Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện hữu nghị

Tổng quan quản lý hội chứng mạch vành cấp

Sơ lược hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là thuật ngữ mô tả các biểu hiện lâm sàng như thiếu máu cơ tim cấp tính và/hoặc nhồi máu, liên quan đến tổn thương động mạch vành do giảm đột ngột lưu lượng máu đến cơ tim.

Theo Bộ Y tế Việt Nam, hội chứng mạch vành cấp bao gồm hai loại chính: nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (ST Elevation Myocardial Infarction) và hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome) Trong đó, hội chứng không có ST chênh lên bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định, có triệu chứng và phương pháp điều trị tương tự nhau Tuy nhiên, điểm khác biệt là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có sự gia tăng của các chỉ điểm sinh học cơ tim, trong khi đau thắt ngực không ổn định không có sự thay đổi này.

Bệnh tim mạch vành (BTMV) là nhóm bệnh liên quan đến rối loạn tim và mạch máu, trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) là dạng phổ biến, bao gồm hẹp mạch vành và đau thắt ngực ổn định TMCB và đột quỵ là hai nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ biến chứng và tử vong cao, với 85,1% ca tử vong do bệnh lý tim mạch được ghi nhận toàn cầu vào năm 2015 Tại Việt Nam, BTMV là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong.

Bệnh nhân HCMVC ST không chênh thường mắc nhiều bệnh lý kèm theo, cả về tim mạch lẫn không tim mạch, so với bệnh nhân NMCT cấp ST chênh Sự gia tăng và giảm tỷ lệ mắc các bệnh lý này đang được ghi nhận trong bối cảnh tình trạng ST chênh trong NMCT cấp.

Độ tuổi là yếu tố quan trọng trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, với khoảng 60-65% bệnh nhân ở độ tuổi ≥65 và 33% ở độ tuổi ≥75 Đặc biệt, 80% ca tử vong liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp xảy ra ở bệnh nhân ≥65 tuổi Thống kê cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhồi máu cơ tim không ST chênh hơn là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh, trong khi bệnh nhân ≥75 tuổi có tỷ lệ tử vong cao khi điều trị nội trú, cùng với tần suất tái nhồi máu cơ tim và chảy máu cũng ở mức cao.

Tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim giữa nam và nữ là khoảng 3:2, với tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ tăng theo độ tuổi, đặc biệt là sau 70 tuổi Nhồi máu cơ tim cấp vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ Mặc dù phụ nữ phát triển bệnh lý thiếu máu cơ tim chậm hơn 7-10 năm so với nam giới, nhưng nguy cơ tử vong do NMCT vẫn cao Trong khi tần suất xảy ra nhồi máu cơ tim thường cao hơn ở nam giới trong độ tuổi 60, phụ nữ lại chiếm ưu thế hơn sau 75 tuổi.

Vị trí: vùng ngực, dưới xương ức, đau lan tỏa, khu trú kém

Cơn đau ngực bóp nghẹt, có thể lan tỏa đến vai trái, cằm và cả hai vai, thường xuất hiện sau khi gắng sức nhưng cũng có thể xảy ra khi nghỉ ngơi Thời gian cơn đau thường kéo dài từ 20 phút trở lên.

- Triệu chứng thần kinh: lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, kích động, mệt mỏi và yếu [78]

- Dấu hiệu trên hô hấp: khó thở – cảm giác nghẹt thở, tức ngực, khò khè, ho do co thắt, có đờm thường có màu hồng hoặc lẫn máu đỏ

- Dấu hiệu trên tiêu hóa : Nôn, buồn nôn, khát, mất vị giác [78]

Trường môn Tim Mạch Học Mỹ (ACC) và Hội Tim Mạch Học Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực và dấu hiệu nghi ngờ HCMVC, cần phải được đưa đến cơ sở cấp cứu kịp thời.

