TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh ung thƣ vòm mũi họng
Ung thƣ vòm mũi họng (Nasophanryngeal Carcinoma - NPC) là bệnh lý ác tính các tế bào niêm mạc vòm mũi họng Theo dữ liệu của GLOBOCAN
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là loại ung thư phổ biến nhất trong các bệnh lý vùng đầu-mặt-cổ, chiếm khoảng 5% tổng số ca ung thư và đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư nói chung Tiên lượng của UTVMH rất khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Ngay cả ở giai đoạn muộn, việc điều trị vẫn có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Bệnh thường gặp ở người từ 40-60 tuổi và có liên quan đến các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu, tiếp xúc với bức xạ, cũng như chế độ ăn uống thiếu rau quả tươi và thường xuyên tiêu thụ thực phẩm như trầu, cá muối, dưa muối.
Theo báo cáo của Globocan 2020, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ở nam giới là 7,7/100.000 dân, xếp thứ 4 trên thế giới, trong khi tỷ lệ này ở nữ giới là 3,4/100.000 dân, đứng thứ 2 toàn cầu.
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng
Chẩn đoán xác định khối u nguyên phát bằng mô bệnh học
Các xét nghiệm cận lâm sàng [2], [4], [5],[9]
Chẩn đoán tế bào học:
Chẩn đoán ung thư có thể được thực hiện thông qua việc lấy mẫu tế bào từ vòm họng hoặc sử dụng phương pháp chọc hút kim nhỏ để xác định tế bào ung thư tại hạch cổ.
Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc cung cấp chẩn đoán xác định đối với UTVMH
Sinh thiết trực tiếp u vòm qua ống soi cứng hoặc mềm
Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học u vòm âm tính (chẩn đoán gián tiếp)
Chẩn đoán hình ảnh: quan trọng để đánh giá mức độ lan tràn cũng nhƣ giai đoạn bệnh
Chụp Xquang tƣ thế Hirtz, Blondeaux (hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán không cao)
Chụp CT scan vùng vòm và nền sọ với cửa sổ xương cho thấy sự hiện diện của u làm đầy trần và thành vòm Nếu có tổn thương xương, hình ảnh tiêu xương tại cửa sổ xương cũng sẽ được ghi nhận.
Chụp CT scan ổ bụng, lồng ngực phát hiện các di căn
Chụp cộng hưởng từ (MRI) vòm và sọ não giúp phát hiện u vòm xâm lấn vào các mô mềm xung quanh, cũng như xác định tổn thương di căn não trên hình ảnh chụp sọ.
Siêu âm vùng cổ tìm hạch, siêu âm ổ bụng tìm di căn, chụp phổi thẳng tìm di căn
Xạ hình xương bằng máy SPECT và SPECT/CT với 99mTc-MDP là phương pháp hiệu quả để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước khi điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, cũng như đánh giá khả năng tái phát và di căn.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc- DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị
Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị giúp chẩn đoán u nguyên phát và xác định giai đoạn bệnh Sau điều trị, phương pháp này được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tình trạng tái phát và di căn Ngoài ra, PET/CT cũng hỗ trợ trong việc mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr nhƣ IgA/VCA, IgA/EBNA… công thức máu, sinh hóa, điện tim… đánh giá tình trạng toàn thân
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi, phát hiện tái phát, di căn xa [2], [4], [5],[9]
Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự gen nhiều gen
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Khám lâm sàng và cận lâm sàng có tổn thương u và/hoặc hạch cổ
Kết quả chẩn đoán mô bệnh học từ u hoặc hạch có thể xác định ung thư, thường yêu cầu thực hiện nhiều lần và cần nhuộm hóa mô miễn dịch để phân loại typ mô học chính xác.
Chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học
- Hạch cổ viêm lao, tổn thương lao - biểu hiện tại vòm mũi họng
- Hạch cổ di căn của các ung thƣ vùng đầu - cổ, hoặc hạch biểu hiện của bệnh ung thƣ hạch hệ thống (lymphoma)
- U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại vòm mũi họng và vòng Waldeyer [2], [4], [5],[9]
1.1.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh
(theo hệ thống TNM của AJCC lần thứ 8 năm 2017)
Tx: Không đánh giá đƣợc u nguyên phát
T0: Không thấy u nguyên phát nhƣng có hạch cổ và virus Epstein-Barr (EBV) dương tính;
Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ
T1: U khu trú trong vòm họng, hoặc lan tới họng miệng và/hoặc hốc mũi nhƣng chƣa xâm lấn đến khoang cạnh hầu
T2: U xâm lấn đến khoang cạnh hầu và/hoặc phần mềm xung quanh cơ chân bướm giữa, cơ chân bướm ngoài, cơ trước cột sống)
T3: U xâm lấn vào cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, vào các xoang cạnh mũi, xương chân bướm, đốt sống cổ
T4: U xâm lấn vào nội sọ và các dây thần kinh sọ, hạ họng, hốc mắt, tuyến nước bọt, cũng như phần mềm bên ngoài cơ chân bướm ngoài, hố thái dương hoặc khoang cơ nhai.
Nx: Không đánh giá đƣợc di căn hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
Di căn đến một hoặc nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước không vượt quá 6cm, cũng như trên hố thượng đòn, và/hoặc một hoặc nhiều hạch cạnh hầu cùng bên hoặc hai bên, đều có kích thước tối đa là 6cm.
Di căn hạch cổ hai bên với đường kính không vượt quá 6cm trên hố thượng đòn được phân loại là N2 Trong khi đó, N3 được xác định khi có di căn một hoặc nhiều hạch cổ có kích thước lớn hơn 6cm và/hoặc có di căn hạch trong hố thượng đòn.
N3a: Hạch kích thước lớn nhất >6cm
N3b: Hạch trong hố thƣợng đòn
Giai đoạn IVA: T4, N bất kỳ, M0; T bất kỳ, N3, M0
Giai đoạn IVB: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
1.1.2.3 Phân loại theo mô bệnh học
Týp 1: Ung thƣ biểu mô biệt hóa cao
Týp 2: Ung thƣ biểu mô không sừng hóa
Týp 3:Ung thƣ biểu mô không biệt hóa [7]
1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vòm mũi họng
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi trẻ tiên lƣợng tốt hơn lớn tuổi
UTVMH ở trẻ nhỏ thường vào giai đoạn tiến xa hơn người lớn nhưng tiên lƣợng lại tốt hơn [10]
Nữ giới thường có tiên lượng tốt hơn nam giới [10]
1.1.3.3 Các yếu tố tiên lượng mô học
Loại mô học của UTVMH là yếu tố tiên lƣợng độc lập Ung thƣ biểu mô không biệt hóa có tiên lƣợng tốt hơn ung thƣ biểu mô vảy [10]
U càng to, tiên lƣợng càng xấu Không có sự khác biệt rõ ràng giữa u
T1 và T2, tuy nhiên tiên lƣợng sẽ xấu đi nếu u là T3 và T4 [10]
Mức độ di căn hạch là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng sống thêm của bệnh nhân Kích thước hạch lớn hơn đồng nghĩa với nguy cơ di căn cao hơn và khả năng đáp ứng điều trị tại chỗ giảm Đặc biệt, những hạch dính thường có phản ứng kém với các phương pháp điều trị.
1.1.4 Điều trị ung thư vòm mũi họng
Phương pháp điều trị bệnh thường được xác định dựa trên giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân Trong đó, xạ trị là phương pháp điều trị chính, trong khi hóa trị và các phương pháp khác đóng vai trò hỗ trợ quan trọng trong quá trình điều trị.
Hóa xạ trị được áp dụng cho bệnh nhân ung thư từ giai đoạn II, với xu hướng hiện nay là kết hợp nhiều phương pháp điều trị Phối hợp hóa xạ trị đồng thời đã cho thấy hiệu quả rõ rệt, đặc biệt trong điều trị các loại ung thư ở giai đoạn toàn phát.
