NGUYỄN THỊ THU GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp mắc kèm đái THÁO ĐƢỜNG tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN và PHỤC hồi CHỨC NĂNG TỈNH bắc NINH LUẬ

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh Tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa và phân loại THA

1.1.1.1 Định nghĩa THA: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [13]

1.1.1.2 Phân loại THA: Dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018

Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ THA [13]

Mức HA đo tại phòng khám (mmHg) *

Bình thường cao ** 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Nếu huyết áp (HA) không đồng nhất để phân loại, hãy chọn mức huyết áp tâm thu hoặc tâm trương cao nhất Trong trường hợp tăng huyết áp tâm thu đơn độc, việc phân loại sẽ dựa vào mức huyết áp tâm thu.

** Tiền Tăng huyết áp: khi HA tâm thu > 120-139 mmHg và HA tâm trương > 80-

Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là nguyên phát, chiếm khoảng 90%, trong khi chỉ có khoảng 10% là thứ phát Các nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm nhiều yếu tố khác nhau.

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Cường andosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc( kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…)

- Hẹp eo động mạch chủ

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ THA

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ Điều trị THA không chỉ dựa vào chỉ số THA mà còn phụ thuộc vào rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối liên quan chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý nhƣ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ [15]

Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA [13] Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Giới (nam > nữ) Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)

Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C

Uric acid có liên quan đến bệnh đái tháo đường, tăng trọng hoặc béo phì, và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi) Ngoài ra, tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh tăng huyết áp sớm cũng là yếu tố nguy cơ, cùng với tình trạng mãn kinh sớm.

Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý và xã hội

*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s ECG dày thất trái

Siêu âm tim DTT là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch Albumine niệu vi thể hoặc tỉ lệ albumin-creatinine tăng có thể chỉ ra tình trạng thận không bình thường Bệnh thận mạn tính được phân loại thành mức độ vừa khi eGFR nằm trong khoảng 30-59 mL/ph/1.73 m² (BSA) và nặng khi eGFR dưới 30 mL/phút/1.73 m² Chỉ số cẳng chân - cổ tay dưới 0.9 cũng là một dấu hiệu cảnh báo nguy cơ bệnh lý.

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não bao gồm đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não và cơn thiếu máu thoáng qua (TIA) Bệnh mạch vành liên quan đến nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực và tái tưới máu cơ tim Sự hiện diện của mảng vữa xơ có thể được phát hiện qua các hình ảnh y tế.

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn Bệnh lý động mạch ngoại biên

1.1.3.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch Để có chiến lƣợc quản lý, theo dõi và ra quyết định điều trị lâu dài cho người bệnh nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp [13]

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh

159 HATTr 90-99 Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109 Độ 3 HATT ≥

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp -trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không TTCQ

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – rất cao

Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có TTCQĐ

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

YTNC: yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ: đái tháo đường

Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường

Tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường là tình trạng mà bệnh nhân đồng thời mắc phải cả hai bệnh lý này Điều này có thể xảy ra khi bệnh nhân đã bị tăng huyết áp trước, đái tháo đường trước, hoặc cả hai bệnh lý xuất hiện cùng lúc Việc hiểu rõ mối liên hệ giữa tăng huyết áp và đái tháo đường là rất quan trọng để quản lý sức khỏe hiệu quả.

Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do thiếu hụt insulin hoặc sự kháng insulin Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, gây tổn thương cho nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.

1.2.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ở các nước phát triển trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 85-95% [14] Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [22] Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [39]

Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF), năm 2017 toàn cầu có 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và dự kiến con số này sẽ tăng lên 629 triệu vào năm 2045 Bệnh ĐTĐ típ 2 đang gia tăng ở người trẻ do thói quen ăn uống không lành mạnh và thiếu hoạt động thể lực, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Tuy nhiên, 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể được dự phòng hoặc làm chậm lại bằng lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1990 là 1,1% ở Hà Nội, 2,25% ở TP.HCM, và 0,96% ở Huế Điều tra năm 2012 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,4%, rối loạn dung nạp glucose là 13,7%, và 63,6% người mắc bệnh chưa được chẩn đoán.

Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, 18,9% người trưởng thành từ 18-69 tuổi mắc tăng huyết áp, với tỷ lệ 23,1% ở nam giới và 14,9% ở nữ giới Đặc biệt, trong độ tuổi 18-25, tỷ lệ này đã tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015 Điều này cho thấy rằng cứ 5 người trưởng thành trong độ tuổi 25-64 thì có 1 người bị tăng huyết áp.

Chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cần tuân theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017 Việc áp dụng đúng các tiêu chí này giúp phát hiện sớm và quản lý hiệu quả tình trạng tăng huyết áp ở người mắc đái tháo đường, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng cho sức khỏe.

Bộ Y tế, cụ thể nhƣ sau:

Bệnh nhân được chẩn đoán là THA mắc kèm ĐTĐ khi người bệnh được chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥

90 mmHg và được chẩn đoán ĐTĐ (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế 2017), dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl) (1)

- Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (2)

Triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, và sụt cân không rõ nguyên nhân Ngoài ra, nếu mức glucose huyết tương tại bất kỳ thời điểm nào đạt ≥ 11,1 mmol/l (hay 200 mg/dl), điều này cũng cho thấy tình trạng tăng glucose huyết.

Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:

Ngƣỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp do cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết, việc lặp lại xét nghiệm chẩn đoán theo các tiêu chí (1), (2), (4) là cần thiết để xác định chẩn đoán chính xác Thời gian giữa hai lần xét nghiệm có thể dao động từ 1 đến 7 ngày.

1.2.4 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [4], [5], [13]:

- Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Điều chỉnh các rối loạn lipid

- Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt

- Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn tính, nhồi máu cơ tim

♦ Mục tiêu kiểm soát huyết áp [13]

- Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung

Để xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và mục tiêu huyết áp đạt được, cần cá nhân hóa dựa trên mức độ tăng huyết áp, các bệnh lý kèm theo và nhóm tuổi của bệnh nhân.

- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm với các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

- Đích huyết áp cần đạt đƣợc với bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ:

+ Nhóm bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi: HATT (mmHg): đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

+ Nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi: đích HATT (mmHg): < 140 đến 130 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

Bảng 1.4: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 [25],[29]

Mục tiêu ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017

140/90 mmHg, không quá khắt khe về cách đo HA

Có thể hạ xuống ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân (nếu dung nạp đƣợc) (IA)

130/80 mmHg, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác

Sử dụng dữ liệu từ các phân tích tổng hợp (meta analysis) và các nghiên cứu quan sát

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 130 -139 mmHg (IA)

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 120 -129 mmHg (IA)

♦ Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu [5]

(Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu được trình bày ở bảng 1.5)

Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường có thể nghiêm ngặt hơn, với HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được mà không gây ra hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc tác dụng phụ từ thuốc Đối với những người mắc bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 thường được điều trị bằng cách thay đổi lối sống hoặc chỉ sử dụng metformin, đặc biệt là ở người trẻ tuổi hoặc những người không có bệnh tim mạch quan trọng.

Mục tiêu điều trị có thể được nới lỏng hơn với HbA1c < 8% (64mmol/mol) cho những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết nghiêm trọng, người lớn tuổi, hoặc có các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn Những bệnh nhân này thường có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc đã mắc bệnh tiểu đường trong thời gian dài, khiến việc đạt được mục tiêu điều trị trở nên khó khăn.

Nếu mục tiêu glucose huyết lúc đói đã đạt nhưng chỉ số HbA1c vẫn cao, cần xem xét lại mục tiêu glucose huyết sau ăn Việc đo glucose huyết nên được thực hiện vào khoảng 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.

Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn

80 - 130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn

Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol < 70 mg/dl (1,8 mmol/L), nếu đã có biến chứng tim mạch

Triglycerides < 150 mg/dl (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dl (1,0 mmol/L) ở nam và

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

Bảng 1.6: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Cơ sở để chọn lựa

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90 - 130 90 - 150 < 140/90

Phức tạp/sức khỏe trung bình

Rất phức tạp/sức khỏe kém

1.2.4.3 Thuốc điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [13]

Ngoài việc thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc, việc tuân thủ điều trị bằng thuốc là yếu tố bắt buộc để đảm bảo sức khỏe.

Theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp (THA) của Việt Nam năm 2018, bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường (ĐTĐ) là đối tượng cần điều trị bắt buộc Thuốc được chỉ định bao gồm ước chế men chuyển (ƯCMC) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA) kết hợp với chẹn kênh canxi (CKCa) hoặc lợi tiểu (LT) Mặc dù ƯCMC, CTTA, CKCa và LT đều có hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên sử dụng ƯCMC hoặc CTTA khi bệnh nhân có đạm niệu.

Hình 1.1: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [13]

* Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) [10]

Cơ chế tác dụng của ACE chủ yếu diễn ra trong huyết tương và các mô như thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận và não Enzyme này xúc tác quá trình sản sinh angiotensin II, chất có khả năng co mạch, tăng giữ natri và làm tăng huyết áp Việc sử dụng thuốc ức chế ACE giúp ngăn chặn sự hình thành angiotensin II, từ đó dẫn đến giãn mạch và tăng cường quá trình thải nước.

