DƯ TRUNG HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG tâm y tế HUYỆN hữu LŨNG từ 01012019 đến 30102019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [2]

Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát, trong khi chỉ khoảng 10% là THA thứ phát có nguyên nhân xác định Việc xác định nguyên nhân của THA có thể thực hiện thông qua việc khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy Một số nguyên nhân phổ biến của THA thứ phát bao gồm các yếu tố như bệnh thận, rối loạn nội tiết và các bệnh lý tim mạch.

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

- Hẹp eo động mạch chủ

Hiện nay, có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ tăng huyết áp (THA) dựa trên các chỉ số huyết áp khác nhau Chúng tôi sẽ sử dụng phân độ THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, được trình bày trong bảng 1.1 dưới đây.

Bảng 1.1: Phân loại THA theo hội tim mạch Việt Nam 2018 [2]

Phân độ Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương (mmHg)

HA bình thường** 120-129 Và/hoặc 80-84

HA bình thường cao** 130-139 Và/hoặc 85-89

THA độ 1 (nhẹ) 140-159 Và/hoặc 90-99

THA độ 2 (trung bình) 160-179 Và/hoặc 100-109

THA độ 3 (nặng) ≥180 Và/hoặc ≥110

THA tâm thu đơn độc ≥140 Và 4,9 mmol/l, hoặc LDL>3mmol/l, hoặc HDL nam < 1,0 mmol/l; nữ 23 đạt 58,8% và tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ béo phì độ I là 38,2% Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có BMI từ 18,5 – 22,9 trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn (41,2%).

Trong tổng số bệnh án, có 15 bệnh nhân (12,6%) không được ghi nhận thông tin về chiều cao và cân nặng, có thể do sự thiếu sót trong việc ghi chép của điều dưỡng Điều này đặc biệt quan trọng trong việc theo dõi tình trạng bệnh nhân tăng huyết áp.

Người cao tuổi thường gặp tình trạng thừa cân hoặc béo phì, đây là vấn đề quan trọng cần được chú ý vì nó làm tăng nguy cơ tim mạch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp Do đó, việc điều chỉnh thể trạng thông qua các biện pháp vận động thể lực, chế độ ăn uống hợp lý và sử dụng thuốc thích hợp là rất cần thiết để kiểm soát huyết áp hiệu quả.

 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường chỉ đạt 2,5%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đó của Phạm Thị Thu Mai (40,2%) và Nguyễn Thị Mai Dung (55,94%) Sự khác biệt này có thể do cách quản lý bệnh nhân tăng huyết áp (THA) tại bệnh viện Tỷ lệ bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu (RLLP) là 16%, cũng thấp hơn so với các nghiên cứu trước Đái tháo đường và RLLP là hai yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến ở bệnh nhân THA, với tỷ lệ THA ở người đái tháo đường gấp đôi so với người không mắc Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ Các bệnh này có liên quan đến sự phát triển xã hội, chế độ ăn uống không lành mạnh và lối sống ít vận động Việc kết hợp điều trị THA cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu, đồng thời cần kết hợp thuốc hạ lipid và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống.

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

 Đặc điểm kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

Trong nghiên cứu với 119 bệnh nhân tăng huyết áp (THA), tại thời điểm T1 theo Khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018, có 54 bệnh nhân đạt được kiểm soát huyết áp, chiếm 45,3%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Mai (6,9%) Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình tại thời điểm ban đầu T1 lần lượt là 133,0 ± 10,80 mmHg và 76 ± 8,2 mmHg.

 Đặc điểm kiểm soát đường huyết, nồng độ glucose đói và cholesterol toàn phần, của bệnh nhân tại thời điểm T1

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 06 bệnh nhân (5,04%) được chỉ định làm xét nghiệm tại thời điểm T1 Nguyên nhân của việc chỉ định xét nghiệm ít có thể là do sự chậm trễ trong đấu thầu hóa chất xét nghiệm vào năm 2019, dẫn đến tình trạng thiếu hụt hóa chất cần thiết.

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T1

Theo khuyến cáo năm 2017, mỗi khi huyết áp tâm thu (HATT) tăng 20 mmHg và huyết áp tâm trương (HATTr) tăng 10 mmHg, nguy cơ tử vong do đột quỵ, bệnh tim mạch và các bệnh mạch máu khác sẽ tăng gấp đôi Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc, tuổi cao và cholesterol cao cũng góp phần làm tăng nguy cơ tim mạch, bất kể mức huyết áp.

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có sự biến động lớn, lên đến hơn 20 lần, tùy thuộc vào giới tính, độ tuổi, mức huyết áp tăng và các yếu tố nguy cơ khác Do đó, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ cá nhân là rất quan trọng để xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả và an toàn.

Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao lên tới 95,0%, trong đó 94,1% có từ 1-2 yếu tố nguy cơ và chỉ 0,9% có ≥3 yếu tố Chỉ có 6 bệnh nhân (5,0%) không có yếu tố nguy cơ Yếu tố tuổi cao (≥55 tuổi ở nam và ≥50 tuổi ở nữ) chiếm tỷ lệ cao nhất với 95%, cho thấy sự gia tăng tuổi thọ đang làm tăng gánh nặng về tăng huyết áp (THA) toàn cầu Ở người cao tuổi, tính đàn hồi của thành mạch giảm, dẫn đến tăng hậu gánh và nồng độ noradrenalin trong máu cao, gây ra tình trạng cường giao cảm tương đối Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ thấp nhất với chỉ 1,7% (02 bệnh nhân) Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2018, ngưỡng huyết áp cần điều trị cho bệnh nhân THA kèm đái tháo đường là HA < 140/90mmHg, với mục tiêu điều trị là HA < 130/80mmHg Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ cao nhất trong nghiên cứu nhưng chỉ chiếm 4,2% (05 bệnh nhân), dẫn đến xơ vữa mạch máu não và làm hẹp lòng mạch.

Tăng huyết áp có thể dẫn đến 43 yếu tố dễ gây vỡ mạch máu não Do đó, bên cạnh việc kiểm soát huyết áp, cần chú trọng đến chế độ ăn uống và sử dụng thuốc hạ lipid máu phù hợp, tùy thuộc vào tình trạng rối loạn lipid máu của từng người.

4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục tại các thời điểm

Trong nghiên cứu tại thời điểm T1, có 170 bệnh nhân được theo dõi tại bệnh viện Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân quay lại tái khám đã giảm dần từ T2 đến T10, chỉ còn 70%.

Tỷ lệ bệnh nhân đến khám tại bệnh viện giảm do nhiều nguyên nhân, trong đó có việc bệnh nhân không đến khám đúng hẹn Ngoài ra, nhiều bệnh nhân từ các xã sau khi khám tại bệnh viện đã không quay lại mà chuyển sang khám và điều trị tại các trạm y tế xã.

Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

4.2.1 Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú

4.2.1.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 nhóm thuốc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp (THA), bao gồm thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển (ƯCMC), ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT) và chẹn kênh calci, tất cả đều tuân theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 Qua khảo sát 1190 đơn thuốc trong 10 tháng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu cao nhất với 43,75%, tiếp theo là ƯCMC 27,85%, ƯCTT 17,5% và chẹn kênh calci 10,9% Sự phổ biến của thuốc lợi tiểu có thể do chúng thường được phối hợp với ƯCMC và ƯCTT Kết quả nghiên cứu không giống với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Mai, trong đó nhóm chẹn kênh calci có tỷ lệ cao nhất 51,0% Đáng chú ý, không có đơn thuốc nào sử dụng nhóm chẹn beta, có thể do nhóm này không được khuyến cáo là liệu pháp điều trị đầu tay, trừ trường hợp bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hoặc suy tim Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, không ghi nhận bệnh nhân nào mắc bệnh mạch vành và suy tim.

4.2.1.2 Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng

Trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận rằng khoảng 87% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc, chủ yếu là phác đồ 2 thuốc (chiếm 73,9% đến 76,9%) và phác đồ 3 thuốc (10,9% đến 13,4%) Tuy nhiên, tại thời điểm T1, T2, T3, có 01 bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 thuốc ƯCMC + lợi tiểu, điều này không hợp lý Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp chỉ đạt 12,6% trong suốt thời gian nghiên cứu Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát huyết áp (HA) hiệu quả hơn, với sự kết hợp 2 thuốc từ các nhóm thiazid, UCMC/CTTA, chẹn calci và chẹn beta giúp hạ HA gấp 5 lần so với việc tăng liều gấp đôi của một thuốc Hầu hết bệnh nhân cần ít nhất 2 thuốc để đạt mục tiêu điều trị, có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hoặc phối hợp 2 thuốc liều thấp ngay từ đầu khi huyết áp ở độ II, III và có nguy cơ tim mạch cao Việc phối hợp thuốc mang lại nhiều lợi ích như giảm tác dụng phụ, tránh việc sử dụng đơn thuốc liều cao không hiệu quả, tối ưu hóa tuân thủ điều trị nhờ thuốc phối hợp cố định liều, và giúp bệnh nhân đạt đích HA sớm hơn, điều này rất quan trọng với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, như đã chứng minh trong thử nghiệm VALUE.

4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA

4.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm

Theo Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, bệnh nhân có tình trạng lâm sàng kèm theo như đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn và suy tim sẽ được ưu tiên điều trị bằng thuốc Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận 03 bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường và 02 bệnh nhân mắc kèm bệnh thận.

