Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện nhi tỉnh nam định

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng trên trẻ em và trẻ dưới 2 tháng tuổi 3 1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính dưới 14 ngày, gây tổn thương nhu mô phổi và xuất hiện các triệu chứng như ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực Các dấu hiệu lâm sàng này có thể thay đổi tùy theo độ tuổi VPCĐ thường xảy ra ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân nhập viện.

Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt thường gặp ở trẻ em, với tỷ lệ mắc và tử vong cao, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em toàn cầu, chỉ sau biến chứng sinh non, với 15% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do căn bệnh này Mỗi năm, trong số 500 trẻ dưới 5 tuổi, có 1 trẻ phải nhập viện vì viêm phổi cộng đồng.

Theo thống kê của UNICEF, năm 2018, viêm phổi đã cướp đi sinh mạng của hơn 800.000 trẻ em dưới 5 tuổi, tương đương khoảng 2.200 trẻ mỗi ngày, trong đó có 153.000 trẻ sơ sinh Cùng năm đó, số trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì tiêu chảy và bệnh sốt rét lần lượt là 437.000 và 272.000 Trên toàn cầu, trung bình cứ 100.000 trẻ em thì có 1.400 trường hợp mắc viêm phổi, với tỷ lệ mắc cao nhất ghi nhận tại Nam Á, lên tới 2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi biến đổi theo nhóm tuổi và giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển Trên toàn cầu, hàng năm có khoảng 150 triệu đến 156 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, dẫn đến khoảng 2 triệu ca tử vong, chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển.

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt trong những tháng đầu sau sinh, với tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đang phát triển ước tính là 33 trên 10.000 trẻ dưới 5 tuổi Theo UNICEF, năm 2015, viêm phổi đã gây ra hơn 900.000 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu, chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi Nghiên cứu tại một vùng nông thôn ở miền trung Ấn Độ cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ sơ sinh là 29/1.000 trẻ.

Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 – 1.000.000 trẻ dưới

5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em [14], [15]

Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm hơn 1/3 số trẻ đến khám và 30-40% số trẻ nhập viện Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ương dao động từ 30-50% trong tổng số ca tử vong Trong cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 trẻ.

Theo thống kê của UNICEF, Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới

Tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm mạnh từ 51/1.000 ca vào năm 1990 xuống còn 23/1.000 ca vào năm 2010 Dù vậy, viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, chiếm 12% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó 3% xảy ra ở trẻ sơ sinh và 9% ở trẻ sau giai đoạn sơ sinh.

Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4.000 trẻ dươới 5 tuổi chết vì viêm phổi

Việt Nam xếp thứ 9 trong số 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới viêm phổi cao nhất thế giới, với khoảng 2,9 triệu ca mỗi năm Tỷ suất mắc viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam ước tính là khoảng 0,35 đợt/năm.

Tại Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định:

Năm 2009, Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định được thành lập từ khoa Nhi của Bệnh viện đa khoa tỉnh, và hiện tại, bệnh viện này luôn trong tình trạng hoạt động tích cực để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

Trong thời gian gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị, đặc biệt là các bệnh về hô hấp, đang gia tăng đáng kể Viêm phổi luôn là căn bệnh đứng đầu trong số đó, đặc biệt phổ biến trong các tháng từ tháng 1 đến tháng 3 và từ tháng 8 đến tháng 11 Tại khoa Cấp Cứu – Sơ Sinh, tỷ lệ bệnh nhân dưới hai tháng tuổi mắc viêm phổi chiếm một phần lớn, cho thấy sự cần thiết phải chú trọng đến việc phòng ngừa và điều trị bệnh này.

1.1.3.1 Phân loại theo mức độ nặng của viêm phổi

Theo khuyến cáo của WHO, viêm phổi ở trẻ em được phân loại thành 4 cấp độ dựa trên triệu chứng lâm sàng: không viêm phổi, viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.

Năm 2014, WHO đã cập nhật hướng dẫn điều trị viêm phổi ở trẻ em, dựa trên các khuyến cáo từ năm 2010 về phòng và điều trị viêm phổi cho trẻ nhiễm HIV và không nhiễm HIV Hướng dẫn mới đã phân loại viêm phổi thành ba cấp độ: không viêm phổi, viêm phổi, và viêm phổi nặng hoặc rất nặng.

Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trước đây và hiện nay [40]

* Không uống được, nôn liên tục, co giật, lơ mơ hoặc bất tỉnh, thở rít khi nằm yên hoặc suy dinh dưỡng nặng

VP: Viêm phổi; RLLN: Rút lõm lồng ngực; KS: Kháng sinh

Bộ Y tế hiện nay áp dụng phân loại mức độ viêm phổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng Theo phân loại này, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi được xác định là viêm phổi nặng hoặc rất nặng, yêu cầu nhập viện để điều trị kháng sinh.