Na + làm hạ huyết áp

Một số nghiên cứu về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Trên toàn cầu, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ), tập trung vào việc đánh giá hiệu quả kiểm soát các chỉ tiêu quan trọng như huyết áp, HbA1c và LDL-C.

Huyết áp không được kiểm soát là một yếu tố quan trọng dẫn đến bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nghiên cứu tại Malaysia từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 đã phân tích dữ liệu của 70.889 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, cho thấy 57,4% có tăng huyết áp (THA) và 18% trong số đó được điều trị bằng hơn 2 loại thuốc chống THA Các yếu tố ảnh hưởng đến việc không kiểm soát huyết áp bao gồm chủng tộc, độ tuổi, thừa cân và việc theo dõi tại cơ sở y tế không có bác sĩ Một nghiên cứu hồi cứu ở Mỹ cho thấy, trong số 16.182 bệnh nhân, 59,5% được kiểm soát huyết áp tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ, tăng lên 65,7% sau 6 tháng điều trị, nhưng chỉ đạt 66,5% sau 2 năm Huyết áp tâm thu cao ban đầu, chủng tộc da đen và thời gian nằm viện trước đó có liên quan đến khả năng huyết áp không được kiểm soát Mặc dù tỷ lệ kiểm soát huyết áp đã cải thiện sau 6 tháng điều trị, nhưng kiểm soát huyết áp tổng thể vẫn chưa đạt mức tối ưu trong 18 tháng tiếp theo.

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp (THA) đang gia tăng nhanh chóng, từ 11,2% năm 1992 lên 18,9% năm 2008 ở người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên Theo ước tính, chỉ có 50% bệnh nhân THA được phát hiện và điều trị đúng cách theo phác đồ của Bộ Y Tế vào năm 2015 Một nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam cho thấy trong số 5.454 người trưởng thành tại 8 tỉnh thành, có 47,3% mắc tăng huyết áp, trong đó 39,1% chưa được phát hiện và 7,2% không được điều trị Đặc biệt, 69% người mắc THA chưa được kiểm soát hiệu quả, cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức và cải thiện công tác phát hiện và điều trị bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh án hồi cứu của bệnh nhân tăng huyết áp (THA) mắc kèm đái tháo đường típ 2 được quản lý và lập sổ điều trị ngoại trú từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc tăng huyết áp (THA) kèm theo đái tháo đường típ 2 Bác sĩ đã chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc cho cả hai bệnh lý này, kéo dài liên tục trong 6 tháng.

Bệnh án của bệnh nhân đã có tiền sử THA có kèm ĐTĐ típ 2 tiếp tục đƣợc điều trị

Bệnh nhân đƣợc thăm khám lâm sàng toàn diện, đo huyết áp, làm xét nghiệm, thăm dò chức năng thường quy

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

Bệnh nhân chuyển sang bệnh viện khác hoặc chuyển điều trị nội trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Lấy mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện, chúng tôi đã lọc danh sách các bệnh án ngoại trú từ 1/1/2019 đến 31/12/2019, bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường typ 2 Tiếp theo, chúng tôi tiến hành tìm kiếm các bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.

Tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu, bệnh nhân được thực hiện khám lâm sàng, đo huyết áp theo hướng dẫn, và tiến hành xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói, bao gồm các chỉ số như nồng độ glucose, HbA1c, lipid, enzym gan, creatinin và ure.

Khi bắt đầu lập hồ sơ bệnh án, cần thu thập thông tin bệnh nhân bao gồm: tên, tuổi, địa chỉ, giới tính, chiều cao, cân nặng, thời gian mắc bệnh, huyết áp, cùng với các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu như HbA1C, Glucose, Triglycerid, Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, GOT, GPT, Creatinin và Ure.

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ được khám lại hàng tháng, bao gồm xét nghiệm đường huyết và đo huyết áp Ngoài ra, các xét nghiệm khác sẽ được thực hiện định kỳ 3 tháng một lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ Bác sĩ cũng sẽ chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều lượng thuốc nếu cần thiết.

