TỔNG QUAN
Bảo hiểm y tế
1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
BHYT là hình thức bảo hiểm chăm sóc sức khỏe quan trọng, thuộc một trong chín nội dung của bảo hiểm xã hội theo quy định của công ước.
102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội.[28]
BHYT là loại bảo hiểm y tế bắt buộc, được áp dụng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng cụ thể mà không vì lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và thực hiện.
1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân
BHYT toàn dân đảm bảo mọi người dân được quản lý và chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong quyền và nghĩa vụ tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng dịch vụ y tế Đây là chính sách an sinh xã hội quan trọng, thể hiện tính nhân đạo và tinh thần tương thân tương ái Chính sách này cũng cho thấy sự quan tâm của Đảng và Nhà nước trong việc hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho tất cả công dân.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bảo hiểm y tế toàn dân cần được xem xét từ ba khía cạnh: (1) Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế; (2) Phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo trong gói quyền lợi bảo hiểm; và (3) Mức độ bảo hiểm để giảm chi phí từ tiền túi của người bệnh Để tăng cường tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, cần có những biện pháp mở rộng hiệu quả.
Năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Quyết định số 538 về “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020” Đề án này nhằm mục tiêu mở rộng bao phủ BHYT cho toàn bộ dân cư.
Trong giai đoạn 2012 – 2020, BHYT đặt mục tiêu đạt tỷ lệ bao phủ ít nhất 70% dân số vào năm 2015 và 80% vào năm 2020 Đồng thời, chương trình cũng hướng tới việc giảm tỷ lệ chi trả tiền túi xuống còn 40% tổng chi phí bảo hiểm vào năm 2015.
Để thúc đẩy việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, vào ngày 28/6/2016, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 1167/QĐ-TTg, đặt ra chỉ tiêu cho giai đoạn 2016 – 2020 Mục tiêu đề ra là đến năm 2016, 79% dân số sẽ tham gia bảo hiểm y tế, và con số này sẽ tăng lên 90,7% vào năm 2020 Đồng thời, Chính phủ cũng phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 35% vào năm 2025 và dưới 30% vào năm 2030.
Theo báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng từ 88,5% vào năm 2018 lên 90% trong năm 2019, tương ứng với 85,390 triệu người.
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng góp của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, cũng như chi phí quản lý của tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp liên quan khác.
Tùy thuộc vào từng quốc gia và tổ chức quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), quỹ BHYT thường dành một tỷ lệ nhất định cho hoạt động quản lý Tại Việt Nam, quỹ BHYT phân bổ 90% cho quỹ khám chữa bệnh (KCB) và 10% cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý Trong đó, tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT được dành riêng cho quỹ dự phòng KCB.
Quỹ KCB BHYT là nguồn tài chính giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám và điều trị cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế Tại Việt Nam, quỹ này được sử dụng để thanh toán các khoản chi phí liên quan đến quá trình chăm sóc sức khỏe của người bệnh.
• Khám, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
• Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
• Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định
Kể từ năm 2018, thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, BHXH Tỉnh và Sở Y tế đã phối hợp với UBND Tỉnh để giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho tất cả các cơ sở KCB có hợp đồng Dự toán chi KCB BHYT năm 2019 được xác định dựa trên chi phí thực tế của năm trước, đồng thời điều chỉnh theo tình hình thực tế và năng lực của từng cơ sở Mục đích chính của việc giao dự toán chi là để các cơ sở y tế chủ động và sử dụng quỹ KCB BHYT một cách hiệu quả Việc chuyển từ giao quỹ sang giao dự toán chi mang lại thuận lợi cho các bệnh viện, giúp họ không còn bị động với quỹ trước đây Tuy nhiên, các bệnh viện cũng phải đối mặt với thách thức, đặc biệt là nguy cơ vượt dự toán khi bệnh nhân nặng từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển đến, do không còn giới hạn chuyển quỹ BHYT.
Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là quá trình mà tổ chức quản lý quỹ BHYT thực hiện thanh toán trực tiếp hoặc gián tiếp cho người sở hữu thẻ BHYT, theo các thủ tục pháp lý được quy định bởi Nhà nước.
- Thanh toán trực tiếp là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT[16][17]
Thanh toán gián tiếp là quá trình mà cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua các cơ sở khám chữa bệnh Cơ quan BHYT sẽ thực hiện thanh toán chi phí dựa trên hợp đồng khám bệnh và chữa bệnh đã ký kết với các cơ sở y tế.
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
Theo luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12[16], việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức:
Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức chi phí khám bệnh và chữa bệnh, cùng với mức đóng bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở y tế trong một khoảng thời gian nhất định.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh: Là thanh toán theo chí phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp chẩn đoán
Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế được áp dụng cho người bệnh.
Theo điều 24, Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế:
Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh dựa trên mức giá do cơ quan có thẩm quyền quy định, bao gồm cả chi phí hóa chất, vật tư y tế, máu và chế phẩm máu không nằm trong giá dịch vụ Điều 4 quy định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở y tế hàng năm, dựa trên chi phí năm trước, nhân với hệ số điều chỉnh theo biến động giá, cùng với chi phí phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới, bổ sung thuốc và vật tư y tế mới, cũng như điều chỉnh giá dịch vụ và hạng bệnh viện.
Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh cho 7 người có thẻ bảo hiểm y tế, tùy thuộc vào quyết định của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh Các yếu tố như mô hình bệnh tật và số lượt khám chữa bệnh cũng sẽ được xem xét Tuy nhiên, tổng mức thanh toán không được vượt quá giới hạn đã được xác định theo quy định tại khoản 4 của điều này, dựa trên báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám chữa bệnh đã được thẩm định.
Hiện nay, thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức chủ yếu trong lĩnh vực y tế và dịch vụ KCB BHYT Phương thức này gặp khó khăn trong việc kiểm soát chi phí, vì nó khuyến khích các cơ sở cung ứng cung cấp nhiều dịch vụ hơn để tăng lợi nhuận Hệ quả là, cơ quan BHYT không thể kiểm soát chi phí hiệu quả, dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi.
1.2.3 Các căn cứ pháp lý để thanh toán chi phí KCB BHYT
Để đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy định trong các văn bản pháp lý đã được ban hành.
❖ Luật BHYT và các văn bản dưới luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT
- Luật số 25/2008/QH12 Luật Bảo hiểm y tế ban hành ngày 14/11/2008
- Luật số 46/2014/QH13 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ban hành ngày 13/6/2014
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
❖ Các văn bản ban hành danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật
Thông tư 30/2018/TT-BYT, ban hành ngày 30/10/2018 bởi Bộ Y tế, quy định danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán cho thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng.
Thông tư 05/2015/TT-BYT, ban hành ngày 17/3/2015 bởi Bộ Y tế, quy định Danh mục thuốc Đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc Y học cổ truyền được thanh toán bởi Quỹ bảo hiểm y tế.
