VI MẠNH PHÚC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại KHOA KHÁM BỆNH TRUNG tâm y tế HUYỆN ĐÌNH lập năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội – 2020

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh Tăng huyết áp

Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥

140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [5]

Hầu hết trường hợp tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là nguyên phát, chiếm khoảng 90%, trong khi chỉ có khoảng 10% là thứ phát Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được xác định thông qua việc khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/ mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Corn)

- Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (các thuốc chống viêm non-steroid, thuốc tránh thai, Corticoid, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ nhỏ mắt…)

- Hẹp eo động mạch chủ

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp

Tần suất bệnh tăng huyết áp (THA) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, bao gồm cả Việt Nam Hiện có khoảng 1 tỷ người mắc THA toàn cầu, và con số này dự kiến sẽ tăng lên 1,5 tỷ vào năm 2025 THA là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sớm, gây ra nhiều hệ lụy nghiêm trọng cho sức khỏe cộng đồng.

Vào năm 2015, có khoảng 10 triệu người mắc các bệnh liên quan đến tim mạch, trong đó 4,9 triệu người tử vong do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ Tăng huyết áp ảnh hưởng đến 200 triệu người, trở thành yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các bệnh như suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi và suy giảm chức năng nhận thức.

Tại Hoa Kỳ, từ năm 2011 đến 2014, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở người lớn đạt 29%, với xu hướng gia tăng theo độ tuổi: 73% ở nhóm 18-39 tuổi, 32,2% ở nhóm 40-59 tuổi, và 64,9% ở nhóm trên 60 tuổi Tỷ lệ THA được kiểm soát chỉ đạt 53%, trong đó người lớn tuổi từ 18-39 có khả năng kiểm soát THA thấp hơn so với những người từ 60 tuổi trở lên.

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang gia tăng nhanh chóng Theo thống kê năm

Năm 1960, tỷ lệ huyết áp cao (THA) ở người trưởng thành tại Bắc Việt Nam chỉ là 1% Tuy nhiên, sau hơn 30 năm, vào năm 1992, theo điều tra quốc gia của Viện Tim mạch, tỷ lệ này đã tăng lên 11,2%, tăng hơn 11 lần so với trước đó.

Năm 2016, tại Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II tổ chức tại

Theo GS TS Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam, kết quả điều tra mới nhất cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người Việt Nam đang gia tăng và có xu hướng trẻ hóa Năm 2015, có 20,8 triệu người trưởng thành bị tăng huyết áp, chiếm 47,3% dân số Đáng chú ý, 39,1% trong số này (tương đương 8,1 triệu người) chưa được phát hiện, 7,2% (0,9 triệu người) không được điều trị, và 69,0% (17,1 triệu người) không kiểm soát được huyết áp.

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay, có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ tăng huyết áp (THA) dựa trên chỉ số huyết áp Chúng tôi lựa chọn phương pháp phân độ THA theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.

Bảng 1.1: Phân độ THA theo VNHA 2018 & theo ESC/ESH 2018

Phân loại HA tâm thu HA tâm trương

Bình thường cao 130 – 139 Và /hoặc 85 – 89

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Bảng 1.2: Một số thể Tăng huyết áp

HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày

HA bình thường thật sự

HATTh ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn giấu THA thật sự

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA cần dựa vào:

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể là quá trình quan trọng nhằm xác định các yếu tố nguy cơ, tổn thương các cơ quan đích, cũng như các bệnh lý hoặc triệu chứng lâm sàng liên quan Việc này giúp phát hiện sớm và quản lý hiệu quả các vấn đề tim mạch, từ đó cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

Quy trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

1.Đo huyết áp nhiều lần

4 Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin chi tiết hơn so với việc đo huyết áp tại nhà hoặc tại phòng khám Ví dụ, việc đo huyết áp 24 giờ sẽ bao gồm cả huyết áp trung bình trong khoảng thời gian ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và các giá trị huyết áp vào ban đêm, cũng như mức độ dao động của huyết áp.

Hình 1.1 Sơ đồ khám chẩn đoán tăng huyết áp [6]

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

Mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp (THA) không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn liên quan đến các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ được phân loại thành nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao, ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong và tần suất các vấn đề tim mạch Trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch, các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương ở mức cận lâm sàng vẫn được khuyến cáo sử dụng Những biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch, vì vậy bệnh nhân THA cần chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.

Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút

Cholesterol toàn bộ và HDL-C

*Uric acid Đái tháo đường

Tăng trọng hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

Yếu tố tâm lý và xã hội

*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2

Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

Bệnh lý ĐM ngoại biên

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

Các YTNC khác TTCQ đích hoặc bệnh

BT-Cao HATT 130- 139 HATTr 85-89 Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99 Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109 Độ 3 HATT ≥ 140 HATTr ≥ 110

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp – trung bình

Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

TTCQ đích, bệnh thận mạn giai đoạn

3 hoặc ĐTĐ không TTCQ đích

Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn

≥ 4, hoặc ĐTĐ có TTCQ đích

Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

Hiện nay, có nhiều hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý tăng huyết áp (THA), tuy nhiên, các khuyến cáo này không thống nhất về huyết áp mục tiêu Hướng dẫn điều trị THA của Châu Âu (ESC/ESH 2018) đã điều chỉnh mức huyết áp mục tiêu chung xuống còn 130/80 mmHg, tương tự như Hướng dẫn của ACC/AHA 2017 Bên cạnh đó, ESC/ESH cũng đề xuất khoảng mục tiêu huyết áp thay vì chỉ giới hạn trên, nhằm tránh tình trạng hạ huyết áp quá mức cho cả huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr).

Năm 2017, dựa trên các bằng chứng lâm sàng và báo cáo hệ thống, mức huyết áp (HA) mục tiêu cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc THA có xơ vữa động mạch trên 10 năm được khuyến cáo là dưới 130/80 mmHg.

Bảng 1.5: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017

Mục tiêu ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017

140/90 mmHg, không quá khắt khe về cách đo HA

Có thể hạ xuống ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân (nếu dung nạp được) (IA)

130/80 mmHg, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác

Sử dụng dữ liệu từ các phân tích tổng hợp (meta analysis) và các nghiên cứu quan sát

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 130 – 139 mmHg (IA)

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 120 – 129 mmHg (IA)

Huyết áp mục tiêu của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2018 khuyến cáo như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA < 140/90

11 mmHg (khuyến cáo I,A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số các bệnh nhân THA (khuyến cáo I,A) Đích HATTr <

Mục tiêu huyết áp 80 mmHg nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân (khuyến cáo IIa, B) Bên cạnh mục tiêu chung, cần xem xét khoảng ranh giới mục tiêu do có bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trị huyết áp cao (THA) theo biểu đồ đường cong J, nhằm đảm bảo an toàn khi giảm huyết áp như được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA.[5]

1.2.2 Các biện pháp điều trị Điều trị THA bao gồm cả điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc điều trị THA Đối với bệnh nhân THA độ I, không có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh thân, ĐTĐ và không có các yếu tố nguy cơ khác, thì điều trị bằng thuốc có thể trì hoãn trong vài tháng, chủ yếu điều trị bằng điều chỉnh lối sống (các biện pháp không dùng thuốc nhằm kiểm soát huyết áp và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch) Đối với nhóm bệnh nhân khác, việc điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán THA

1.2.2.1 Biện pháp không dùng thuốc nhằm làm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Thay đổi lối sống là cần thiết cho tất cả bệnh nhân có huyết áp bình thường cao và tăng huyết áp Những thay đổi này có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm sự khởi phát của tăng huyết áp và các biến cố tim mạch.

Các biện pháp không dùng thuốc được tóm tắt trong bảng dưới đây:

Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch [5]

Giảm cân được khuyến nghị cho những người có huyết áp bình thường cao (tiền huyết áp) và tăng huyết áp (THA), đặc biệt là đối với những người thừa cân hoặc béo phì Mục tiêu là duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) trong khoảng 20-25 kg/m2, với vòng eo dưới 94 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.

Tiết thực chế đọ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ ăn Địa

Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA

Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ ngày

Để hỗ trợ trong việc kiểm soát huyết áp cao (THA) và tiền THA, việc bổ sung kali thông qua chế độ ăn giàu kali là rất quan trọng, ngoại trừ những trường hợp mắc bệnh thận mạn, tăng kali máu, hoặc đang sử dụng thuốc giữ kali máu.

Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30p/ ngày) I A

Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ ngày ở nam và 1 đơn vị/ ngày ở nữ* I A

Ngừng hút thuốc là và tránh nhiễm độc khói thuốc I A

* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

Bảng 1.8 Kết quả điều chỉnh lối sống đề phòng và điều trị THA.[5]

Can thiệp không dùng thuốc

Tác động đối với huyết áp tâm thu

Trọng lượng/ mỡ cơ thể

Trọng lượng cơ thể lý tưởng là mục tiêu quan trọng, nhưng việc giảm ít nhất 1kg cho người lớn thừa cân cũng rất có lợi Mỗi 1kg giảm cân có thể giúp hạ huyết áp khoảng 1mmHg, mang lại sức khỏe tốt hơn cho cơ thể.