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm đƣợc lập trên mẫu biểu Excel tại các thời điểm khác nhau theo quy ƣớc:

T0 là thời điểm bệnh nhân bắt đầu đƣợc lập sổ khám và điều trị tại thời điểm nghiên cứu

T 1 , T 2 , T 3 , T 4 , T 5 , T 6 là thời điểm sau khi bắt đầu nghiên cứu lần lƣợt 1, 2, 3,

Quá trình thu thập thông tin tóm tắt nhƣ trong bảng 2.1:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm

Thời điểm Thông tin thu thập

T 0 - Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao

- Xét nghiệm sinh hóa máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

Từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2020, đã có 275 bệnh án được lập để quản lý và theo dõi điều trị, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

275 bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập tại thời điểm ban đầu (T 0 ) Sau 1, 2, 3,

4, 5 ,6 tháng điều trị tiếp theo, chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin cần thiết đƣợc ghi lại trong bệnh án

* Khái niệm riêng trong nghiên cứu

Sai số ngày tái khám định kì: Bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kì sau

1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30±5 ngày, những bệnh nhân này vẫn đƣợc chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân

THA mắc kèm ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

♦ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

-Tuổi, giới tính, cân nặng (thể trạng bệnh nhân), chiều cao;

- Thời gian mắc bệnh THA

- Các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

♦ Thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

- Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng tại các thời điểm (T0,T1,T2,

- Phác đồ điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và tại các thời điểm

- Phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu:

+ Lựa chọn thuốc, điều chỉnh, thay thế thuốc (Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị)

+ Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc

+ Tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc

- Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng tại các thời điểm (T0,T1,T2,

- Phác đồ điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và tại các thời điểm

- Phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu:

+ Lựa chọn thuốc, điều chỉnh, thay thế thuốc (Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị)

+ Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc

+ Tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc

* Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu

* Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

2.2.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát HA, đường huyết, HbA1c, lipid tại mẫu nghiên cứu

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị

- Hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 6 tháng điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị vể huyết áp, đường huyết, HbA1c, lipid máu sau 3, 6 tháng điều trị.

Cơ sở đánh giá và quy ƣớc trong nghiên cứu

Chọn mẫu thuận thiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu: Có 275 bệnh nhân tái khám đầy đủ theo lịch hẹn liên tục trong 6 tháng

2.3 Cơ sở đánh giá và quy ƣớc trong nghiên cứu

2.3.1 Cơ sở đánh giá đặc điểm bệnh nhân

- Cơ sở đánh giá thể trạng bệnh nhân:

Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI đƣợc tính theo công thức: BMI = [cân nặng (kg)] / [chiều cao (m)]2

Thể trạng được phân loại dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000, áp dụng cho người dân ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương.

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái

2.3.2 Các tiêu chí để phân tích sử dụng thuốc:

Liều dùng và nhịp đưa thuốc nên được xác định dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các quy định của Dược thư quốc gia Việc điều trị có thể bao gồm thuốc điều trị thay thế hoặc phối hợp thuốc, theo khuyến cáo và hướng dẫn sử dụng.

2.3.2.1 Các tiêu chí phân tích sử dụng thuốc THA:

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018, ngưỡng huyết áp cần điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có đái tháo đường (ĐTĐ) là trên 140/90 mmHg Phác đồ điều trị được xem là hợp lý nếu thuốc thuộc một trong các phác đồ khuyến cáo.

Khi lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), theo khuyến cáo, các loại thuốc như ƢCMC, CTTA, CKCa và LT được khuyến nghị Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu nên là ƢCMC hoặc CTTA, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có đạm niệu.

- Phối hợp thuốc đúng: với bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ:

+ Phác đồ 2 thuốc: ƢCMC/CTTA + CKCa/LT

+ Phác đồ 3 thuốc: ƢCMC/CTTA + CKCa + Lợi tiểu

+ Phác đồ 4 thuốc: Thêm spironolacton (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Chẹn bêta được chỉ định sử dụng trong các trường hợp như suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, và đối với phụ nữ có kế hoạch hoặc đang mang thai.

- Đúng đường dùng, liều dùng, nhịp đưa thuốc…: Theo Dược thư quốc gia và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

♦ Đích điều trị THA với ĐTĐ [13]:

- Đích HATT là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg

- Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg

- Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg

2.3.2.2 Các tiêu chí phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ:

♦ Tiêu chí lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ: Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017

Tiêu chí kiểm soát đường huyết và lipid máu trong điều trị Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 được xác định dựa trên mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017 Việc phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị ĐTĐ cần tuân thủ các tiêu chí này để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn

Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol < 70 mg/dl (1,8 mmol/L), nếu đã có biến chứng tim mạch

HDL cholesterol > 40 mg/dl (1,0 mmol/L) ở nam và

- Lựa chọn thuốc ĐTĐ phù hợp khi:

+ Thuốc được sử dụng đúng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của

Bộ Y tế năm 2017: Hình 1.3: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2

Nên điều chỉnh phương pháp điều trị mỗi 3 tháng nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c Việc theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn 2 giờ là cần thiết để điều chỉnh liều thuốc phù hợp.