Trước khi tiến hành điều trị, việc chuẩn bị bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là về chế độ dinh dưỡng Bệnh nhân cần tuân thủ các chế độ ăn đặc biệt, giàu dinh dưỡng và khẩu phần cân đối Đồng thời, việc điều trị các bệnh răng miệng và chăm sóc sức khỏe răng miệng trong suốt quá trình điều trị cũng cần được chú trọng.
1.1.4.2 Vai trò của xạ trị
Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI
Tổng quan về hóa trị liệu trong ung thƣ vòm mũi họng
1.2.1 Hóa chất trong điều trị ung thư vòm mũi họng
Trong điều trị ung thư tế bào mầm (UTVMH), các hóa chất thường được sử dụng bao gồm nhóm alkyl, kháng chuyển hóa và các sản phẩm từ thiên nhiên như taxan Các hoạt chất phổ biến trong phác đồ điều trị UTVMH là cisplatin, carboplatin, docetaxel và fluorouracil.
Dưới đây là một số đặc điểm của một số hóa chất thường dùng trong điều trị ung thƣ vòm mũi họng
Cisplatin là thuốc có độ đáp ứng cao nhất và là thành phần cơ bản trong phác đồ hóa trị điều trị ung thư tế bào vảy phổi (UTVMH) Thuốc này được sử dụng trong cả phác đồ bổ trợ và phác đồ điều trị di căn, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các hóa chất khác như 5FU, docetaxel hoặc paclitaxel Liều dùng cisplatin đơn độc thường là 50 – 100mg/m² diện tích cơ thể, truyền tĩnh mạch một lần trong khoảng 6-8 giờ, cách 3-4 tuần Trong quá trình điều trị, cần đảm bảo creatinin huyết thanh dưới 140 micromol/L, ure huyết dưới 9 micromol/L, và số lượng huyết cầu đạt yêu cầu (tiểu cầu tối thiểu 100000/mm³, bạch cầu tối thiểu 4000/mm³).
Để đảm bảo hiệu quả và giảm độc tính của cisplatin, bệnh nhân cần được truyền dịch đầy đủ trước, trong và 24 giờ sau khi sử dụng thuốc, nhằm duy trì chức năng tiểu tiện tốt và bảo vệ thận.
Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 2 L hỗn hợp glucose 5% với 1/3 đến ẵ dung dịch natri clorid 0,9%, truyền trong 12 giờ
Hòa thuốc tiêm cisplatin vào 1 L dung dịch natri clorid 0,9% và tiêm cùng
500mL dung dịch mannitol 15% trong vòng 6 đến 8 giờ [1]
Carboplatin là một loại hóa chất có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp trong điều trị ung thư tế bào vảy Nó là một lựa chọn thay thế cho cisplatin khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với cisplatin.
Carboplatin có tỷ lệ đáp ứng thấp hơn cisplatin nhưng ít gây tác dụng phụ lên thận, tai, hệ thần kinh và niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc được truyền tĩnh mạch trong thời gian từ 15 phút trở lên và có thể truyền liên tục trong 24 giờ Để pha chế, cần thêm 5, 15 hoặc 45ml nước cất tiêm, dung dịch natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% vào các lọ 50mg, 150mg hoặc 450mg để tạo ra dung dịch 10mg/ml Các dung dịch này có thể được tiêm truyền trực tiếp hoặc pha loãng thêm với dung dịch tiêm glucose 5% hoặc natri clorid.
0,9% đến nồng độ 0,5mg/ml [1]
Trong điều trị ung thƣ vòm mũi họng, liều docetaxel đƣợc khuyến cáo là 75mg/m 2 Thể tích cần pha loãng docetaxel cho dung dịch tiêm truyền là
250mL trong dung môi là dung dịch glucose 5% hoặc dung dịch natri clorid
Giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ phổ biến nhất khi sử dụng docetaxel, thường xảy ra sau khoảng 7 ngày Thời gian này có thể rút ngắn ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó Việc ngừng điều trị docetaxel là cần thiết cho đến khi mức bạch cầu trung tính phục hồi.
