PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong rất cao (từ 20 50%). Đây là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh có thời gian tử vong nhanh nếu không được chữa trị kịp thời do các biến chứng suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn.Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, thường được phân thành 3 nhóm: vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn kỵ khí. Hiện nay, vi khuẩn kháng kháng sinh là một vấn đề nóng trên toàn thế giới nói chung cũng như ở Việt Nam nói riêng. Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật châu Âu, hàng năm ở châu Âu có trên 25.000 người chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc. Ở Việt Nam, với thực trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát đã đưa Việt Nam trở thành một trong những nước có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất thế giới 26, đặc biệt xuất hiện những chủng vi khuẩn nguy hiểm sinh ESBL, kháng carbapenem. Điều này dẫn đến những khó khăn trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Năm 2015, Bộ Y tế đã đưa ra Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng như Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm, trong đó có nhiễm khuẩn huyết với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh lý này.

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết, hay còn gọi là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, được định nghĩa lần đầu bởi Hugo Schottmuller là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu từ ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, gây ra triệu chứng chủ quan và khách quan Tuy nhiên, định nghĩa này không hoàn toàn phù hợp với thực hành lâm sàng, dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đề cập đến định nghĩa, triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán và hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết.

In 1991, with the consensus of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the American College of Chest Physicians (ACCP), sepsis was defined as a systemic response to infection that meets at least two criteria of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

- Số lượng bạch cầu > 12 000/àL hoặc < 4 000/àL hoặc cú > 10% bạch cầu chưa trưởng thành

Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, dẫn đến giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp Trong khi đó, shock nhiễm khuẩn xảy ra khi huyết áp giảm do nhiễm khuẩn huyết, mặc dù đã được bù dịch đầy đủ.

SIRS có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết, dẫn đến việc nhiều bệnh nhiễm khuẩn có triệu chứng viêm hệ thống bị chẩn đoán nhầm là nhiễm khuẩn huyết, mặc dù chúng có thể dễ dàng chữa khỏi Do đó, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại không phản ánh đúng bản chất của nhiễm khuẩn huyết.

Sử dụng SIRS để tầm soát có thể bỏ sót khoảng 12,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, trong khi tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có SIRS âm tính là rất cao.

- Năm 2001, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã được sửa đổi (sepsis 2); tăng các dấu hiệu và triệu chứng so với các tiêu chí của hội nghị đồng thuận năm

Năm 1991, sepsis được phân loại dựa trên các thông số như viêm, huyết động, rối loạn chức năng cơ quan và thay đổi huyết động mô Mặc dù sepsis 2 có những thay đổi, nhưng vẫn giữ lại các tiêu chuẩn chẩn đoán cũ Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là biến chứng của nhiễm khuẩn huyết gây ra rối loạn chức năng cơ quan Kết quả là, không có sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán so với định nghĩa cũ, cho thấy sepsis 2 vẫn chưa giải quyết được các vấn đề tồn đọng của sepsis 1.

Năm 2016, báo cáo của hội nghị đồng thuận nhấn mạnh rối loạn chức năng cơ quan và sự thay đổi của tiêu chí SIRS ở bệnh nhân ICU, đồng thời chỉ ra rằng SIRS có độ đặc hiệu thấp trong việc phân biệt nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn thông thường Các hướng dẫn mới nhất nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời trong nhiễm khuẩn huyết, được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do mất kiểm soát đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn (sepsis 3) Định nghĩa về sốc nhiễm khuẩn cũng đã được cập nhật, xác định đây là biến chứng của nhiễm khuẩn huyết với rối loạn tuần hoàn máu và rối loạn chức năng tế bào/chuyển hóa đe dọa tính mạng.

Mặc dù đã có những tiến bộ trong việc xác định sepsis 1 và 2, nhưng vẫn chưa có phương pháp hoàn hảo để phân biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn thông thường Một số khái niệm trong định nghĩa mới, như “mất kiểm soát đáp ứng” và “rối loạn chức năng nội tạng”, vẫn chưa rõ ràng Rối loạn chức năng nội tạng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, không chỉ riêng nhiễm khuẩn huyết, khiến cho việc phân biệt trở nên khó khăn Do đó, trong tương lai, có thể sẽ cần những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết.

Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết trên thế giới

Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân chủ yếu gây ra 81% đến 92% các trường hợp nhiễm trùng huyết và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong tại bệnh viện Theo báo cáo của CDC năm 2018, nhiễm khuẩn huyết ảnh hưởng đến khoảng 1,5 triệu người ở Mỹ mỗi năm, gây ra 250.000 ca tử vong và chiếm 1/3 tổng số trường hợp tử vong tại bệnh viện Một nghiên cứu tại Hàn Quốc từ năm 2005 đến 2012 cho thấy có 22.882 trường hợp nhiễm trùng huyết, tương đương với 2,2% dân số, tăng từ 0,27% lên 0,44%.

Năm 2014, tỷ lệ nhiễm trùng huyết ghi nhận là 643 ca trên 100.000 người, với 287 trường hợp tử vong, chiếm 29,2% Hằng năm, ước tính có hơn 19 triệu ca nhiễm trùng huyết (trước đây gọi là nhiễm trùng huyết nặng) và 5 triệu ca tử vong liên quan đến tình trạng này, chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.