Có thể bắt đầu kết hợp thay đổi lối sống với metformin ngay từ đầu Việc thay đổi lối sống chủ yếu áp dụng cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán, chưa có biến chứng mãn tính và có mức đường huyết gần bình thường.

♦ Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

♦Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

Khi bắt đầu điều trị bằng sulfonylurea hoặc insulin, cần chú ý cẩn thận để tránh nguy cơ hạ glucose huyết, đặc biệt đối với những bệnh nhân lớn tuổi và khi mức glucose huyết ban đầu không cao.

+ Đúng đường dùng, liều dùng, nhịp đưa thuốc…: Theo Dược thư quốc gia và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

- Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt [6]:

+ Nếu HbA1C ≥ 9,0 % , cân nhắc liệu pháp 2 thuốc

+ Nếu HbA1C ≥ 10 %, glucose máu ≥ 300 mg/dL hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng, cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp

+ Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin:

Insulin được chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường típ 1 và tiểu đường típ 2 khi có dấu hiệu thiếu insulin hoặc khi không thể kiểm soát mức glucose huyết mặc dù đã thực hiện chế độ ăn uống, tập luyện và sử dụng nhiều loại thuốc viên theo hướng dẫn Đặc biệt, trong trường hợp tiểu đường típ 2 mới được chẩn đoán với mức glucose huyết cao, insulin có thể được sử dụng để ổn định mức glucose, sau đó bệnh nhân sẽ chuyển sang các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác.

- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C >

Nếu mức HbA1c đạt 86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23 mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị, và không có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc không đủ điều kiện để sử dụng, có thể xem xét việc sử dụng insulin.

- HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ típ 1 [7]

- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền [7]

Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống có thể xem xét phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc sử dụng insulin nhanh cho bữa ăn Ngoài ra, việc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày cũng là một lựa chọn, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân.

2.3.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Dựa trên "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018" của Hội Tim mạch học Việt Nam, hiệu quả điều trị tăng huyết áp được đánh giá qua việc đưa huyết áp của bệnh nhân về mức mục tiêu Đặc biệt, huyết áp mục tiêu cần đạt đối với bệnh nhân đái tháo đường là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và giảm nguy cơ biến chứng.

+ Nhóm bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi: HATT (mmHg): đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

+ Nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi: đích HATT (mmHg): < 140 đến 130 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

2.3.4 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ và hiệu quả kiểm soát lipid máu

Dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2” ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [5] (Bảng 1.4 trang 17)

2.3.5 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Chức năng thận của bệnh nhân đƣợc đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) Độ thanh thải creatinin đƣợc tính toán theo công thức Cockroft-Gault:

Việc hiệu chỉnh liều lượng thuốc điều trị dựa trên chức năng thận cần được thực hiện theo hướng dẫn từ Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và Dược thư Quốc gia.

Mức độ suy giảm chức năng thận căn cứ vào phân loại mức độ suy thận theo KDIGO của Hội thận học Quốc Tế [28] Theo đó:

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy giảm chức năng thận [28] Độ thanh thải creatinin

≥ 90 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng

60 - 89 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ

45 - 59 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ đến trung bình

30 - 44 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm trung bình đến nặng

15 - 29 Giảm mức lọc cầu thận nặng

< 15 Mức lọc cầu thận giảm xuống dưới mức

2.3.6 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Xác định tương tác thuốc – thuốc là bước quan trọng trong quá trình điều trị Đơn thuốc sẽ được phê duyệt thông qua việc kiểm tra tương tác trên trang web Drugs.com Khi phát hiện tương tác, trang web sẽ ghi nhận mức độ và phân loại các tương tác có ý nghĩa lâm sàng.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Mirosoft Excel và SPSS 20.0

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả là cách hiệu quả để trình bày kết quả nghiên cứu Các số liệu được thể hiện dưới dạng trung bình X ± SD khi biến số có phân phối chuẩn, trong khi đó, nếu biến số không có phân phối chuẩn, chúng sẽ được trình bày dưới dạng trung vị (tứ trung vị).

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

Sau khi thu thập và đối chiếu số liệu theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, tôi đã xác định được 275 bệnh nhân cơ bản đáp ứng đầy đủ các điều kiện nghiên cứu.

