KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính và giảm tốc độ dòng khí thở do biến đổi bất thường ở đường thở và phế nang mà nguyên nhân do phơi nhiễm với bụi và khí độc hại. Các bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong 13, 19. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm. Tần suất ngày càng tăng do: hút thuốc lá tại các nước đang phát triển, lớn tuổi, môi trường. Tần suất tăng tới năm 2060 có khoảng 5,4 triệu người chết có liên quan tới bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19. Ở Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc chiếm 2,2% dân số cả nước 1, 4.Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đường dẫn khí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang 20. Bệnh tiến triển mạn tính xen kẽ những đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu về tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Bệnh đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Trong liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe thì trong đó chi phí cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 56% (38,6 triệu Euro) 24.Hiện nay theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bộ Y tế Việt Nam 2018 và theo Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2020 có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: giãn phế quản, glucocorticoids, kháng sinh. Tuy nhiên, trên thực tế điều trị bệnh nhân thì việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh còn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn. Bên cạnh đó một số bệnh nhân có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biến chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị cần thiết, những bệnh nhân này cần phải phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác. Vì vậy, việc lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để đảm bảo được tính an toàn là rất cần thiết.Mục tiêu điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là điều trị khỏi và phòng tránh được các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra. Vì vậy, khi điều trị đợt cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh, việc tuân thủ đúng các hướng dẫn điều trị nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý. Bên cạnh đó, trong thực tế, việc sử dụng các dụng cụ hít đòi hỏi phải có kỹ thuật đúng mới có hiệu quả. Bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếp cần phải có hiểu biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại dụng cụ này

TỔNG QUAN

Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị, theo định nghĩa của Bộ Y tế năm 2018 Bệnh này được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp kéo dài và sự hạn chế luồng khí, thường do các bất thường ở đường thở và phế nang gây ra Nguyên nhân chính dẫn đến COPD bao gồm việc tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm không khí và khói từ các chất đốt Ngoài ra, các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát cũng làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn.

Theo Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2020), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị Bệnh này được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính và sự giảm tốc độ dòng khí thở do những biến đổi bất thường ở đường thở và phế nang, thường là do phơi nhiễm với bụi và khí độc hại Ngoài ra, các bệnh đồng mắc cũng làm tăng nguy cơ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân COPD.

COPD (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong toàn cầu, tạo ra gánh nặng kinh tế và xã hội ngày càng tăng Hiện nay, có khoảng 65 triệu người trên thế giới mắc COPD ở mức độ vừa và nặng Theo báo cáo của GOLD năm 2015, khoảng 6% người trưởng thành trên toàn cầu được xác định mắc bệnh này.

Năm 2015, một tổng quan hệ thống cho thấy sự phổ biến của COPD chủ yếu do hút thuốc, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người hút thuốc so với người không hút thuốc, đặc biệt là ở nam giới trên 40 tuổi Theo nghiên cứu dịch tễ học của GOLD 2020, ước tính có khoảng 385 triệu ca mắc COPD trên toàn cầu vào năm 2010, với tỷ lệ mắc là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm, dự kiến sẽ tăng lên 5,4 triệu ca vào năm 2060 do các yếu tố như hút thuốc lá, tuổi tác và môi trường Tỷ lệ tử vong do COPD có thể gia tăng ở các quốc gia kém phát triển, phụ thuộc vào tỷ lệ hút thuốc và phơi nhiễm với khí ga Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến sẽ tăng từ 2,1 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2010 lên 4,8 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung ở các nước đang phát triển Tại châu Âu, COPD chiếm khoảng 56% tổng chi phí cho bệnh lý hô hấp, trong khi ở các nước đang phát triển, ảnh hưởng đến hiệu suất công việc có thể quan trọng hơn chi phí điều trị Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 25.000 người cho thấy tỷ lệ mắc COPD toàn quốc là 2,2%, với tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ là 1,1% Tỷ lệ mắc ở những người trên 40 tuổi là 4,2%, cao nhất ở miền Bắc với 3,1% Tỷ trọng tử vong do bệnh không lây nhiễm đã tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2015.

Tính đến năm 2010, bệnh đường hô hấp mạn tính, đặc biệt là COPD, đã chiếm 6% tổng số bệnh nhân Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa Hô hấp, gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế Việt Nam COPD được liệt kê trong danh sách các bệnh không lây nhiễm cần được ưu tiên giải quyết trong kế hoạch 5 năm tới (2016 - 2030) do tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao.

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ [19]

- Các yếu tố bên ngoài có thể là:

Khói thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), với 80-90% người bệnh có tiền sử hút thuốc Ngoài ra, các yếu tố khác như hóa chất, bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel và bụi bông cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh này.

+ Nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức năng hô hấp

- Các yếu tố thuộc về cá thể có thể là :

+ Về gen: do thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất các protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền

Nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương, tuy nhiên, nữ giới có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi khói thuốc lá.

+ Tuổi: bệnh nhân cao tuổi, chức năng đường hô hấp giảm sút nên chiếm tỷ lệ cao Thường gặp COPD ở bệnh nhân trên 40 tuổi

Chế độ ăn uống thiếu hụt dinh dưỡng có thể làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể, dẫn đến nguy cơ gia tăng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hô hấp, và là một trong những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh COPD.

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp và chưa có sự thống nhất trong nghiên cứu Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu, một số nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra những cơ chế chính liên quan đến sự phát triển của bệnh này.

 Cơ chế viêm đường thở [13], [16]

Quá trình viêm là một cơ chế bệnh sinh quan trọng trong COPD, với sự gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho T (đặc biệt là TCD8) ở đường thở và nhu mô phổi Viêm đường thở có thể xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có dấu hiệu lâm sàng của COPD Trong các đợt bùng phát, tình trạng viêm trở nên nghiêm trọng hơn do tăng số lượng và hoạt hóa tế bào viêm, cho thấy mối liên hệ giữa số lượng tế bào viêm và mức độ nặng của bệnh.