Tại Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng được ghi nhận là 16,5%, trong khi tỷ lệ tử vong sau khi nhập viện đạt 65,2% và tử vong sau 28 ngày là 64,6%.

Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam

Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê chính thức và dữ liệu dịch tễ liên quan đến chi phí điều trị nhiễm khuẩn huyết Một báo cáo của Nguyễn Văn Kính và các cộng sự vào năm đã chỉ ra sự thiếu hụt thông tin này.

Vào năm 2008, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam được ghi nhận là 8% [14] Một nghiên cứu năm 2013 của Vũ Đình Phú và cộng sự tại 15 bệnh viện trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên 10,4% [18].

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết là các vi khuẩn, trong đó vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ lớn nhất: 50 – 62%, vi khuẩn Gram (+) chiếm 37 – 47%, vi khuẩn kỵ khí chiếm 5% [38], [50]

- Vi khuẩn Gram âm: thường gặp nhất là Escherichia coli (8 – 30%), các loài Klebsiella (8 – 23%), Pseudomonas aeruginosa (7 – 18%) [32], [36], [50],

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm các loài như Serria, Enterobacter và Proteus, trong đó Pseudomonas aeruginosa thường liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với các vi khuẩn khác Acinetobacter baumannii là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện và có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm có tỷ lệ tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn cao hơn, với 50% so với 25% ở vi khuẩn Gram dương.

- Vi khuẩn Gram dương thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococci không có men coagulase (đại diện quan trọng nhất là Staphylococcus epidemidis), các loài Enterococcus [36], [50],

[51] Trong đó, Staphylococcus aureus liên quan đến tỷ lệ tử vong từ 10% đến

Staphylococcus epidermidis là tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn liên quan đến việc đặt các thiết bị trong lòng mạch, bao gồm van tim nhân tạo, stent và catheter động mạch/tĩnh mạch, chiếm khoảng 30% Ngoài ra, Enterococci thường gây ra các nhiễm khuẩn trong bệnh viện hoặc sau khi điều trị bằng cephalosporin phổ rộng.

- Vi khuẩn kỵ khí: nhiễm khuẩn Bacteroides fragilis và các loài

Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết

Họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae là một trong những vi khuẩn thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết Trong đó phải kể đến E.coli và các loài

Klebsiella, cùng với Pseudomonas và Acinetobacter, là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng với tỷ lệ tử vong cao Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn này.

Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS năm 2010 cho thấy Enterobacteriaceae vẫn nhạy cảm cao với carbapenem, trong khi P.aeruginosa đã xuất hiện tình trạng kháng carbapenem với tỷ lệ kháng thuốc đáng kể đối với carbapenem và imipenem.

24 lần lượt là 15,4% và 20,7% Trong khi đó, tỷ lệ đề kháng của A Baumanii với meropenem là 47,3% và tỷ lệ này với imipenem là 51,1%

Theo báo cáo của Đoàn Phương Mai tại Hội nghị khoa học toàn quốc năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã lan rộng trên toàn quốc, với E.coli, K.pneumoniae, A.baumanii và P.aeruginosa là những chủng chính Tại miền Bắc, tỷ lệ kháng thuốc của E.coli và K.pneumoniae lần lượt là 33,7% và 25,2%, cùng với việc chúng mang hầu hết các gen kháng thuốc như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER, và các gen sinh carbapenemase như blaKBC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM Cụ thể, 47,5% chủng E.coli và 25,7% K.pneumoniae ở miền Bắc sản sinh ESBL Mặc dù E.coli vẫn nhạy cảm với carbapenem (2,2% kháng), K.pneumoniae đã có tỷ lệ kháng 7,3% ở miền Bắc, trong khi miền Nam ghi nhận tỷ lệ kháng cao hơn.

Tỷ lệ kháng thuốc của các chủng vi khuẩn đang ở mức đáng lo ngại, với 29,3% và hơn 50% chủng E.coli kháng quinolon trên toàn quốc Vi khuẩn A.baumanii và P.aeruginosa có tỷ lệ kháng cao nhất, với A.baumanii kháng 60% các loại kháng sinh và P.aeruginosa kháng trên 30% với ceftazidim, cefepim, và ciprofloxacin ở miền Bắc Tại một số khu vực, tỷ lệ kháng thuốc của A.baumanii có thể lên đến trên 90%.

Tại Bệnh viện TWQĐ 108, nghiên cứu tại khoa vi sinh vật đã khảo sát tỷ lệ và mức độ đề kháng của vi khuẩn Gram âm đa kháng gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong giai đoạn 2014 – 2015 Kết quả cho thấy vi khuẩn Gram âm đa kháng vẫn nhạy cảm với carbapenem, amikacin và fosfomycin, trong khi kháng cao với cephalosporin (trên 90%) Các loài Klebsiella đa kháng có tỷ lệ kháng cao với ciprofloxacin, norfloxacin và aminoglycosid, đồng thời kháng hoàn toàn cephalosporin và có tỷ lệ đề kháng với nhóm carbapenem lên tới 60% Pseudomonas spp cũng ghi nhận tình trạng đa kháng.

