Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi bệnh viện bắc thăng long, hà nội

TỔNG QUAN

Vai trò lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là việc sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, giúp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thành viêm phổi nặng và giảm tỷ lệ tử vong.

Nghiên cứu của Charlene MC Rodrigues chỉ ra rằng việc sử dụng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em gặp nhiều thách thức, bao gồm kém tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia, lạm dụng kháng sinh macrolid đường uống, gia tăng sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và tình trạng kháng kháng sinh Hiện tại, Penicillin vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên cho viêm phổi cộng đồng.

1.2.2.2 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Năm 2015, Bộ Y tế đã phát hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em, với cách phân loại mức độ nặng và đối tượng khác nhau Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, viêm phổi được phân thành 3 mức độ: viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng, đồng thời được chia theo 3 nhóm tuổi: dưới 2 tháng, từ 2 tháng đến 5 tuổi, và trên 5 tuổi.

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em, mức độ nặng của viêm phổi được phân loại thành viêm phổi và viêm phổi nặng, với hai nhóm tuổi chính là trẻ dưới 5 tuổi và trẻ trên 5 tuổi.

Năm 2015, Bệnh viện Nhi Trung Ương đã công bố hướng dẫn điều trị phân chia theo đặc điểm đối tượng bệnh nhân, bao gồm những người chưa sử dụng kháng sinh và những người đã dùng kháng sinh Đến tháng 1 năm 2016, bệnh viện đã phát hành hướng dẫn điều trị mới, phân loại theo mức độ và nhóm tuổi tương tự như Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế Đến năm 2018, bệnh viện tiếp tục cập nhật và phân loại mức độ nặng của bệnh theo hai loại (viêm phổi và viêm phổi nặng) và ba nhóm tuổi (dưới 6 tháng, 6 tháng - 5 tuổi, trên 5 tuổi).

Các hướng dẫn điều trị trong nước và trên thế giới được trình bày dưới đây

Bảng 1.1: Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT [6]:

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi benzylpenicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày + gentamycin 5

- 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần/ngày (5 - 10 ngày) cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần/ ngày

2 tháng - 5 tuổi co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần

Theo dõi tình trạng bệnh trong 2-3 ngày, nếu có cải thiện thì tiếp tục điều trị trong 5-7 ngày Nếu không thấy tiến triển hoặc triệu chứng nặng hơn, cần điều trị như viêm phổi nặng Liều dùng benzylpenicilin là 50mg/kg mỗi lần, tiêm tĩnh mạch từ 4 đến 6 lần mỗi ngày, hoặc sử dụng ampicilin với liều 100-150 mg/kg mỗi ngày.

Monitor the child's condition after 2 to 3 days; if improvement is observed, continue treatment for a total of 5 to 10 days The recommended dosage includes benzylpenicillin at 50 mg/kg per dose, administered 4 to 6 times daily via intravenous (IV) route, along with gentamicin at 5 to 7.5 mg/kg per day, given once daily either intramuscularly (IM) or intravenously (IV).

Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) (5 - 10 ngày)

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

S pneumoniae kháng kháng sinh cao tăng liều amoxicillin lên

75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia làm 2 lần trong ngày

H.influenzae và B.catarrhalis sinh beta-lactamase cao thay thế bằng amoxicillin- clavulanat dùng thuốc được theo đường uống)

Không đỡ: điều trị như viêm phổi rất nặng

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 – 10 ngày

Hoặc ampicilin 100- 150mg/kg/ngày + gentamycin 5- 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần/ngày

Không đỡ cefuroxim 75-150 mg/kg/ngày (IV) chia 3 lần

Nghi ngờ nhiễm tụ cầu, liều dùng oxacilin là 100 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) hoặc cephalothin 100 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp), chia thành 3-4 lần Ngoài ra, gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) cũng được khuyến cáo sử dụng 1 lần/ngày.