Bảng 1.1: Phân loại mức độ viêm phổi theo dấu hiệu lâm sàng [9]

Mức độ nặng Dấu hiệu lâm sàng

Trẻ ho sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Rút lõm lồng ngực (phân dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran nổ, ran phế quản)

Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng

Trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

 Bỏ bú hoặc không uống được

 Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm long ngực rất nặng)

1.1.3.2 Phân loại theo độ tuổi

Viêm phổi có thể được phân loại không chỉ theo mức độ nặng nhẹ mà còn theo độ tuổi của trẻ, thường chia thành hai nhóm: trẻ dưới 5 tuổi và trẻ từ 5 tuổi trở lên Trong nhóm trẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi được chia thành các nhóm nhỏ hơn, bao gồm trẻ sơ sinh và trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, cần có các phương pháp tiếp cận phù hợp cho từng nhóm đối tượng Đặc biệt, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi còn được phân thành hai nhóm nhỏ hơn: trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) và trẻ từ 29-59 ngày tuổi.

Tổng quan về điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ em và trẻ dưới 2 tháng tuổi

1.2.1 Nguyên tắc chung điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ em

Nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ em, ta cần tuân thủ tiến hành các bước sau:

- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng

- Sử dụng kháng sinh phù hợp (tùy theo chẩn đoán và lứa tuổi)

- Điều trị hỗ trợ: Thông thoáng đường thở, ha sốt, cân bằng điện giải và liệu háp oxy…

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96 giờ điều trị

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có

Viêm phổi do vi khuẩn cần phải điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không có tác dụng với kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn, viêm phổi do virus, hoặc sự kết hợp giữa cả hai là rất khó khăn, ngay cả khi dựa vào dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang hay các xét nghiệm khác.

Dù cấy vi khuẩn âm tính, việc loại trừ viêm phổi do vi khuẩn vẫn rất khó khăn Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả trẻ em mắc viêm phổi.

Để sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em một cách an toàn và hợp lý, cần tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh.

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng loại kháng sinh và đường dùng phù hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định

- Phải nắm rõ các nguyên tắc chính về phối hợp kháng sinh [10]

Việc lựa chọn kháng sinh cho điều trị viêm phổi ở trẻ em lý tưởng nên dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ để đảm bảo tính hiệu quả Tuy nhiên, không phải bệnh viện nào cũng có khả năng thực hiện các xét nghiệm vi sinh, và thời gian chờ đợi kết quả có thể ảnh hưởng đến việc điều trị kịp thời, đặc biệt trong các trường hợp viêm phổi nặng hoặc ở trẻ sơ sinh Vì vậy, trong thực tế, việc chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ.

1.2.2 Các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ em và trẻ dưới 2 tháng tuổi trong và ngoài nước

1.2.2.1 Các hướng dẫn điều trị VPCĐ trên trẻ em và trẻ dưới 2 tháng tuổi của một số tổ chức trên thế giới

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu để điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em cần dựa vào các yếu tố như đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch và mức độ nặng nhẹ của bệnh, cùng với sự đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Do tỷ lệ mắc và tử vong cao ở trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra khuyến cáo nhằm giảm tỷ lệ tử vong và gánh nặng y tế từ VPCĐ, với bản cập nhật gần đây nhất vào năm 2018 WHO và các tổ chức chuyên môn về nhiễm trùng ở trẻ em đã cung cấp hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ, được tóm tắt trong Bảng 1.5.

Bảng 1.5 Tóm tắt một số hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới

2 tháng tuổi của một số tổ chức trên thế giới

Tổ chức Năm Khuyến cáo điều trị

Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa

 Viêm phổi nhiễm khuẩn: amoxicilin/ amoxicilin- clavulanat

 Viêm phổi do tác nhân không điển hình: macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

 Kháng sinh đầu tay: amoxicilin Thay thế: amoxicilin-clavulanat, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

 Nếu nghi ngờ M pneumoniae hoặc C pneumoniae: macrolid

Viêm phổi liên quan đến cúm: amoxicilin-clavulanat

Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa châu Âu [25]

 Theo kinh nghiệm: ampicilin/ amoxicilin + gentamicin

 Nếu nghi ngờ Listeria monocytogen hoặc Enterococcus: cephalosporin (tránh dùng cephalosporin thế hệ 3 cho trẻ sơ sinh)

 Bệnh nhân nguy kịch: penicilin chống tụ cầu + clindamycin/ vancomycin

 Bệnh nhân nặng: kháng sinh betalactam chống tụ cầu

 Trẻ không sốt hoặc ho nặng, C trachomatis hoặc Bordetella pertussis: macrolid

 BN nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin

 Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: cephalosporin thế hệ 3

 Nghi ngờ H influenzae sinh betalactamase hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim

Hội sức khỏe trẻ em Hoàng gia

 Phác đồ kháng sinh ban đầu: amoxicilin

 Nếu nghi ngờ M pneumoniae hoặc C pneumoniae: macrolid

 BN viêm phổi nặng: penicilin/ amoxicilin hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc cefuroxim hoặc cefotaxim/ ceftriaxon

Tổ chức Y tế thế giới [40] 2018 BN viêm phổi nặng hoặc rất nặng: ampicilin/ peniclin

 Nếu viêm phổi do HSV: + acyclovir

 Nếu nghi ngờ C trachomatis: + azithromycin hoặc clarithromycin

 Nếu nghi ngờ Bordetella pertussis: + azithromycin hoặc clarithromycin

 Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình: peniclin G

Nếu nghi ngờ C trachomatis: + azithromycin

Nếu nghi ngờ Bordetalla pertussis: + azithromycin hoặc clarithromycin hoặc trimethoprim+sulfamethoxazol