25 kháng với các kháng sinh nhóm fluoroquinolon khá cao, kháng với nhóm carbapenem như imipenem (50%), meropenem (42,9%) Hầu hết các vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với colistin

Một nghiên cứu khảo sát mức độ kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh đang gia tăng.

P.aeruginosa với ceftazidim, cefepim, piperacillin – tazobactam đều rất cao (trên

Tỷ lệ kháng carbapenem của Acinetobacter là 36% đối với imipenem và meropenem, với mức kháng lên đến 70% ở hai mẫu bệnh phẩm là máu và đờm Tuy nhiên, loại vi khuẩn này vẫn nhạy 100% với colistin.

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết

Vi khuẩn thường gặp là S.aureus Số chủng kháng methicillin ngày càng tăng Cụ thể ở miền Bắc, con số này là 46,9%, cao nhất ở miền nam với 68,1%

Nghiên cứu ANSORP năm 2011 cho thấy tỷ lệ MRSA tại Việt Nam đạt 30,1% trong tổng số S.aureus được phân lập Đến năm 2018, báo cáo từ khoa vi sinh - bệnh viện Bạch Mai cho biết rằng 100% S.aureus đều nhạy cảm với vancomycin.

Kết quả nghiên cứu tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 cho thấy S.aureus vẫn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam trong giai đoạn 2010 – 2011 cho thấy sự gia tăng đề kháng của phế cầu với nhiều loại kháng sinh, với tỷ lệ kháng macrolid trên 95%, cotrimoxazol 91%, tetracyclin 78,6% và cefuroxim 71,4%.

Các chủng Enterococcus là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết, thường bắt nguồn từ da hoặc đường tiêu hóa Nghiên cứu của Nguyễn Thành Bảo và cộng sự tại 5 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2009 – 2010 cho thấy 32,8% các chủng Enterococcus kháng vancomycin.

[6] Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự từ năm 2007 – 2009 tại bệnh viện Bạch Mai cho kết quả 5% số chủng E.feacalis phân lập đề kháng vancomycin [21].

Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại một số bệnh viện trong những năm gần đây

Theo nghiên cứu tại Viện lâm sàng các bệnh truyền nhiễm – Bệnh viện Trung ương quân đội 108, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,7 tuổi, trong đó 83% có ít nhất một bệnh mắc kèm Vi khuẩn chủ yếu xâm nhập qua đường tiêu hóa và hô hấp, với tỷ lệ nuôi cấy dương tính đạt 57,8% Hai chủng vi khuẩn phổ biến nhất là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae, bên cạnh một số chủng như Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa E.coli có tỷ lệ nhạy cảm với cephalosporin chỉ đạt 1/3, nhưng nhạy cảm cao với cefoxitin (86,7%) và vẫn nhạy cảm với carbapenem và amikacin K.pneumoniae có 50% nhạy cảm với levofloxacin và các cephalosporin, đồng thời cũng nhạy cảm với carbapenem và aminosid Trong tổng số 27 hoạt chất kháng sinh được chỉ định, nhóm beta-lactam và quinolon chiếm tỷ lệ lớn nhất Các phác đồ kháng sinh ban đầu chủ yếu là phác đồ phối hợp, với 46,8% phác đồ ban đầu thay đổi kháng sinh, tỷ lệ phù hợp theo khuyến cáo của Bộ Y tế là 30,55%.

Tỷ lệ không phù hợp trong 27 đường tiêu hóa cao nhất đạt 92,3% và 85,7% Các phác đồ điều trị không theo khuyến cáo chiếm 43,2% Sau khi có kết quả vi sinh hoặc kháng sinh đồ, tỷ lệ phù hợp của phác đồ là 73,9% Có sự không khớp giữa các phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế và tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhiều kháng sinh vẫn chưa được điều chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho bệnh án, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cần thiết.

- Bệnh án được chẩn đoán vào viện là nhiễm khuẩn huyết/shock nhiễm khuẩn

- Điều trị nội trú tại khoa Bệnh nhiệt đới, Hồi sức tích cực- Chống độc- TNT, Nội Tổng hợp bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

- Thời gian nhập viện từ 01/01/2021 đến 01/07/2021

- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

Bệnh nhân chuyển viện trong thời gian điều trị

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2021 đến 01/07/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

Thông tin được thu thập từ hồi cứu bệnh án thông qua phiếu thu thập bệnh án (phụ lục I), sau đó được nhập vào máy tính để tiến hành xử lý và thống kê.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Từ phần mềm quản lý bệnh viện eHospital, chúng tôi đã lập danh sách tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc nhiễm khuẩn huyết hoặc shock nhiễm khuẩn và nhập viện tại Bệnh viện Đa trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 01/07/2021.

Từ danh sách 29 khoa tại thành phố Vinh, chúng tôi tiến hành rà soát các bệnh án để chọn lọc những bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ những bệnh án không phù hợp theo tiêu chuẩn loại trừ đã được nêu.

Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.8 Các biến số nghiên cứu

TT Tên biến số Giá trị Định nghĩa Phân loại biến số

Là khoảng cách từ năm sinh đến lúc BN nhập viện

Là giới tính của bệnh nhân

Là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện (tính theo đơn vị ngày)

 Nặng hơn/ Xin về/ Tử vong

Là tình trạng của bệnh nhân khi ra viện được bác sĩ điều trị kết luận trong hồ sơ bệnh án

Là vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm (đường vào) của tình trạng nhiễm khuẩn huyết

TT Tên biến số Giá trị Định nghĩa Phân loại biến số

Số lượng bệnh lý mắc kèm

Là số bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải ngoài nhiễm khuẩn huyết

Chỉ định xét nghiệm vi sinh

Là đặc điểm được chỉ định hay không được chỉ định xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân

Thời điểm làm xét nghiệm vi sinh

 Sau khi sử dụng kháng sinh

Là mốc thời gian bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh

Kết quả nuôi cấy vi sinh

Là kết quả vi sinh sau khi nuôi cấy bệnh phẩm của bệnh nhân

Kết quả vi sinh phân lập được

Là vi khuẩn phân lập được sau khi tiến hành nuôi cấy vi sinh

11 Loại phác đồ  Phác đồ đơn độc Là đặc điểm về số Phân loại

TT Tên biến số Giá trị Định nghĩa Phân loại biến số ban đầu  Phác đồ phối hợp

3 kháng sinh lượng kháng sinh được sử dụng trong phác đồ ban đầu

Tần suất sử dụng các loại kháng sinh

Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh theo phác đồ điều trị so với tổng số lần chỉ định kháng sinh

13 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

Là đặc điểm thay đổi hay không thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu

 Theo kết quả vi sinh, kháng sinh đồ

Là căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

15 Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

Là tính hợp lý của lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế

TT Tên biến số Giá trị Định nghĩa Phân loại biến số

16 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh, kháng sinh đồ

Là tính hợp lý của lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả NCVS và KSĐ

17 Đánh giá về liều dùng của kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

Là tính hợp lý của liều dùng kháng sinh được tham khảo dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, Hướng dẫn điều trị Bộ

Y tế, Dược thư quốc gia, sách Martindale,

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

- Thông tin được thu thập bằng phần mềm e – Hospital và nhập vào Phiếu thu thập thông tin (Phụ lục I).

Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

Đánh giá sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn huyết được thực hiện dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế, ban hành ngày 02/03/2015.

 Phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm là sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả vi sinh

Phác đồ được đánh giá là phù hợp khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo bên dưới

Bảng 2.9 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo kinh nghiệm

Chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn

Không có nguy cơ nhiễm khuẩn tại bệnh viện

- Đáp ứng miễn dịch bình thường + Penicillin phổ rộng (piperacillin – tazobactam)/C3G/C4G (cefepim, cefpiron)

Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)/ aminoglycosid

Nếu nghi ngờ nhiễm S.aureus, nên xem xét sử dụng oxacillin hoặc cefazolin cho MSSA, hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin cho MRSA Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần cân nhắc phối hợp thêm metronidazol.

- Có bệnh giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch

+ Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenem – cilastin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (penicillin – tazobactam) với một kháng sinh nhóm

34 quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin)

Có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Carbapenem (imipenem – cilastin, meropenem)/ penicillin phổ rộng (penicillin – tazobactam)

Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin)/ aminoglycosid (amikacin, neltimicin)/fosfomycin

+ Nếu nghi ngờ nhiễm MRSA, cân nhắc sử dụng thêm vancomycin/ teicoplnin/ daptomycin

Nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng, việc sử dụng carbapenem hoặc penicillin phổ rộng kết hợp với colistin là cần thiết để xác định ổ nhiễm khuẩn khởi phát.

Gan, mật - C3G/C4G hoặc carbapenem (nếu nghi nhiễm vi khuẩn ESBL)

Aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol (nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí) Ống tiêu hóa - C3G/ C4G/ Carbapenem/ Quinolon

- Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí, phối hợp thêm metronidazol

35 Đường hô hấp - Nhiễm khuẩn tại cộng đồng: amoxicillin – clavulaniat/cefuroxime/cefotaxim/ceftriaxon

Kết hợp với clarithromycin hoặc benzylpenicillin + levofloxacin/ciprofloxacin Nếu nghi ngờ do

Pseudomonas, phối hợp piperacillin – tazobactam/cefepim/imipenem/meropenem với ciprofloxacin/levofloxacin hoặc (aminoglycosid + azithromycin)

- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện: β – lactam chống Pseudomonas (piperacillin – tazobactam/cefepim/carbapenem)

Kết hợp với một fluoroquinolon hoặc một aminoglycosid

Sử dụng thêm vancomycin/linezolid nếu nghi ngờ nhiễm S.aureus

Đối với viêm nội tâm mạc tự nhiên hoặc sau thay van tim kéo dài hơn 1 năm, phác đồ điều trị khuyến cáo sử dụng ampicillin – sulbactam kết hợp với oxacillin, cloxacillin hoặc cefazolin nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn MSSA Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm MRSA, có thể sử dụng vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.