Để đánh giá điện tâm đồ 12 chuyển đạo, cần thực hiện trong vòng 10 phút Nếu có ST chênh lên bền vững hoặc xuất hiện block nhánh trái, cần xem xét khả năng nhồi máu cơ tim (NMCT) Trong trường hợp hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), thường gặp ST chênh xuống, đặc biệt là kiểu dốc xuống, cùng với T âm nhọn và đảo chiều, trong khi ST có thể chênh lên thoáng qua Hình ảnh điện tâm đồ trong HCMVC được thể hiện qua hình 1.1.

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ tim trong hội chứng mạch vành cấp [11] Chú thích: NMCT cấp ST không chênh: ST bất thường hoặc T nhọn; NMCT cấp

ST chênh: ST chênh lên

- Chất chỉ điểm sinh học cơ tim

+ NMCT cấp ST không chênh và NMCT cấp ST chênh: có sự tăng lên chất chỉ điểm sinh học của cơ tim

+ Đau thắt ngực không ổn định: không có sự thay đổi của chất chỉ điểm sinh học

Chất chỉ điểm sinh học phổ biến trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim là troponin T và I Theo hướng dẫn chẩn đoán HCMVC của Bộ Y tế năm 2019, các xét nghiệm siêu nhạy như Troponin T hs hoặc I hs được khuyến cáo sử dụng Mặc dù CK-MB có thể được sản sinh từ các tế bào ngoài cơ tim như não, thận và cơ vân, nhưng nó vẫn có thể được sử dụng để đánh giá nhồi máu cơ tim nếu xét nghiệm được thực hiện trong vòng 4 giờ.

6 để chẩn đoán NMCT tái phát trong giai đoạn bán cấp của NMCT vì giai đoạn này troponin vẫn tăng [78]

Siêu âm tim là phương pháp quan trọng trong việc đánh giá rối loạn vận động vùng, chức năng thất trái, đặc biệt sau nhồi máu cơ tim (NMCT), và các bệnh lý van tim kèm theo Ngoài ra, siêu âm tim cũng hỗ trợ trong việc chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau ngực khác Quá trình chẩn đoán HCMVC có thể được thực hiện theo sơ đồ hình 1.2, tóm tắt các bước cần thiết.

Quy trình chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp bao gồm xét nghiệm troponin tim (hs-cTn) với độ nhạy cao, trong đó Troponin T siêu nhạy được coi là bất thường khi có giá trị vượt quá 5 lần giới hạn bình thường Ngoài ra, cần lưu ý đến tình trạng block nhánh trái (LBBB) và giới hạn bình thường cao (ULN) trong quá trình đánh giá.

Bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp cần được tiến hành đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút đầu tiên Xét nghiệm men tim là cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không nên chờ kết quả mà phải tái tưới máu kịp thời nếu điện tâm đồ xác định bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh.

Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp với ST bất thường cần được đo men tim Troponin I hoặc T ngay tại thời điểm bắt đầu (0 giờ) và sau đó 1 giờ ở những bệnh nhân ổn định huyết động, hoặc sau 2 đến 3 giờ kể từ lúc bắt đầu Việc sử dụng các xét nghiệm siêu nhạy như Troponin T hs hoặc Troponin I hs là lựa chọn tốt nhất để đánh giá tình trạng bệnh.

Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và các tổ chức Tim mạch học Châu Âu (ESC), ACC/AHA, việc quản lý bệnh nhân HCMVC cần chú trọng vào việc chẩn đoán sớm và phân biệt với NMCT cấp ST chênh lên Đánh giá nguy cơ và xác định chiến lược điều trị là rất quan trọng Sau khi nhập viện, bệnh nhân HCMVC sẽ được quản lý theo các giai đoạn, bao gồm giai đoạn cấp cứu, điều trị nội trú và giai đoạn quản lý ngoại trú sau khi xuất viện.

1.1.2.1 Giai đoạn điều trị nội trú

Bệnh nhân có chẩn đoán HCMVC cần được xác định các mục tiêu tại thời điểm cấp cứu và nằm viện như sau:

- Đối với HCMVC ST không chênh: Giảm cơn đau thắt ngực cho bệnh nhân [60]

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, việc nhanh chóng ngăn chặn quá trình hình thành huyết khối tiếp theo, ly giải huyết khối đã hình thành và phục hồi lưu lượng máu tới vùng thành mạch bị tổn thương là vô cùng quan trọng.

