(còn được gọi là Streptococcus pyogenes)
Những vi sinh vật đó được đặt tên như vậy bởi vì chúng có kháng nguyên Lancefield nhóm A và làm tan máu thuộc β trên thạch máu. Chúng còn được gọi là Streptococcus pyogenes (có nghĩa là sản xuất mủ) và gây ra các bệnh như viêm họng, sốt ban đỏ, thấp tim (hay sốt thấp khớp), viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
Thành phần vách tế bào của liên cầu là các kháng nguyên bao gồm:
1) Carbohydrat C: Carbohydrat C được sử dụng bởi nhà khoa học Rebecca Lancefield để chia liên cầu thành 2 nhóm. Streptococcus pyogenes có kháng nguyên Lancefield nhóm Athuộc loại carbohydrat C.
2) Protein M (80 loại): là yếu tố độc lực chính trong liên cầu nhóm A. Nó ức chế hoạt hóa bổ thể và bảo vệ vi sinh vật khỏi sự thực bào. Tuy nhiên, nó cũng chính là điểm yếu bởi vì các tương bào (hay tế bào plasma) (B) sản xuất ra kháng thể chống lại protein M. Các kháng thể đó liên kết với protein M (sự opsonin hóa), giúp các đại thực bào và bạch cầu trung tính tiêu diệt các vi sinh vật.
Liên cầu tan huyết β nhóm A cũng có nhiều enzym góp phần gây nên các bệnh lý:
1)Streptolysin O: Từ O là viết tắt của từ oxygen labile (không bền với oxy) vì nó bị bất hoạt bởi oxy. Enzym này gây phá hủy các tế bào hồng hồng và bạch cầu và cũng là lý do cho khẳ năng gây tán huyết của liên cầu tan huyết β nhóm A. Chính enzym này cũng là một kháng nguyên. Khi bị viêm nhiễm bởi liên cầu tan máu β nhóm A sẽ kích thích hệ thống tăng sản xuất kháng thể anti – streptolysin O (ASO). Có thể hiệu giá lượng kháng thể ASO trong máu bệnh nhân để đánh giá sự nhiễm khuẩn mới xảy ra gần đây.
2)Streptolysin S: Từ S là viết tắt của từ oxygen Stabile (bền với oxy), không bị mất hoạt tính bởi oxy. Nó cũng có vai trò trong tan máu β nhưng không có vai trò kháng nguyên và cũng không kích thích cơ thể hình thành kháng thể.
3) Ngoại độc tố gây sốt (còn gọi là độc tố gây ban đỏ - erythrogenic toxin): Chỉ được tìm thấy ở một vài chủng liên cầu tan huyết β nhóm A, nhưng khi những chủng đó xâm nhập vào cơ thể thì chúng gây nên bệnh sốt ban đỏ.
Một số chủng sản xuất ra ngoại độc tố gây tố là những siêu kháng nguyên (superantigen).
Những chất ngoại độc tố siêu hoạt hóa các tế bào T để tiết ra các cytokin gây viêm. Điều này gây nên hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu (Holm, 1996).
4) Những enzym khác gồm streptokinase (chúng hoạt động như các protein plasmin, làm tiêu fibrin, làm tan các cục máu đông), hyaluronidase, ADNase, anti – C5a peptidase và nhiều enzym khác (xem mục 2.8).
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) có nhiều enzym tương tự như của liên cầu. Chúng ta sẽ tìm hiểu về chúng trong các chương tiếp theo.
Liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra 4 loại bệnh lý bởi sự viêm nhiễm tại chỗ và/hoặc tiết ngoại độc tố. Gồm:
1) Viêm họng do liên cầu 2) Viêm da do liên cầu 3) Sốt ban đỏ
4) Hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu khuẩn
Liên cầu tan huyết β nhóm A cũng có thể gây ra 2 bệnh lý đáp ứng kháng thể trung gian 1) Thấp tim
2) Viêm cầu thận
Viêm Nhiễm Tại Chỗ/Tiết Ngoại Độc Tố
1) Viêm họng do liên cầu: Đây là loại viêm họng điển hình với triệu chứng sưng đỏ ở amidan và hầu họng, dịch mủ trên amidan, sốt cao, sưng hạch bạch huyết. Nó thường kéo dài khoảng 5 ngày (là thời gian khi được điều trị với penicillin).