 Viêm phổi nặng: cefotaxim/ ceftriaxon + clindamycin/ lincomycin/ vancomycin

Nếu nghi ngờ C trachomatis: + azithromycin

Nếu nghi ngờ Bordetella pertussis: + azithromycin hoặc clarithromycin hoặc trimethoprim+sulfamethoxazol

Dược thư Anh cho Nhi khoa

 Trẻ sơ sinh: benzylpenicilin + gentamicin

 Trẻ 1 tháng – 18 tuổi: amoxicilin hoặc ampicilin

 Không đáp ứng: + clarithromycin hoặc azithromycin hoặc erythromycin

 Nghi tụ cầu: amoxicilin + flucloxacilin hoặc amoxicilin-clavulanat đơn độc

 Nhiễm khuẩn huyết/ viêm phổi biến chứng/ không uống được: amoxicilin hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc cefuroxim hoặc cefotaxim hoặc ceftriaxon

 Nếu dị ứng với penicilin: clarithromycin hoặc erythromycin hoặc azithromycin

1.2.2.2 Các hướng dẫn điều trị VPCĐ trên trẻ em và trẻ < 2 tháng tuổi trong nước

Vào năm 2014, Bộ Y tế Việt Nam đã phát hành “Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em”, tiếp theo là “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” vào năm 2015, trong đó có hướng dẫn chi tiết về việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng Các cơ sở y tế nhi khoa hàng đầu như Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Nhi đồng 1 và Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng đã phát triển các hướng dẫn điều trị riêng Tất cả các hướng dẫn này được tóm tắt trong bảng 1.6.

Bảng 1.6 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên trẻ dưới 2 tháng tại Việt Nam

Tổ chức Năm Khuyến cáo điều trị

Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng – BYT [9]

Trẻ viêm phổi nặng khi nhập viện cần được điều trị bằng kháng sinh ban đầu, lựa chọn là thuốc thuộc nhóm penicilin A kết hợp với thuốc nhóm aminosid, cụ thể là ampicilin hoặc amoxicilin-clavulanat kết hợp với gentamicin hoặc amikacin.

 Nếu thất bại: ceftriaxon (hoặc có thể dùng ngay từ đầu)

 Nếu có bằng chứng viêm phổi – màng phổi do tụ cầu: cloxacilin + gentamicin

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em – BYT [7]

 Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicilin

A kết hợp với một thuốc thuộc nhóm aminosid: ampicilin/ amoxicilin-clavulanat + gentamicin/ amikacin

 Nếu thất bại: ceftriaxon/ cefotaxim (có thể dùng ngay từ đầu)

 Nếu có bằng chứng viêm phổi – màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilin: oxacilin/ cloxacilin + gentamicin

 Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: macrolid

 Nếu trẻ suy hô hấp: levofloxacin

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng tuổi mắc viêm phổi nặng cần được đưa đến bệnh viện để theo dõi và điều trị kịp thời Tất cả các trường hợp này đều yêu cầu điều trị bằng benzyl penicilin hoặc ampicilin kết hợp với gentamicin.

 Viêm phổi rất nặng: cefotaxim

Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 2

 Phác đồ kháng sinh ban đầu: cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc cefuroxim

 Nghi ngờ S aureus: + vancomycin/ clindamycin

 Nghi ngờ nhiễm trùng BV: phối hợp kháng sinh điều trị cả VK Gram (-) và Gram (+) đặc hiệu cho VK bệnh viện

 Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch): sulfamethoxazol+trimethoprim

Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh –

 Viêm phổi nặng: ampicilin + gentamicin Nghi ngờ ho gà hoặc VK không điển hình: + erythromycin hoặc clarithromycin

 Viêm phổi rất nặng: cefotaxim/ ceftazidim Nếu có shock hoặc nằm HSCC: + vancomycin + amoxicilin

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng – Bệnh

 Nếu nghi ngờ Streptococcus group B, L monocytogenes: ampicilin/ ampicilin-sulbactam ± aminosid

 Nếu nghi ngờ C trachomatis: macrolid (azithromycin, clarithromycin, erythromycin)

 Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram (-): cefotaxim/ ceftriaxon ± aminosid

 Nếu nghi ngờ S pneumonia, H influenzae, S aureus: cefotaxim/ ceftriaxon ± cloxacilin

Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là nặng và phải nhập viện

 Kháng sinh ban đầu: ampicilin + gentamicin

 Điều trị thay thế: cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim)

 Nếu nghi ngờ S aureus: oxacilin + gentamicin

Chú thích: BYT: Bộ Y tế, BV: bệnh viện, VK: vi khuẩn, HSCC: hồi sức cấp cứu.

Các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ dưới 2 tháng tuổi

1.3.1 Kháng sinh nhóm Beta – lactam

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh lớn, nổi bật với cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này kết hợp với các cấu trúc vòng khác, nó tạo ra các phân nhóm chính như penicilin, cephalosporin và các beta-lactam khác.

 Các thuốc kháng sinh nhóm peniclin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (A6AP) Hầu hết các kháng sinh nhóm penicilin đều là các chất bán tổng hợp

Different semi-synthetic penicillin antibiotics exhibit varying stability against penicillinase and beta-lactamase enzymes, resulting in distinct antibacterial spectra.