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Tuổi tác và giới tính là hai yếu tố quan trọng trong các nghiên cứu về bệnh nhân Chúng tôi phân chia độ tuổi thành hai nhóm: từ 18 đến 64 tuổi và từ 65 tuổi trở lên Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Thấp nhất: 44 tuổi Cao nhất: 90 tuổi TB±SD: 66,3 ± 9,4 tuổi

Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 66,3 ± 9,4 năm, với độ tuổi nhỏ nhất là 44 và lớn nhất là 90 Trong số bệnh nhân, tỷ lệ nữ chiếm 58,5%, trong khi nam giới chiếm 41,5% Đặc biệt, bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ lớn hơn, đạt 52,7%.

3.1.1.2 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp:

Trong tổng số 275 bệnh án, có 94 bệnh án không ghi nhận thời gian mắc bệnh Đối với các bệnh nhân còn lại, thông tin về thời gian mắc bệnh đã được ghi nhận và thu thập kết quả.

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp Thời gian bệnh nhân mắc THA Số BN Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu, có 94/275 bệnh nhân (34,2%) không có thông tin về thời gian mắc bệnh Trong số những bệnh nhân có dữ liệu, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh từ 5 năm trở lên chiếm cao nhất với 43,3% Chỉ có 3 bệnh nhân mắc tăng huyết áp (THA) dưới 1 năm, tương đương 1,1% Tỷ lệ bệnh nhân mắc THA từ 1 đến dưới 3 năm là 9,1% với 25 trường hợp, trong khi 34 bệnh nhân mắc THA từ 3 đến dưới 5 năm chiếm 12,3%.

Trong tổng số 275 bệnh án, có 207 bệnh án ghi nhận đầy đủ thông tin về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân Dựa trên chỉ số BMI được tính toán và phân loại theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người dân khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, kết quả thể trạng của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.3.

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI Phân Loại BMI (kg/m 2 ) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Không tính đƣợc BMI do không có đầy đủ thông tin

Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BMI ở mức béo phì độ 2 thấp nhất là 0,7%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường cao nhất đạt gần 32,7% Khoảng 40% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chưa được kiểm soát tốt về chỉ số BMI, với BMI trung bình của mẫu nghiên cứu là 23,1 ± 2,7 (kg/m2), thuộc nhóm thừa cân.

3.1.1.4 Các chỉ số xét nghiệm máu (FPG, HbA1C, lipid) tại thời điểm T0

Bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm FPG và HbA1c khi lập bệnh án điều trị ngoại trú, đây là hai chỉ số xét nghiệm quan trọng nhất trong bệnh tiểu đường (ĐTĐ) Bên cạnh đó, xét nghiệm lipid máu cũng là một xét nghiệm thường quy được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân, vì rối loạn lipid máu thường gặp ở những người mắc ĐTĐ và tăng huyết áp (THA) Chúng tôi đã thống kê kết quả xét nghiệm và phân loại các chỉ số theo mục tiêu điều trị, với kết quả chi tiết được trình bày trong bảng 3.4.

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số FPG, HbA1c, lipid tại thời điểm ban đầu

Chỉ số Đơn vị Giá trị các chỉ số Không đạt mục tiêu Nhỏ nhất

Lớn nhất TB ± SD Số BN Tỷ lệ %

*179 BN không có kết quả xét nghiệm; **132 BN không có kết quả xét nghiệm;

***133 BN không có kết quả xét nghiệm; ****181 BN không có kết quả xét nghiệm

Đường huyết lúc đói trung bình của bệnh nhân là 7,9 ± 2,4 mmol/L, vượt ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường (≥ 7,0 mmol/L) theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế và Hiệp hội đái tháo đường Mỹ Chỉ số HbA1c trung bình cũng cao hơn ngưỡng chẩn đoán (≥ 6,5%) theo Hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ Tại thời điểm lập sổ khám ngoại trú, 37,1% bệnh nhân chưa kiểm soát được mức đường huyết, trong khi gần 70% bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị với xét nghiệm HbA1c.

Chỉ số lipid máu ban đầu cho thấy cholesterol toàn phần trung bình là 4,5 ± 1,2 mmol/L và triglycerid là 3,3 ± 2,6 mmol/L Đặc biệt, 81,7% bệnh nhân có chỉ số triglycerid, 73,4% bệnh nhân có LDL-C, và 37,5% bệnh nhân có HDL-C chưa đạt mục tiêu điều trị Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, cũng như Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2017, không có mục tiêu điều trị cụ thể cho cholesterol.