- Ngăn chặn biến chứng và tử vong thông qua tái tưới máu nếu được chỉ định [76]

• Điều trị tại bệnh viện

Tái tưới máu là một yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân chẩn đoán HCMVC ST không chênh, yêu cầu đánh giá nhanh chóng về sự cần thiết can thiệp và thời gian thực hiện Đối với bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh, việc can thiệp tái tưới máu cần được tiến hành ngay lập tức khi có thể.

Can thiệp tái tưới máu xâm lấn bao gồm PCI (Can thiệp mạch vành qua da) và CABG (Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành) PCI dễ thực hiện, phục hồi nhanh và thuận tiện cho tái can thiệp, nhưng chỉ phù hợp với tổn thương mạch vành ít và khu trú Ngược lại, CABG có thể điều trị tổn thương lớn và không khu trú, nhưng thời gian phục hồi lâu và khó tái can thiệp.

Can thiệp tái tưới máu không xâm lấn là biện pháp sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh Biện pháp này được áp dụng khi bệnh nhân không thể tiếp cận với phương pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong vòng 120 phút.

Điều trị nội khoa sử dụng các nhóm thuốc như kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 và statin Khuyến cáo điều trị được đưa ra dựa trên các biện pháp trong bảng 1.1.

Bảng 1.1 Sử dụng thuốc nội khoa trong điều trị nội trú HCMVC

Biện pháp điều trị Điều trị nội khoa Can thiệp mạch vành thì đầu

KKTTC kép Aspirin kết hợp cùng ticagrelor hoặc clopidogrel nếu không có chống chỉ định

Aspirin kết hợp cùng ức chế P2Y12: ticagrelor hoặc prasugrel hoặc clopidogrel

BN NMCT cấp ST chênh: Khuyến cáo dùng chống đông cho tới khi có tái thông mạch hoặc trong thời gian nằm viện tối đa 8 ngày

BN HCMVC ST không chênh cần được khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho đến khi có can thiệp PCI hoặc trong thời gian nằm viện Các lựa chọn thuốc chống đông bao gồm UFH, enoxaparin và fondaparinux.

Thuốc chống đông được sử dụng trước khi PCI nếu không có chống chỉ định với lựa chọn là: UFH, enoxaparin, fondaparinux hoặc bivalirudin

Trong quá trình PCI thuốc chống đông được lựa chọn là: UFH, enoxaparin, bivalirudin

Sử dụng thuốc chống đông đường uống kết hợp với thuốc KKTTC trong điều trị rung nhĩ sau PCI hoặc khi xuất viện là cần thiết để ngăn ngừa huyết khối Thời gian và lựa chọn thuốc chống đông cần dựa vào điểm đánh giá nguy cơ huyết khối CHA2DS2-VAS và thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED.

Chẹn beta nên được chỉ định qua đường uống trong vòng 24 giờ, trừ khi có tình trạng suy tim cấp, cung lượng tim thấp, nguy cơ sốc tim và các chống chỉ định khác Thuốc ƯCMC/CTTA cần được sử dụng sớm trong 24 giờ nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường hoặc nhồi máu cơ tim thành trước CTTA là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp ƯCMC.

Statin Chỉ định statin mạnh sớm nhất có thể ở những bệnh nhân không có chống chỉ định

1.1.2.2 Giai đoạn quản lý ngoại trú

• Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch

Sau khi ra viện, bệnh nhân cần can thiệp về lối sống và yếu tố nguy cơ để đảm bảo sức khỏe Điều này bao gồm việc kiểm soát chế độ ăn kiêng, không hút thuốc lá, hạn chế rượu bia, cũng như theo dõi mỡ máu, đường huyết và chỉ số huyết áp Ngoài ra, luyện tập thể dục thường xuyên và tuân thủ điều trị cũng rất quan trọng.

Ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như:

- Không được sử dụng thuốc lá, rượu bia

- Chế độ ăn kiêng thích hợp (điều chỉnh lượng muối sử dụng trên ngày, sử dụng chất xơ và rau quả mỗi ngày …)

- Chế độ luyện tập và giảm cân, kiểm soát BMI với mục đích giảm rủi ro tim mạch Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ chính như:

Kiểm soát tăng huyết áp là rất quan trọng, bên cạnh việc điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện, việc sử dụng thuốc điều trị cũng cần thiết Mục tiêu chính là duy trì huyết áp tâm thu dưới 140mmHg, trong khi đối với bệnh nhân cao tuổi, mục tiêu kiểm soát có thể ít chặt chẽ hơn.

- Kiểm soát mỡ máu, đường huyết nếu có

• Sử dụng thuốc tương tự giai đoạn nằm viện để kiểm soát và dự phòng tái phát thiếu máu cơ tim [7], [41]

- Aspirin tiếp tục được chỉ định kéo dài trên bệnh nhân với liều thấp 75-100mg

KKTTC kép có thể được chỉ định kéo dài đến 12 tháng nếu không có chống chỉ định Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, nên xem xét việc ngưng KKTTC kép sau 6 tháng.

- Ở bệnh nhân HCMVC ST không chênh được đặt stent trong PCI, sử dụng KKTTC kép kéo dài, ít nhất 12 tháng sau khi ra viện

- Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định cùng KKTTC kép ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao

Các thuốc như chẹn beta, ƯCMC/CTTA và statin nên được duy trì chỉ định kéo dài nếu đã được sử dụng trong giai đoạn nằm viện với liệu trình tương tự, đồng thời cần điều chỉnh liều nếu cần thiết.

1.1.2.3 Biến chứng và quản lý biến chứng trong giai đoạn nằm viện

Biến chứng sau nhồi máu cơ tim (NMCT) trong giai đoạn nằm viện có thể xuất hiện sớm, trong vòng 24 giờ, hoặc các biến chứng cơ học có thể phát sinh trong tuần đầu sau NMCT.

Các biến chứng sau NMCT:

- Suy tim trái hoặc phải cấp, có thể xuất hiện cùng sốc tim

- Biến chứng đau thắt ngực, bao gồm tái nhồi máu hoặc lan rộng vùng nhồi máu

- Biến chứng cơ học: vỡ vách liên thất trái (left ventricular septal rupture), vỡ thành tự do thất trái, hở van hai lá, phình thất trái

- Biến chứng điện cực: loạn nhịp thất, rung nhĩ, block nhĩ thất

- Biến chứng huyết khối: huyết khối thất trái và huyết khối tĩnh mạch

- Biến chứng viêm màng ngoài tim

- Đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ thoáng qua

- Biến chứng mạch máu: chảy máu, rò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula), chứng giả phình mạch (femoral pseudoaneurysm)

- Biến chứng mạch vành: huyết khối stent, thủng mạch vành

- Một số biến chứng khác: rung nhĩ, biến chứng liên quan thuốc cản quang

Quản lý một số biến chứng thường gặp:

Rung nhĩ là một biến chứng phổ biến của nhịp nhanh trên thất, xuất hiện ở khoảng 21% bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh Biến chứng này làm tăng tỷ lệ tử vong và các biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim so với những người không mắc rung nhĩ.

Tổng quan các liệu pháp điều trị hội chứng mạch vành cấp

1.1.3.1 Tổng quan liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép,

Hình 1.4 Sơ đồ xử trí biến chứng chảy máu trong quá trình PCI

Dựa vào cơ chế tác dụng, thuốc KKTTC được chia nhóm như sau [47]:

- Ức chế COX-1 dẫn tới giảm sinh thromboxan A2: aspirin

- Ức chế thụ thể P2Y12: prasugrel, clopidogrel, ticagrelor

- Ức chế thụ thể GpIIb/IIIa: abciximab, eptifibatid, tirofiban

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, ESC và ACC/AHA, các loại thuốc được khuyến cáo bao gồm aspirin, ức chế P2Y12 và ức chế GpIIb/IIIa Mặc dù vorapaxar có bằng chứng cho thấy tác dụng hạn chế, nhưng nó lại làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.

• Vai trò của kháng kết tập tiểu cầu kép với hội chứng vành cấp

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị HCMVC và được khuyến nghị sử dụng cho tất cả bệnh nhân, trừ khi có chống chỉ định.