Bởi vì viêm họng xuất tiết (có mủ trên amidan) có thể bị gây ra do các vi sinh vật không phải liên cầu (như là virus), nên gửi mẫu phết hầu họng để làm xét nghiệm tìm nhanh kháng nguyên (RADT). Những xét nghiệm này có thể được hoàn thành trong vài phút và đặc hiệu cao với Streptococcus pyogenes và với miễn dịch phát hiện kháng nguyên carbohydrat nhóm A. Ở trẻ em RADT âm tính thì nên hỗ thêm xét nghiệm cấy dịch tiết hầu họng vì do trẻ em có tỷ lệ mắc bệnh viêm họng cao và RADT chỉ có độ nhạy vừa phải.
“Mẹ ơi, họng con đau quá!!!”
2)Nhiễm trùng da: Nhiễm trùng da có thể đi từ viêm nang lông (folliculitis) (sự nhiễm trùng của các nang lông), viêm mủ da, viêm quầng, viêm mô tế bào (là một sự nhiễm trùng sâu vào trong tế bào da, da bị sưng, đỏ và có cảm giác nóng khi chạm vào), và chốc lở (mụn nước, phồng rộp, dễ lây lan, rất phổ biến ở trẻ em, mụn nước này trở nên mỏng và dễ vỡ và thường tìm thấy ở xung quanh miệng). Những nhiễm trùng da cũng có thể được gây ra bởi tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Do đó, việc điều trị những bệnh nhiễm trùng như thế cần có những kháng sinh nhóm penicillin chống được penicillinase như là dicloxacillin, để bao phủ được cả nhóm liên cầu tan huyết β nhóm A và Staphylococcus aureus.
Viêm quầng (Erysipelas) là một bệnh viêm nhiễm liên cầu ở bề mặt da, chỉ có lớp hạ bì.
Nó có triệu chứng khá điển hình: vùng da phù nề lên, phát ban màu đỏ tươi có quầng ranh giới rõ do sự lan rộng từ một vùng nhiễm khuẩn đầu tiên. Không giống như viêm mô tế bào, viêm quầng hiếm khi chỉ bị gây ra do tụ Staphylococcus aureus.
Viêm mủ da (Pyoderma) là một mụn mủ, thường xuất hiện ở các chi hoặc trên mặt, mụn vỡ ra sau 4 – 6 ngày tạo một lớp vẩy dày. Vết thương lành chậm và để lại một vùng mất sắc tố (depigmented area).
“Mẹ ơi, cổ họng con đau và da con đang bị ăn mòn!!!”
Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing fasciitis) (hay “liên cầu ăn thịt”): là sự viêm nhiễm liên cầu tan huyết β nhóm A đã được biết đến trong vài năm trở lại đây và đang ngày càng tăng lên (theo tin tức mới nhất thì chắc chắn là như vậy). Một số chủng có chứa protein M ngăn chặn sự thực bào, cho phép vi khuẩn nhanh chóng xâm nhập vào các mô tổ chức. Liên cầu xâm nhập vào cơ thể thông qua các thương tổn trên da do bị chấn thương và đi theo con đường dọc theo cân mạc nằm giữa tổ chức dưới da và lớp cơ. Trong vòng một ngày bệnh nhân có triệu chứng sưng, nóng, đỏ ở vùng nhiễm trùng ban đầu và nhanh chóng lan ra xung quanh. Một ngày sau đó, màu sắc da ở vùng tổn thương thay đổi từ màu đỏ sang đỏ tía sang màu xanh, và có các vết bỏng lớn (bọng nước). Sau đó da bị chết đi và cơ cũng có thể bị viêm (viêm cơ).
Sự nhiễm trùng này phải được phát hiện sớm và phải được phẫu thuật cắt bỏ cân mạc. Nhanh chóng điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Liên cầu tan huyết β nhóm A vẫn còn nhạy với penicillin nhóm A. Có thể sẽ là khôn ngoan nếu thêm clindamycin, vì thuốc này nhanh chóng ức chế sự trao đổi chất của liên cầu và sẽ ngăn chặn được sự sản sinh độc tố (Holm, 1996; Stevens, 1988). Nhưng ngay cả với thuốc kháng sinh và phẫu thuật thì tỷ lệ tử vong vẫn cao (>50%).