Dựa vào phổ kháng khuẩn, kháng sinh nhóm penicilin được phân loại thành bốn nhóm chính: penicilin phổ kháng khuẩn hẹp như penicilin G và penicilin V, penicilin phổ kháng khuẩn hẹp có tác dụng trên tụ cầu như Oxacilin, Cloxacilin và Dicloxacilin, penicilin phổ kháng khuẩn trung bình như ampicilin và amoxicilin, và cuối cùng là penicilin phổ kháng khuẩn rộng có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.

Hiện nay, các kháng sinh thuộc nhóm penicillin như oxacilin, cloxacilin, ampicilin và amoxicilin được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em dưới 2 tháng tuổi tại Việt Nam.

Kháng sinh nhóm cephalosporin là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporamic (A7AC) và đều thuộc loại kháng sinh bán tổng hợp Do đó, các dẫn xuất khác nhau trong nhóm này có đặc tính và tác dụng sinh học khác nhau.

Kháng sinh nhóm penicilin được phân chia thành 4 thế hệ dựa trên cấu trúc hóa học và phổ kháng khuẩn Từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính chống vi khuẩn Gram (+) giảm dần, trong khi hoạt tính chống vi khuẩn Gram (-) lại tăng lên Đặc biệt, tất cả các cephalosporin đều hầu như không có hiệu quả đối với Enterococci và Listeria monocytogenes.

Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia và Acinetobacter spp

Hiện nay, kháng sinh nhóm cephalosporin, bao gồm thế hệ 2 (cefuroxim) và thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon), được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi tại Việt Nam.

 Các beta-lactam khác (các chất ức chế beta-lactamase)

Các chất có cấu trúc beta-lactam như acid clavulanic và sulbactam không có hoạt tính kháng khuẩn, nhưng đóng vai trò quan trọng trong việc ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra Chúng thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi.

Aminosid là các sản phẩm tự nhiên được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật hoặc có thể là kháng sinh bán tổng hợp Nhóm kháng sinh aminoglycosid chủ yếu có tác dụng kháng khuẩn đối với trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên, phổ kháng khuẩn của từng loại thuốc trong nhóm này không hoàn toàn giống nhau.

 Các aminosid hay được khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới

2 tháng tuổi: gentamicin và amikacin Gentamicin có hoạt tính trên các trực khuẩn Gram (-) Amikacin vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin

Giảm thính lực và suy thận là những tác dụng phụ nguy hiểm của các aminosid, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, khi chức năng các cơ quan còn yếu và chưa phát triển hoàn thiện.

Macrolid là nhóm kháng sinh có thể được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật hoặc sản xuất dưới dạng bán tổng hợp Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh macrolid được chia thành ba phân nhóm: nhóm có cấu trúc 14 nguyên tử carbon như erythromycin và clarithromycin, nhóm 15 nguyên tử carbon với azithromycin, và nhóm 16 nguyên tử carbon như spiramycin.

Các macrolid là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tác động đến một số chủng vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn không điển hình Chúng có hiệu quả trên Listeria monocytogenes, nhưng không tác dụng nhiều lên các chủng Gram âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu đối với H influenzae, trong khi lại có hiệu quả tốt trên C trachomatis.

ADR thường gặp chủ yếu liên quan đến hệ tiêu hóa, bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy khi sử dụng thuốc đường uống Ngoài ra, thuốc có khả năng chuyển hóa mạnh qua gan, dẫn đến nguy cơ viêm gan hoặc ứ mật.

 Các kháng sinh macrolid thường khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới 2 tháng là erythromycin, clindamycin, azithromycin [8].

Vài nét về Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định

1.4.1 Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện

Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng III, thuộc tỉnh Nam Định, có chức năng và nhiệm vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

 Cấp cứu, khám chữa bệnh

 Đào tạo cán bộ y tế

 Chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật

 Quản lý kinh tế y tế

1.4.2 Tổ chức bộ máy của Bệnh viện

Tổ chức Bệnh viện gồm:

 Ban giám đốc: Giám đốc và hai phó giám đốc

 4 phòng chức năng: phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, phòng Tổ chức hành chính và phòng Tài chính kế toán

Bệnh viện có 6 khoa chính: khoa Cấp cứu – Sơ sinh, khoa Hô hấp, khoa Nội tổng hợp, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm và khoa Dược – Vật tư – Kiểm soát nhiễm khuẩn Ngoài ra, bệnh viện còn thành lập các tổ chức đoàn thể như Chi bộ Đảng, Công đoàn, Đoàn thanh niên, Hội cán bộ hưu trí, cùng với các hội đồng như Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng khoa học kỹ thuật, và Hội đồng thi đua khen thưởng và kỷ luật.

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức bộ máy bệnh viện Nhi Nam Định

1.4.3 Chức năng và nhiệm vụ của khoa Dược

Khoa Dược là đơn vị chuyên môn dưới sự quản lý trực tiếp của Giám đốc bệnh viện, có nhiệm vụ quản lý và tư vấn về công tác dược, đảm bảo cung cấp thuốc chất lượng, kịp thời Khoa cũng giám sát việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa Cấp cứu - Sơ sinh, với thời gian ra viện từ 01/10/2019 đến 31/12/2019, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được thiết lập.