Chế độ ăn uống lành mạnh

Tuân thủ chế độ ăn DASH

Chế độ ăn uống lành mạnh nên bao gồm nhiều trái cây, rau quả, ngũ cốc và sản phẩm từ sữa ít chất béo Đồng thời, cần giảm thiểu lượng chất béo bão hòa và chất béo trans để duy trì sức khỏe tốt.

Chế độ ăn giảm Na +

< 1.500 mg/ngày là mục tiêu tối ưu nhưng giảm ít nhất 1.000 mg/ngày ở người lớn

Chế độ ăn uống tăng cường Kali

3.500-5.000 mg/ngày, tốt nhất là tiêu thụ một chế độ ăn giàu kali

Thể dục biến 90-150 phút/ tuần -5/8 mmHg -2/4 mmHg

90-150 phút/ tuần 50-80% lặp lại tối đa 1lần

6 bài tập, 3 set/ bài tập, lặp lại 10 lần/ set

4 x 2 phút (tay cầm), nghỉ 1 phút giữa các bài tập, 8 –

Hạn chế đồ uống có cồn

Nam giới ≤ 2 đồ uống mỗi ngày

Phụ nữ ≤ 1 đồ uống mỗi ngày

1.2.2.2 Biện pháp điều trị THA bằng thuốc:

Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần kết hợp điều trị thuốc hạ áp với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc chính được chỉ định bao gồm ƯCMC, CTTA, CB, CKCa và LT (thiazides/thiazide-like như chorthalidone và indapamide), đã được chứng minh hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Mặc dù thuốc hạ áp đã cho thấy hiệu quả, tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp, do đó cần áp dụng chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với phác đồ đơn giản để tăng cường sự tuân thủ điều trị.

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp được trình bày trong các hình dưới đây:

Hình 1.2: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo VNHA/VSH 2018 [5]

Bảng 1.9 Chiến lược thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018.[5]

Các loại thuốc như ƯCMC, CTTA, CB, CKCa và LT (thiazides/thiazide-like như chlorthalidone và indapamide) đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Do đó, những loại thuốc này nên được chỉ định là phương pháp điều trị chính trong hạ huyết áp.

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc

LT Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng

BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng

LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định

Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có nguy cơ thấp (HATT 65 tuổi: 130 - < 140 mmHg

- Thuốc ƯCMC/CTTA + CB là chỉ định hang đầu

- Thêm CKCa, lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone khi cần để kiểm soát HA

THA với đái tháo đường

- HATT: 120 - ≤ 130 mmHg; nếu BN ≥ 65 tuổi: 130 - < 140 mmHg

- ƯCMC, ATTA, CKCa, lợi tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho

BN đái tháo đường, ưu tiên ƯCMC/ATTA khi có đạm niệu

- THA suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/ATTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, hoặc nebivolol) + lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone khi cần

THA với phì đại thất trái

- Thuốc ƯCMC/ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu

THA với bệnh thận mạn

- Kết hợp 2 thuốc: ƯCMC/ATTA + CKCa hoặc lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)

- Kết hợp 3 thuốc: ƯCMC/ATTA + CKCa + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)

- Kết hợp 4 thuốc: Thêm spironolacton / lợi tiểu khác / chẹn alpha/ chẹn bêta

2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

Dựa vào Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam

2018 Huyết áp mục tiêu điều trị như sau:

Mục tiêu hạ huyết áp cho người trưởng thành từ 18 đến 64 tuổi là dưới 140/90 mmHg, đặc biệt đối với bệnh nhân có các bệnh lý như đái tháo đường, bệnh thận mạn, đột quỵ và bệnh mạch vành Nếu bệnh nhân có thể dung nạp tốt, mục tiêu huyết áp tối ưu là huyết áp tâm thu (HATT) từ 120 đến 130 mmHg và huyết áp tâm trương (HATTr) từ 70 đến dưới 80 mmHg.

80 mmHg bao gồm THA mắc kèm ĐTĐ, bệnh mạch vành, đột quỵ Đích huyết áp: HATT 130 - 140/90 mmHg, với đích HATT trong khoảng 120 - 140/90mmHg, với đích HATT