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (KKTTC kép) là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân HCMVC, giúp giảm nguy cơ biến cố như tắc mạch sau stent và tái huyết khối trong quá trình can thiệp động mạch vành (PCI) Ngoài ra, KKTTC kép còn góp phần giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Nghiên cứu CURE vào năm 2001 đã xác lập hiệu quả của clopidogrel trong liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép cho bệnh nhân HCMVC ST không chênh Các nghiên cứu CLARITY-TIMI 28 và COMMIT đã củng cố vị trí của clopidogrel trong điều trị NMCT cấp với ST chênh lên Prasugrel đã chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa tái cơn đau thắt ngực và huyết khối khi đặt stent ở bệnh nhân trải qua PCI trong thử nghiệm TRITON-TIMI-38 Thử nghiệm PLATO đã so sánh hiệu quả giữa ticagrelor và clopidogrel, cho thấy ticagrelor giúp giảm biến cố tim mạch tốt hơn clopidogrel ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh hoặc HCMVC ST không chênh.

Hướng dẫn sử dụng KKTTC kép trong điều trị nội trú HCMVC dựa vào các khuyến cáo của Bộ y tế, ESC và ACC/AHA được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Khuyến cáo lựa chọn và liều sử dụng KKTTC kép trong điều trị nội trú HCMVC

1.1.3.2 Tổng quan liệu pháp chống đông máu

Thuốc chống đông được phân loại theo đường dùng như sau:

- Thuốc chống đông đường tiêm:

+ Tăng hoạt tính của antithrombin: heparin không phân đoạn, enoxaparin, fondaparinux + Ức chế trực tiếp thrombin: bivalirudin

- Thuốc kháng đông đường uống:

+ Thuốc chống đông đường uống trực tiếp: dabigatran, rivaroxaban, apixaban

• Vai trò của thuốc chống đông máu với hội chứng mạch vành cấp

Thuốc chống đông đường tiêm đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị thuyên tắc mạch máu do cục máu đông, đồng thời ngăn ngừa huyết khối trong cả giai đoạn cấp có can thiệp hoặc không can thiệp xâm lấn Việc tiếp tục sử dụng thuốc chống đông đường uống sau khi ra viện cũng giúp dự phòng huyết khối tái phát trong một số trường hợp Sự kết hợp giữa Heparin và aspirin mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị và phòng ngừa các biến chứng liên quan đến huyết khối.

Khuyến cáo trên các nhóm bệnh nhân

BN can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Aspirin liều nạp 150-300mg đường uống hoặc 75-250mg tĩnh mạch nếu không uống được kết hợp cùng ức chế P2Y12 nếu không có chống chỉ định:

- Ticagrelor liều nạp 180mg, duy trì 90mgx2 lần/ngày, hoặc

- Prasugrel liều nạp liều nạp 60mg, duy trì 10mg/ngày, hoặc

- Clopidogrel liều nạp 600mg, duy trì 75mg/ngày nếu không có hai thuốc trên

BN điều trị nội khoa (không can thiệp PCI)

Aspirin liều nạp 150-300mg, duy trì 75-100mg đường uống kết hợp cùng ức chế P2Y12 nếu không có chống chỉ định:

- Ticagrelor liều nạp 180mg, duy trì 90mgx2 lần/ngày, hoặc

- Clopidogrel liều nạp 300mg, duy trì 75mg/ngày nếu không có ticagrelor

15 các thử nghiệm lâm sàng trước đây cũng đã cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ NMCT và tử vong hơn sử dụng aspirin đơn độc [37], [117], [125]

Phân tích tổng quan cho thấy heparin không phân đoạn (UFH) giúp giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim cấp trong HCMVC ST không chênh Kết quả từ các thử nghiệm ESSENCE và TIMI 11B cho thấy enoxaparin có lợi ích 20% hơn UFH trong việc giảm tử vong và các biến cố tim mạch nghiêm trọng Mặt khác, một số phân tích khác chỉ ra rằng bivalirudin không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim so với heparin, nhưng lại giảm tỷ lệ chảy máu Hiệu quả của fondaparinux cũng được chứng minh trong các thử nghiệm OASIS-5 và OASIS-6 trên bệnh nhân NMCT cấp.