- Bệnh án có mã ICD a chẩn đoán ra viện là J18

- Bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi (< 60 ngày tuổi)

- Bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng sinh trong vòng 48h sau khi nhập viện

- Bệnh án của Bệnh nhân đã nhập viện Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định hoặc các bệnh viện khác trong khoảng thời gian 30 ngày trước đó

- Bệnh án có chẩn đoán xác định không phải viêm phổi trong vòng 48h đầu nhập viện

- Bệnh án của bệnh nhân nằm viện < 3 ngày

- Bệnh nhân có mắc bệnh nhiễm khuẩn khác.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Hồi cứu mô tả trên bệnh án

Mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh án của bệnh nhân tại khoa Cấp cứu - Sơ sinh của Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định, đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ, với thời gian ra viện từ ngày 01/10/2019 đến 31/12/2019.

 Chọn mẫu: Quy trình chọn mẫu được trình bày trong Hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu khảo sát bệnh án

Thông tin từ bệnh án được thu thập theo mẫu Phiếu thu thập thông tin bệnh án dành cho bệnh nhân nhi dưới 2 tháng tuổi (Phụ lục 1).

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

2.3.1.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, cân nặng

 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nhập viện được đánh giá dựa trên các tiêu chí trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, được tóm tắt trong bảng 2.1.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng các bác sĩ không phân loại chính xác mức độ nặng của viêm phổi ở tất cả bệnh nhi Do đó, dựa vào các tiêu chí đã được trình bày trong bảng 2.1, chúng tôi tiến hành phân loại mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở các bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu.

 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được ghi nhận trong 48h đầu kể từ khi nhập viện

 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiên lượng nặng của VPCĐ trên trẻ 7 ngày chiếm 4,6%

 Các phác đồ kháng sinh thay thế

Các phác đồ kháng sinh thay thế được sử dụng cho các bênh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.10

Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh thay thế được sử dụng

Viêm phổi rất nặng Tổng n % n % n % Đơn độc 47 44,8 14 51,9 61 46,2

Trong mẫu nghiên cứu, phác đồ thay thế dạng phối hợp chiếm đa số (53,8%), phác đồ đơn độc chiếm 46,2%

Với bệnh nhân viêm phổi nặng, phác đồ thay thế đa số ở dạng phối hợp chiếm 55,2%, phác đồ thay thế dạng đơn độc chiếm 44,8%

Với các bệnh nhân viêm phổi rất nặng, phác đồ thay thế dạng đơn độc chiếm đa số 51,9%, phác đồ thay thế dạng phối hợp chiếm 48,1%

 Lý do thay đồ phác đồ

Các lý do thay thế phác đồ khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.11

Bảng 3.11 Các lý do thay đổi phác đồ kháng sinh

Lý do thay đổi Kết quả (N2) n %

Trong nghiên cứu, ba lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị bao gồm: tình trạng bệnh được cải thiện chiếm 36,4% (48/132), tiến triển chậm với 43,1% (57/132) và không có sự thay đổi nào với 20,5% (27/132).

3.1.2.6 Đặc điểm liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Các đặc điểm về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.12

Bảng 3.12 Đặc điểm liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Liều trung bình (mg/kg)

(mg/kg) Số sử dụng Mức liều

Kháng sinh apicilin – sulbactam được sử dụng phổ biến với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều 150-200 mg chiếm 62%, trong khi liều dưới 150 mg chiếm 38% và không có bệnh nhân nào sử dụng liều trên 200 mg Tất cả bệnh nhân đều dùng kháng sinh này hai lần mỗi ngày.

Kháng sinh cefoperazon – sulbactam, 100% bệnh nhân sử dụng mức liều 40-

160 mg Tất cả các bệnh nhân sử dụng kháng sinh này 2 lần trong ngày

Phân tích việc lựa chọn và liều dùng các kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới 2 tháng tuổi

3.2.1 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh

3.2.1.1 Mức độ phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu

Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân dưới 2 tháng mắc viêm phổi cộng đồng được phân tích trong mẫu nghiên cứu và so sánh với quy ước nghiên cứu, như thể hiện trong bảng 3.13.

Bảng 3.13 Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu

Mức độ viêm phổi Phù hợp Không phù hợp n % n %

Trong một nghiên cứu với 208 bệnh nhân, tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu chỉ đạt 18,3%, trong khi tỷ lệ không phù hợp lên tới 81,7%.

Trên 179 bệnh nhân mắc viêm phổi nặng, tỷ lệ phù hợp chiếm 19,6%, tỷ lệ không phù hợp chiếm 80,4%

Trên 29 bệnh nhân viêm phổi rất nặng, tỷ lệ phù hợp chiếm 1310,3%, tỷ lệ không phù hợp chiếm 89,7%

3.2.1.2 Các phác đồ kháng sinh phù hợp

Các phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của quy ước nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.14

Bảng 3.14 Các phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp

Mức độ nặng Phác đồ kháng sinh ban đầu Kết quả n %

Ampicilin – sulbactam + Amikacin 1 0,6 Viêm phổi rất nặng

Phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp chỉ định cho bệnh nhân viêm phổi nặng là ampiclin-sulbactam ± amikacin

Phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp chỉ địnhcho bệnh nhân viêm phổi rất nặng là cefotaxim

3.2.2 Phân tích liều dùng kháng sinh

3.2.2.1 Mức độ phù hợp về liều dùng kháng sinh

Tỷ lệ phù hợp về liều kháng sinh trong nghiên cứu so với quy ước điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi được thể hiện trong bảng 3.15.