Viêm cân mạc hoại tử còn có thể gây ra bởi Staphylococcus, loài Clostridium, các vi khuẩn đường ruột Gram âm, hoặc nhiễm cùng lúc nhiều loại vi khuẩn đó (Stevens, 1992).
Hoại tử Fournier (Fournier’s gangrene) là một hình thức của viêm cân mạc hoại tử liên quan đến vùng bộ phận sinh dục nam và vùng đáy chậu, nó thường do nhiều vi sinh vật gây ra nhưng cũng có thể do Streptococcus pyogenes gây ra.
3)Sốt ban đỏ (Scarlet fever): Một số nhóm liên cầu tan huyết β nhóm A không chỉ gây ra viêm họng, mà còn sản xuất ra một chất ngoại độc tố gọi là độc tố gây sốt (pyrogenic toxin) hay độc tố gây ban đỏ (erythrogenic toxin). Ngoại độc tố này có được bởi sự chuyển đổi vi khuẩn tiềm tan (xem chương 3). Ngoại độc tố này gây ra cơn sốt (nên nó là độc tố gây sốt) và gây ra cơn phát ban đỏ. Chứng phát ban bắt đầu ở vùng thân và cổ, và sau đó lây lan ra các chi, một ít ở vùng mặt. Da có thể tróc vảy nhiều trong quá trình điều trị.
“Mẹ ơi, cơ thể con đang chuyển màu đỏ!!!”
4.2.“MẸ, giúp con!!!” Viêm họng, chốc lở, và sốt ban đỏ. Lưu ý rằng sốt ban đỏ rất ít nổi ở mặt.
4) Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu: Bây giờ đã rõ ràng rằng liên cầu tan huyết β nhóm A có thể gây ra hội chứng sốc nhiễm độc giống như Staphylococcus aureus gây ra. Tương tự như ở sốt ban đỏ, hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu cũng xảy ra do tiết ra chất ngoại độc tố gây sốt trung gian. Xem chương 5 và mục 5.9 để thêm chi tiết. Việc điều trị nhiễm Streptococcus pyogenes nặng (nhiễm trùng da nặng, viêm cân mạc hoại tử, hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu) phải với penicillin liều cao và clindamycin. Điều này là do Streptococcus pygenes vẫn còn rất nhạy cảm với penicillin, sức kháng thuốc rất ít, và clindamycin bất hoạt ribosom của vi khuẩn và do đó ức chế sự tổng hợp protein độc tố gây sốt và protein M.
Bệnh Lý Ngăn Chặn Kháng Thể Trung Gian
1)Thấp tim:
Với sự ra đời của penicillin, bệnh thấp tim hiện đã ít thấy. Nó thường tấn công trẻ em từ 5 – 15 tuổi. Khi bệnh thấp tim xảy ra, nó đã được chứng minh nguyên nhân là do không được điều trị viêm họng do liên cầu tan huyết β nhóm A (chứ không phải sau nhiễm trùng da). 6 triệu chứng chính trong bệnh thấp tim là:
a) Sốt
b) Viêm cơ tim
c) Sưng khớp (viêm khớp)
d) Múa giật (là động tác hỗn độn không kiểm soát được của chi), thường xảy ra sau cơn viêm họng 2 – 3 tuần. Nó còn được gọi là múa giật Sydeham hoặc khiêu vũ St. Vitus
e) Bứu nhỏ dưới da (bứu nhỏ có mật độ chắc chỉ ở bên dưới da)
f) Phát ban, còn được gọi là hồng ban vòng (erythema marginatum) vì nó có vòng hồng ban đặc trưng lan ra từ trung tâm.
4.3. Hình ảnh diễn viên John Travolta trong phim Thấp Tim, tiếp theo sắp tới phần Sơn Sốt Tối Thứ Bảy. Trái tim của anh ta đang bị tổn thương do sự căng thẳng trong những giờ nhảy disco, các khớp của anh ta đang đau nhức và hai cánh tay thì đang chuyển động theo kiểu khiêu vũ múa giật.