ST chênh, fondaparinux không cho thấy được hiệu quả trên bệnh nhân can thiệp xâm lấn, nên không được sử dụng nếu bệnh nhân can thiệp PCI [71]

Trong thử nghiệm WARIS-2 năm 2002, việc sử dụng warfarin đơn độc hoặc kết hợp với aspirin đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong, đột quỵ và biến chứng sau HCMVC, mặc dù có nguy cơ chảy máu tăng cao Do đó, việc theo dõi và điều chỉnh liều thuốc trong quá trình điều trị là cần thiết Hiện nay, các kháng đông đường uống thế hệ mới cũng đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm biến cố tim mạch, nhưng vẫn đi kèm với nguy cơ chảy máu khi kết hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép Cụ thể, dabigatran đã được chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCMVC với liều từ 110-150mg hai lần mỗi ngày khi kết hợp với kháng kết tập tiểu cầu kép trong thử nghiệm REDEEM, tương tự như apixaban trong thử nghiệm APPRAISE và ribavoxaban trong thử nghiệm ATLAS ACS-TIMI 46.

Thuốc chống đông máu đường uống, như warfarin, đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) kèm rung nhĩ qua nhiều thử nghiệm lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp chống huyết khối ba thuốc kết hợp với thuốc chống đông kép có tác dụng tích cực trong việc phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân NMCT đã thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI) Thử nghiệm RE-DUAL PCI cũng đã so sánh hiệu quả của liệu pháp kép dabigatran với clopidogrel hoặc ticagrelor, khẳng định tính hiệu quả của các phương pháp điều trị này trong quản lý bệnh nhân.

Nghiên cứu cho thấy ba thuốc có chứa warfarin làm giảm nguy cơ và biến chứng chảy máu, đồng thời hiệu quả trong việc dự phòng biến cố huyết khối sau PCI không thua kém so với liệu pháp chống huyết khối ba thuốc Thử nghiệm AUGUSTUS đã chỉ ra rằng apixaban không chỉ giảm nguy cơ chảy máu và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân HCMVC kèm rung nhĩ mà còn duy trì hiệu quả trong việc giảm biến cố tim mạch so với các phác đồ chống đông kháng vitamin K kết hợp với aspirin hoặc hai thuốc này Thêm vào đó, thử nghiệm PIONEER AF PCI với bệnh nhân rung nhĩ sau khi thực hiện PCI cho thấy việc sử dụng rivaroxaban liều thấp (15mg/ngày) kết hợp với ức chế P2Y12 trong 12 tháng hoặc liều rất thấp (2,5mg/ngày) kết hợp với KKTTC kép trong 6 hoặc 12 tháng có tỷ lệ chảy máu thấp hơn đáng kể so với điều trị chống đông kháng vitamin K kết hợp với KKTTC kép.

Hướng dẫn sử dụng chống đông trong điều trị nội trú HCMVC dựa vào các khuyến cáo của Bộ y tế, ESC và ACC/AHA được tóm tắt theo bảng 1.3

Bảng 1.3 Khuyến cáo lựa chọn và liều sử dụng chống đông điều trị nội trú HCMVC

NMCT cấp ST chênh HCMVC ST không chênh Trước PCI Chống đông tiêm được sử dụng cùng liệu pháp KKTTC kép cho tới khi PCI

70-100IU/kg truyền tĩnh mạch khi không sử dụng ức chế GPIIb/IIIa 50-70IU/kg truyền tĩnh mạch khi sử dụng ức chế GPIIb/IIIa

Enoxaparin: 0,5mg/kg tiêm TM

Sau đó 15 phút duy trì 1mg/kg/12 giờ TDD

Bivalirudin: 0,5mg/kg tiêm TM

Sau đó truyền 1,75mg/kg/giờ cho tới 4 giờ kể từ khi có chẩn đoán

Enoxaparin: Tiêm dưới da (TDD) liều thông thường 1mg/kg/12 giờ, giảm nửa liều ở bệnh nhân mức lọc cầu thận

Bivalirudin: liều nạp 0,1mg/kg, liều nạp tiếp theo 0,25mg/kg/giờ

Fondaparinux được sử dụng với liều 2,5mg mỗi ngày Đối với heparin không phân đoạn (UFH), cần tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI), với liều nạp 60IU/kg (tối đa 4000IU) và liều truyền đầu tiên là 12IU/kg/giờ (tối đa 1000IU).