 Cơ chế phản ứng phế quản không đặc hiệu [13], [16]

Nghiên cứu chỉ ra rằng người có cơ địa dị ứng và tăng đáp ứng phế quản không đặc hiệu có nguy cơ mắc COPD cao hơn so với người bình thường Ở một số bệnh nhân COPD, có sự gia tăng IgE huyết thanh và mối liên quan giữa sự giảm FEV1 với các xét nghiệm dị nguyên, cùng với mức tăng tế bào E và IgE trong máu Ngoài ra, các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ TCD4/CD8 tăng cao và sự gia tăng giải phóng IL4 từ tế bào TCD4 ở những người hút thuốc lá Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản rất phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố như viêm đường thở, di truyền, và yếu tố thần kinh, trong đó viêm đường thở đóng vai trò quan trọng nhất.

Các thụ cảm thể Muscarinic, đặc biệt là M1, M2 và M3, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của COPD.

Thụ cảm M1 nằm ở các hạch phó giao cảm, dẫn đến tăng co thắt cơ trơn Ngược lại, thụ cảm M2, hiện diện ở màng trước synap hậu hạch phó giao cảm trong đường thở, có tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin, từ đó làm giảm co thắt phế quản bằng cách tăng cường quá trình thu nhận acetylcholin tại màng synap thần kinh Tuy nhiên, các virus có thể gây tổn thương thụ cảm M2 ở phổi, làm tăng tính đáp ứng phế quản.

+ Thụ cảm M3 ở cơ trơn phế quản, các tuyến nhầy và các mạch máu, tác dụng làm tăng tiết nhầy, tăng co thắt cơ trơn

+ Các kháng Cholinergic ức chế các thụ cảm thế M1, đặc biệt là thụ cảm thể M2, M3, có tác dụng giãn phế quản, giảm tính phản ưng phế quản

 Cơ chế mất cân bằng Protease và kháng protease [13], [16]

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa 2 hệ thống protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo vệ elastin)

Hệ thống tấn công elastin, cụ thể là elastase, được giải phóng từ bạch cầu đa nhân và đại thực bào, có tác dụng phân hủy elastin và collagen trong tổ chức Sự hiện diện của khói thuốc lá làm tăng số lượng tế bào N trong phổi và hệ tuần hoàn, dẫn đến việc gia tăng giải phóng elastase từ các tế bào này.

Hệ thống bảo vệ elastin bao gồm a1-antitrypsin macroglobulin, elfin và cystatin-C Trong quá trình viêm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), các gốc oxy tự do gây tổn thương a1Pi, dẫn đến việc giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của a1Pi.

Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tăng hoạt tính elastase dẫn tới phá hủy thành phế nang

Chẩn đoán và phân loại COPD

Theo khuyến cáo của GOLD 2020 [19]

COPD (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) được chẩn đoán khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở, ho mạn tính và tăng tiết đàm, cùng với các yếu tố nguy cơ Để xác nhận chẩn đoán, cần dựa vào kết quả đo thông khí, đặc biệt là qua phế dung ký, cho thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn với chỉ số FEV1/FVC < 70%.

Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ

+ Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản)

Bệnh nhân có kiểu hình chồng lấp giữa hen và COPD có thể cho kết quả test HPPQ dương tính, với chỉ số FEV1 tăng ít nhất 12% và 200ml, hoặc dương tính mạnh với FEV1 tăng tối thiểu 15% và 400ml.

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của

Bộ Y tế năm 2018 đã phân loại tình trạng giới hạn luồng không khí thành 4 mức độ dựa trên chỉ số %FEV1 Các mức độ này được đánh giá theo thang đo phế dung Gold 1-4, trong đó mức độ nặng hơn tương ứng với giá trị FEV1 giảm dần.

Bảng 1.1 Phân loại mức độ giới hạn luồng không khí của bệnh nhân COPD

Mức độ triệu chứng và tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đối với sức khỏe người bệnh có thể được đánh giá qua hai bộ câu hỏi Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) bao gồm 5 câu hỏi, với điểm tối đa là 4; điểm số càng cao cho thấy mức độ khó thở càng nghiêm trọng Trong khi đó, bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm là 40; điểm số cao hơn cho thấy ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe bệnh nhân ngày càng lớn.

Dựa vào các yếu tố như kết quả đo khí phế dung, mức độ triệu chứng và rủi ro trong tương lai, bệnh nhân COPD sẽ được phân loại vào các nhóm ABCD.

Bảng 1.2 Phân loại mức độ bệnh của bệnh nhân COPD

Bệnh nhân Đặc điểm Hô hấp ký Số đợt kịch phát/1 năm mMCR CAT

A Nguy cơ thấp, ít triệu chứng FEV1≥50% 0-1 0-1 < 10

Đợt cấp COPD

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế 2018, bệnh được định nghĩa là tình trạng xuất hiện các biểu hiện lâm sàng cấp tính như khó thở, ho và khạc đờm gia tăng, cùng với sự thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này cần phải được điều chỉnh trong phác đồ điều trị.

Theo GOLD 2020, đợt cấp của COPD là những biến cố phức tạp liên quan đến tình trạng viêm tăng, sản xuất chất nhầy gia tăng và hiện tượng bẫy khí Những thay đổi này làm tăng cảm giác khó thở, triệu chứng chính của đợt cấp Bên cạnh đó, các triệu chứng khác như thể tích và màu sắc đàm, ho và khò khè cũng gia tăng Ngoài ra, các bệnh đồng mắc có thể làm nặng thêm triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân COPD, do đó cần xem xét và đánh giá lâm sàng trước khi chẩn đoán đợt cấp.

- Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp

+ Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…

+ Virus: Cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp

+ Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…)

Giảm nhiệt độ môi trường đột ngột, cả trong và ngoài nhà, có thể dẫn đến viêm và tăng bạch cầu ái toan Việc sử dụng thuốc điều trị không đúng cách hoặc ngừng điều trị đột ngột cũng gây ra các vấn đề sức khỏe Ngoài ra, việc sử dụng thuốc an thần và thuốc ngủ cần được thực hiện cẩn thận để tránh những tác dụng phụ không mong muốn.

- Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên

Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có thể gặp phải triệu chứng nặng hơn bình thường, trong khi những người ở độ tuổi trung niên chưa được chẩn đoán cũng có thể xuất hiện các triệu chứng tương tự.

+ Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ

+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

+ Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to )

+ Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức

Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp cấp như thở nhanh nông hoặc thở chậm, môi và đầu chi tím tái, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ và ra mồ hôi nhiều.

- Các thăm dò chẩn đoán cho đợt cấp COPD

Khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của đợt cấp COPD, cần tiến hành một số xét nghiệm quan trọng để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị Các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm chụp X-quang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, và khi đợt cấp ổn định, đo PEF hoặc chức năng thông khí.

Bảng 1.3 Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp COPD

Xét nghiệm thăm dò Có thể phát hiện Đo SpO2 Giảm oxy máu

Khí máu động mạch Tăng CO2 máu, giảm oxy máu, toan máu, kiềm máu

Chụp X-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng

Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu

Xét nghiệm đờm Nhuộm Gram

Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ…

Thiếu máu cơ tim cục bộ Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Siêu âm tim Giãn thất phải

Tăng áp lực động mạch phổi

Rối loạn điện giải Rối loạn chức năng gan, thận, tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa Tăng BNP, Pro-BNP, suy tim

Tăng D-Dimer: Huyết khối- tắc động mạch phổi

Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C(CRP)

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: đo chức năng thông khí sau khi cấp ổn định

Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987):

+ Khạc đờm tăng + Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

Bảng 1.4 Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản

Thường bắt đầu khi còn nhỏ Xuất hiện thường ở người >

Các triệu chứng có thể biến đổi hàng ngày và thường tiến triển nặng dần theo thời gian Người bệnh có thể có tiền sử dị ứng với thời tiết, thức ăn, viêm khớp, cũng như mắc các bệnh lý như eczema và chàm.

Tiền sử hút thuốc là, thuốc lào nhiều năm

Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen

Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm

Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục

Khám ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bình thường

Luôn có triệu chứng khi khám phổi

Giới hạn luồng khí dao động

FEV1 dao động trong khoảng 20% và

200ml hoặc hồi phục hoàn toàn:

FEV1/FVC≥70% sau test hồi phục phế quản

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn:

FEV1/FVC 120 Chậm, loạn nhịp

PaCO2 mmHg 55 - 65 >65 pH máu 7.25 -7.30 45mmHg: Thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập

- Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc khí dung, có thể sử dụng salbutamol hoặc terbutaline qua truyền tĩnh mạch với liều từ 0,5 đến 2 mg/giờ, điều chỉnh liều theo phản ứng của bệnh nhân Việc truyền nên được thực hiện bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch Bên cạnh đó, methylprednisolon có thể được tiêm tĩnh mạch với liều 1-2 mg/kg/ngày, và thời gian điều trị thường không vượt quá 5-7 ngày.

Kháng sinh được khuyến cáo bao gồm Cefotaxim 1-2g ba lần mỗi ngày, Ceftriaxon 2g một hoặc hai lần mỗi ngày, hoặc Ceftazidim 1-2g ba lần mỗi ngày Ngoài ra, nên phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon như Levofloxacin 750mg/ngày và Moxifloxacin 400mg/ngày để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.

Thông khí nhân tạo không xâm nhập được chỉ định khi bệnh nhân gặp khó thở từ mức vừa đến nặng, kèm theo sự co kéo của cơ hô hấp phụ và hiện tượng hô hấp nghịch thường.

+ Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

Nếu sau 60 phút thực hiện thông khí nhân tạo không xâm nhập mà chỉ số PaCO2 vẫn tăng và PaO2 tiếp tục giảm, hoặc nếu các triệu chứng lâm sàng trở nên xấu hơn, cần thiết phải chuyển sang phương pháp thông khí nhân tạo xâm nhập.

Các thuốc điều trị

Có nhiều loại thuốc giãn phế quản với các cơ chế khác nhau được sử dụng trong điều trị COPD, có thể dùng đơn lẻ hoặc kết hợp Các loại thuốc giãn phế quản bao gồm:

1.5.1.1 Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

- Nhóm đồng vận beta 2-adrenergic tác dụng ngắn

Hoạt chất được dùng hiện nay: Fenoterol, salbutamol, terbutalin

Salbutamol là một chất chủ vận beta-adrenergic, hoạt động bằng cách kích thích sản xuất AMP vòng (cAMP) thông qua việc hoạt hóa enzym adenyl cyclase Sự gia tăng cAMP trong tế bào làm tăng hoạt tính của protein kinase A phụ thuộc cAMP, từ đó ức chế phosphoryl hóa myosin và giảm nồng độ calci nội bào, dẫn đến giãn cơ trơn Salbutamol có tác dụng mạnh hơn trên các thụ thể beta-adrenergic của cơ trơn phế quản, tử cung và mạch máu so với thụ thể beta-adrenergic ở tim, mặc dù thụ thể beta 2-adrenergic trên tim chiếm từ 10 - 50% Khi được hít qua miệng hoặc uống, salbutamol chủ yếu gây giãn phế quản bằng cách thư giãn cơ trơn từ khí quản đến tiểu phế quản tận cùng; thuốc cũng có tác dụng giãn mạch ngoại biên nhẹ và có thể làm giảm huyết áp tâm trương một chút Salbutamol có tác dụng nhanh trong vài phút và kéo dài từ 4 - 6 giờ khi hít Các dạng dùng thuốc này có thể bao gồm đường uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch và khí dung.

Tác dụng không mong muốn [2]:

+ Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc này dưới dạng khí dung

+ Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn sau (>1/100): đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, run đầu ngón tay, hạ kali huyết

- Nhóm thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: Ipratropium bromid

Cơ chế hoạt động của thuốc này là phong bế thụ thể acetylcholin, giúp giãn cơ hô hấp và mở rộng thông khí Nhóm thuốc này tác động qua hệ phó giao cảm, kiểm soát hệ hô hấp Khi được phun hoặc hít, thuốc có tác dụng chọn lọc, giãn cơ trơn phế quản mà không làm ảnh hưởng đến dịch nhầy phế quản hay các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt là tim mạch, mắt và ống tiêu hóa Tác dụng giãn phế quản xuất hiện sau khoảng 3 phút và kéo dài từ 4 đến 6 giờ Đáng lưu ý, mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương.