Khi số lượng bạch cầu trung tính đạt mức ≥ 1500 tế bào/mm³, cần theo dõi cẩn thận Nếu xảy ra tình trạng giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng, tức là dưới 500 tế bào/mm³ trong hơn 7 ngày trong quá trình điều trị bằng docetaxel, nên xem xét giảm liều cho các đợt điều trị tiếp theo hoặc áp dụng các biện pháp hỗ trợ cần thiết.
Fluorouracil thường không được sử dụng đơn độc trong xạ trị, mà thường kết hợp với cisplatin do tác dụng hiệp đồng của chúng Phác đồ điều trị bổ trợ trước và bổ trợ đồng thời với xạ trị thường áp dụng liều 5 FU 1000 mg/m2 qua đường tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 5 ngày liên tiếp Một trong những tác dụng phụ phổ biến của thuốc là suy tủy.
Fluorouracil có thể được sử dụng đường uống hoặc đường tĩnh mạch
Fluorouracil được sử dụng qua đường tĩnh mạch với liều 15mg/kg/ngày, không vượt quá 1g cho mỗi lần truyền Thuốc được pha trong 500ml dextrose 5% hoặc 500ml natri clorid 0,9%, với tốc độ truyền 40 giọt/phút trong 4 giờ, hoặc có thể truyền trong khoảng 30 – 60 phút, hoặc truyền liên tục trong 24 giờ Liều hàng ngày này sẽ được duy trì cho đến khi xuất hiện độc tính hoặc đạt tổng liều từ 12 – 15g.
1.2.2 Một số phác đồ điều trị với hóa trị trong ung thư vòm mũi họng
Một số phác đồ điều trị hóa cảm ứng là a Docetaxel + cisplatin + 5FU b Cisplatin + 5FU
Cisplatin 100 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
5FU 1000 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5 ; chu kỳ 3 - 4 tuần x 4 - 6 chu kỳ c Paclitaxel – Epirubicin – Cisplatin d Docetaxel – Cisplatin
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, ngày 1.Chu kỳ 3 tuần
Có thể thay cisplatin bằng carboplatin trong trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp cisplatin
Theo sau hóa chất cảm ứng là hóa xạ trị đồng thời với cisplatin hàng tuần hoặc carboplatin hàng tuần [2], [3]
1.2.2.2 Hóa trị đồng thời với xạ trị (hóa xạ trị)
Hóa trị đồng thời với xạ trị cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IV chưa di căn xa có thể kiểm soát di căn vi thể và tăng tính nhạy xạ của tế bào ung thư Hiện tại, việc xác định phác đồ hóa trị tối ưu trong hóa xạ trị đồng thời vẫn đang được nghiên cứu Một số phác đồ được khuyến cáo bao gồm: Cisplatin 30-40 mg/m2 x 6 đợt, truyền tĩnh mạch 1 đợt/tuần kết hợp với xạ trị, vì liều thấp của Cisplatin dung nạp tốt hơn và ít độc tính Ngoài ra, Carboplatin cũng được sử dụng hàng tuần trong trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp Cisplatin.
Cisplatin 100 mg/m2 da mỗi 3 tuần trong 3 chu kỳ, sau đó tiếp nối điều trị bằng 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ bằng cisplatin 80mg/m2 da truyền ngày 1 và 5-
FU 1000mg/m2 da ngày 1-4 cách nhau mỗi 3 tuần [2]
Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng hóa trị bổ trợ sau xạ trị đơn thuần đối với ung thư vú giai đoạn tiến xa tại chỗ có ít ý nghĩa lâm sàng.