Sau PCI Bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng, bền bỉ sau NMCT hoặc rung nhĩ mạn tính

Chống đông đường uống bao gồm hai loại chính: chống đông kháng vitamin K và chống đông trực tiếp Phương pháp điều trị có thể sử dụng phối hợp giữa chống đông trực tiếp với thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép hoặc liệu pháp kép với chống đông trực tiếp và thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn Liều dùng của thuốc chống đông cần được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị.

Dabigatran: 110mg hoặc 150mg x 2 lần/ngày

Warfarin: 4mg trong 4 ngày đầu, sau đó hiệu chỉnh liều theo INR (2-2,5) Hiệu chỉnh liều duy trì giảm 0,4mg/kg/tuổi

Khuyến cáo sử dụng chống đông đường tiêm phối hợp với KKTTC kép trong suốt thời gian nằm viện (tối đa 8 ngày) hoặc cho tới khi được PCI

1.1.3.3 Tổng quan thuốc chẹn beta giao cảm

Phân loại thuốc chẹn beta dựa vào ái lực với thụ thể β – adrenergic và tác động trên tim mạch như sau [79]:

- Thế hệ 1: các thuốc không chọn lọc β1 – adrenergic: propranolol, timolol, …

- Thế hệ 2: các thuốc chọn lọc β1 – adrenergic: atenolol, metoprolol, bisoprolol, acebutolol, esmolol …

- Thế hệ 3: các thuốc có hoạt tính dãn mạch: không chọn lọc β1 – adrenergic (carvedilol, labetalol…); chọn lọc β1 – adrenergic (nebivolol)

Phân loại thuốc chẹn beta không chỉ dựa vào cấu trúc hóa học mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như hoạt tính giống giao cảm nội tại, khả năng chẹn alpha giao cảm, khả năng thâm nhập hàng rào máu não, khả năng giãn mạch và các thông số dược động học.

Thuốc chẹn beta được lựa chọn theo Hướng dẫn của Bộ Y tế trong điều trị HCMVC gồm có: carvedilol, bisoprolol, metoprolol

• Vai trò của chẹn beta trong nhồi máu cơ tim cấp

Thuốc chẹn beta được chỉ định sử dụng trong NMCT cấp với các tác dụng sau [62]:

- Giảm nhu cầu sử dụng oxy, giảm nhịp tim, giảm lực co bóp, giảm áp lực thành mạch, từ đó giảm cơn đau thắt ngực

- Giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim – rung thất (xảy ra trong nhồi máu cơ tim, gây nguy cơ tử vong cao do loạn nhịp)

- Giảm tính tự động, tăng ngưỡng điện thế màng, làm chậm dẫn truyền

Cải thiện tưới máu tâm trương có thể giúp giảm hậu khử cực, một tình trạng bất thường của cơ tim dẫn đến loạn nhịp tim, đồng thời kích hoạt điện thế hoạt động.

Cải thiện chức năng tâm trương thất trái là một mục tiêu quan trọng trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là ở bệnh nhân có ST chênh Việc sử dụng thuốc chẹn beta đã được chứng minh là hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, không chỉ ở những bệnh nhân được tái thông mạch máu qua PCI hay tiêu sợi huyết, mà còn ở những người không thực hiện tái thông Các nghiên cứu ngẫu nhiên từ năm 1981 đến 1986 đã cung cấp bằng chứng cho thấy việc giảm tái tạo và cải thiện chức năng huyết động thất trái phụ thuộc vào kích thước nhồi máu và thời gian điều trị.