Do hấp thu toàn thân ít nên ipratropium bromid hít qua đường miệng gây ít ADR kiểu kháng cholin (như tăng nhãn áp, giãn đồng tử, bí tiểu)

- Nhóm xanthin tác dụng ngắn

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: Aminophylin

Theophylin là một xanthin có tác dụng giãn cơ trơn phế quản, giúp giảm co thắt và kích thích hô hấp, thường được sử dụng trong điều trị hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tác dụng giãn phế quản của thuốc hạn chế nếu co thắt không phải là nguyên nhân chính của suy hô hấp Theophylin còn kích thích cơ tim, hệ thần kinh trung ương, giảm sức cản ngoại vi và áp lực tĩnh mạch, đồng thời có tác dụng lợi tiểu Các cơ chế tác động của theophylin bao gồm ức chế phosphodiesterase làm tăng AMP vòng nội bào, tác động trực tiếp và gián tiếp lên nồng độ calci nội bào, và đối kháng với thụ thể adenosin cũng như prostaglandin Thời gian tác dụng của thuốc có thể kéo dài đến 24 giờ.

Tác dụng không mong muốn [2]:

Theophylin có thể gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ thần kinh trung ương, với tác dụng không mong muốn thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em Việc tiêm tĩnh mạch aminophylin cho bệnh nhân đã sử dụng theophylin uống có thể dẫn đến loạn nhịp tim chết người.

Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (> 1/100) [2]:

+ Tim mạch: Nhịp tim nhanh + Thần kinh trung ương: Tình trạnh kích động, bồn chồn

+ Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn

Tương tác thuốc: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm khi hút thuốc lá, dùng cùng với thuốc chống co giật, rifampicin, rượu

1.5.1.2 Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Nhóm đồng vận beta 2-adrenergic tác dụng kéo dài

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: Formoterol, salmeterol, indacaterol

Thuốc kích thích chọn lọc thụ thể beta2 như salmeterol và albuterol hoạt động bằng cách tăng nồng độ cyclic-3’,5’-adenosin monophosphat (AMP vòng) thông qua việc kích thích adenylcyclase nội bào, chuyển đổi adenosin triphosphat (ATP) thành AMP vòng Sự gia tăng nồng độ AMP vòng giúp giãn cơ trơn phế quản và ức chế giải phóng các chất trung gian gây phản ứng quá mẫn tức thì như histamin và leukotrien Dữ liệu cho thấy formoterol có thời gian xuất hiện tác dụng ngắn hơn nhưng độ dài tác dụng và hiệu quả giãn phế quản tương tự như salmeterol, với tác dụng giãn phế quản xuất hiện trong vòng 1 đến 3 phút sau khi hít một liều đơn, đạt tác dụng tối đa sau 2 giờ và kéo dài khoảng 12 giờ.

- Nhóm thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: Tiotropium

Cơ chế hoạt động của thuốc là ức chế cạnh tranh và thuận nghịch tác dụng của acetylcholin cùng các chất kích thích cholinergic khác tại thụ thể M3 trong hệ thần kinh đối giao cảm, dẫn đến sự giãn nở của phế quản Thời gian tác dụng kéo dài hơn 24 giờ.

- Nhóm xanthin tác dụng kéo dài

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: Theophylin, aminophylin

Nhóm thuốc này hoạt động bằng cách ức chế phosphodiesterase, dẫn đến tăng nồng độ AMP vòng nội bào và tác động trực tiếp lên nồng độ canxi nội bào Ngoài ra, thuốc còn tác động gián tiếp thông qua việc tăng cường phân cực màng tế bào và đối kháng với thụ thể adenosine Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài hơn 12 giờ.

Bảng 1.8 Danh mục thuốc giãn phế quản sử dụng trong điều trị COPD [3]

Dung dịch khí dung mg/ml

Uống mg Ống tiêm mg

Cường β2 tác dụng nhanh và ngắn (SABAs)

Cường β2 tác dụng chậm và kéo dài (LABAs)

Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh

Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài

Kết hợp cường β2 với kháng phó giao cảm dạng hít

240mg Thay đổi, có thể đến 24h Theophylin (phóng thích chậm)

Kết hợp cường β2 tác dụng kéo dài với corticoid dạng hít (LABA+ICS)

Chất này, ở nồng độ sinh lý, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì nội môi, tăng cường khả năng chống đỡ của cơ thể trước stress và hỗ trợ các chức năng sinh lý khác Tác dụng chính của nó trong điều trị bao gồm khả năng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.

Thuốc có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng đáp ứng với các cathecholamin gây giãn phế quản

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại [3]

Glucocorticoid mang lại lợi ích trong việc quản lý các đợt cấp của COPD, giúp rút ngắn thời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi, giảm nguy cơ tái phát và thời gian nằm viện.

Glucocorticoid đường uống và tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, mặc dù liều lượng chính xác chưa được xác định Việc sử dụng liều cao có thể gia tăng nguy cơ tác dụng phụ Liều tối ưu khuyến cáo cho đợt cấp là 30 - 40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong khoảng 7 - 10 ngày, được cho là hiệu quả và an toàn Điều trị kéo dài không mang lại hiệu quả tốt hơn và có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.

Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài có thể gây ra nhiều phản ứng phụ nghiêm trọng như loãng xương, gãy xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ, thay đổi cảm xúc và tăng cân Do đó, khi sử dụng glucocorticoid, cần kê đơn với liều thấp nhất có thể và trong thời gian ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng phụ.

Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụng phụ hơn uống lâu dài Một số corticoid dạng hít như beclomethason dipropionat (beclovent), budesonid (pulmicort)…[1], [3], [4]

Glucocorticoid hít mang lại nhiều lợi ích trong điều trị bệnh hen phế quản, nhưng hiệu quả của nó đối với bệnh nhân COPD không rõ ràng như khi sử dụng đường uống Bên cạnh đó, các tác dụng phụ của corticoid dạng hít bao gồm khàn giọng, mất giọng và nhiễm nấm miệng Do đó, bệnh nhân nên súc miệng sau khi sử dụng corticoid dạng hít để giảm thiểu những tác dụng không mong muốn này.

Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [3]

Chỉ định điều trị khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng, bao gồm ho khạc đờm nhiều, đờm có màu đục (cho thấy nhiễm khuẩn), hoặc kèm theo sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác.