Bảng 3.15 Tỷ lệ phù hợp về liều kháng sinh

Kháng sinh Phù hợp Không phù hợp

Trong nghiên cứu, tỷ lệ liều dùng kháng sinh phù hợp đạt 59,4%, trong khi tỷ lệ không phù hợp là 40,6% Đặc biệt, 2/3 loại kháng sinh cho thấy tỷ lệ phù hợp cao, với cefotaxim đạt 87,9% và amikacin đạt 77,8% Tuy nhiên, ampicillin-sulbactam hoàn toàn không phù hợp về liều dùng.

3.2.2.2 Lý do không phù hợp liều dùng kháng sinh

Các lý do không phù hợp về liều dùng của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.16

Bảng 3.16 Lý do không phù hợp về liều dùng

(mg/kg/ngày) không phù hợp

Số lần dùng trong ngày không phù hợp

Trong nghiên cứu, 100% kháng sinh được sử dụng đúng cách Tuy nhiên, có những lý do dẫn đến việc sử dụng không phù hợp liều kháng sinh, bao gồm liều lượng không đúng và số lần sử dụng trong ngày không hợp lý.

Trong số các bệnh nhân sử dụng kháng sinh với liều không phù hợp, ampicillin – sulbactam có 16% bệnh nhân dùng liều thấp hơn quy định, trong khi cefotaxime chiếm 12,1% và amikacin có 13,9% bệnh nhân dùng liều thấp hơn, đồng thời cũng có 8,3% bệnh nhân dùng liều cao hơn mức quy định Đặc biệt, 100% bệnh nhân sử dụng ampicillin – sulbactam không tuân thủ số lần sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo.

BÀN LUẬN

Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

4.1.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Hơn 60% bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi từ 29-59 ngày, trong khi 38,5% còn lại là trẻ từ 7-28 ngày Đây là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ nhập viện và tử vong cao do viêm phổi Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng nhóm đối tượng này cần được nhập viện để điều trị bằng kháng sinh.

Trong nghiên cứu, hầu hết các bệnh mắc kèm không ảnh hưởng đáng kể đến quá trình điều trị kháng sinh Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có vàng da tăng bilirubin, bác sĩ cần thận trọng khi kê đơn kháng sinh để tránh làm tăng bilirubin máu Ampicilin - sulbactam, loại kháng sinh được chỉ định trong nghiên cứu, có khả năng làm tăng bilirubin Do đó, các bác sĩ tại bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định đã quyết định không kê ampicillin - sulbactam cho những bệnh nhân mắc vàng da tăng bilirubin.

4.1.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Mức độ nặng của viêm phổi

Hơn 85% bệnh nhân trong nghiên cứu mắc viêm phổi nặng, và việc điều trị kinh nghiệm với kháng sinh nhóm penicillin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng Kháng sinh này được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, cả ở Việt Nam và trên thế giới.

 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong vòng 48h dầu kể từ khi nhập viện

Các triệu chứng lâm sàng: ho (100%), khó thở (97,6%), ran ẩm (86,1%), X- quang phổi tổn thương (86,1%) được nhận thấy cho tỷ lệ xuất hiện ở các bệnh nhân

45 là rất cao Các triệu chứng: sốt (16,8%), rút lõm lồng ngực (45,2%) có tần xuất xuất hiện thấp hơn

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của S Singhi và các cộng sự về "Dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi" tại Ấn Độ.

Nghiên cứu của Maria de Fátima Bazhuni Pombo March và cộng sự (2005) tại Brazil về viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 6 tháng tuổi cho thấy, đối với bệnh nhân viêm phổi nặng, các triệu chứng như ho, khó thở, ran ẩm, tím tái đều xuất hiện với tỷ lệ 100% Đặc biệt, triệu chứng rút lõm lồng ngực xuất hiện ở 93,1% bệnh nhân Những triệu chứng này tương ứng với các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ sơ sinh và trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên của Hiệp hội truyền nhiễm Nhi khoa Hoa Kỳ.

Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều không thực hiện xét nghiệm vi sinh, vì vậy các phác đồ điều trị viêm phổi được áp dụng chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và những nghi ngờ về vi sinh vật gây bệnh ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi.

4.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mức độ nặng của viêm phổi

Nghiên cứu cho thấy rằng trong số trẻ em, tỷ lệ sinh non (10,1%), nhẹ cân (6,2%) và đẻ mổ (33,2%) không cao, nhưng các yếu tố này có liên quan đến tỷ lệ mắc viêm phổi rất nặng Cụ thể, tỷ lệ mắc viêm phổi rất nặng ở trẻ sinh non là 24,1%, nhẹ cân 17,2% và đẻ mổ 44,8%, cao hơn so với tỷ lệ mắc viêm phổi nặng ở trẻ sinh non (7,8%), nhẹ cân (4,5%) và đẻ mổ (31,3%) Kết quả này khẳng định rằng sinh non, nhẹ cân và đẻ mổ có ảnh hưởng đến mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, tương đồng với nghiên cứu của Thomas A Hooven và cộng sự về "Viêm phổi" tại Hoa Kỳ (2017).