Theo khuyến cáo, ngưỡng huyết áp cần điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường (ĐTD) là trên 140/90 mmHg Các loại thuốc điều trị như ước chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể, chẹn kênh canxi và lợi tiểu đều có hiệu quả, nhưng ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA khi có đạm niệu Phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (BTM) là ƯCMC/CTTA kết hợp với chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu Mục tiêu huyết áp cho bệnh nhân ĐTD là dưới 130/80 mmHg nếu dung nạp tốt; đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, mục tiêu huyết áp là từ 130 đến dưới 140 mmHg Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân mắc kèm đều được điều trị theo đúng khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA kèm ĐTD được lựa chọn phù hợp là 59,5%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Dung ghi nhận tỷ lệ này là 33,3%.

Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

4.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian Đối chiếu đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu với mục tiêu điều trị tăng huyết áp người lớn >18 tuổi theo khuyến cáo của Hội tim mạch học 2018 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ban đầu T1 chỉ là 65,5%, sau đó tăng dần từng tháng theo dõi điều trị, tại thời điểm T10 tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu chiếm 79,8% Kết quả nghiên cứu nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Mai với tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu tại T12 là 46,1% [11] Điều này cho thấy hiệu quả của kiểm soát huyết áp khi bệnh nhân đến điều trị tại phòng khám ngoại trú

4.3.2 Phân tích sự thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu

Trong số các bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, tỷ lệ duy trì phác đồ điều trị ổn định vượt 97%, với T7 và T10 đạt 100% Điều này có thể do những bệnh nhân này đã trải qua quá trình điều trị dài hạn, dẫn đến sự ổn định trong việc kiểm soát huyết áp và ít thay đổi phác đồ thuốc Tuy nhiên, tại T4 có 02 bệnh nhân, T5 có 01 bệnh nhân và T8 có 01 bệnh nhân đã thay đổi thuốc, điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát huyết áp do họ đã đáp ứng tốt với các hoạt chất và liều dùng trước đó Tại T3 và T6 có 02 bệnh nhân thay đổi, trong khi T5, T8 và T9 có 01 bệnh nhân thay đổi thuốc.

Trong số 46 bệnh nhân, có một trường hợp tại T2 đã tăng liều thuốc mặc dù huyết áp đã đạt mục tiêu khuyến cáo Việc này không phù hợp với những bệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị, có thể dẫn đến tăng chi phí và nguy cơ tác dụng phụ cho bệnh nhân.

Các bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu cần xem xét điều chỉnh phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không được đổi phác đồ vẫn cao (trên 94%) Chỉ có một trường hợp thay đổi thuốc tại thời điểm T10, trong khi tỷ lệ tăng thuốc/tăng liều rất thấp Tại T2, chỉ có 02 bệnh nhân tăng liều, và ở T4, T6, T7 chỉ có 01 bệnh nhân Đặc biệt, tại T6, một bệnh nhân dù chưa kiểm soát được huyết áp vẫn giảm liều thuốc, điều này không hợp lý theo khuyến cáo Ngoài ra, một số lý do khác như thuốc hết thầu hoặc bệnh nhân gặp tác dụng phụ cũng có thể dẫn đến quyết định thay đổi phác đồ điều trị của bác sĩ.

Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu

Trong khuôn khổ của một luận văn tốt nghiệp, chúng tôi nhận thấy nghiên cứu có một số ưu điểm và hạn chế như sau:

Nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng đã khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp (THA), cung cấp dữ liệu quan trọng cho chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú Nghiên cứu cũng phân tích thực trạng kê đơn của bác sĩ, chỉ ra ưu điểm và hạn chế trong quy trình kê đơn, từ đó giúp bác sĩ điều chỉnh cho hợp lý Ngoài ra, nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị THA trong 10 tháng, xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, cung cấp thông tin cần thiết để bác sĩ cải thiện kê đơn một cách an toàn và hiệu quả.

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về tăng huyết áp tại Trung tâm

Y tế huyện Hữu Lũng đã nỗ lực triển khai nghiên cứu một cách khoa học, học hỏi từ các nghiên cứu khác và bám sát vào mục tiêu đề ra Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi vẫn gặp phải một số hạn chế nhất định.

Phương pháp nghiên cứu chủ yếu của chúng tôi là hồi cứu không can thiệp, dẫn đến việc thiếu chủ động trong việc tiếp cận bệnh nhân và thu thập thông tin từ bệnh án Chúng tôi không thu thập đầy đủ thông tin về thời gian mắc tăng huyết áp, chỉ số BMI, các yếu tố nguy cơ tim mạch như uống rượu và hút thuốc, cũng như các bệnh mắc kèm Nghiên cứu chỉ bao gồm bệnh án của những bệnh nhân có tỷ lệ tái khám cao (tối thiểu 10 tháng), nhưng do số lượng bệnh nhân không tái khám nhiều, cỡ mẫu nghiên cứu hạn chế với chỉ 119 bệnh án có thông tin đầy đủ trong tổng số 170 bệnh án ban đầu Hơn nữa, trong thiết kế nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi cũng không thu thập được thông tin quan trọng về các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và lý do thay đổi phác đồ điều trị của bác sĩ.

- Chưa cập nhật được các hướng dẫn mới nhất về điều trị THA của thế giới