• Danh mục vật tư y tế
Thông tư 04/2017/TT-BYT, ban hành ngày 14/4/2017 bởi Bộ Y tế, quy định danh mục và tỷ lệ thanh toán cho vật tư y tế mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng Thông tư này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.
- Thông tư 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở khám bệnh chữa bệnh
Thông tư 21/2017/TT-BYT, ban hành ngày 10/5/2017, của Bộ Y tế, đã sửa đổi và bổ sung danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh Thông tư này đi kèm với Thông tư 43/2013/TT-BYT, quy định chi tiết về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật cho các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh.
- Thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật thủ thuật
Thông tư 18/2016/TT-BYT, ban hành ngày 30/6/2016 bởi Bộ Y tế, quy định danh mục kỹ thuật và vật tư y tế sử dụng trong phục hồi chức năng Thông tư này cũng nêu rõ các chi phí phục hồi chức năng ban ngày được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong quá trình điều trị và phục hồi sức khỏe.
Thông tư 35/2016/TT-BYT, ban hành ngày 28/9/2016 bởi Bộ Y tế, quy định danh mục và tỷ lệ thanh toán cùng điều kiện áp dụng cho các dịch vụ kỹ thuật y tế mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng.
- Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày 31/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 đã bổ sung Danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh và chữa bệnh, nhằm xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư 39/2018/TT-BYT.
❖ Văn bản pháp lý quy định giá dịch vụ y tế
Giám định bảo hiểm y tế
1.3.1 Khái niệm giám định BHYT
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện để đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia Hoạt động này đóng vai trò quan trọng trong việc làm cơ sở cho việc thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế.
1.3.2 Quy trình giám định BHYT
Quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định tại quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, bao gồm 4 chương và 11 điều Việc thực hiện giám định BHYT được triển khai một cách đồng bộ và hiệu quả, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
10 hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại cơ sở KCB và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh[1]
1.3.2.1 Giám định tại cơ quan BHXH
Giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên trong quy trình giám định, nơi cơ quan này sẽ dựa vào hồ sơ, tài liệu và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT từ cơ sở KCB để thực hiện giám định dữ liệu qua phần mềm Cơ quan BHXH cũng sẽ chọn mẫu giám định tỷ lệ và tiến hành tổng hợp, phân tích chi phí KCB theo các tiêu chí nhằm xác định các nội dung cần tập trung giám định Qua đó, giám định tại cơ quan BHXH định hướng cho các nội dung giám định tại cơ sở KCB.
• Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp Nội dung giám định gồm:
- Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB
- Giám định giá thuốc, vật tư y tế
- Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế là một quá trình quan trọng trong các Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật, cũng như trong các Đề án xã hội hóa, Đề án 1816 và Đề án Bệnh viện vệ tinh Việc này đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế được cung cấp, đồng thời nâng cao hiệu quả hoạt động của các cơ sở y tế trong việc phục vụ cộng đồng.
• Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Nội dung giám định gồm:
- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT:
+ Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT
+ Kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, VTYT, dịch vụ y tế
- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị:
Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và thủ thuật cần đảm bảo phù hợp với chẩn đoán lâm sàng, cũng như xem xét đến tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe của người bệnh Việc này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Giám định việc chỉ định thuốc và vật tư y tế cần đảm bảo tính phù hợp với chẩn đoán, tuổi và giới tính của bệnh nhân, cũng như dịch vụ kỹ thuật được cung cấp Điều này bao gồm việc xác định chủng loại, số lượng, liều lượng và sự phối hợp của các loại thuốc nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Giám định hồ sơ trùng lặp là quá trình kiểm tra các trường hợp hồ sơ thanh toán khám bệnh và chữa bệnh ngoại trú, bao gồm cả đợt điều trị ngoại trú và điều trị nội trú, tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh và chữa bệnh, cả trong và ngoài tỉnh.
- Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định
• Giám định theo tỷ lệ
Giám định theo tỷ lệ là phương pháp lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán từ tổng số hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán Kết quả của mẫu giám định này sẽ được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở trong kỳ quyết toán đó.
Giám định theo tỷ lệ được thực hiện để đảm bảo công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán và quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất hoặc theo chuyên đề.
- Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ:
Để đảm bảo tính ngẫu nhiên và khách quan, mẫu được chọn phải đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
+ Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)
Số lượng hồ sơ được chọn vào mẫu tối thiểu phải đạt 30% tổng số hồ sơ, trong khi chi phí của các hồ sơ trong mẫu cần chiếm từ 25% đến 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ.
Trong các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, Đoàn Kiểm tra sẽ phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác định số lượng hồ sơ mẫu cần kiểm tra, dựa trên số lượng hồ sơ, thời gian và niên hạn kiểm tra Đặc biệt, mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra này sẽ không trùng lặp với những hồ sơ đã được giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó.
+ Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú
Kết quả giám định được tổng hợp theo tỷ lệ trong bảng thống kê sai sót, phân loại theo nhóm chi phí, cùng với bảng kết quả giám định (Mẫu số C79b-HD, C80b-HD, phần C1, C2 và D).
1.3.2.2 Giám định tại cơ sở khám chữa bệnh
• Giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT
Giám định tại cơ sở KCB là một phần quan trọng trong quy trình giám định của cơ quan BHXH Nội dung giám định bao gồm việc kiểm tra hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT cho cả ngoại trú và nội trú, với các hoạt động như giám định Bảng kê chi phí KCB BHYT, chi phí khám bệnh và chữa bệnh, cũng như tính chính xác của thống kê chi phí trên các mẫu biểu Hơn nữa, giám định còn bao gồm việc đánh giá tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị, cũng như điều kiện thanh toán thuốc và dịch vụ kỹ thuật Đặc biệt, việc kiểm tra xuất, nhập, tồn thuốc và vật tư y tế cũng được thực hiện thông qua việc xác minh số lượng nhập, xuất và sử dụng thực tế, cùng với việc kiểm tra giá mua theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp
Cơ quan BHXH thực hiện giám định bằng cách xem xét hồ sơ thanh toán trực tiếp của người bệnh, sổ ghi chép khám chữa bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú, nội trú.
1.3.2.3 Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán
Luật BHYT quy định rằng tổ chức BHYT có quyền từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu không tuân thủ quy định của luật hoặc không phù hợp với nội dung hợp đồng bảo hiểm y tế.
Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) có nghĩa là loại bỏ các khoản chi phí không đúng chế độ, không đúng mục đích và không tuân thủ quy định khỏi báo cáo quyết toán BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.
1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT thường gặp
Trong quá trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), một số sai sót thường gặp dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT đã được xác định.