3.1.1.5 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T 0

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin và phân loại mức độ suy giảm theo KDIGO Tại thời điểm ban đầu, trong tổng số 275 bệnh nhân, chỉ có 88 bệnh nhân được xét nghiệm creatinin, trong khi 187 bệnh nhân không có thông tin về nồng độ creatinin máu, dẫn đến việc không thể tính toán độ thanh thải creatinin cho họ Kết quả được ghi nhận từ các bệnh nhân đã thực hiện xét nghiệm cho thấy những thông tin quan trọng về chức năng thận của họ.

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận Độ thanh thải creatinin (ml/ph)

Không phân loại đƣợc Không có thông tin 187 68,0

Có 32 bệnh nhân chức năng thận suy giảm nhẹ chiếm tỉ lệ là 11,6% Đáng lưu ý là có 52 bệnh nhân chức năng thận suy giảm trung bình chiếm tỉ lệ 18,9% và

4 bệnh nhân chức năng thận suy giảm nặng, chiếm tỷ lệ 1,5% → đây là các đối tƣợng bệnh nhân cần chú ý khi sử dụng thuốc

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA

 Các thuốc và nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu:

Các nhóm thuốc và thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu đƣợc tổng hợp và trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.6: Danh mục các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Nhóm thuốc Hoạt chất Tên thương mại Dạng bào chế -

Hàm lượng Nước sản xuất

Pamlonor 5mg tablets from Poland, Stadovas 5mg tablets from Vietnam, Amlibon 10mg tablets from Vietnam, and Nifedipin T20 20mg tablets from Vietnam are all medications that include the enzyme inhibitor Enalapril.

Renapril Viên nén 5mg Bulgari Erilcar Viên nén 5mg Việt Nam Lisinopril Lisinopril ATB Viên nén 10mg Việt Nam

Irbesartan Irbesartan Viên nén 150mg Việt Nam Losartan SaVi Losartan Viên nén 100mg Việt Nam

Telmisartan Cilzec Viên nén 40mg Ấn Độ

Lợi tiểu Furocemid Fudrovide Viên nén 40mg Việt Nam Chẹn

Bisoprolol Bisoprolol stada Viên nén bao phim 5mg

Betaloc Viên nén 50mg Trung

Quốc Egilok Viên nén 25mg;

Viên ném bao phim 250mg

Coversyl plus Viên nén bao phim

Sastan-H Viên nén bao phim

Cilzec Plus Viên nén bao phim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 nhóm thuốc với 14 hoạt chất được sử dụng để điều trị tăng huyết áp (THA) cho bệnh nhân Nhóm chẹn kênh calci gồm 2 hoạt chất và 6 biệt dược, trong đó có 2 biệt dược dạng viên phối hợp Nhóm ƢCMC có 3 hoạt chất và 7 biệt dược, với 4 biệt dược ở dạng viên phối hợp Nhóm chẹn thụ thể angiotensin II cũng có 3 hoạt chất và 5 biệt dược, trong đó 2 biệt dược là dạng viên phối hợp Nhóm chẹn beta bao gồm 2 hoạt chất và 4 biệt dược, với 1 biệt dược kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazid Ngoài ra, nghiên cứu còn đề cập đến nhóm cường alpha 2 với hoạt chất methyldopa và nhóm lợi tiểu.

 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Trong một khảo sát về việc sử dụng thuốc của 275 bệnh nhân, chúng tôi đã thu thập được 1925 đơn thuốc kê tính đến thời điểm T6 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.

Bảng 3.7: Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu

Nhóm thuốc Hoạt chất Tần suất Tỷ lệ %

Tổng 480 14 Ức chế men chuyển

Chẹn thụ thể AII Telmisartan 34 1,0

Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp, đường huyết và HbA1c, lipid máu sau

Chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại hai thời điểm quan trọng: sau 3 tháng (T3) và sau 6 tháng (T6) điều trị Đặc biệt, chỉ số huyết áp được theo dõi và đánh giá hàng tháng để đảm bảo sự chính xác trong quá trình điều trị.

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp

Kiểm soát huyết áp và đưa chỉ số huyết áp về mức mục tiêu là ưu tiên hàng đầu trong điều trị, đặc biệt đối với bệnh nhân đái tháo đường Việc kiểm soát huyết áp không chỉ quan trọng mà còn cần thiết cho sức khỏe của họ Thống kê về chỉ số huyết áp của các bệnh nhân được nghiên cứu được trình bày chi tiết trong bảng 3.20.