1.2.2.4 Hóa trị cho giai đoạn tái phát, di căn:
- Gemcitabin 1000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15
- Cisplatin 50-70mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Carboplatin AUC-2 ngày 1-4, chu kỳ 6 tuần, 4-6 chu kỳ
Paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 2, chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1, chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
* Carboplatin + Cetuximab (loại ung thư biểu mô vảy)
Cetuximab 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, sau đó cetuximab 250mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần, carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 3 tuần, 8 chu kỳ [2], [7], [9], [12]
Paclitaxel 30mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5; ngày 29-33 hoặc 175mg/m2 ngày 1, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
*Docetaxel Docetaxel 75mg/m2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ; chu kỳ
*Methotrexate Methotrexate 40mg/m2 , truyền tĩnh mạch hàng tuần (3 tuần tính là 1 chu kỳ)
*Gemcitabine Gemcitabine 1.000mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày 1, 8,
15, chu kỳ 28 ngày Hoặc gemcitabine 1.250mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày
1.2.3 Biến cố bất lợi của hóa trị liệu ung thư
Hóa trị có thể gây ức chế tủy xương, dẫn đến thiếu máu và giảm số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu Ngoài ra, hóa trị còn gây ra nhiều biến chứng khác như độc tính trên tim, thận, thần kinh, nôn mửa, rụng tóc, viêm niêm mạc và viêm tĩnh mạch do huyết khối Đặc biệt, khi kết hợp với xạ trị, tỷ lệ độc tính độ 3 tăng đáng kể, với các triệu chứng thường gặp như viêm miệng, hạ bạch cầu và buồn nôn.
1.2.3.1.Một số biến cố bất lợi (ADE) thường gặp khi sử dụng hóa trị liệu ung thư
Hóa chất điều trị ung thư thường là các chất gây độc tế bào, có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư nhưng đồng thời cũng gây hại cho các tế bào lành Việc điều trị bằng hóa chất với liều cao và kéo dài có thể dẫn đến độc tính nghiêm trọng đối với các cơ quan trong cơ thể.
- ADE trên hệ tạo máu Ức chế tủy xương là một độc tính hay gặp nhất làm ảnh hưởng đến hóa trị liệu
Tác dụng ức chế tủy xương do hóa trị thường chỉ kéo dài tạm thời, với các thay đổi xuất hiện sau vài ngày điều trị, đạt đỉnh trong 10 đến 14 ngày và hồi phục trong tuần tiếp theo hoặc lâu hơn Quá trình sản sinh bạch cầu nhạy cảm hơn với sự ức chế tủy xương, trong khi sự thay đổi ở hồng cầu và tiểu cầu diễn ra chậm hơn và thường chỉ thấy rõ sau vài đợt điều trị.
Sau khi truyền hóa chất, bạch cầu thường bắt đầu giảm sau 5 – 7 ngày và đạt mức tối thiểu trong vòng 2 tuần Đến tuần thứ 3, số lượng bạch cầu có thể hồi phục, nhưng có thể cao hơn hoặc thấp hơn mức bình thường.
Một số nghiên cứu thực hiện về ung thƣ vòm mũi họng
Hầu hết các nghiên cứu về UTVMH đều tập trung vào hóa xạ trị đồng thời, cho thấy rằng phương pháp này mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần ở giai đoạn tiến triển tại chỗ.
Ngô Thanh Tùng, Trần Hùng và cộng sự (2016) đã tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm 3 năm cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III và IVb sau khi điều trị bằng phác đồ hóa trị và hóa xạ trị đồng thời tại Bệnh viện K từ năm 2011 đến 2014 Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm đạt 82% trong thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng.
84 tháng Độc tính độ III, IV trên lâm sàng khi hóa trị cảm ứng không có [22]
Bùi Công Toàn & CS (2016) đã thực hiện đánh giá phác đồ hóa xạ trị đồng thời với hóa trị trước cho bệnh nhân UTVMH giai đoạn III, IV tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 94,9%, một phần 3,4% và tiến triển 1,7% sau khi kết thúc điều trị Độc tính cấp trên huyết học và ngoài huyết học trong cả giai đoạn hóa trị trước và giai đoạn xạ trị đồng thời đều ở mức thấp, chủ yếu ở độ I và II.
Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2011) chỉ ra rằng bệnh nhân UTVMH giai đoạn II có tỷ lệ sống thêm không tái phát tại chỗ và không di căn xa cao hơn đáng kể trong nhóm điều trị hóa xạ đồng thời so với nhóm điều trị xạ đơn thuần Mặc dù hóa xạ đồng thời làm tăng tỷ lệ độc tính trên hệ tạo huyết, niêm mạc và đường tiêu hóa, nhưng mức độ độc tính này vẫn ở mức chấp nhận được.
Nghiên cứu của Guo (2016) với 311 bệnh nhân và thời gian theo dõi 57 tháng cho thấy kết quả sống thêm 5 năm không di căn xa, không tái phát tại chỗ và sống thêm không tái phát là 91,1%; 90,6%; 95,9% và 87,6% Tác giả kết luận rằng việc kết hợp hóa trị có ý nghĩa trong việc tăng cường sống thêm không tái phát tại chỗ với HR=0,263; 95% CI: 0,083-0,839; p=0,024.
Tại Việt Nam, nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư vú bằng hóa xạ trị phối hợp chủ yếu tập trung vào giai đoạn III-IV, cho thấy hóa trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh Tuy nhiên, hiện vẫn còn thiếu nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ung thư vú.
Một vài nét về bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa là cơ sở y tế chuyên khoa hạng II, thuộc Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện tọa lạc tại số 181, Hải Thượng Lãn Ông, thành phố Thanh Hóa, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên sâu về ung bướu cho cộng đồng.
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa đã chính thức hoạt động độc lập từ ngày 01/10/2017, và kể từ đó, bệnh viện không ngừng xây dựng và phát triển, khẳng định vị thế là bệnh viện đầu ngành trong lĩnh vực y tế của tỉnh Thanh Hóa.
Tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hoá, mỗi bệnh nhân được cấp một mã bệnh nhân riêng để quản lý hiệu quả Khi nhập viện để điều trị, bệnh nhân sẽ được lập một bệnh án riêng biệt, đảm bảo theo dõi và chăm sóc sức khỏe tốt nhất.
Hiện tại, bệnh viện chưa áp dụng hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử, vì vậy các bệnh án của bệnh nhân khi ra viện được lưu trữ theo mã lưu trữ tại kho của phòng Kế hoạch tổng hợp.
Bệnh viện có quy mô 450 giường với 25 khoa phòng, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Đội ngũ nhân viên làm việc tại bệnh viện gồm 240 người, trong đó khoa dược có 9 nhân viên, bao gồm 1 dược sĩ sau đại học, 2 dược sĩ đại học và 6 dược sĩ trung học.
Về tổ chức pha chế thuốc, hiện nay tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh
Hoá chƣa thường được pha chế tại khoa lâm sàng thay vì khoa Dƣợc, dẫn đến nhiều sai sót như sai lầm về dung môi, liều lượng và cách pha chế Những sai sót này có thể làm giảm hiệu quả và chất lượng điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện ung bướu Thanh Hóa trong thời gian từ ngày 01/04/2020 đến ngày 30/07/2020, thỏa mãn các tiêu chuẩn dưới đây :
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định UTVMH
Bệnh nhân được chỉ định hóa trị liệu và đã trải qua ít nhất một đợt điều trị tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa trong thời gian nghiên cứu.
Bệnh nhân điều trị ung thư vòm mũi họng có thể gặp tình trạng mắc bệnh ung thư thứ hai, dẫn đến việc sử dụng phác đồ hóa trị khác trong quá trình điều trị Việc này đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh phác đồ điều trị để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Bệnh nhân không hoàn thành liệu trình hóa trị theo chỉ định do tự ý ngừng điều trị hoặc xin chuyển viện vì lý do cá nhân.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu bằng hồi cứu bệnh án
2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Lựa chọn toàn bộ bệnh án của những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu.
Bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa sử dụng mã bệnh án để quản lý bệnh nhân, trong đó bệnh nhân UTVMH sẽ được lập một bệnh án cho mỗi đợt điều trị Điều này có nghĩa là một bệnh nhân có thể sở hữu nhiều bệnh án khác nhau Các bệnh án này đều liên quan đến chẩn đoán UTVMH của bệnh nhân.
23 trị tại bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa từ ngày 01/04/2020 đến ngày 30/07/2020 được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Từ phần mềm lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp, chúng tôi đã lựa chọn danh sách các bệnh án của bệnh nhân UTVMH với mã ICD10 C11, có thời gian nhập viện từ ngày 01/04/2020 đến 30/07/2020.
Tại kho lưu trữ, tiến hành tìm kiếm các bệnh án dựa trên danh sách từ phần mềm, lựa chọn các bệnh án từ ngày 01/04/2020 đến 30/07/2020 Tiêu chí lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chỉ định và ít nhất một đợt hóa trị tại bệnh viện Ung bướu tỉnh Thanh Hóa trong thời gian nghiên cứu Đồng thời, loại trừ các bệnh án của bệnh nhân có điều trị ung thư thứ hai, bệnh nhân chuyển viện vì lý do cá nhân, và bệnh nhân tự ý bỏ điều trị.
Để quản lý hiệu quả các bệnh án, cần sắp xếp theo từng bệnh nhân bằng cách ghép theo tên, sau đó kiểm tra các thông tin quan trọng như tuổi, giới tính và địa chỉ Mỗi bệnh án của bệnh nhân sẽ được sắp xếp theo thứ tự thời gian dựa trên chu kỳ bệnh lý Cuối cùng, hãy đảm bảo điền đầy đủ thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày trong phụ lục 1.
Sau khi tiến hành lọc danh sách bệnh án theo mã ICD, nhóm nghiên cứu đã xác định được 220 bệnh án Sau khi lựa chọn những bệnh án của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, kết quả thu được là 211 bệnh án, tương ứng với 211 đợt điều trị UTVMH đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Sau khi thu thập thông tin bệnh án và sắp xếp các bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian, nghiên cứu ghi nhận 43 bệnh nhân
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1
* Mô tả đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi (giá trị trung bình, tần suất theo từng nhóm tuổi), giới (tần suất bệnh nhân nam)
- Đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân trước khi điều trị (số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo từng giai đoạn bệnh)
- Tình trạng di căn của bệnh nhân (số lƣợng bệnh nhân di căn theo từng cơ quan có di căn)
* Đặc điểm điều trị của bệnh nhân UTVMH
- Phương pháp điều trị UTVMH của mỗi bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu (số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo từng phương pháp điều trị)
- Tần suất sử dụng của mỗi phác đồ hóa trị theo tổng số bệnh nhân và đợt điều trị
- Tần suất sử dụng với từng hóa chất điều trị theo số đợt điều trị
- Tần suất sử dụng các thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân theo số đợt điều trị
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2
* Đặc điểm cách dùng của hóa chất theo thời gian truyền và dung môi pha
+ Tần suất dung môi sử dụng để pha hóa chất, tần suất lựa chọn dung môi phù hợp/ không phù hợp với khuyến cáo
+ Thời gian truyền hóa chất điều trị : tần suất thời gian truyền theo số đợt điều trị
*Đặc điểm liều dùng của hóa chất theo số đợt điều trị
Liều dùng hóa chất điều trị cho bệnh nhân trong chu kỳ đầu thường có sự chênh lệch giữa liều lý thuyết và liều thực tế Các mức chênh lệch này được phân loại thành các khoảng: dưới 75%, từ 75% đến 90%, từ 90% đến 110%, từ 110% đến 125%, và trên 125%.
