài việc dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần theo DSM-5 thì một số thang đánh giá khác cũng đƣợc sử dụng nhƣ là những công cụ để bổ trợ:
- Thang đo rối loạn lo âu lan tỏa 7 mục (GAD-7) là một công cụ sàng lọc ban đầu dễ thực hiện đối với chứng rối loạn lo âu lan tỏa. GAD-7 đã đƣợc kiểm chứng và sử dụng rộng khắp thế giới (Lửwe B và cộng sự, 2008).
34
Thang đo đƣợc phát triển và xác nhận dựa trên tiêu chí của DSM-IV, nhƣng vẫn hữu ích về mặt lâm sàng sau khi DSM-5 xuất bản vì sự khác biệt trong tiêu chí chẩn đoán RLLALT là không đáng kể.
Căn cứ theo số điểm thu đƣợc từ thang đo sẽ phân loại vấn đề theo mức điểm phân loại (cut-off) đƣợc đề xuất bởi tổ chức Y tế thế giới (WHO):
Điểm 0-4: Bình thường Điểm 5-9: Lo âu nhẹ Điểm 10-14: Lo âu vừa
Điểm lớn hơn 14: Lo âu nghiêm trọng
Khi sàng lọc và chẩn đoán RLLA, điểm từ 10 trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tốt. Điểm GAD-7 càng lớn tương quan với mức độ suy giảm chức năng càng nhiều.
- Thang đánh giá trầm cảm, lo âu và căng thẳng (Depression Anxiety and Stress Scales) 21 mục (DASS-21)
DASS-21 là thang đánh giá đƣợc phát triển bởi các nhà khoa học Lovibond P. F. VÀ Lovibond S. H thuộc Đại học New South Wales (University of New South Wales), Australia năm 1997. DASS-21 có thể đƣợc dùng trong tầm soát và đánh giá mức độ trầm cảm, lo âu và stress. DASS-21 đã đƣợc thích nghi hóa sang tiếng Việt và cho thấy độ tin cậy (reliability) và độ hiệu lực (validity) cao và phù hợp sử dụng cho thanh thiếu niên Việt Nam.
DASS-21 là một bộ 3 thang đo tự báo cáo được thiết kế để đo lường các trạng thái cảm xúc trầm cảm, lo âu và căng thẳng. Mỗi thang đo có 7 mục, đƣợc chia thành các tiểu thang đo có nội dung tương tự nhau.
- Thang đo mức độ trầm cảm: đánh giá sự phiền muộn, vô vọng, sự mất giá trị của cuộc sống, sự tự ti, thiếu sự quan tâm (Mục 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21).
- Thang đo lo âu: đánh giá sự kích thích thần kinh tự chủ, tác động lên cơ xương, tình huống lo âu và trải nghiệm chủ quan về ảnh hưởng của lo âu (Mục 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20).
35
- Thang đo căng thẳng rất nhạy cảm với mức độ kích thích mạn tính không đặc hiệu. Nó đánh giá mức độ khó thƣ giãn, hƣng phấn thần kinh và dễ khó chịu/kích động, cáu kỉnh/phản ứng quá mức và thiếu kiên nhẫn (Mục 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18).
Điểm trầm cảm, lo âu và căng thẳng đƣợc tính bằng cách tính tổng điểm của các hạng mục liên quan rồi nhân với 2 và so sánh mức độ với bảng sau đây:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ Trầm cảm, Lo âu, Stress theo thang điểm DASS-21 Mức độ Trầm cảm Lo âu Căng thẳng
Bình thường 0-9 0-7 0-14
Nhẹ 10-13 8-9 15-18
Vừa 14-20 10-14 19-25
Nặng 21-27 15-19 26-33
Rất nặng 28+ 20+ 34+
- Thang đánh giá lo âu Zung (SAS) do tác giả William W. K. Zung xây dựng năm 1965. Thang tập trung vào đánh giá những loại lo âu phổ biến nhất. Thang gồm 20 câu hỏi với 15 câu về mức độ tăng của lo âu và 5 câu về mức độ giảm của lo âu dựa trên 4 nhóm triệu chứng: Nhận thức, thần kinh tự trị, vận động và hệ thần kinh trung ương. Mỗi câu trả lời được cho điểm từ 1- 4, tương ứng với 4 tần suất xuất hiện triệu chứng theo thời gian:
Không có hoặc rất ít khi có: 1 điểm Đôi khi: 2 điểm
Phần lớn thời gian: 3 điểm
Hầu hết hoặc tất cả thời gian: 4 điểm
Ngoài ra, các câu trả lời sau đƣợc tính điểm đảo ngƣợc là: 5, 9, 13, 17, 19.