Khi lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp COPD, cần xem xét mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương Đường dùng kháng sinh sẽ được quyết định dựa trên khả năng uống thuốc của bệnh nhân và dược động học của các loại kháng sinh.

Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng như sau:

Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.6.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng

COPD là bệnh hô hấp mạn tính cần điều trị bằng thuốc tác dụng kéo dài để ngăn ngừa tác dụng không mong muốn Trong hơn 50 năm qua, sự phát triển của các phương pháp điều trị thuốc đã trở thành nền tảng cho việc điều trị hen suyễn và COPD Liệu pháp hít đã được báo cáo hiệu quả từ đầu thế kỷ 20, nhưng chỉ được áp dụng rộng rãi từ giữa thế kỷ 20 khi bình xịt pMDI ra đời Tuy nhiên, vào những năm 1960-1970, một số trường hợp tử vong do hen suyễn liên quan đến việc kê đơn isoprenalin liều cao và formoterol đã đặt ra nghi vấn về an toàn của liệu pháp hít Sự ra đời của thuốc chọn lọc beta-2-adrenergic và glucocorticoid dạng hít (ICS) đã trở thành lựa chọn điều trị quan trọng cho bệnh nhân hen phế quản và COPD.

Việc sử dụng thuốc dạng hít giúp giảm thiểu đáng kể tác dụng phụ, nhờ vào việc thuốc được đưa trực tiếp đến niêm mạc đường hô hấp với nồng độ cao Điều này dẫn đến lượng thuốc vào máu rất thấp, so với việc sử dụng thuốc dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch, nơi mà liều lượng cần thiết thường cao hơn Chẳng hạn, thuốc salbutamol khi dùng dạng uống có liều 4mg/lần, trong khi chỉ cần 200mcg/lần khi dùng dạng xịt, cho thấy liều dùng dạng uống gấp 20 lần so với dạng xịt.

Thuốc hít mang lại nhiều ưu điểm trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhờ khả năng giải phóng hoạt chất nhanh chóng tại phổi, giảm tác động toàn thân và hạn chế tác dụng phụ (ADR) của các thuốc giãn phế quản và glucocorticoids Một số hoạt chất như formoterol, salmeterol và ipratropium bromid chỉ có thể sử dụng dưới dạng hít Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều khuyến nghị sử dụng dụng cụ hít là lựa chọn hàng đầu, nhờ vào tính tiện dụng, hiệu quả điều trị cao và liều lượng thấp hơn so với thuốc dùng toàn thân, từ đó giúp giảm thiểu ADR một cách đáng kể.

Mật độ thuốc trong đường dẫn khí là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị, không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh Việc sử dụng thuốc dạng hít giúp giảm liều thuốc, từ đó hạn chế nồng độ thuốc trong máu và giảm thiểu hầu hết các tác dụng phụ của thuốc.

Các loại thuốc dạng hít được ưu tiên hàng đầu trong điều trị bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD và hen nhờ vào những ưu điểm vượt trội của chúng.

1.6.2 Một số dạng thuốc hít thường được sử dụng trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, thuốc hít được phân loại thành ba nhóm chính: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng dài và corticoid Bên cạnh đó, còn có các loại thuốc hít kết hợp chứa hai loại thuốc khác nhau.

Hiện nay, các dụng cụ hít phổ biến trong lâm sàng bao gồm bình xịt định liều MDI, ống hít bột khô DPI và máy phun khí dung MDI và DPI thường được sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú, giúp quản lý hiệu quả các vấn đề hô hấp.

Dạng bình xịt định liều MDI:

MDI (ống hít liều định lượng) chứa chất đẩy và yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác bấm và hít đồng thời để đưa thuốc vào phổi Tuy nhiên, chỉ có 10-20% lượng thuốc thực sự đến phổi, phần lớn thuốc bị lắng đọng ở vùng hầu họng, gây khó khăn trong việc tối ưu hóa hiệu quả sử dụng MDI Kỹ thuật hít chậm và sâu cũng là một thách thức, và để khắc phục, buồng đệm có thể được sử dụng kèm với MDI, giúp tăng lượng thuốc vào phổi và giảm lắng đọng ở hầu họng mà không cần phối hợp chính xác giữa bấm và hít Ngoài ra, cần lưu ý đến hiệu ứng gây lạnh do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng, khiến bệnh nhân có thể phản xạ ngưng thở, làm gián đoạn dòng khí vào Hiệu ứng này được giảm thiểu khi chuyển từ khí đẩy CFC sang HFA.

Dạng bình hít bột khô DPI:

Trên thị trường hiện nay có nhiều loại bình hít bột khô, trong đó phổ biến nhất là turbuhaler, accuhaler và handihaler Turbuhaler chứa tất cả liều thuốc trong một bồn chứa, trong khi accuhaler có các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ Handihaler không chứa thuốc mà yêu cầu bệnh nhân cho viên thuốc vào trước khi hít Ưu điểm của dụng cụ hít bột khô (DPI) so với bình hít khí dung (MDI) là hạt thuốc được tạo ra nhờ lực hút của bệnh nhân, do đó không cần chất đẩy và không gây hiệu ứng lạnh Tuy nhiên, việc thuốc được tách ra dựa vào lực hít có thể khiến một số bệnh nhân không hít đúng kỹ thuật Những bệnh nhân hít nhanh và mạnh từ đầu sẽ tạo ra năng lượng xoáy tốt hơn, giúp đưa thuốc vào đường hô hấp hiệu quả hơn so với những người hít mạnh từ từ.

Hiện nay thường dùng các dạng thuốc hít sau [3]; [19]:

- Bình xịt định liều MDI (evohaler) Ventolin hộp xịt 200 liều (thành phần: Salbutamol)

- Bình hít bột khô DPI (turbuhaler): Symbicort 160/4,5mcg (thành phần: Formoterol và budesonid)

- Bình hít bột khô DPI (accuhaler): Seretide 50/250 và 50/500 (thành phần: Salmeterol và fluticasone)

- Bình hít (handihaler): Viên nang Spirava (thành phần: Tiotropium)

- Bình xịt định liều Spirava respimat

- Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh hiện nay đang sử dụng loại bình xịt định liều (Seretide; Combiwave SF 250) và bình hít bột khô DPI Symbicort tubuhaler

1.6.3 Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít

Nghiên cứu của Piyuh Arora và cộng sự (2014) tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ cho thấy 82,3% bệnh nhân COPD gặp phải một hoặc nhiều lỗi khi sử dụng thuốc dạng hít Tỷ lệ mắc lỗi cao nhất thuộc về bệnh nhân sử dụng MDI với 94,3%, tiếp theo là DPI (82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và thấp nhất là máy phun khí dung (70%) Lỗi phổ biến nhất ở bệnh nhân MDI là "không nín thở" với tỷ lệ 45,7%.