• Sai sót do NVYT không thực hiện đúng các quy định tại các văn bản pháp lý liên quan tới hoạt động KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT:
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế
- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác
- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế
Giá thuốc thanh toán thường cao hơn so với giá hóa đơn mua thuốc tân dược và chế phẩm y học cổ truyền, cũng như mức giá thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các vị thuốc và thuốc tự bào chế.
- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định
- Tỷ lệ thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT
- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền
- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định
Dữ liệu được tải lên cổng thông tin thanh toán của BHXH thường gặp phải vấn đề sai sót thông tin, như thuốc không đúng với quyết định trúng thầu, sai tên, sai hàm lượng, sai đường dùng và sai số đăng ký Những sai lệch này cần được khắc phục để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quy trình thanh toán.
• Sai sót do thủ tục hành chính liên quan tới thông tin hành chính người bệnh và thủ tục hành chính trong thanh toán chi phí KCB:
- Sai thông tin trên thẻ BHYT
Thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh không khớp với dữ liệu trong cơ sở dữ liệu mà cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đã cung cấp cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB).
- Sai nơi đăng ký KCB ban đầu
- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện
• Sai sót liên quan tới yếu tố chuyên môn của NVYT:
- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh
- Chỉ định thuốc, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, số lượng
Thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế
Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đang đối mặt với nhiều thách thức trong việc thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) do cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) siết chặt công tác giám định và thanh quyết toán Nhiều cơ sở đã bị từ chối thanh toán với số tiền lên tới hàng chục tỷ đồng, gây khó khăn cho hoạt động của họ.
Việc thanh toán chi phí KCB BHYT yêu cầu sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH thông qua công tác giám định chi phí KCB Giám định viên BHYT thực hiện việc giám định theo quy định của Bộ Y tế, trong khi nhân lực tại các cơ sở KCB còn thiếu và yếu, đặc biệt là trong việc cập nhật kịp thời các quy định và văn bản pháp lý liên quan Những thuốc hoặc dịch vụ không nằm trong danh mục BHYT thanh toán, có giá kê khai không đúng với giá trúng thầu, hoặc có chỉ định không hợp lý sẽ bị từ chối thanh toán.
Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) luôn là một vấn đề nóng tại các cơ sở KCB Tình trạng tranh luận giữa các cơ sở KCB và cơ quan BHYT diễn ra thường xuyên khi có yêu cầu thanh toán bị từ chối hoặc khi cần bảo vệ tổng mức chi phí KCB để xác định xem có vượt quỹ hay không Một trong những vấn đề gây tranh cãi nhất giữa hai bên là việc lạm dụng trong chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân.
Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, trong năm 2015, qua công tác kiểm tra và giám định bảo hiểm y tế (BHYT), tổng số tiền xử lý tài chính đạt hơn 94 tỷ đồng, bao gồm việc thu hồi trên 30 tỷ đồng và giảm trừ quyết toán khoảng 56,7 tỷ đồng.
Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Thủy năm 2013, tổng số tiền mà Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán cho thuốc tại các bệnh viện hạng II và III lần lượt là 8.922.466.796 đồng và 40.610.192.445 đồng.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y năm 2017 cho thấy, BHXH đã từ chối thanh toán 975 triệu đồng, chiếm 1,28% tổng chi phí đề nghị Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán đạt 9,37% Trong số các chi phí bị từ chối, tiền thuốc, xét nghiệm và phẫu thuật-thủ thuật chiếm tỷ trọng cao nhất lần lượt là 49,96%, 18,49% và 15,24% Đặc biệt, nhóm bệnh hô hấp và nội tiết là hai nhóm bệnh có tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí từ chối thanh toán.
Trong tổng chi phí bị từ chối thanh toán, tỷ lệ từ chối lên tới 23,76% và 20,33% Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán là do chưa nắm bắt cơ chế, chiếm 44,41% tổng chi phí bị từ chối.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hoài Đức, TP Hà Nội năm 2015 cho thấy bệnh viện đã bị Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán 458,411 triệu đồng, và con số này tăng lên 516,607 triệu đồng vào năm 2016 Trong năm 2016, chi phí bị từ chối thanh toán chiếm 1,056% tổng chi phí đề nghị thanh toán, với tỷ lệ hồ sơ bị từ chối là 3,83% Ba nhóm chi phí chủ yếu bị từ chối bao gồm tiền xét nghiệm (51,04%), thuốc (20,12%), và tiền CĐHA-TDCN (14,22%) Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán là do chưa nắm bắt cơ chế, chiếm 58,35% tổng chi phí bị từ chối.
Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT tại Trung tâm y tế huyện Thanh Miện 16 1 Giới thiệu về Trung tâm y tế huyện Thanh Miện
1.6.1 Giới thiệu về Trung tâm y tế huyện Thanh Miện
Thanh Miện, huyện nằm ở phía Tây Nam tỉnh Hải Dương, có dân số khoảng 183.845 người và là trung tâm của đồng bằng sông Hồng Với 88% dân số làm nông nghiệp, huyện chủ yếu phát triển trong lĩnh vực này Mặc dù thu nhập bình quân đầu người đạt khoảng 40 triệu đồng mỗi năm, nhưng đời sống của người dân vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
Trung tâm y tế huyện Thanh Miện là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Hải Dương, được thành lập theo Quyết định số 1992/QĐ-UBND ngày 20/6/2018 Trung tâm được hình thành từ việc sát nhập ba đơn vị: Bệnh viện Đa khoa Thanh Miện, Trung tâm Y tế Thanh Miện và Trung tâm Dân số - KHHGĐ, chính thức hoạt động từ ngày 01/9/2018.
Cơ cấu tổ chức tại Trung tâm gồm: Ban Giám đốc, 03 phòng chức năng, 11 khoa chuyên môn và 19 đơn vị trực thuộc là các trạm y tế xã, thị trấn
Tổng số cán bộ nhân viên của Trung tâm là 299 người; trong đó nhân lực hệ điều trị là 159người bao gồm:
+ Bác sĩ: 39 (Ths: 1, CKII:1, CKI: 9, ĐH: 28)
+ Điều dưỡng, hộ sinh: 76 (ĐH: 22)
+ Cán bộ khác: 16 (Ths: 1, ĐH: 8)
Hình 1.1Cơ cấu tổ chức Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện
- HĐ Khoa học-Kỹ thuật
- HĐ Thuốc và Điều trị
- HĐ Thi đua, khen thưởng
- Phòng Dân số và phát triển
- Khoa Khám bệnh-XN-CĐHA
- Phòng TCHC ĐƠN VỊ TRỰC THUỘC
(19 trạm y tế xã, thị trấn)
Trung tâm y tế được trang bị đầy đủ các thiết bị hiện đại như X-quang KTS, siêu âm màu, và hệ thống máy mổ nội soi, đáp ứng nhu cầu khám và điều trị Trung tâm đã phát triển danh mục kỹ thuật theo phân tuyến, thực hiện 2808/4293 kỹ thuật (65,4%) Các kỹ thuật cơ bản như nội soi tai mũi họng, chụp XQ kỹ thuật số và điện tim được thực hiện thường xuyên Ngoài ra, trung tâm cũng thực hiện một số kỹ thuật vượt tuyến như mổ kết hợp xương, phẫu thuật nội soi cắt u xơ tử cung và cắt ruột thừa.