Tụ cầu kháng methicilin: vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Viêm phổi ở trẻ em trên 5 tuổi có thể được điều trị bằng các loại kháng sinh khác nhau Benzylpenicilin được khuyến cáo với liều 50mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch 4-6 lần mỗi ngày Ngoài ra, cephalothin có thể dùng với liều 50 - 100 mg/kg/ngày, chia thành 3 - 4 lần tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Cefuroxim cũng là một lựa chọn với liều 50 - 75 mg/kg/ngày, chia thành 3 lần tiêm Cuối cùng, ceftriazon có thể được sử dụng với liều 50 - 100 mg/kg/ngày, chia thành 1 - 2 lần tiêm.

H influenzae sinh beta-lactamase cao: thay thế bằng amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM

Vi khuẩn như Mycoplasma, Chlamydia và Legionella là nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình Để điều trị, có thể sử dụng erythromycin với liều 40 - 50 mg/kg/ngày, chia thành 4 lần uống trong 10 ngày, hoặc azithromycin với liều 10 mg/kg trong ngày đầu và 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp, thời gian điều trị có thể kéo dài từ 7 đến 10 ngày.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em[5]

Trẻ dưới 5 tuổi Uống một trong các kháng sinh sau: amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin – clavulanic

80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

Dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn

Lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A+ aminosid ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm TM chậm cách mỗi

Liều dùng amoxicillin-clavulanic là 90mg/kg trong 24 giờ, chia thành 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế gentamicin bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

Đối với điều trị viêm phổi do tụ cầu nhạy với methicilline, sử dụng oxacillin hoặc cloxacillin với liều 200mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm, kết hợp với gentamycin 7,5mg/kg/24 giờ, cũng tiêm tĩnh mạch chậm Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu là 5 ngày, và trong trường hợp có tràn mủ màng phổi, cần thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ Thời gian điều trị tổng thể ít nhất là 3 tuần.

Đối với vi khuẩn không điển hình, trẻ có thể uống macrolid nếu không có triệu chứng suy hô hấp Trong trường hợp trẻ bị suy hô hấp, cần sử dụng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm với liều 15-20 mg/kg mỗi 12 giờ, hai lần một ngày Thời gian điều trị nên kéo dài từ 1 đến 2 tuần.

Trẻ trên 5 tuổi Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm macrolid

Dùng một trong các thuốc sau: erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia

3 lần, uống khi đói Hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói

Thời gian điều trị 7-10 ngày azithromycin có thể dùng 5 ngày

Phác đồ điều trị VPCĐ Bệnh viện Nhi Trung Ương cập nhật 2018 [2]:

Trẻ ≤ 6 tháng ceftriaxon 100 mg/kg/24h tiêm TM chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày)

Nhóm Penicilin A + aminosid : ampicillin 150 - 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm TM chậm cách mỗi 6 giờ (tối đa 12g/ngày)

Viêm phổi nặng và rất nặng có thể được điều trị bằng cefotaxim với liều lượng 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, tối đa không vượt quá 8g/ngày Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 5 ngày để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Hoặc: amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm

TM chậm hoặc TB cách mỗi 8 giờ + gentamicin 7,5mg/kg hoặc amikacin 15mg/kg tiêm TM chậm 30 phút hoặc TB một lần

Khi gặp thất bại trong điều trị hoặc ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, có thể sử dụng ceftriaxon với liều 100 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày) hoặc cefotaxim với liều 100-200 mg/kg/24 giờ, chia thành 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 8g/ngày) Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày.

MSSA: oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm TM chậm+ gentamycin 7,5mg/kg /24 giờ, TTM chậm

Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị viêm phổi cho 1418 trẻ em nhập viện, so sánh giữa phác đồ đơn trị liệu β-Lactam và liệu pháp kết hợp macrolid với β-Lactam Kết quả cho thấy việc kết hợp macrolid không mang lại lợi ích điều trị so với phác đồ đơn trị liệu β-Lactam.