- Thay van tim < 1 năm: phối hợp 4 kháng sinh: gentamycin, cefepim, rifapicin, vancomycin

Hệ sinh dục ở nữ giới

- Ceftriaxon + azithromycin + metronidazol + Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện,

36 dùng carbapenem (imipenem – cilastin/ meropenem)/ piperacillin/ tazobactam

Azithromycin và metronidazol + Nếu nghi ngờ vi khuẩn đa kháng thuốc, phối hợp với colistin

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do MSSA, nên sử dụng oxacillin, cloxacillin, cefazolin hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin khi nghi ngờ MRSA Đối với bệnh nhân có tổn thương da, cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và lựa chọn các kháng sinh phù hợp để điều trị hiệu quả.

Liên quan đến các dụng cụ mạch máu

- Vancomycin/ linezolid/ teicoplnin/ daptomycin nếu nghi ngờ MRSA

- Dùng phác đồ khi chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi phát và có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện:

- Đang điều trị bằng liệu pháp tiêm truyền tĩnh mạch, đang chăm sóc vết thương hở, hóa trị liệu đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước đó

- Đang cư trú tại các cơ sở y tế chăm sóc dài ngày

- Nhập viện điều trị một bệnh lý cấp tính từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trước đó

- Lọc máu tại bệnh viện hoặc phòng khám trong vòng 30 ngày trước đó

- Ung thư di căn và không thuyên giảm

- Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào nặng

Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa và vi khuẩn Gram âm hình que kháng thuốc khác

- Mắc phải tại cộng đồng: dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó, dữ liệu vi sinh địa phương có các vi khuẩn đa kháng thuốc

Bệnh nhân mắc phải tại bệnh viện có nguy cơ cao nếu đã sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi khởi phát bệnh, nhập viện từ 5 ngày trở lên, hoặc đã trải qua lọc máu cấp tính ngay trước đó Ngoài ra, tình trạng sốc nhiễm trùng và sự hiện diện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong dữ liệu vi sinh địa phương cũng là những yếu tố quan trọng cần được xem xét.

- Dữ liệu vi sinh địa phương có các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, MRSA

- Da, phần cấu trúc dưới da và/hoặc tại vị trí tiêm có: mủ, áp-xe

- Viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, nặng

Phác đồ kháng sinh được áp dụng khi xác định được căn nguyên gây bệnh, thường là sau khi nhận được kết quả vi sinh dương tính hoặc kết quả kháng sinh đồ.

Phác đồ điều trị được coi là phù hợp khi kết quả kháng sinh đồ chỉ ra rằng vi khuẩn vẫn nhạy cảm với ít nhất một loại kháng sinh trong danh sách.

Khi không có kết quả kháng sinh đồ, tác nhân gây bệnh có thể thuộc một trong các loại được liệt kê trong bảng 2.2 Phác đồ điều trị sẽ được coi là phù hợp nếu nó nằm trong danh sách các phác đồ được khuyến cáo.

Bảng 2.10 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh

Vi khuẩn Kháng sinh đề nghị Kháng sinh thay thế

Vi khuẩn Gram âm đường ruột họ

Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon

Phối hợp với Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác

Vi khuẩn Gram âm đường ruột họ

Vi khuẩn kỵ khí Penicillin/metronidazol Clindamycin

Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập được nhập vào và xử lý bằng Excel 2013

- Thống kê mô tả đối với các biến định tính và định lượng

Sai số và cách khắc phục

2.9.1 Sai số tỷ suất nhập viện

Sai lệch trong nghiên cứu bệnh viện xuất phát từ các yếu tố có chọn lọc trong quá trình nhập viện, bao gồm gánh nặng triệu chứng, khả năng tiếp cận chăm sóc và sự nổi bật của một cơ sở y tế cụ thể Những yếu tố này ảnh hưởng đến tỷ suất nhập viện và dẫn đến sai lệch trong ước lượng nguy cơ tương đối.

2.9.2 Sai lệch do chẩn đoán

Sai lệch chẩn đoán có thể xảy ra khi quy trình chẩn đoán tạo ra sự không tương đồng giữa nhóm ca bệnh và ca chứng Trong nghiên cứu đoàn hệ, kiến thức về phơi nhiễm trước đó với nguyên nhân nghi ngờ có thể ảnh hưởng đến mức độ và kết quả chẩn đoán Để khắc phục sai số này, cần "làm mù" những người báo cáo kết quả xét nghiệm bằng cách giấu thông tin lâm sàng về ca bệnh và ca chứng, đồng thời áp dụng quy trình chẩn đoán chặt chẽ cho cả hai nhóm để giảm thiểu sai lệch.

Đạo đức và cách khắc phục

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với sự đồng ý của bệnh nhân và sự đồng thuận của người thân Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm của bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Trong quá trình thu thập dữ liệu tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh, chúng tôi đã ghi nhận 57 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng dưới đây.

Bảng 3.11 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Giá trị

Thời gian nằm viện, trung vị (khoảng tứ phân vị) 10

Tình trạng ra viện Khỏi/đỡ, n (%) 49 (86,0%)

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tử vong là 14,0%, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,3 tuổi Tất cả bệnh nhân đều trên 18 tuổi, trong đó 82,5% là bệnh nhân trên 60 tuổi Tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ gần như tương đương, với 47,4% bệnh nhân nam và 52,6% bệnh nhân nữ.

Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 10 ngày, với 86,0% bệnh nhân xuất viện có hiệu quả chung là giảm đỡ

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân với ổ nhiễm khuẩn khởi phát có ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu Thông tin chi tiết về các đặc điểm này được trình bày trong bảng 3.12.

Bảng 3.12 Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn khởi phát Đặc điểm lâm sàng Số lượng (%) Ổ nhiễm khuẩn khởi phát

Gan, mật 2 (3,5) Ống tiêu hóa 8 (14,0) Đường hô hấp 10 (17,5)

Trong nghiên cứu, 50,9% bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn khởi phát chưa xác định, trong khi 22,8% mắc nhiễm khuẩn đường tiết niệu và 17,5% nhiễm khuẩn đường hô hấp Ngoài ra, nhiễm khuẩn gan, mật và nhiễm khuẩn da, mô mềm đều chiếm tỷ lệ 3,5%.

Nhiễm khuẩn huyết có nhiều đặc điểm lâm sàng quan trọng, đi kèm với một số bệnh lý khác và các yếu tố nguy cơ Các thông tin này được tóm tắt rõ ràng trong bảng dưới đây.

Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ Đặc điểm Số lượng (%)

Một số bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ Đái tháo đường 17 (29,8)

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu, 89,5% bệnh nhân nhập viện bị nhiễm khuẩn huyết có ít nhất một bệnh lý mắc kèm, với 35,1% mắc một bệnh và 31,6% mắc ba bệnh Ngoài ra, 26,3% bệnh nhân có yếu tố nhiễm khuẩn bệnh viện.

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.14 Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn

Thời điểm lấy mẫu Từ lúc nhập viện 33 91,7%

Sau khi sử dụng kháng sinh 3 8,3% Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Âm tính 16 44,4%

Trong 57 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn là 36 (chiếm 63,2%) Trong đó, có 33 trường hợp được lấy mẫu từ lúc nhập viện (chiếm 91,7%), 3 trường hợp được lấy mẫu sau khi đã sử dụng kháng sinh (chiếm 8,3%) Tỷ lệ xét nghiệm cho kết quả dương tính được ghi nhận ở 20/36 bệnh nhân (chiếm 55,6%)

Bảng 3.15 Kết quả vi sinh phân lập

STT Vi khuẩn Gram (-) STT Vi khuẩn Gram (+)

Vi khuẩn Số lượng % Vi khuẩn Số lượng

Trong nghiên cứu, tổng cộng có 10 loại vi khuẩn được phát hiện, trong đó vi khuẩn Gram (-) chiếm 85% và vi khuẩn Gram (+) chiếm 15% Đặc biệt, trong nhóm vi khuẩn Gram (-), E coli chiếm tỷ lệ lớn nhất với 50%, tiếp theo là vi khuẩn Acinetobacter baumanii với 10% Các vi khuẩn còn lại đều chiếm 5%.

Vi khuẩn Gram (+) có 3 chủng là Streptococus agalactiae, Staphylococus capitis, Streptococcus aureus, mỗi loại đều chiếm 5%.

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết

3.2.1 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện qua bảng bên dưới:

Bảng 3.16 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh

Số lượng Tỷ lệ (%) Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Số loại kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị

Thời gian sử dụng kháng sinh

Ngày – trung vị (khoảng tứ phân vị) 8,5

Trong nghiên cứu, 5,3% bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin sử dụng kháng sinh Trước khi nhập viện, có 8 bệnh nhân (14,0%) đã sử dụng kháng sinh Trong quá trình điều trị, phần lớn bệnh nhân được chỉ định sử dụng 2 hoặc 3 loại kháng sinh, chiếm lần lượt 54,4% và 22,8%.

(14,0%) được chỉ định 1 loại kháng sinh Có 5 bệnh nhân (chiếm 8,8%) được chỉ định 5 loại kháng sinh trong đợt điều trị

Trung vị của thời gian sử dụng kháng sinh là 8,5 ngày

Bảng 3.17 Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng

STT Kháng sinh Số bệnh nhân được kê đơn Tỷ lệ (%)

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2021 đã thống kê 13 hoạt chất kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết, chủ yếu là beta-lactam, quinolon và aminoglycosid Trong đó, beta-lactam chiếm tỷ lệ lớn nhất với 6 hoạt chất, tương đương 61,7% lượt chỉ định, với cephalosporin thế hệ 3 (24,9%) và carbapenem (29,4%) là hai kháng sinh chủ yếu Nhóm aminoglycosid có 2 hoạt chất, chiếm 27,5% lượt chỉ định, trong khi nhóm quinolon với 3 hoạt chất chỉ chiếm 12,1% lượt chỉ định Các nhóm kháng sinh khác như glycopeptid cũng được sử dụng.