“không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%) Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ mạnh” (52,3%) và “không hít đủ sâu” [24]

Nghiên cứu của Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) tại phòng khám ngoại trú lồng ngực thuộc bệnh viện Đại học Chiang Mai, Thái Lan, đã chỉ ra rằng 74,8% bệnh nhân COPD thực hiện ít nhất một bước sai trong việc sử dụng thuốc dạng hít Trong đó, dụng cụ MDI có tỷ lệ sai sót cao nhất (77,3%), với các lỗi thường gặp là "thở ra hết sức" và "lắc hộp thuốc".

Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Nguyên và cộng sự (2016) tại bệnh viện 71 Trung Ương đã đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân Kết quả cho thấy, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ không mắc sai lầm trong việc sử dụng bình hít định liều MDI chỉ đạt 11,1%.

Theo nghiên cứu, có đến 88,9% bệnh nhân thực hiện sai hoặc bỏ qua ít nhất một bước quan trọng trong quá trình sử dụng thuốc Đối với thiết bị DPI, chỉ có 11,8% bệnh nhân thực hiện đúng toàn bộ các bước, trong khi với MDI, tỷ lệ này lên đến 88,2% Bước "thở ra hết sức" có tỷ lệ thực hiện sai cao nhất, đạt 73,0%, và bước "xịt thuốc đồng thời hít vào chậm, sâu cho đến khi không hít được nữa" cũng gặp sai sót tới 69,8% Đối với DPI, có 85,3% bệnh nhân bỏ qua bước "thở ra hết sức", trong khi bước "nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được" có tỷ lệ sai hoặc bỏ qua lên tới 77,9% Ngay cả bước đơn giản nhất là mở hộp thuốc cũng có tỷ lệ sai sót là 1,5%.

Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu và cộng sự (2016) tại bệnh viện Bạch Mai về bệnh nhân mắc COPD cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc lỗi trong kỹ thuật sử dụng thuốc hít là rất cao, với 86,5% và 79,5% bệnh nhân gặp ít nhất một lỗi khi sử dụng MDI và DPI Đặc biệt, tỷ lệ mắc lỗi nghiêm trọng là 86,1% đối với MDI và 78,3% đối với DPI Những lỗi thường gặp khi sử dụng MDI bao gồm lắc thuốc, thở ra hết sức, phối hợp động tác tay ấn-miệng hít và nín thở, trong khi với DPI, các lỗi chủ yếu là thở ra hết sức, hít thuốc và nín thở Đáng chú ý, tỷ lệ sai sót cao nhất ở cả hai loại thuốc đều liên quan đến bước “thở ra hết sức”, với 76% ở MDI và 72,3% ở DPI.

Nghiên cứu của Phạm Đình Ngự và cộng sự (2017) tại bệnh viện Đa khoa Tứ Kỳ-Hải Dương đã chỉ ra rằng có tới 91,3% bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi trong quá trình sử dụng thuốc hít dạng bình xịt định liều (MDI), trong khi tỷ lệ này ở thuốc hít bột khô (DPI) là 89,6% Cụ thể, tỷ lệ mắc lỗi ở các bước quan trọng là 84,5% với MDI và 89,2% với DPI Đặc biệt, 38% bệnh nhân không biết cách kiểm tra liều còn lại của bình xịt MDI, và 31% bệnh nhân không thực hiện việc súc miệng sau khi sử dụng glucocorticoid dạng hít.

Lê Thị Duyên và cộng sự (2019) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

+ Bệnh nhân điều trị nội trú, được chẩn đoán là COPD đợt cấp (được ghi trên bệnh án)

+ Bệnh nhân thực hiện hết đợt điều trị, đạt trạng thái ổn định sau đợt cấp (được ghi trên bệnh án), được ra viện và có hẹn tái khám

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển tuyến, trốn viện

+ Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021;

- Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Thận nhân tạo và khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu và đánh giá kỹ thuật sử dụng bằng bảng kiểm

Thông tin bệnh nhân và việc sử dụng thuốc được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn và ghi vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục I, II, III) Qua đó, xác định đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng thuốc của họ.

Lập phiếu phỏng vấn nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều và bình hít bột khô cho bệnh nhân trước khi ra viện Việc này giúp đảm bảo bệnh nhân nắm vững cách sử dụng các dụng cụ hít, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tái phát bệnh.

Tỷ lệ mức độ sử dụng dụng cụ của bệnh nhân với 4 mức độ từ không biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu [22]

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng

Mức độ sử dụng Định nghĩa

Bệnh nhân sử dụng sai tất cả các bước quan trọng hoặc trả lời tôi không biết cách sử dụng

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Xây dựng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng

- Bước 1: Tham khảo tài liệu của Bộ Y tế [3] để xác định 8 bước khi sử dụng bình xịt định liều MDI và 8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI

Để đảm bảo hiệu quả điều trị, cần tham khảo các bước quan trọng trong tài liệu [20], [22] Theo định nghĩa, "bước quan trọng là những bước mà khi thực hiện sai sẽ ảnh hưởng tới lượng thuốc hít được vào đường hô hấp, từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân" [22] Đối với việc sử dụng MDI, có 5 bước quan trọng cần thực hiện, trong khi đó, việc sử dụng DPI yêu cầu 6 bước quan trọng.