Thấp tim là do kháng thể trung gian. Tim có những kháng nguyên tương tự như các kháng nguyên của liên cầu tan huyết β nhóm A. Vì vậy, các kháng thể được hình thành để tiêu diệt các liên cầu khuẩn đặc hiệu thì cũng gây ra phản ứng chéo lên các kháng nguyên của tim. Sự tấn công “nhầm lẫn tai hại” này của hệ miễn dịch là nguyên nhân của viêm mô cơ tim, còn gọi là viêm cơ tim (myocarditis). Bệnh nhân có thể than phiển về những con đau ngực và có thể phát triển thành chứng loạn nhịp (arrhythmias) và suy tim.
Qua nhiều năm, nhiều khả năng bị tái phát trở lại do liên cầu, tim bị tổn thương vĩnh viễn.
Những vùng của tim thường bị tổn thương đó là van hai lá, tiếp theo là van động mạch chủ. Sự tổn thương ở các van tim có thể trở nên rõ ràng sau nhiều năm (10 – 20) bị viêm cơ ban đầu, và có thể được nghe được bởi tiếng thổi của tim. Tóm lại, ban đầu là bệnh lý viêm cơ tim và sau nhiều năm tiến triển thêm các biến chứng bệnh van tim.
Những bệnh nhân bị thấp tim rất dễ tái phát với những tiến triển tổn thương tim nhiều hơn. Để hạn chế những tổn thương thêm cho tim (mà những tổn thương này là vĩnh viễn và không hồi phục), thì việc phòng ngừa bằng penicillin là rất cần thiết cho cuộc sống bệnh nhân. Điều này sẽ ngăn ngừa sự nhiễm trùng do liên cầu tan huyết β nhóm A trong tương lai, mà nếu điều đó xảy ra thì sẽ gợi thêm nhiều kháng thể gây phản ứng chéo hơn nữa.
Đau khớp trong sốt thấp khớp được phân loại như một viêm đa khớp di trú cấp tính, để nói rằng đau khớp phát sinh từ các khớp khác nhau trong suốt cả ngày lẫn đêm. May mắn là không có tổn thương vĩnh viễn cho các khớp.
Nhóm Netter. Study, study more, study forever!
40 2) Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu
Đây là một bệnh viêm các cầu thận ở thận do kháng thể trung gian. Nó xảy ra khoảng 1 tuần sau khi nhiễm trùng hoặc ở hầu họng hoặc ở da bởi chủng nephritogenic (có khả năng gây viêm cầu thận) thuộc liên cầu tan huyết β nhóm A. May mắn thay là chỉ có một vài chủng nephritogenic thuộc liên cầu tan huyết β nhóm A. Một số kháng nguyên từ liên cầu nephritogenic là nguyên nhân gây ra đáp ứng kháng thể. Kết quả là phức hợp kháng nguyên – kháng thể trôi dạt trong máu và lắng đọng lại ở màng đáy cầu thận, điều này dẫn tới sự phá hủy các cầu thận tại đó.
Trên lâm sàng, bạn sẽ được nghe người mẹ than phiền rằng mặt con trai của bà bị sưng húp.
Nguyên nhân là do thận bị tổn thương nên làm giảm bài xuất nước tiểu, nước tiểu sậm màu hơn bình thường (màu như nước trà hoặc coca – cola) do tiểu máu (hematuria) (có máu trong nước tiểu). Đứa trẻ có thể có tăng thể tích máu thứ phát do giảm đào thải nước tiểu gây nên tăng huyết áp. Sau khi đặt ra nghi vấn mới, ta có thể gợi ý rằng đứa trẻ có khả năng là đã có một sự viêm nhiễm ở vùng hầu họng hay ở da trước đó khoảng 1 tuần hoặc lâu hơn không? Nếu đúng là có thì đây là một loại bệnh lý cầu thận thường có tiên lượng tốt (đặc biệt là ở trẻ em).
“Mẹ ơi, nước tiểu của con có màu trà”
4.4.Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu làm cho nước tiểu có màu nước trà (tiểu máu)