1.6.2 Hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT tại Trung tâm
Vào năm 2019, Trung tâm đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Miện theo hợp đồng số 01/HĐ-BHYT, với trung bình 111.285 thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu mỗi tháng tại Trung tâm.
Trung tâm đã áp dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) từ năm 2017 với phần mềm VNPT HIS Việc đẩy dữ liệu KCB lên cổng thanh toán BHYT được thực hiện đúng quy định Số lượng người khám và điều trị tại Trung tâm ngày càng tăng, trong đó bệnh nhân có BHYT chiếm tỷ lệ đa số Năm 2018, Trung tâm tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân khám bệnh.
Trong năm 2019, Trung tâm đã tiếp nhận 156.483 lượt người khám bệnh và 10.272 lượt người điều trị nội trú, trong đó có 134.008 lượt bệnh nhân khám và 10.157 lượt điều trị nội trú có bảo hiểm y tế (BHYT) So với năm trước, số lượt người điều trị nội trú là 9.663 và 9.234 lượt người có BHYT.
Vấn đề thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) và vượt quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang gây khó khăn cho Trung tâm Năm 2018, Trung tâm được giao dự toán chi KCB BHYT là 35.758.000.000 đồng, và con số này tăng lên 38.520.000.000 đồng vào năm 2019 Sự gia tăng bệnh nhân dẫn đến chi phí KCB cũng tăng theo, với đề nghị thanh toán năm 2018 là 37.410.171.283 đồng và năm 2019 là 38.675.682.135 đồng Tuy nhiên, Trung tâm đã bị từ chối thanh toán 945.820.000 đồng trong năm 2018, trong đó 500.000.000 đồng do vượt quỹ KCB Để giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán, từ cuối năm 2018, Trung tâm đã thực hiện một số giải pháp như áp dụng trần thanh toán cho mỗi lượt khám/điều trị, xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh thường gặp, và thành lập Tổ hậu kiểm hồ sơ bệnh án.
Tính cấp thiết của đề tài
Việt Nam đang nỗ lực xây dựng một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, đặc biệt chú trọng đến công tác khám, chữa bệnh Để đạt được điều này, cần có một nguồn lực tài chính mạnh mẽ nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, hỗ trợ mục tiêu công bằng và phát triển của ngành y tế Sau nhiều năm triển khai chính sách BHYT, Việt Nam đã đạt được những kết quả quan trọng với trên 90% dân số có bảo hiểm Quỹ BHYT đã góp phần bảo đảm an toàn tài chính cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ trước những rủi ro về sức khỏe.
Sự phát triển của bảo hiểm y tế (BHYT) đang gặp khó khăn do chi phí y tế ngày càng tăng Trong những năm qua, tình trạng mất cân đối thu chi trong lĩnh vực y tế diễn ra liên tục và có xu hướng gia tăng Thêm vào đó, những bất cập trong việc thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT cũng đang tạo ra nhiều thách thức.
20 những khó khăn không nhỏ đối với không chỉ cơ quan quản lý mà còn với các cơ sở y tế
TTYT huyện Thanh Miện là đơn vị y tế công lập phục vụ hơn 130.000 người dân, nhưng đã gặp khó khăn trong việc thanh quyết toán quỹ KCB BHYT Năm 2018, trung tâm bị từ chối thanh toán 945.820.000 đồng, trong đó có 500.000.000 đồng do vượt quỹ Năm 2019, tình hình càng khó khăn do sự thay đổi tổ chức và lãnh đạo, cùng với việc tự chủ tài chính trong khi nguồn kinh phí hạn hẹp Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào về nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB, dẫn đến việc trung tâm chưa có giải pháp hiệu quả để hạn chế tình trạng này Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm ra nguyên nhân từ chối thanh toán, từ đó giúp trung tâm quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, cân bằng lợi ích của đơn vị và quyền lợi của người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại TTYT huyện Thanh Miện từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 Địa điểm nghiên cứu:TTYT huyện Thanh Miện - Thị trấn Thanh Miện, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng các phương pháp: mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng
Nghiên cứu định lượng đã hồi cứu dữ liệu về chi phí khám chữa bệnh (KCB) bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện năm 2019 Phân tích này tập trung vào cơ cấu chi phí KCB bị từ chối thanh toán và một số nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT.
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua việc phỏng vấn các bên liên quan đến hoạt động thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện, bao gồm lãnh đạo Trung tâm, lãnh đạo phòng Kế hoạch, các bác sĩ tham gia KCB, trưởng khoa Dược và giám định viên BHYT.
Phân tích cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại TTYT huyện Thanh Miện năm
Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYTtại TTYT huyện Thanh Miệnnăm 2019
- Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán
- Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán
- Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
- Việc nắm bắt thực trạng thanh quyết toán chi phí KCB BHYT
- Việc nắm bắt các văn bản pháp lý
- Thuận lợi, khó khăn trong công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
- Sai sót dẫn tới từ chối thanh toán
- Các biện pháp khắc phục đã được triển khai
*Phân tích nguyên nhân theo nhóm chi phí điều trị
- Chi phí cận lâm sàng
*Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm sai sót
- Sai sót thủ tụchành chính
- Sai sót do chưa nắm bắt văn bản pháp lý
Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB doBHYT chi trả tại TTYT huyện Thanh Miện năm 2019
- Đưa ra các kiến nghị, giải pháp hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT của Trung tâm
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
2.2.2 Biến số của nghiên cứu
Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
Bảng 2.1 Các biến số của nghiên cứu
TT Tên biến Định nghĩa/Mô tả biến
1 Các biến số trong phân tích cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại TTYT huyện Thanh Miện năm 2019
Kinh phí cho chi khám chữa bệnh BHYT được phân bổ theo Quyết định của UBND Tỉnh, nhằm hỗ trợ các cơ sở y tế trong việc thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh hàng năm.
Sử dụng tài liệu sẵn có (Quyết định phân bổ dự toán chi KCB BHYT)
KCB BHYT đề nghị thanh toán
Tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) của tất cả bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) trong năm nghiên cứu được TTYT huyện Thanh Miện đề nghị thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).
Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-HD, C80a-HD)
Chi phí BHYT được quyết toán
Là tổng số tiền chi phí KCB BHYT do cơ quan BHXH quyết toán với TTYT huyện Thanh Miện
Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD)
Chi phí BHYT bị từ chối thanh toán
Là tổng số tiền chi phí khám, chữa bệnh BHYT do cơ quan BHYT từ chối thanh toán với TTYT huyện Thanh Miện
Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán)
5 Hồ sơ bị từ Là hồ sơ BHXH từ chối thanh Biến Sử dụng tài liệu
24 chối thanh toán toán một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của bệnh nhân ngoại trú và nội trú phân loại sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Chi phí từ chối thanh toán theo khu vực điều trị
Là chi phí KCB của bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú nhưng cơ quan BHXH từ chối thanh toán cho Trung tâm
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Chi phí KCB từ chối thanh toán theo nhóm chi phí trực tiếp
Là chi phí KCB từ chối thanh toán theo nhóm chi phí trực tiếp.Bao gồm:
- Chi phí công khám bệnh
- Chi phí ngày giường điều trị
- Chi phí phẫu thuật thủ thuật
- Chi phí vật tư y tế
- Chi phí vận chuyển người bệnh
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
2 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại TTYT huyện Thanh Miện năm 2019
Nguyên nhân chi phí công khám bệnh bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán công khám bệnh
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
9 Nguyên nhân chi phí xét
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả
25 nghiệm bị từ chối thanh toán các xét nghiệm loại giám định
CĐHA-TDCN bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán các CĐHA-TDCN
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán các thuốc
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán các VTYT
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Nguyên nhân chi phí ngày giường bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình thực hiện, thanh toán tiền ngày giường
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Nguyên nhân chi phí phẫu thuật thủ thuật bị từ chối thanh toán
Những sai sót trong quá trình chỉ định, thực hiện, thanh toán tiền phẫu thuật thủ thuật
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
15 Nguyên nhân từ chối thanh
Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị,
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả
26 toán thuộc về chưa nắm bắt cơ chế thanh toán sai các văn bản, thông tư, công văn hướng dẫn loại giám định
Nhuyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót chuyên môn
Những sai sót trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị, thanh toán thuộc chuyên môn người thực hiện
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Nhuyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót thủ tục hành chính
Những sai sót về thủ tục hành chính trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị, thanh toán
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
Những sai sót khác trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị, thanh toán
Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Nguồn thu thập dữ liệu: các tài liệu, sổ sách tại Trung tâm trong năm 2019 bao gồm:
- Biểu C79a-HD, C80a-HD lưu tại bộ phận tài chính kế toán
- Biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYTC82-HD
- Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT C80-HD
- Kết quả giám định BHYT ngoại trú, nội trú lưu tại phòng Kế hoạch-Tài chính- Điều dưỡng của Trung tâm
- Bảng kê thanh toán chi phí điều trị ngoại trú, nội trú tại bộ phận tài chính kế toán
- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm năm 2019 lưu tại phòng Kế hoạch - Tài chính- Điều dưỡng
Công cụ thu thập dữ liệu: biểu mẫu thu thập dữ liệu từ các tài liệu sẵn có trên phần mềm Microsoft Excel (Phụ lục 01,02,03)
Trong một cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện, các trưởng phòng như phòng Kế hoạch, bác sĩ, điều dưỡng, phó trưởng khoa Dược, kế toán trưởng, phụ trách CNTT và giám định viên đã thảo luận về nhiều vấn đề quan trọng liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe tại địa phương Những ý kiến và quan điểm từ các chuyên gia này giúp làm rõ hơn về những thách thức và cơ hội trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đồng thời đề xuất các giải pháp cải thiện hiệu quả công tác quản lý và phục vụ bệnh nhân.
- Thực trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, vượt quỹ KCB BHYT, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thực trạng nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan tới công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thuận lợi, khó khăn trong hoạt động KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT
- Nhận định nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Kiến nghị đề xuất hoặc giải pháp đã được triển khai
Phương pháp phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi, có ghi chép nội dung trong quá trình phỏng vấn Thời gian phỏng phấn khoảng 30 phút
Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi phỏng vấn (Phụ lục 04, 05, 06, 07) 2.2.4 Mẫu nghiên cứu
Năm 2019, Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện đã tiếp nhận 144.165 hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán, trong đó có 48.476 hồ sơ được giám định và 3.568 hồ sơ bị từ chối Để tìm hiểu nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT, đề tài đã tiến hành thu thập dữ liệu từ toàn bộ 3.568 hồ sơ này.
Trong khuôn khổ nghiên cứu, bài viết tập trung phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán, chủ yếu xem xét các chi phí bị từ chối.
28 trực tiếp, không bao gồm phần chi phí bị từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót hoặc giảm trừ theo chuyên đề
- Lãnh đạo phòng Kế hoạch-Tài chính-Điều dưỡng: 02
- Bác sĩ trực tiếp KCB: 05
- Nhân viên phụ trách CNTT: 01
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• Với phương pháp định lượng:
Kiểm tra dữ liệu trong biên bản quyết toán và các biểu mẫu 79a, 80a cùng với báo cáo giám định BHYT là bước quan trọng Cần đối chiếu các thông tin này với bảng kê chi phí KCB của từng hồ sơ bệnh án Sau khi hoàn tất kiểm tra, tiến hành chuẩn hóa và làm sạch số liệu, sau đó tổng hợp vào phần mềm Microsoft Excel để quản lý hiệu quả.
Số liệu được tổng hợp, xử lý bằng phần mềm Microsoft excel
Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, đồ thị bằng phần mềm Microsoft excel và Microsoft word
• Với phương pháp định tính:
Phỏng vấn trực tiếp sử dụng bộ câu hỏi đã chuẩn bị sẵn, trong đó ghi chép lại nội dung phỏng vấn Sau đó, tiến hành tổng hợp kết quả và phân tích các vấn đề theo nhóm để rút ra những thông tin quan trọng.
- Thực trạng thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, vượt quỹ KCB BHYT, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thực trạng nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan tới công tác KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
- Thuận lợi, khó khăn trong hoạt động KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT
- Nhận định nguyên nhân dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Kiến nghị đề xuất hoặc giải pháp đã được triển khai
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại TTYT huyện
3.1.1 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện
Bảng 3.2 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện Thanh Miện năm 2019 Đơn vị: đồng
STT Chỉ số Giá trị
2 Tổng mức chi phí KCB BHYT xác định 39.354.319.547
4 Chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán 38.675.682.135
5 Chi phí BHYT được quyết toán 38.502.093.615
6 Chi phí BHYT bị từ chối thanh toán 173.588.520
Trong đó, từ chối thanh toán trên hồ sơ giám định trực tiếp 139.373.223
6.2 Từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót 34.215.297
Năm 2019, Trung tâm đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT là 38.675.682.135 đồng, chiếm 92,37% tổng chi phí KCB BHYT Mặc dù chi phí này cao hơn một chút so với dự toán được giao, nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với tổng mức thanh toán theo Nghị định 146 Tuy nhiên, qua công tác giám định, Trung tâm chỉ được quyết toán 38.502.093.615 đồng và bị từ chối thanh toán 173.588.520 đồng.