4.1.2 Mô tả đặc điểm chung sử dụng kháng sinh

4.1.2.1 Tiền sử dùng thuốc ngay trước khi nhập viện

Trong nghiên cứu, ít nhất 12% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, một tỷ lệ cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây tại Việt Nam Phần lớn bệnh nhân trong nhóm này tự mua kháng sinh để điều trị, trong khi một số ít đã khám và điều trị ngoại trú nhưng không hiệu quả Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao về việc chỉ định kháng sinh ban đầu không phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, điều này có thể ảnh hưởng đến việc kê đơn kháng sinh của bác sĩ, đặc biệt là khi điều trị theo kinh nghiệm.

4.1.2.2 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh

Trong nghiên cứu, số ngày trung bình sử dụng kháng sinh là khoảng 9 ngày, tương tự như kết quả của Phạm Thu Hà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 Đặc biệt, 57,2% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong khoảng thời gian 7-14 ngày Một trong những lý do khiến thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài là do 31,2% bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước khi nhập viện.

Trong quá trình điều trị, 62% bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thu Hà tại Bệnh viện Nhị Trung ương vào năm 2015.

4.1.2.3 Danh mục các kháng sinh sử dụng

Các kháng sinh chủ yếu được sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm kháng sinh đường tiêm, như penicillin/cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 kết hợp với ức chế betalactamase và aminosid Các nhóm kháng sinh này tương đồng với các loại kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị viêm phổi cho trẻ dưới 2 tháng tuổi theo hướng dẫn tại Việt Nam và quốc tế.

4.1.2.4 Phác đồ kháng sinh ban đầu

Phác đồ kháng sinh ban đầu phổ biến nhất được chỉ định là kháng sinh cephalosporin đơn độc, chiếm 72,6% (151/208) Kết quả này không tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thu Hà tại bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 2015.

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, 47% trẻ dưới 2 tháng tuổi mắc viêm phổi cộng đồng được điều trị bằng kháng sinh Sự khác biệt này có thể do 100% bệnh nhân trong nghiên cứu không được làm xét nghiệm vi sinh, dẫn đến việc bác sĩ chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng hơn để điều trị.

4.1.2.5 Phác đồ kháng sinh thay thế

 Đặc điểm phác đồ thay thế

Gần 38% bệnh nhân trong nghiên cứu phải thay đổi phác đồ kháng sinh do không được làm xét nghiệm vi sinh, dẫn đến chỉ định ban đầu không chính xác với nguyên nhân gây viêm phổi Thời gian thay đổi phác đồ chủ yếu là từ 3-7 ngày, thay vì 48-72 giờ như khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế về điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

 Các phác đồ kháng sinh thay thế và các lý do thay thế

Trong nghiên cứu, phác đồ kháng sinh thay thế chủ yếu là phác đồ phối hợp, chiếm 53,8% tổng số bệnh nhân Việc thay đổi phác đồ kháng sinh thường xảy ra do tình trạng bệnh tiến triển chậm (43,1%) hoặc không thay đổi (20,5%) Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng, phác đồ phối hợp vẫn chiếm ưu thế (55,2%) Ngược lại, ở bệnh nhân viêm phổi rất nặng, phác đồ đơn độc lại chiếm tỷ lệ cao hơn (51,9%) Sự khác biệt này có thể do tình trạng lâm sàng chưa rõ ràng ở bệnh nhân viêm phổi nặng, dẫn đến việc kê đơn kháng sinh không phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.

4.1.2.6 Đặc điểm liều dùng kháng sinh

Phân tích việc lựa chọn và liều dùng của các kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

4.2.1 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh

Trong một nghiên cứu về phác đồ kháng sinh cho bệnh nhân nhi dưới 2 tháng tuổi mắc viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện, tỷ lệ sử dụng kháng sinh penicillin (kèm aminosid) chỉ chiếm 20,7% (43/208) Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả từ khảo sát của Phạm Thu.

Hà đã áp dụng phác đồ kháng sinh penicilin (± aminosid) để điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương Penicillin vẫn được khuyến cáo là nhóm kháng sinh chính trong phác đồ điều trị ban đầu cho trẻ nhỏ này Tuy nhiên, có hai lý do ảnh hưởng đến kết quả điều trị: thứ nhất, tất cả bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh; thứ hai, ít nhất 12% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này làm ảnh hưởng đến quyết định kê đơn của bác sĩ.

Tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng thực tế chỉ đạt 18,3%, thấp hơn nhiều so với 75% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh phù hợp trong nghiên cứu tại Úc Nguyên nhân một phần đến từ việc Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định chưa có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ dưới hai tháng tuổi và những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện, dẫn đến sự khác biệt trong cách xử trí giữa các bác sĩ Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ thấp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với quy ước nghiên cứu.

Khi so sánh các mức độ viêm phổi, tỷ lệ phù hợp ở viêm phổi nặng và rất nặng đều dưới 20% Tỷ lệ này phản ánh mức tỷ lệ phù hợp chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu.

Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu tại Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định còn thấp, vì vậy bệnh viện cần xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi Đồng thời, cần đào tạo và tập huấn nhân viên y tế để tuân thủ hướng dẫn này, cùng với việc giám sát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh Những mục tiêu này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện.