Nghiên cứu của Mary Ann Queen và cộng sự so sánh hiệu quả điều trị bằng kháng sinh phổ hẹp (như penicillin hoặc aminopenicillin) với kháng sinh phổ rộng (như cephalosporin) ở trẻ em nhập viện do viêm phổi cộng đồng không biến chứng Kết quả nghiên cứu này có thể cung cấp thông tin quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho trẻ em mắc bệnh.

23 chứng Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng Penicillin phổ hẹp không thua kém kháng sinh phổ rộng [46]

Nghiên cứu của Newman và cộng sự đánh giá tác động của hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG) trong quản lý kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, với mục tiêu tăng cường sử dụng ampicillin Kết quả cho thấy, sau khi áp dụng hướng dẫn, số lượng sử dụng ampicillin tăng lên, trong khi ceftriaxon giảm đáng kể Penicillin được ưu tiên như liệu pháp kháng sinh đầu tay cho viêm phổi cộng đồng vì khả năng bao phủ mầm bệnh thường gặp, đặc biệt là Streptococcus pneumoniae Hơn nữa, điều trị nhiễm trùng phế cầu kháng penicillin ở hệ thần kinh trung ương bằng penicillin không dẫn đến thất bại điều trị Phát hiện này phù hợp với dữ liệu in vitro cho thấy hoạt tính diệt khuẩn của penicillin ở nồng độ thấp hơn so với nồng độ ức chế tối thiểu của phế cầu Cuối cùng, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể làm tăng nguy cơ phát triển các sinh vật kháng thuốc.

Nghiên cứu của Laopaiboon M và cộng sự đã so sánh hiệu quả của azithromycin với amoxicilin hoặc amoxicillin kết hợp acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, bao gồm viêm phế quản cấp tính và viêm phổi Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thất bại lâm sàng giữa hai nhóm vào khoảng ngày thứ 10 đến ngày 14 (RR=1,09; CI 95% 0,64 đến 1,85) Mặc dù nhóm sử dụng azithromycin có mức giảm tác dụng phụ (RR=0,76; CI 0,57 đến 1,00), nhưng không có bằng chứng rõ ràng cho thấy azithromycin vượt trội hơn so với amoxicillin hoặc amoxicillin- acid clavulanic trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính.

Các nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam Một trong những nghiên cứu tiêu biểu là của Phạm Anh Tuấn và cộng sự tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh vào năm 2019.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có tỷ lệ sử dụng cao nhất, chiếm 76,1% lượt chỉ định, với cefotaxim được sử dụng phổ biến nhất (64,8%) Nghiên cứu của Phạm Thùy Linh tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông cũng ghi nhận tỷ lệ cephalosporin cao nhất là 62,9%, trong đó ceftriaxon chiếm 44,6%, trong khi aminosid chỉ chiếm 6,1% và 17,8% tương ứng.

Nguyễn Thị Thanh Xuân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ tại Khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long trước khi có hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Kết quả cho thấy, kháng sinh beta lactam chiếm 84,5%, trong khi aminosid chiếm 13,07% Số bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp đa dạng hơn phác đồ đơn độc, với 12/21 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp và 9/21 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc Phác đồ phối hợp phổ biến bao gồm cephalosporin thế hệ ba kết hợp với amikacin (38,89%) và các phối hợp khác như penicillin với chất ức chế betalactamase, cephalosporin thế hệ ba với macrolid, cùng imipenem với cilastatin.

Các bệnh viện tuyến đầu đã phát triển hướng dẫn điều trị riêng, với tỷ lệ tuân thủ cao hơn đáng kể Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ chỉ định phù hợp theo hướng dẫn đạt 30,14%, trong khi tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh penicillin đơn độc vượt 50% Bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh từ năm 2015, với tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn tăng từ 14,5% vào năm 2015 lên 77,5% vào năm 2016 Tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu đã đặt ra mục tiêu cho việc tuân thủ điều trị trong giai đoạn tiếp theo.