5 – nitroimidazol ít được sử dụng hơn

Trong số các hoạt chất, gentamycin là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất (chiếm 24,1%), tiếp theo là imipenem/cilastin (chiếm 21,6%)

3.2.2 Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu Đặc điểm chung trong các phác đồ ban đầu được thể hiện qua bảng dưới đây:

Bảng 3.18 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu Đặc điểm Số lượng (%)

Số lượng kháng sinh trong mỗi phác đồ 1 15 (26,3)

Thời gian sử dụng phác đồ * (TB±SD) 1 6,7±4,6

* xét các bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 3 ngày trở lên

Trong 57 bệnh nhân, có 15 phác đồ ban đầu là phác đồ đơn độc, chiếm 26,3% Phác đồ 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất (73,4%) Không có phác đồ ban đầu kết hợp 3 kháng sinh Độ dài trung bình của đợt kháng sinh khởi đầu

Phác đồ điều trị với 1 loại kháng sinh kéo dài 7 ngày, trong khi phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh có thời gian điều trị trung bình là 9 ngày Việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu cần dựa trên các đặc điểm cụ thể để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ đơn độc

Bảng 3.19 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc

Phác đồ đơn độc Số lượng Tỷ lệ (%)

Trong 15 phác đồ điều trị kháng sinh, nhóm C3G được sử dụng phổ biến nhất với 11/15 trường hợp Ceftriaxon là hoạt chất chiếm ưu thế với 46,7% tổng số chỉ định, tiếp theo là cefoperazol/sulbactam với 20% số trường hợp.

Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

Bảng 3.20 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

Phác đồ 2 kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%)

Trong phác đồ điều trị phối hợp hai kháng sinh, beta-lactam là thành phần chủ chốt, với carbapenem (chủ yếu là imipenem/cilastin) và cephalosporin (như cefoperazol/sulbactam và ceftriaxon) được sử dụng phổ biến Sự kết hợp thường gặp nhất là carbapenem với aminoglycosid, chiếm 40,5%, tiếp theo là cephalosporin thế hệ 3 (C3G) kết hợp với aminoglycosid, chiếm 26,2% Đặc biệt, sự phối hợp giữa imipenem/cilastin và gentamycin chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 33,3% Sự thay đổi trong kháng sinh của phác đồ ban đầu là một yếu tố quan trọng cần lưu ý.

Phác đồ điều trị ban đầu thường dựa vào kinh nghiệm sử dụng kháng sinh, nhưng cũng có những phác đồ được xây dựng dựa trên kết quả vi sinh hoặc kháng sinh đồ từ các bệnh viện tuyến trước Bảng dưới đây thể hiện sự thay đổi trong các phác đồ kháng sinh ban đầu được nghiên cứu.

Bảng 3.21 Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong phác đồ ban đầu

Thay đổi phác đồ ban đầu Số lượng Tỷ lệ (%)

Có thay đổi (số lần thay đổi)

Kiểu thay đổi Đổi kháng sinh 16 61,5

Có 31 trường hợp bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu, chiếm 54,4% Trong khi đó, 26 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ kháng sinh Cụ thể, 19 bệnh nhân (33,3%) thay đổi phác đồ 1 lần, có bệnh nhân (1,8%) phải thay đổi phác đồ đến 3 lần Trong các trường hợp thay đổi phác đồ ban đầu, kiểu thay

50 đổi chủ yếu là đổi kháng sinh với 16 trường hợp (61,5%), 8 trường hợp (30,8%) thêm một kháng sinh và 2 trường hợp bớt một kháng sinh (7,7%)

Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

Bảng 3.22 Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

Theo kết quả vi sinh và KSĐ 2 (3,5) 5 (8,8) 7 (12,3)

Trong 57 phác đồ ban đầu, có 26 phác đồ phải thay đổi kháng sinh, chiếm tỷ lệ 45,6% Với trường hợp phác đồ ban đầu là đơn độc thì tỷ lệ thay đổi phác đồ là 10,5%, tỷ lệ này ở phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là 35,9%

Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu chủ yếu là theo kinh nghiệm (chiếm

73,1% tổng các phác đồ thay đổi) Sự thay đổi phác đồ ban đầu do kết quả vi sinh và kháng sinh đồ chiếm 26,9% tổng các phác đồ thay đổi

3.2.3 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm

Bảng thể hiện mức độ phù hợp của các phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm so với Hướng dẫn kháng sinh của Bộ Y tế:

Bảng 3.23 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Ổ nhiễm khuẩn khởi

Gan, mật 2 (100) 0 (0) 0 2 Đường tiêu hóa 6 (75,0) 2 (25,0) 0 8

Có 44 bệnh nhân đủ điều kiện đánh giá phác đồ khởi đầu Trong đó, có 25 phác đồ (56,8%) được đánh giá là phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết của Bộ Y tế Cụ thể, với trường hợp chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi phát, tỷ lệ phù hợp là 50,0% Với ổ nhiễm khuẩn khởi phát là gan, mật, tỷ lệ phù hợp là 100% Tỷ lệ này ở 2 ổ nhiễm khuẩn thường gặp là đường tiêu hóa và hô hấp lần lượt là 75,0% và 50,0% Trường hợp nhiễm khuẩn da và mô mềm tỷ lệ phù hợp là 50% Có 13 trường hợp bệnh nhân không đánh giá, đây là những trường hợp có ổ nhiễm khuẩn ban đầu không thuộc một trong các ổ nhiễm khuẩn nêu trên

Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kinh nghiệm theo vị trí nhiễm khuẩn khởi phát

Bảng 3.24 Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm theo ổ nhiễm khuẩn khởi phát

Số lượng (%) Ổ nhiễm khuẩn khởi phát Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ khác