30 đồng.Trong đó, từ chối thanh toán trên hồ sơ giám định trực tiếp là 139.373.223 đồng và từ chối thanh toán theo tỷ lệ sai sót là 34.215.297 đồng
3.1.2 Cơ cấu chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán
3.1.2.1 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán
Bảng 3.3 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán Đơn vị: hồ sơ Đối tượng
Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
Hồ sơ lấy giám định
Tỷ lệ hồ sơ lấy giám định
Hồ sơ từ chối thanh toán
Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán
Nhận xét: Năm 2019, trong tổng số 3.568 hồ sơ bị từ chối thanh toán tại
Trung tâm ghi nhận tổng cộng 3.310 hồ sơ bị từ chối thanh toán một phần và 267 hồ sơ bị từ chối thanh toán toàn bộ Mặc dù số hồ sơ nội trú bị từ chối thanh toán ít hơn so với hồ sơ ngoại trú, tỷ lệ hồ sơ nội trú bị từ chối lại cao hơn đáng kể, với 33,39% so với 4,89% của hồ sơ ngoại trú.
3.1.2.2 Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán
Bảng 3.4 Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng Đối tượng
Chi phí KCB đề nghị thanh toán
Chi phí KCB giám định
Tỷ lệ chi phí lấy giám định
Chi phí bị từ chối thanh toán
Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán (%)
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú bị từ chối thanh toán gần tương đương với chi phí KCB BHYT ngoại trú bị từ chối Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí KCB BHYT nội trú được giám định lại cao hơn nhiều so với tỷ lệ chi phí KCB BHYT ngoại trú.
3.1.2.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí
Bảng 3.5 Chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí
STT Nhóm chi phí Số lượng hồ sơ Tỷ lệ % Giá trị
6 Chi phí vật tư y tế 83 2,33 8.204.927 4,73
Theo số liệu từ bảng, chi phí ngày giường là nhóm chi phí bị từ chối thanh toán nhiều nhất, chiếm 25,18% Tiếp theo là chi phí thuốc với tỷ lệ 21,34%, chi phí phẫu thuật thủ thuật 19,01%, và chi phí xét nghiệm 18,02% Những nhóm chi phí này chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán.
Trong tổng số hồ sơ bị từ chối thanh toán, chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,85%, tiếp theo là chi phí công khám với 14,04% và chi phí xét nghiệm với 10,90% Đặc biệt, tỷ lệ hồ sơ từ chối chi phí ngày giường chỉ chiếm 7,85% tổng số hồ sơ bị từ chối.
3.1.2.4 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo khu vực điều trị a Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán theo khu vực nội trú, ngoại trú
Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo khu vực điều trị Đơn vị: đồng
3 Chi phí phẫu thuật thủ thuật 13.331.667 15,28 19.673.835 22,79
6 Chi phí vật tư y tế 6.514.763 7,47 1.690.164 1,96
Bảng số liệu cho thấy tỷ lệ chi phí KCB ngoại trú bị từ chối thanh toán cao nhất là chi phí thuốc (27,53%), chi phí xét nghiệm (27,43%), chi phí phẫu thuật thủ thuật (15,28%) và chi phí công khám (16,07%) Đối với chi phí KCB nội trú, tỷ lệ bị từ chối cao nhất là chi phí ngày giường (50,64%), tiếp theo là chi phí phẫu thuật thủ thuật (22,79%) và chi phí thuốc (15,08%).
Bảng 3.7 Tỷ trọng chi phí bị từ chối thanh toán theo khu vực điều trị
Tỷ trọng % Ngoại trú Nội trú
3 Chi phí phẫu thuật thủ thuật 40,39 59,61
6 Chi phí vật tư y tế 79,40 20,60
Bảng số liệu cho thấy chi phí ngày giường và phẫu thuật thủ thuật bị từ chối thanh toán chủ yếu ở khu vực nội trú, trong khi chi phí ngày giường hoàn toàn thuộc về khu vực này Ngược lại, các nhóm chi phí như thuốc, xét nghiệm, công khám, vật tư y tế và CĐHA-TDCN lại chủ yếu bị từ chối thanh toán ở khu vực ngoại trú.
Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại TTYT huyện
huyện Thanh Miện năm 2019 theo nghiên cứu định lượng
3.2.1 Nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị
Bảng 3.8 Nguyên nhân chi phí ngày giường điều trị bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối TT Tỷ trọng
1 Áp sai mã, giá dịch vụ 24.624.723 66,35
2 Thống kê thừa số lượng 9.404.191 25,34
3 Một ngày giường nhỏ hơn 4 giờ 2.239.350 6,03
4 Sai thông tin hành chính người bệnh 846.945 2,28
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí ngày giường điều trị là do áp dụng sai mã hoặc giá dịch vụ, cùng với việc thống kê thừa số lượng ngày giường khi thanh toán Trong đó, tỷ lệ áp sai mã và giá ngày giường chiếm tới 66,35%.
Bảng 3.9 Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối
1 Thuốc có trong cơ cấu giá DVKT 8.274.543 34,34
2 Sai thông tin hành chính người bệnh 5.160.474 21,42
3 Chỉ định thuốc không phù hợp tờ phơi hướng dẫn sử dụng 3.681.573 15,28
4 Chỉ định thuốc không phù hợp chẩn đoán 2.084.481 8,65
5 Chỉ định thuốc không đúng liều 1.495.380 6,21
6 Chỉ định thuốc vượt TT 01 1.144.330 4,75
7 Thanh toán sai tỷ lệ hưởng 1.065.750 4,42
8 Thuốc ngoài danh mục phê duyệt 691.079 2,87
9 Giá thuốc cao hơn giá được phê duyệt 289.450 4,75
10 Thống kê thừa số lượng 208.440 0,87
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối chi phí thuốc bao gồm thuốc có trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thông tin hành chính của người bệnh không chính xác, và chỉ định thuốc không phù hợp với hướng dẫn sử dụng Ba nguyên nhân này chiếm hơn 70% tổng số tiền thuốc bị từ chối thanh toán, trong đó thuốc có trong cơ cấu giá DVKT chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,34%.
3.2.1.3 Chi phí phẫu thuật thủ thuật
Bảng 3.10 Nguyên nhân chi phí phẫu thuật thủ thuật bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối
1 Chỉ định không phù hợp chẩn đoán/tình trạng bệnh 8.125.495 38,53
2 DVKT giá cao hơn giá được phê duyệt 5.483.600 26,00
3 DVKT ngoài danh mục phê duyệt 3.474.160 16,47
4 Áp sai mã, giá dịch vụ 2.256.070 10,70
5 DVKT thực hiện không đúng theo TT 35 864.560 4,10
6 Thống kê thừa số lượng 403.200 1,91
7 Sai thông tin hành chính người bệnh 264.000 1,25
8 BS chỉ định chưa có CCHN 220.100 1,04
Trong số các nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí phẫu thuật, nguyên nhân chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,53% Tiếp theo, các nguyên nhân liên quan đến DVKT có chi phí vượt quá mức giá đã được phê duyệt cũng góp phần đáng kể vào tình trạng này.