Nghiên cứu tiến cứu của Kim Phương và cộng sự gần đây đã chỉ ra tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại Việt Nam Các bác sĩ thường ưu tiên sử dụng cephalosporin phổ rộng và kết hợp với macrolid như kháng sinh thứ hai, mặc dù rất ít trẻ em có triệu chứng viêm phổi nặng Hơn nữa, phần lớn trẻ em được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch không có dấu hiệu viêm phổi nặng và không cần nhập viện, dẫn đến việc gia tăng chi phí chăm sóc y tế quốc gia.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi của bệnh viện Bắc Thăng Long trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020, với các tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể.

- Bệnh án tại khoa Nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh

- Thời gian điều trị ≥ 5 ngày

- Bệnh nhân tử vong, chuyển tuyến, chuyển viện

- Bệnh án mắc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp

- Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu toàn bộ

Hình 2.1: Sơ đồ lấy mẫu

Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh

♦ Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

- Liên quan giữa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

- Mức độ nặng của viêm phổi

- Cân nặng, chiều cao, chức năng thận

- Bệnh mắc kèm, tiền sử dùng thuốc/ dị ứng

- Kết quả ra viện Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu

- Số bệnh nhân được cấy vi sinh

- Kết quả vi sinh phân lập

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn

♦ Khảo sát việc sử dụng kháng sinh:

- Danh mục các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu (liều, tần suất sử dụng)

- Thời gian sử dụng kháng sinh: Số ngày một kháng sinh sử dụng (DOT); số ngày có sử dụng kháng sinh (LOT)

- Phác đồ kháng sinh ban đầu ( phối hợp/ đơn độc, thời gian sử dụng phác đồ ban đầu)

- Đặc điểm thay đổi phác đồ (tỷ lệ thay đổi, số lượt, lý do đổi, kiểu thay đổi phác đồ, các phác đồ thay thế)

- Đặc điểm liều dùng kháng sinh: chế độ liều của kháng sinh sử dụng (liều 1 lần, nhịp đưa thuốc), thời gian dùng thuốc

- Hiệu quả điều trị của kháng sinh: sau 48-72 giờ, sau 5-7 ngày điều trị, lúc ra viện

2.2.2.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em:

- Phân sự tính hợp lý của lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo độ tuổi, mức độ nặng của bệnh viêm phổi

- Phân tích tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng

Phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu:

Tiêu chuẩn về đánh giá chức năng thận

- Công thức Swat tính mức lọc cầu thận ước tính [1], [27] : eGFR = K*H /Cr

Trong đó: H: chiều cao (cm)

Cr: creatinin huyết thanh (mmol/l), mg/dl=0,0013*mmol/l eGFR: mức lọc cầu thận ước tính (ml/phút/1,73m 2 )

Chức năng thận ở bệnh nhân nhi có thể được xác định bằng công thức đơn giản tính GFR không phụ thuộc vào chiều cao, do tác giả Han Pottel đề xuất.

Trong đó: Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl) = 0,0013*mmol/l

Q = 0,027 *tuổi+ 0,2329, tuổi tính theo năm

- Đánh giá chức năng thận theo bảng sau:

Bảng 2.1: Bảng phân loại chức năng thận

Hướng dẫn Tuổi Hệ số K

1 tuổi trở lên 30 Phác đồ điều trị nhi khoa 2016

13 tháng – 12 tuổi Trẻ Nữ > 12 tuổi Trẻ Nam > 12 tuổi

Mức độ suy thận eGFR (ml/phút/1,3m 2 )

Giai đoạn 1: Bình thường >90 (kèm các bằng chứng tổn thương thận khác) Giai đoạn 2: Nhẹ 60-89 (kèm các bằng chứng tổn thương thận khác) Giai đoạn 3: trung bình 30-59

Giai đoạn 5: Tổn thương thận