Không có nguy cơ NKBV 5 (41,7) 3 (25,0) 4 (33,3) 12

Không có nguy cơ nhiễm VK sinh ESBL

Có nguy cơ nhiễm VK sinh

Không nhiễm VK kỵ khí 2 (33,3) 3 (50,0) 1 (16,7) 6

Có nhiễm VK kỵ khí 1 (50,0) 1 (50,0) 0 2

Không có nguy cơ NKBV 1 (16,7) 5 (83,3) 0 6

Có nguy cơ nhiễm NKBV 0 (0) 4 (100) 0 4

Không có nguy cơ NKBV 1 (100) 0 0 1

Có nguy cơ nhiễm NKBV 0 1 (100) 0 1

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng phác đồ 2 chiếm ưu thế nhất trong số các phác đồ được kê, với tỷ lệ 54,5% Theo sau là phác đồ 1, chiếm 31,8%, trong khi phác đồ khác chỉ chiếm 13,6%.

Trong nghiên cứu, nhóm phác đồ 1 được chỉ định cho 5/14 trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn sinh ESBL, trong khi nhóm phác đồ 2 được sử dụng cho 12/24 trường hợp không có các yếu tố nguy cơ này Đáng chú ý, các phác đồ thuộc nhóm khác chiếm 13,6%, đặc biệt trong các trường hợp chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi phát.

Nhóm phác đồ khác sẽ khác nhau giữa từng trường hợp ổ nhiễm khuẩn khởi phát, phân bố cụ thể được thể hiện trong bảng dưới:

Bảng 3.25 Các phác đồ khác không nằm trong HDĐT Ổ nhiễm khuẩn khởi phát Phác đồ khác Tỷ lệ (%)

Gan, mật 0 0 Đường tiêu hóa 1 16,7

Các phác đồ kháng sinh không theo khuyến cáo chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 đơn độc, chiếm 33,3% Các phác đồ khác bao gồm vancomycin đơn độc, quinolon đơn độc và carbapenem đơn độc khi chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn, mỗi loại chiếm 16,7% Ngoài ra, phác đồ C3G kết hợp với quinolon được áp dụng trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiêu hóa cũng chiếm 16,7%.

3.2.4 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh

Bảng 3.26 Phác đồ kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh

Phác đồ đã có KQVS/KSĐ từ lúc nhập viện 0 0

Phác đồ có KQVS/KSĐ sau khi nhập viện 14 82,4

Thay đổi KS phù hợp KQVS/KSĐ 4 28,6

Phác đồ hiện tại đã phù hợp theo KQVS/KSĐ 10 37,3

Phác đồ đã có KQVS/KSĐ từ lúc nhập viện 0 0

Phác đồ có KQVS/KSĐ sau khi nhập viện 3 17,6

Không thay đổi KS theo KQVS/KSĐ 3 17,6

Thay đổi KS không phù hợp theo KQVS/KSĐ 0 0

Trong nghiên cứu, có tổng cộng 17 phác đồ điều trị được đánh giá, với tất cả bệnh nhân đều có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ sau khi nhập viện Kết quả cho thấy 82,4% phác đồ được coi là phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ Trong số này, 10 phác đồ (chiếm 37,3%) không cần thay đổi, trong khi 4 phác đồ (chiếm 28,6%) đã được điều chỉnh để phù hợp hơn Chỉ có 3 phác đồ (chiếm 17,6%) không phù hợp với kết quả vi sinh và kháng sinh đồ.

3.2.2 Phân tích về liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh

Liều dùng và nhịp đưa thuốc được xác định dựa trên hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, Dược thư quốc gia, sách Martindale, AHFS và thông tin thuốc Thông tin chi tiết được trình bày trong phần phụ lục.

2 để làm căn cứ phân tích Kết quả được trình bày trong bẳng dưới đây:

Bảng 3.27 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Chế độ liều được sử dụng Đường dùng Số lần dùng (%)

1,2 g x 2 lần/ngày Tiêm tĩnh mạch 1 (0,8)

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Ceftriaxone 1 g/lần x 2 lần/ngày Tiêm tĩnh mạch 7 (5,7)

2 g/lần/ngày Truyền tĩnh mạch 5 (4,1)

2 g/lần x 2 lần/ngày Truyền tĩnh mạch 3 (2,3) Ceftazidim 1 g/lần x 2 lần/ngày Tiêm tĩnh mạch 1 (0,8)

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

1 g/lần x 2 lần/ngày Truyền tĩnh mạch 14 (11,5)

Levofloxacin 750 mg/lần/ngày Truyền tĩnh mạch 4 (3,3)

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Ofloxacin 200 mg/lần x 2 lần/ngày

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Gentamycin 80 mg/lần x 2 lần/ngày

120 mg/lần/ngày Truyền tĩnh mạch 10 (8,2)

160 mg/lần/ngày Truyền tĩnh mạch 12 (9,8) Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Amikacin 500 mg/lần/ngày Truyền tĩnh mạch 4 (3,3) Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Imipenem/cilastin 500 mg/lần x 3 lần/ngày

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Meropenem 500 mg/lần x 3 lần/ngày

Liều dùng 1 ngày cao hơn mức liều khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

Metronidazol 500 mg/lần x 2 lần/ngày