4.2.2 Phân tích liều dùng kháng sinh

Sau khi so sánh liều lượng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu với quy ước nghiên cứu, chúng tôi phát hiện rằng tất cả các bác sĩ đều chỉ định liều kháng sinh ở mức mg/kg/ngày Kết quả cho thấy tỷ lệ phù hợp với liều lượng quy định trong quy ước nghiên cứu chỉ đạt 59,4%, trong khi tỷ lệ không phù hợp là 40,6%.

Sự không phù hợp trong liều dùng thuốc chủ yếu xuất phát từ hai nguyên nhân chính: liều dùng không hợp lý, chiếm 42,5% (31/73), và số lần sử dụng trong ngày không hợp lý, chiếm 68,5% (50/73).

Việc liều dùng kháng sinh không phù hợp trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng có thể xuất phát từ việc bệnh viện chưa xây dựng bảng liều kháng sinh cụ thể Thêm vào đó, sự sai lệch trong quá trình chia liều thuốc của đội ngũ y tá và điều dưỡng cũng góp phần vào vấn đề này Hơn nữa, tần suất sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể do việc cấp thuốc chỉ diễn ra hai lần trong ngày tại bệnh viện.

Việc sử dụng kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như ampicillin – sulbactam và ceftazidime không hợp lý, vì nó làm giảm nồng độ đỉnh của thuốc, dẫn đến hiệu quả điều trị không cao Điều này cũng giải thích tại sao phác đồ kháng sinh cần được điều chỉnh trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện.

Các kháng sinh beta-lactam được chỉ định để điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi Nhóm kháng sinh này phụ thuộc vào thời gian và có thời gian bán thải ngắn Việc sử dụng liều thấp và nhịp đưa thuốc không đảm bảo có thể làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới 2 tháng tuổi

 Mô tả đặc điểm lâm sàng

 61,5% bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 29-59 ngày, không có bệnh nhân dưới 7 ngày tuổi

 86,1% bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu mắc viêm phổi nặng

Các triệu chứng như ho, khó thở, ran ẩm và tổn thương phổi trên X-quang đều được ghi nhận là đặc hiệu ở tất cả các bệnh nhi trong nghiên cứu.

Các yếu tố nguy cơ như sinh non, nhẹ cân và đẻ mổ đều có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng nặng của viêm phổi ở bệnh nhân trong nghiên cứu này.

 Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh

 Ít nhất 12% bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu được ghi nhận có sử dụng kháng sinh ngay trước khi nhập viện

 60,1% bệnh nhi chỉ sử dụng một kháng sinh và 62% bệnh nhi chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh trong suốt thời gian điều trị

 Amikacin là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Cefotaxim là phác đồ ban đầu được chỉ định nhiều nhất

 38% bệnh nhi thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị và lý do nhiều nhất là tình trạng bệnh tiến triển chậm

2 Phân tích việc lựa chọn và liều dùng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới 2 tháng

 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh

 18,3% phác đồ kháng sinh ban đầu được chỉ định phù hợp với hướng dẫn điều trị của quy ước nghiên cứu

 Phác đồ kháng sinh ban đầu chỉ định phù hợp cho bệnh nhân viêm phổi nặng: ampicilin-sulbactam ± aminosid

 Phác đồ kháng sinh ban đầu chỉ định phù hợp cho bệnh nhân viêm phổi rất nặng: cefotaxim

 Phân tích liều dùng kháng sinh

 59,4% kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên trẻ dưới 2 tháng phù hợp về liều dùng

 Liều dùng (mg/kg/ngày) không phù hợp: hấu hết các kháng sinh đều sử dụng mức liều thấp hơn so với quy ước nghiên cứu

 Số lần dùng trong ngày không phù hợp: ampicilin-sulbactam có số lần sử dụng trong ngày thấp hơn quy ước nghiên cứu

Bệnh viện cần cập nhật hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, đồng thời xây dựng quy trình điều trị phù hợp cho đối tượng này.

Bệnh viện cần thiết lập một Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, kết hợp với việc đào tạo cán bộ y tế và giám sát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh trong cơ sở y tế.

 Đối với các kháng sinh đặc biệt phụ thuộc vào thời gian, bệnh viên nên tăng số lần sử dụng thuốc cho bệnh nhân

1 Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em (kèm theo Quyết định số101/QĐ-KCB ngày 09/01/2014), Bộ Y tế, pp

2 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015)

3 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

4 Bệnh viện Nhi đồng 1 (2020), Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020, Nhà xuất bản Y học

5 Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016), Phác đồ điều trị Nhi khoa 2016, Nhà xuất bản Y học

6 Bệnh viện Nhi Trung ương (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

7 Bệnh viện Nhi Trung ương (2016), Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội

8 Bệnh viện Nhi Trung ương (2020), Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi, Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội

9 Đại học dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

10 Đào Minh Tuấn (2013), "Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi",

Tạp chí Y học Việt Nam, 411(2), pp 14-20

11 Drug Bank (2017), "Unasyn 1,5g", https://drugbank.vn/thuoc/Unasyn&VN- 20843-17

12 Hội Hô hấp Việt Nam (2018), Khuyến cáo chẩn đoán và điều tri nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

13 Hội Nhi khoa Việt Nam, Hội Chu sinh và Sơ sinh TP.HCM (2013), Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non - nhẹ cân, Tạp chí Nhi khoa, TP Hồ Chí Minh