- Bước 3: Tham khảo ý kiến các bác sĩ điều trị, thống nhất bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ MDI và DPI

Qua đó thống nhất được 8 bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI (bước in nghiêng là bước quan trọng):

Các bước sử dụng dụng cụ MDI

- Bước 1: Mở nắp hộp thuốc

- Bước 2: Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp (nếu tá dược HFA thì bỏ qua bước này)

- Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

- Bước 4: Thở ra hết sức

Để sử dụng ống xịt hiệu quả, hãy đặt miệng ống ở giữa hai môi và răng, đảm bảo rằng môi bao trùm kín miệng ống Đồng thời, giữ lưỡi ở phía dưới để không cản trở hay che miệng ống xịt.

- Bước 6: Xịt ống đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa

- Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp hộp thuốc

Các bước sử dụng bình hít bột khô DPI (in nghiêng là bước quan trọng):

Để mở nắp hộp thuốc, bạn cần thực hiện các bước sau: sử dụng một tay để giữ phần đế hộp thuốc màu đỏ, trong khi tay kia nắm lấy thân hộp thuốc Sau đó, vặn thân hộp thuốc ngược chiều kim đồng hồ để mở nắp một cách dễ dàng.

- Bước 2: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới

Để nạp thuốc vào cơ thểaler, bạn cần giữ thiết bị ở vị trí thẳng đứng Tiến hành vặn phần đế sang bên phải hết mức, sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu Khi nghe thấy tiếng "click", điều đó xác nhận rằng thuốc đã được nạp thành công.

- Bước 4: Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm)

- Bước 5: Ngậm kín ống thuốc giữa hai hàm răng và đảm bảo môi bao trùm kín miệng ống thuốc

- Bước 6: Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài

- Bước 7: Nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thở qua ống thuốc), đóng nắp hộp thuốc

Trước khi ra viện, bệnh nhân sẽ được khám lại và thực hiện các xét nghiệm để đánh giá tình trạng bệnh Bác sĩ sẽ kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít Tại thời điểm này, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá tình trạng của bệnh nhân.

- Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

Nếu bệnh nhân trả lời “có”, hãy cho họ thử một lần thuốc dạng hít trong đơn kê Sau đó, quan sát và ghi lại các bước thực hiện, bao gồm những bước đúng, sai hoặc bị bỏ qua (xem phụ lục I, II).

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Tất cả các BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

TT Tên biến số Giá trị Định nghĩa Phân loại

Là khoảng cách từ năm sinh đến lúc BN nhập viện

+ Từ 1-2 năm + Từ 2 năm trở lên

Là khoảng thời gian từ lúc được chẩn đoạn bệnh COPD đến nay

Trình độ học vấn của BN

+ Dưới THPT + Học vấn phổ thông

Là trình độ học vấn của bệnh nhân

+ Không có bệnh mắc kèm + Bệnh tim mạch + Đái tháo đường

+ Hen phế quản +Bệnh khác

Là bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải ngoài được chẩn đoán COPD

Tiền sử bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc Tiền sử dị ứng thuốc

Tiền sử bệnh mắc kèm Tiếp xúc với khí độc hại

Là các yếu tố làm tăng nguy cơ của bệnh COPD

Số lượng bạch cầu và

Là số bệnh nhân số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính>70%

Mức độ tắc nghẽn đường hô hấp

Là mức độ nặng bệnh COPD

Các nhóm thuốc trong bệnh án

+ Thuốc giãn phế quản + Kháng sinh +Glucocoticoid + Thuốc khác

Là phân nhóm các thuốc dùng để điều trị BN

Sử dụng thuốc theo mức độ nặng của bệnh

+Thuốc giãn phế quản + Kháng sinh +Glucocoticoid + Thuốc khác

Là phân nhóm các thuốc dùng theo mức độ bệnh

Sử dụng các nhóm thuốc giãn phế quản được sử dụng

Là phân nhóm thuốc giãn phế quản

Phân loại trong bệnh án

Các thuốc glucocorticoid được sử dụng trong bệnh án

Corticoid tiêm Corticoid uống Corticoid khí dung

Là phân nhóm thuốc glucocorticoid

Bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng bình xịt định liều MDI

Là đánh giá kỹ thuật sử dụng bình xịt MDI

Bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng bình hít bột khô DPI

Là đánh giá kỹ thuật sử dụng bình hít DPI

Bệnh nhân mắc sai sót theo mức kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít

+ Tối ưu + Vừa đủ + Kém + Không biết sử dụng

Là đánh giá mức sử dụng các dụng cụ hít

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

Phiếu điều tra, hồ sơ bệnh án và sử dụng phần mềm SPSS 20, Excel để thống kê

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được phân tích và xử lý bằng các thuật toán trên máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 20 và Excel để thống kê

2.8 Sai số và cách khắc phục

2.8.1 Sai số tỷ suất nhập viện

Sai lệch này xuất phát từ các yếu tố có chọn lọc trong quy trình nhập viện, thường gặp trong các nghiên cứu bệnh viện Nguyên nhân của sai lệch bao gồm gánh nặng triệu chứng, cách tiếp cận chăm sóc và sự nổi bật của một cơ sở y tế cụ thể, đặc biệt trong bối cảnh nhập viện hiện nay Sự khác biệt trong tỷ suất nhập viện sẽ dẫn đến sai lệch trong ước lượng nguy cơ tương đối.

2.8.2 Sai lệch do chẩn đoán

Sai lệch chẩn đoán có thể xảy ra khi quy trình chẩn đoán tạo ra sự không tương đồng giữa nhóm ca bệnh và ca chứng Trong một nghiên cứu đoàn hệ, kiến thức về phơi nhiễm trước đó với nguyên nhân nghi ngờ có thể ảnh hưởng đến mức độ và kết quả chẩn đoán Để giảm thiểu sai số này, cần "làm mù" những người báo cáo kết quả xét nghiệm bằng cách giấu thông tin lâm sàng về ca bệnh và ca chứng, đồng thời áp dụng quy trình chẩn đoán chặt chẽ cho cả hai nhóm.

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân, các người nhà BN đồng thuận tham gia nghiên cứu

Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật về thông tin của BN.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu và đánh giá kỹ thuật sử dụng bằng bảng kiểm

Thông tin về bệnh nhân và việc sử dụng thuốc được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn và ghi vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục I, II, III) Qua đó, xác định các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng thuốc của họ.