Điểm lo âu đƣợc tính bằng cách cộng toàn bộ số điểm lại và so sánh với kết quả sau:
36 Không lo âu: ≤ 40 điểm
Lo âu mức độ nhẹ: 41 – 50 điểm Lo âu mức độ vừa: 51 – 60 điểm Lo âu mức độ nặng: 61 – 70 điểm Lo âu mức độ rất nặng: 71 – 80 điểm
Hiện nay tại Việt Nam, đã có nhiều cơ sở, bệnh viện tâm thần thực hiện đánh giá lo âu bằng thang SAS, nhƣ Viện Sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện tâm thần Trung ƣơng 1, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng…
1.3.2. Các kỹ thuật can thiệp Nhận thức – Hành vi cho rối loạn lo âu Liệu pháp nhận thức – hành vi không phải là một cách tiếp cận trị liệu đơn lẻ mà liên quan đến nhiều chiến lược khác nhau, thường khác biệt tùy thuộc vào từng thân chủ và các rối loạn tâm lý. Trong luận văn này, chúng tôi trình bày về những kỹ thuật CBT đã được kiểm chứng và sử dụng để can thiệp với một trường hợp thân chủ có biểu hiện RLLALT, bao gồm:
Giáo dục tâm lý
Từ các phiên đầu, nhà trị liệu CBT tiến hành giáo dục tâm lý cho thân chủ.
Nhà trị liệu cung cấp cho thân chủ thông tin về cấu trúc của các buổi trị liệu, hướng dẫn về nguyên tắc trong can thiệp nhận thức-hành vi và vai trò chính của lo lắng trong RLLALT. Ngoài ra, thân chủ sẽ học cách theo dõi sự lo lắng của mình hàng ngày. Nguyên tắc chung quan trọng của CBT là phải truyền đạt cho thân chủ vì họ có thể có những định kiến về việc trị liệu tâm lý hoặc chƣa quen với CBT, cho nên thân chủ có thể ngạc nhiên về một số nguyên tắc trong trị liệu. Nhà trị liệu cần dành thời gian để giải thích cho thân chủ những điều liên quan đến CBT để họ nhận thức đầy đủ về điều gì sẽ diễn ra trong quá trình trị liệu và điều gì thân chủ nên thực hiện. Do đó, các nguyên tắc về giáo dục tâm lý sau đây cần đƣợc trao đổi (Robichaud & Dugas, 2019):
(1) Giáo dục tâm lý về CBT:
- CBT dựa trên mô hình nhấn mạnh mối quan hệ giữa suy nghĩ, hành vi và cảm xúc - CBT cung cấp một cách hiểu mới về vấn đề của thân chủ
37
- CBT dựa vào sự hợp tác tích cực giữa thân chủ và nhà trị liệu
- Mục đích của CBT là cung cấp cho thân chủ những công cụ/chiến lƣợc cho phép họ giải quyết vấn đề một cách độc lập
- CBT diễn ra trong một số lƣợng buổi nhất định và thời gian giới hạn - CBT có cấu trúc và hướng dẫn
- CBT dựa trên nguyên lý “ở đây và ngay bây giờ”
- CBT có một phần quan trọng là phần bài tập về nhà (2) Giáo dục tâm lý về RLLALT:
- Giới thiệu và trình bày dễ hiểu cho thân chủ về vấn đề RLLALT của họ. Bên cạnh đó, nhà trị liệu thảo luận với thân chủ về kỳ vọng/mong muốn của thân chủ khi tham gia vào trị liệu RLLALT
- Nhà trị liệu trình bày về mô hình nhận thức liên quan đến RLLALT của thân chủ để họ hiểu đƣợc vai trò của suy nghĩ, hành vi và cảm xúc đang duy trì vấn đề của chính họ
(3) Ý thức đƣợc về nỗi lo lắng trong RLLALT:
Nhà trị liệu làm việc với thân chủ để xác định các chủ đề lo lắng của thân chủ và phân loại chúng thành 1 trong 2 loại: (i) lo lắng về các vấn đề hiện tại và (ii) lo lắng về các tình huống giả định. Giai đoạn này có thể có bài tập về việc yêu cầu thân chủ ghi lại mọi lo lắng mà họ đang trải qua vào thời điểm “ngay lúc đó” trong ngày.
Thư giãn
Đây là kỹ thuật đƣợc chúng tôi ƣu tiên sử dụng trong luận văn này để trị liệu tâm lý cho thân chủ có lo âu trong bối cảnh bệnh viện. Các kỹ thuật thƣ giãn là các bài tập trị liệu đƣợc thiết kế để hỗ trợ cá nhân giảm căng thẳng và lo âu, cả về mặt thể chất và tâm lý. Các kỹ thuật thƣ giãn bao gồm một loạt các chiến lƣợc để tăng cảm giác bình tĩnh và giảm cảm giác căng thẳng. Cảm giác căng thẳng có thể bao gồm các phản ứng sinh lý nhƣ tăng nhịp tim, khó thở và căng cơ, vấn đề về giấc ngủ, cùng với trải nghiệm cảm xúc bồn chồn, lo lắng …; và các kỹ thuật thƣ giãn có thể hỗ trợ giảm các triệu chứng này. Để hỗ trợ quá trình cải thiện các triệu chứng lo
38
âu, có nhiều chiến lƣợc thƣ giãn đƣợc sử dụng để ngăn ngừa cũng nhƣ hỗ trợ giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lo âu. Các phương pháp thư giãn hữu ích nhất bao gồm tập thở, thƣ giãn cơ và thiền định.