DVKT ngoài danh mục được phê duyệt và áp sai mã/giá dịch vụ là những nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn
Bảng 3.11Nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng %
Khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm không đúng quy định tại TT
2 Chỉ định xét nghiệm không hợp lý 7.480.757 24,13
3 Sai thông tin hành chính người bệnh 3.770.765 12,16
4 Thống kê thừa số lượng 2.657.890 8,57
Trong các nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm, nguyên nhân chủ yếu là do chỉ định xét nghiệm không đảm bảo khoảng cách theo quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT, chiếm 55,14% Bên cạnh đó, sai sót chuyên môn liên quan đến chỉ định xét nghiệm không phù hợp với chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm quá rộng cũng chiếm 24,13%.
Bảng 3.12Nguyên nhân chi phí công khám bệnh bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán
1 Sai thông tin hành chính người bệnh 7.763.860 62,08
2 Thống kê thừa số lượng 4.743.138 37,92
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí khám bệnh là do sai sót thông tin hành chính của người bệnh, chiếm tới 62,08% Đứng thứ hai là thống kê thừa số lượng công khám, chiếm 37,92%, bao gồm các lỗi như trùng lặp hồ sơ khám nội trú và ngoại trú, cũng như tính thừa công khám khi bệnh nhân khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau.
3.2.1.6 Chi phí VTYT bị từ chối thanh toán
Bảng 3.13 Nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối
1 VTYT ngoài danh mục phê duyệt 6.238.535 88,78
2 Giá VTYT cao hơn giá được phê duyệt 476.000 6,77
3 VTYT có trong cơ cấu giá DVKT 259 200 3,69
Sai thông tin hành chính người bệnh 53.137 0,76
Nhận xét: Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới từ chối thanh toán chi phí VTYT là
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán VTYT là do các sản phẩm này nằm ngoài danh mục phê duyệt, chiếm tới 88,78% tổng số tiền bị từ chối Ngoài ra, các nguyên nhân khác bao gồm giá VTYT vượt quá mức giá được phê duyệt, VTYT đã có trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, và sai thông tin hành chính của người bệnh.
Bảng 3.14 Nguyên nhân chi phí CĐHA-TDCNbị từ chối thanh toán Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối TT Tỷ trọng %
1 Chỉ định không hợp lý 4.440.040 67,99
2 Sai thông tin hành chính người bệnh 1.491.440 22,84
3 Thống kê thừa số lượng 572.945 8,77
4 Áp sai mã, giá dịch vụ 25.760 0,39
Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí CĐHA-TDCN chủ yếu là do chỉ định dịch vụ không hợp lý và sai thông tin hành chính của bệnh nhân, với tỷ lệ lần lượt là 67,99% và 22,84% Các nguyên nhân khác chỉ chiếm dưới 10%.
3.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB theo loại sai sót
Bảng 3.15 Các nhóm sai sót dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT Đơn vị: đồng
TT Nhóm nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán
1 Sai sót do chưa nắm rõ quy định pháp lý 78.186.845 56,10
2 Sai sót thủ tục hành chính 37.560.525 26,95
Nghiên cứu chỉ ra rằng có ba nhóm nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Nhóm nguyên nhân lớn nhất là do sai sót liên quan đến việc chưa nắm rõ quy định pháp lý, chiếm 56,10% Tiếp theo, nhóm nguyên nhân do sai sót thủ tục hành chính đứng thứ hai với tỷ lệ 26,95% Cuối cùng, nhóm nguyên nhân do sai sót chuyên môn có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 16,95%.
3.2.2.1 Sai sót do chưa nắm rõ quy định pháp lý
Bảng 3.16 Sai sót do chưa nắm rõ quy định pháp lý Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán
1 Áp sai mã, giá dịch vụ 26.906.553 34,41
2 Khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm không đúng quy định tại TT 35/2016/Tt-Byt 17.097.862 21,87
3 Thuốc, VTYT, dịch vụ ngoài danh mục 10.403.774 13,31
4 Thuốc, VTYT có trong cơ cấu giá DVKT 8.533.743 10,91
5 Giá thuốc, dịch vụ cao hơn giá được phê duyệt 6.249.050 7,99
6 Chỉ định thuốc không phù hợp tờ phơi hướng dẫn sử dụng 3.681.573 4,71
7 Ngày giường bệnh nhỏ hơn 4 giờ 2.239.350 2,86
8 Thanh toán thuốc vượt Thông tư 01 1.144.330 1,46
9 Thanh toán sai tỷ lệ hưởng 1.065.750 1,36
10 DVKT thực hiện không đúng theo TT 35 864.560 1,11
Trong các sai sót liên quan đến việc chưa nắm rõ quy định pháp lý, nguyên nhân do áp sai mã và giá dịch vụ chiếm tỷ lệ lớn nhất với 34,41% Tiếp theo, việc thực hiện không đúng khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm theo Thông tư 35 đứng thứ hai với 21,87% Ngoài ra, nguyên nhân liên quan đến thuốc và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) ngoài danh mục phê duyệt, cũng như thuốc và vật tư y tế (VTYT) có trong cơ cấu giá DVKT, là những nhóm chiếm tỷ lệ cao trong các sai sót này.
3.2.2.2 Sai sót do thủ tục hành chính
Bảng 3.17 Sai sót do thủ tục hành chính Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán Tỷ trọng %
1 Sai thông tin hành chính người bệnh 19.350.621 51,52
2 Thống kê thừa số lượng 17.989.804 47,90
3 Bác sỹ chỉ định chưa có CCHN 220.100 0,59
Trong số các sai sót liên quan đến thủ tục hành chính, sai thông tin hành chính của người bệnh và thống kê thừa số lượng là hai nguyên nhân chính, chiếm tỷ lệ lần lượt 51,52% và 47,90% Các lỗi sai thông tin hành chính bao gồm việc thẻ bảo hiểm y tế ghi sai giới tính, sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thẻ hết hạn khi người bệnh chưa ra viện, và mã thẻ không chính xác.
Có 40 trường hợp không có dữ liệu thẻ, dẫn đến việc từ chối thanh toán toàn bộ hồ sơ KCB Tổng cộng đã có 217 hồ sơ bị từ chối thanh toán do các lỗi sai này.