Lập phiếu phỏng vấn nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều và bình hít bột khô cho bệnh nhân trước khi ra viện Điều này giúp xác định khả năng sử dụng đúng các dụng cụ hít của bệnh nhân, đảm bảo họ có thể quản lý tốt tình trạng sức khỏe sau khi rời bệnh viện.

Tỷ lệ mức độ sử dụng dụng cụ của bệnh nhân với 4 mức độ từ không biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu [22]

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng

Mức độ sử dụng Định nghĩa

Bệnh nhân sử dụng sai tất cả các bước quan trọng hoặc trả lời tôi không biết cách sử dụng

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Xây dựng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng

- Bước 1: Tham khảo tài liệu của Bộ Y tế [3] để xác định 8 bước khi sử dụng bình xịt định liều MDI và 8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI

Bước 2: Tham khảo các bước quan trọng trong tài liệu [20], [22] với định nghĩa rằng "bước quan trọng là những bước mà khi thực hiện sai sẽ ảnh hưởng tới lượng thuốc hít vào đường hô hấp, từ đó tác động đến kết quả điều trị của bệnh nhân" [22] Cần xác định các bước quan trọng khi sử dụng MDI (5 bước) và DPI (6 bước).

- Bước 3: Tham khảo ý kiến các bác sĩ điều trị, thống nhất bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ MDI và DPI

Qua đó thống nhất được 8 bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI (bước in nghiêng là bước quan trọng):

Các bước sử dụng dụng cụ MDI

- Bước 1: Mở nắp hộp thuốc

- Bước 2: Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp (nếu tá dược HFA thì bỏ qua bước này)

- Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

- Bước 4: Thở ra hết sức

Để sử dụng ống xịt đúng cách, hãy đặt miệng ống ở giữa hai môi và răng, đảm bảo rằng môi bao kín miệng ống xịt Đồng thời, giữ lưỡi ở dưới để không cản trở hay che miệng ống xịt.

- Bước 6: Xịt ống đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào được nữa

- Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp hộp thuốc

Các bước sử dụng bình hít bột khô DPI (in nghiêng là bước quan trọng):

Để mở nắp hộp thuốc, bạn cần sử dụng hai tay: một tay giữ phần đế hộp thuốc màu đỏ, trong khi tay kia cầm thân hộp thuốc Sau đó, vặn thân hộp thuốc ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi nắp được mở.

- Bước 2: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới

Để nạp thuốc vào cơ thểaler, hãy giữ thiết bị ở vị trí thẳng đứng Vặn phần đế sang bên phải cho đến khi hết mức, sau đó quay ngược lại về vị trí ban đầu Khi nghe thấy tiếng “click”, điều đó xác nhận rằng thuốc đã được nạp hoàn tất.

- Bước 4: Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm)

- Bước 5: Ngậm kín ống thuốc giữa hai hàm răng và đảm bảo môi bao trùm kín miệng ống thuốc

- Bước 6: Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài

- Bước 7: Nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thở qua ống thuốc), đóng nắp hộp thuốc

Trước khi ra viện, bệnh nhân sẽ được khám lại và thực hiện các xét nghiệm để đánh giá tình trạng sức khỏe Đồng thời, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít Nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá tình hình sức khỏe của bệnh nhân tại thời điểm này.

- Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

Nếu bệnh nhân xác nhận có sử dụng thuốc dạng hít, hãy cho họ thử nghiệm một lần với dụng cụ đó Sau khi sử dụng, cần quan sát và ghi lại các bước thực hiện đúng, sai hoặc bị bỏ qua (tham khảo phụ lục I, II).

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Tất cả các BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu

Sai lệch này xuất phát từ các yếu tố có chọn lọc trong quá trình nhập viện, thường gặp trong các nghiên cứu tại bệnh viện Nguyên nhân của sai lệch bao gồm gánh nặng triệu chứng, cách tiếp cận chăm sóc và sự nổi bật của một cơ sở y tế cụ thể, đặc biệt trong bối cảnh nhập viện hiện nay Những khác biệt trong tỷ suất nhập viện sẽ dẫn đến sai lệch trong ước lượng nguy cơ tương đối.

Sai lệch chẩn đoán có thể xảy ra do sự không tương đồng giữa nhóm ca bệnh và ca chứng trong quy trình chẩn đoán Kiến thức về phơi nhiễm trước đó của đối tượng có thể ảnh hưởng đến mức độ và kết quả chẩn đoán Để giảm thiểu sai số, cần "làm mù" những người báo cáo kết quả xét nghiệm bằng cách giấu thông tin lâm sàng về ca bệnh và ca chứng, đồng thời áp dụng quy trình chẩn đoán chặt chẽ cho cả hai nhóm.

Xác định các biến số nghiên cứu

Sai lệch trong nghiên cứu bệnh viện thường xuất phát từ các yếu tố có chọn lọc liên quan đến việc nhập viện, bao gồm gánh nặng triệu chứng, khả năng tiếp cận chăm sóc và sự nổi bật của cơ sở y tế cụ thể Những yếu tố này có thể dẫn đến sự khác biệt trong tỷ suất nhập viện, từ đó gây ra sai lệch trong ước lượng nguy cơ tương đối.

Sai lệch chẩn đoán có thể xảy ra do quy trình chẩn đoán tạo ra sự không tương đồng giữa nhóm ca bệnh và ca chứng Trong một nghiên cứu đoàn hệ, kiến thức về phơi nhiễm trước đó với nguyên nhân nghi ngờ có thể ảnh hưởng đến mức độ và kết quả chẩn đoán Để khắc phục sai số này, cần "làm mù" những người báo cáo kết quả xét nghiệm bằng cách giấu thông tin lâm sàng, giúp phân biệt giữa ca bệnh và ca chứng, đồng thời áp dụng quy trình chẩn đoán chặt chẽ cho cả hai nhóm để giảm thiểu sai lệch.

Đạo đức trong nghiên cứu

KẾT QUẢ

BÀN LUẬN

Tiêu đề	Khảo Sát Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Điều Trị Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Và Đánh Giá Kỹ Thuật Sử Dụng Thuốc Hít
Tác giả	Phạm Thị Thu Thủy, Trần Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Nhung
Trường học	Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh
Thể loại	Đề tài cấp cơ sở
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Vinh

Định dạng
Số trang	89
Dung lượng	1,25 MB