Bảng 3.20 HATT và HATTr của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị

Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Min Max TB ± SD Min Max TB ± SD

Sau 6 tháng điều trị, huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm được lần lượt là 7,5 mmHg và 5,1 mmHg so với trước điều trị Sử dụng kiểm định One-Sample T-Test, cho kết quả p = 0,000 < 0,05 với huyết áp tâm thu, p = 0,000 < 0,05 với huyết áp tâm trương Như vậy huyết áp tại 7 thời điểm khác nhau rõ rệt Biểu diễn giá trị huyết áp tại 7 thời điểm trong hình 3.3 có thể thấy huyết áp của các bệnh nhân giảm dần sau mỗi tháng cho đến T5

Hình 3.7 HATTh, HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân có HATT < 120 mmHg đƣợc trình bày tại bảng 3.21

Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân có HATT < 120 mmHg tại các thời điểm

Thời điểm N Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 số bệnh nhân có mức HATT < 120 mmHg Điều này không phù hợp với khuyến cáo điều trị

3.2.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết, HbA1c Đây là hai chỉ số cơ bản và quan trọng để đánh giá mức độ bệnh của bệnh nhân Thống kê nồng độ đường huyết trung bình của các bệnh nhân tại các thời điểm nhƣ sau:

Bảng 3.22 FPG và HbA1c tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị

Thời điểm N * FPG (mmol/L) HbA1c

Min Max TB ± SD TB ± SD

*Có 1 số bệnh nhân không làm xét nghiệm đường huyết

Sau 6 tháng điều trị, đường huyết lúc đói của bệnh nhân đã giảm được trung bình là 0,66 mmol/L Có thể thấy đường huyết của bệnh nhân có xu hướng giảm dần sau mỗi tháng điều trị cho đến thời điểm T5 Sử dụng kiểm định One-Sample T-Test các đối tượng là nồng độ đường huyết trung bình tại các thời điểm cho kết quả p 0,000 < 0,05 Như vậy đường huyết tại 7 thời điểm khác nhau rõ rệt có ý nghĩa thống kê Biểu diễn giá trị đường huyết trung bình tại 7 thời điểm trong hình 3.4

Hình 3.8 FPG tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3, 6 tháng điều trị

Chúng tôi xác định bốn mục tiêu điều trị chính, bao gồm huyết áp, nồng độ đường huyết, chỉ số HbA1c và các chỉ số lipid máu Kết quả phân loại bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều trị này được tổng hợp trong bảng dưới đây.

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng

Huyết áp 173/275 62,9 222/275 80,7 246/275 % 89,5 0,001 0,187 FPG 118/270 43,7 155/267 58,1 167/274 60,9 0,000 0,476 HbA1c 64/96 66,7 29/82 35,4 36/48 75 0,657 0,258 Triglycerid 26/142 18,3 19/91 20,9 22/99 22,2 0,001 0,037 LDL-C 25/94 26,6 18/59 30,5 27/96 28,1 0,921 0,070 HDL-C 60/96 62,5 56/72 77,8 70/97 72,2 0,289 0,045

Giá tri p: kiểm định chi-square

Sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị đều tăng so với trước điều trị ngoại trừ mục tiêu HbA1c Trong đó khoảng 80% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 3 tháng điều trị Với bệnh đái tháo đường có khoảng 58% bệnh nhân đạt mức đường huyết mục tiêu nhưng chỉ có 35,4% bệnh nhân đạt chỉ số HbA1c mục tiêu

Sau 6 tháng điều trị 89,5% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, 60,9% bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về chỉ số glucose huyết và 75% đạt mục tiêu HbA1c tại thời điểm kết thúc nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa so với thời điểm trước điều trị (p > 0,05) Trong 275 bệnh nhân thì chỉ có 274 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đường huyết và 48 bệnh nhân đƣợc làm HbA1c tại thời điểm kết thúc nghiên cứu nên chúng tôi chỉ tính được tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết và HbA1c mục tiêu trên tổng số bệnh nhân này với kết quả lần lượt là 60,9%; 75% Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết tăng có ý nghĩa sau 3 tháng điều trị nhƣng không có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng điều trị so với trước điều trị Tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu cả sau 3 tháng và 6 tháng điều trị đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Mục tiêu kiểm soát lipid máu đã đạt được sự cải thiện đáng kể, với tỷ lệ bệnh nhân có mức Triglycerid đạt mục tiêu điều trị tăng nhẹ và có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị đối với LDL-C và HDL-C sau 3 tháng có sự gia tăng nhẹ, nhưng lại giảm nhẹ sau 6 tháng điều trị.

BÀN LUẬN