Bảng 3.18 Sai sót chuyên môn Đơn vị: đồng
TT Nguyên nhân Số tiền từ chối thanh toán
1 Chỉ định thuốc, DVKT không phù hợp chẩn đoán/tình trạng bệnh 22.130.773 93,67
2 Chỉ định thuốc không đúng liều quy định 1.495.380 6,33
Các nguyên nhân sai sót chuyên môn liên quan đến chỉ định không hợp lý bao gồm việc chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh, cũng như việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức so với tình trạng bệnh của bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu định tính
3.3.1 Về nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan tới hoạt động KCB, thanh toán chi phí BHYT và thông tin về thực trạng công tác KCB, thanh quyết toán BHYT tại Trung tâm
Các đối tượng được khảo sát đều nhận thức rõ về tình trạng từ chối thanh toán và việc vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) trong những năm gần đây Thông tin liên quan đến việc từ chối thanh toán được lãnh đạo Trung tâm hoặc phòng Kế hoạch thông báo qua các cuộc giao ban tại bệnh viện.
Mức độ hiểu biết về các văn bản pháp lý liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) giữa các đối tượng phỏng vấn rất khác nhau Lãnh đạo Trung tâm, lãnh đạo phòng Kế hoạch và Kế toán trưởng là những người nắm rõ nhất, do họ trực tiếp chỉ đạo và điều hành công tác KCB cũng như thanh toán chi phí KCB Trong khi đó, bác sĩ trưởng cũng có vai trò quan trọng nhưng mức độ nắm bắt có thể không đồng đều.
Hầu hết các bác sĩ phó khoa cho biết họ hạn chế trong việc nắm bắt các văn bản pháp lý liên quan đến từ chối thanh toán Mặc dù thông tin được truyền đạt qua các cuộc giao ban, nhưng không có tài liệu cụ thể nào được cung cấp Điều này đặc biệt ảnh hưởng đến bác sĩ và nhân viên y tế tại các khoa.
“Các văn bản pháp quy liên quan tới công tác áp mã, áp giá, thanh toán
Tôi có biết về BHYT nhưng hiểu biết còn hạn chế, vì việc áp mã và giá thuộc về bộ phận khác Tôi chỉ tập trung vào công tác chuyên môn và giao việc thanh toán cho nhân viên trong khoa Khi có văn bản pháp quy mới, tôi chỉ nghe thông báo các nội dung chính qua giao ban bệnh viện mà không nhận được văn bản cụ thể.
Tôi đã nhận được thông tin về xuất toán bảo hiểm từ các buổi giao ban tại bệnh viện, nhưng không có tài liệu bằng văn bản để tham khảo Do đó, tôi không nắm rõ các lỗi cụ thể, đặc biệt là không biết sai sót xuất phát từ văn bản thông tư nào.
Tôi chủ yếu tập trung vào việc khám và điều trị cho bệnh nhân, ít khi chú ý đến các văn bản liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) và quy định về khám chữa bệnh Mặc dù tôi có kiến thức về các quy trình kê đơn và chỉ định cận lâm sàng (CLS), nhưng tôi không nắm rõ các thông tư hay tên văn bản cụ thể.
Nghị định 146 và phương thức thanh toán BHYT vẫn còn là những khái niệm xa lạ đối với tôi, mặc dù tôi đã nghe qua về việc khoán quỹ trong các buổi giao ban khoa Trong công tác khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán BHYT, chúng ta đang đối mặt với nhiều thuận lợi và khó khăn cần được giải quyết.
Bệnh viện tuyến huyện đang đối mặt với nhiều khó khăn trong công tác khám chữa bệnh và thanh toán chi phí bảo hiểm y tế do điều kiện hạn chế Lãnh đạo Trung tâm cho biết rằng nhân lực còn thiếu và yếu, đặc biệt là những bác sĩ mới ra trường thiếu kinh nghiệm và chứng chỉ hành nghề Ngoài ra, cơ sở hạ tầng cũng đang xuống cấp, và việc thanh toán gặp khó khăn do sự thay đổi thường xuyên của các văn bản pháp lý.
2017, 2018 tới cả 2019 thay đổi liên tục”
Lãnh đạo phòng Kế hoạch cho biết rằng các văn bản quy định về giá dịch vụ thường xuyên thay đổi, thậm chí chỉ trong vài tháng, khiến cho đơn vị gặp khó khăn trong việc cập nhật danh mục kịp thời.
Nhân viên CNTT cho biết phần mềm KCB dễ quản lý và sử dụng, nhưng gặp khó khăn trong việc xử lý các văn bản liên quan đến thay đổi giá và danh mục, do các khoa phòng thường phát sinh lỗi Họ cần sự hỗ trợ từ CNTT trong thanh toán BHYT, trong khi yêu cầu về việc trích chuyển dữ liệu ngày càng cao Dữ liệu cần phải chuẩn xác theo yêu cầu của bảo hiểm, dẫn đến khó khăn trong việc áp mã, áp giá và đẩy danh mục.
Một bác sĩ cho biết: “Bệnh nhân quá đông, công việc chuyên môn vất vả lại thêm việc ghi chép HSBA thủ công mất rất nhiều thời gian”
3.3.3 Về các lỗi dẫn tới từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT
Các đối tượng được khảo sát đều hiểu rõ các nguyên nhân cơ bản dẫn đến việc từ chối thanh toán và nhận diện được những vướng mắc liên quan đến các nguyên nhân này.
3.3.3.1 Nguyên nhân dẫn tới sai sót do chưa nắm rõ các văn bản pháp lý
Các bác sĩ đều cho rằng việc hạn chế tiếp cận các văn bản pháp lý liên quan đến công tác khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) đã ảnh hưởng đến hiệu quả công việc Họ cũng nhấn mạnh rằng việc không có thông tin chi tiết về các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán là một vấn đề cần được khắc phục.
Việc hạn chế tiếp cận các văn bản pháp quy trong ngành y tế chủ yếu xuất phát từ sự thiếu chủ động của nhân viên y tế (NVYT) trong việc tìm hiểu thông tin và các văn bản pháp lý liên quan đến công tác chuyên môn Các bác sĩ cho rằng có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, như việc văn bản không được gửi đến khoa và khó khăn trong việc hiểu nội dung, trong khi họ đã mất nhiều thời gian cho công tác khám chữa bệnh Lãnh đạo phòng Kế hoạch cũng nhận định rằng các khoa phòng chưa chủ động trong việc tìm hiểu văn bản pháp lý, dẫn đến tình trạng thiếu thông tin và ảnh hưởng đến chất lượng công việc.
43 trường hợp phải xuống chỗ tôi để hỏi thông tin để thanh toán, thậm chỉ kể cả kế toán ở bộ phận thanh toán bảo hiểm”
Sai sót trong việc áp mã và giá xuất phát từ quy trình thanh toán cho bệnh nhân tại các khoa Các bác sĩ chủ yếu tập trung vào công tác chuyên môn như khám và điều trị, trong khi việc cập nhật y lệnh vào hồ sơ bệnh án (HSBA) và hồ sơ thanh toán trên phần mềm thuộc về điều dưỡng và y tá hành chính Hơn nữa, nhiều ý kiến cho rằng các văn bản liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) thay đổi quá nhanh, gây khó khăn trong việc cập nhật và triển khai đến các bộ phận.