Sử dụng chẹn beta trước can thiệp tái tưới máu đã được chứng minh giúp giảm 10-25% biến chứng tử vong tim mạch ở bệnh nhân khi sử dụng propranolol, metoprolol và atenolol Các thuốc bisoprolol, carvedilol và metoprolol được chỉ định cho bệnh nhân suy tim mạn nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do mọi nguyên nhân, điều này đã được khẳng định qua nhiều thử nghiệm lâm sàng.

Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Các nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc điều trị HCMVC

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp chưa đạt hiệu quả tối ưu Các nghiên cứu cho thấy thực trạng kê đơn các nhóm thuốc như KKTTC, chẹn beta, statin, ức chế men chuyển và thuốc chống đông thường không tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị.

22 các nghiên cứu cũng chỉ ra thực trạng tuân thủ dùng thuốc chưa đầy đủ trên bệnh nhân

Cụ thể được ghi nhận qua một số nghiên cứu trên thế giới trình bày trong Bảng 1.7

Nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Trung Tâm Aseer năm 2010 cho thấy việc sử dụng hai nhóm thuốc chẹn beta và ức chế men chuyển trong điều trị HCMVC không đạt yêu cầu theo khuyến cáo hiện hành Mặc dù được chỉ định sớm khi không có chống chỉ định, tỷ lệ kê đơn cho hai loại thuốc này chỉ đạt 69% và 59%.

Các nghiên cứu về thuốc kê đơn điều trị HCMVC tại các quốc gia cho thấy tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc KKTTC cao, nhưng việc tuân thủ KKTTC kép vẫn chưa được tối ưu Đặc biệt, tình trạng tuân thủ kém chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc được khuyến cáo như chẹn beta, statin, và ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1.

Bảng 1.7 Nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc quản lý HCMVC trên thế giới

Tác giả Quốc gia/năm xuất bản

Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả thu nhận

Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại Thụy Sĩ vào năm 2019 đã phân tích hồ sơ y tế ẩn danh của những người tham gia bảo hiểm bắt buộc tại Tập đoàn bảo hiểm Helsana Nghiên cứu này tập trung vào các dịch vụ y tế từ năm 2012 đến 2015.

Tất cả bệnh nhân ≥18 tuổi ra viện sau khi được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp khoảng thời gian 1/1/2012 tới 31/12/2015

Loại trừ bệnh nhân tử vong trong 1 tháng đầu sau ra viện

Khoảng 86% bệnh nhân trong nghiên cứu được kê đơn thuốc điều trị KKTTC, nhưng chỉ 63% trong số đó nhận được KKTTC kép trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện Hầu hết bệnh nhân được kê đơn ít nhất một trong ba nhóm thuốc gồm hạ lipid, ƯCMC/CTTA hoặc chẹn beta, trong đó 45,3% được điều trị bằng cả ba nhóm thuốc này.

Kết quả về tuân thủ: tuân thủ kém kê đơn chẹn beta KKTTC kép và thuốc hạ lipid được đánh giá là tuân thủ tốt hơn

Mỹ/2017 Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm thực hiện tại trung tâm y tế của trường Đại học Y tại New York

Tất cả BN trên 18 tuổi nhập viện với chẩn đoán HCMVC từ tháng

Kết quả cho thấy tỷ lệ kê đơn thấp hai nhóm ƯCMC/CTTA và statin mạnh với tỷ lệ lần lượt là 67% và 69%

S [8] Ả Rập/2010 Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ, thực hiện tại Bệnh viện Trung Tâm Aseer

Tất cả bệnh nhân chẩn đoán HCMVC từ tháng 3/2007 tới tháng 2/2009

Nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), hạ lipid máu, có tần suất sử dụng nhiều hơn

Ngược lại tần suất sử dụng thấp đối với nhóm chẹn beta, ƯCMC/CTTA

[54] Ấn Độ/2017 Nghiên cứu quan sát hồi cứu cắt ngang

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân vào viện có chẩn đoán HCMVC

Tỷ lệ kê đơn KKTTC kép và thuốc hạ lipid cao (>80%) Ngược lại tỷ lệ kê đơn chẹn beta và nhóm ƯCMC/CTTA thấp