Chúng tôi đã hướng dẫn thân chủ nhiều kỹ thuật thư giãn nhằm giúp thân chủ cảm nhận đƣợc bài tập phù hợp với mình và có thể áp dụng linh hoạt trong nhiều tình huống để giảm triệu chứng căng thẳng, lo âu (theo Steven & Spencer, 2020).
- Thiền thƣ giãn:
+ Ngồi thẳng lưng, đùi vuông góc với người. Bàn chân đặt chắc chắn trên nền nhà, khoảng cách của hai bàn chân bằng với độ rộng của vai, các ngón chân hướng thẳng ra phía trước. Ngồi yên.
+ Để tâm trí và suy nghĩ trôi tự do và quan sát nó xuất hiện rồi biến mất.
+ Nếu có lúc bạn bị cuốn vào những suy nghĩ của mình, cũng không sao cả. Có thể bạn sẽ thấy tâm trí bạn khi ngồi yên còn hoạt động nhiều hơn. Hoặc bạn bị cuốn vào hết cái này đến cái khác. Chỉ cần nhận biết rằng nó đã xảy ra và cố gắng đƣa bản thân quay về thời điểm hiện tại.
+ Tiếp tục ngồi yên và quan sát, sau 5’ hãy từ từ dừng lại và quay lại với hiện tại.
- Theo dõi hơi thở:
+ Chỉ cần theo dõi hơi thở của mình đang đi vào rồi lại đi ra khỏi cơ thể, không cản trở.
+ Đếm hơi thở từ 1 đến 10 và tiếp tục theo dõi hơi thở của mình.
+ Khi các suy nghĩ và cảm xúc xuất hiện, chỉ cần để nó đến và đi nhƣ vậy.
+ Thực hiện 5-10 nếu có thể.
- Chánh niệm: Bạn thế nào thì cứ giữ nguyên nhƣ vậy
+ Tìm một nơi thoải mái, có thể ngồi trên ghế, hoặc nằm.
+ Nhắm mắt lại và hít thở sâu một vài lần.
+ Thả lỏng. Đừng để bản thân ngủ thiếp đi, nhƣng hãy cho phép cơ thể nghỉ ngơi.
39
+ Cảm nhận các đầu ngón tay. Chà các đầu ngón tay vào nhau. Dành thời gian để cảm nhận trọn vẹn các vật mà đầu ngón tay cảm nhận đƣợc. Không cần đánh giá, chỉ quan sát.
+ Tiếp tục chú ý đến bàn tay và cánh tay, các ngón chân, đầu, khuôn mặt, mũi, miệng, ngực, bụng và toàn bộ cơ thể. Không cần thay đổi tƣ thế mà chỉ cần quan sát thôi.
+ Chú ý về căn phòng hiện tại.
+ Sau khi hoàn thành, hãy mở mắt ra và nhìn xung quanh căn phòng.
- Sẵn lòng nín thở:
+ Bắt đầu hít vào một hơi thật sâu. Và nín thở lâu nhất có thể.
+ Tự đếm trong đầu xem bạn có thể nín thở trong bao nhiêu giây.
+ Chú ý tới cảm giác và suy nghĩ của bạn khi nín thở + Quay lại hiện tại
Ghi nhật ký
Việc ghi nhật ký theo mẫu có sẵn giúp thu thập thông tin về tâm trạng và suy nghĩ của thân chủ theo từng tuần. Ghi nhật ký bao gồm ghi chép lại thời điểm mà các suy nghĩ, tâm trạng xuất hiện, cùng nguyên nhân, mức độ, cường độ, cách thức mà thân chủ đã phản ứng. Kỹ thuật này cũng giúp xác định và mô tả lại các kiểu suy nghĩ và xu hướng cảm xúc, từ đó tạo ra thay đổi theo hướng thích nghi hoặc ứng phó (Utley & Garza, 2011). Tuy nhiên, việc ghi nhật ký không hoàn toàn là một kĩ thuật có hướng dẫn, mà nó có thể được điều chỉnh thành một bài tập về nhà với mục đích là tạo cho thân chủ thói quen nhận diện cảm xúc và suy nghĩ.
Vì lịch gặp của học viên với thân chủ diễn ra gần nhau (3 buổi/tuần), bên cạnh đó thân chủ ở trong hoàn cảnh phải liên tục chú ý chăm sóc con trong bệnh viện, cho nên việc ghi nhật ký được hướng dẫn một cách đơn giản và dễ thực hiện (xem thêm ở phần Phụ lục 6, 7):
- Nhật ký cảm xúc về những vấn đề (cảm xúc, suy nghĩ) mà thân chủ bận tâm trong 1 ngày
- Lịch sinh hoạt khi thân chủ chăm sóc con tại bệnh viện