+ Đặc điểm thay đổi liều dùng của các chu kỳ sau
*Đặc điểm biến cố bất lợi trên bệnh nhân UTVMH theo số bệnh nhân và số đợt điều trị
Tần suất các biến cố bất lợi xảy ra trên bệnh nhân
2.4 Căn cứ phân tích sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Phân tích về cách dùng của hóa chất
Thông tin khuyến cáo về đường dùng, dung môi pha truyền và thể tích pha truyền của các thuốc được xác định dựa trên tờ hướng dẫn của biệt dược gốc và tài liệu “Sổ tay điều trị nội khoa ung thư” của Bùi Diệu và Trần Văn Thuấn.
2.4.2 Phân tích về liều dùng của hóa chất
Bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đo chiều cao, cân nặng Từ đó bác sĩ tính đƣợc diện tích bề mặt da dựa trên công thức Mosteller
Diện tích da = ((Cân nặng x Chiều cao)/ 3600) 1/2
Tỷ lệ % mức độ chênh lệch giữa liều dùng thực tế với liều dùng lý thuyết đƣợc tính theo công thức :
Tỷ lệ chênh lệch = (Liều thực tế/ Liều lý thuyết) x 100%
- Liều thực tế là liều y lệnh của bác sỹ thu thập trên bệnh án của bệnh nhân
Liều của chu kỳ đầu: đƣợc tính theo diện tích bề mặt da, căn cứ vào liều khuyến cáo trong từng phác đồ điều trị
Liều cho chu kỳ tiếp theo được xác định dựa trên diện tích bề mặt da và liều khuyến cáo trong các phác đồ điều trị, đã được điều chỉnh theo chức năng gan, thận và mức độ độc tính trên hệ tạo máu Thông tin chi tiết về cách điều chỉnh liều của các hóa chất có thể được tìm thấy trong phụ lục 4.
Liều dùng khuyến cáo cho từng phác đồ :
- Phác đồ hóa chất cảm ứng
Cisplatin + 5-FU chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1;
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5;
Docetaxel+ Cisplatin/Carboplatin: chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1
- Phác đồ hóa trị bổ trợ:
5FU + Cisplatin: chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1;
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5; chu kỳ
- Phác đồ hóa trị cho bệnh nhân di căn/ tái phát: Đa hóa trị liệu
5FU + Cisplatin: chu kỳ 3-4 tuần x 4-6 chu kỳ
5-FU 1.000mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Cisplatin 100mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
Docetaxel+ Cisplatin/Carboplatin: chu kỳ 3 tuần x 4-6 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1
Cisplatin 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1 Đơn hóa trị liệu
Docetaxel: chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
Docetaxel 75mg/m 2 , truyền tĩnh mạch trong 1 giờ;
2.4.3 Phân tích các biến cố bất lợi ghi nhận trên bệnh nhân vào các đợt điều trị
Dựa vào các giá trị bình thường của chỉ số cận lâm sàng và mức độ độc tính trên từng cơ quan theo Tiêu chuẩn CTCAE 2019 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, chúng tôi phân tích mức độ nặng của các sự kiện bất lợi liên quan đến điều trị (ADE) ghi nhận ở từng bệnh nhân và số đợt điều trị Thông tin này cũng được sử dụng để tính toán liều lý thuyết cho các chu kỳ điều trị tiếp theo.
2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập được nhập vào chương trình Microsoft Excel
Năm 2016, nghiên cứu đã sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để thực hiện phân tích thống kê Các phương pháp thống kê mô tả được áp dụng nhằm xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD) cho các biến định lượng, trong khi tần suất và tỷ lệ phần trăm được tính cho các biến định tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1 Mô tả đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Một số đặc điểm ban đầu về tuổi, giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Một số đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % (NC)
Tuổi trung bình ± SD (năm) 51,6 ± 9,5
Trong nghiên cứu với 43 bệnh nhân, có 31 bệnh nhân nam, chiếm 72,1% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,6 ± 9,5 tuổi, với phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 50 đến 59 tuổi (32,6%) và từ 40 đến 50 tuổi (27,9%).
- Phân loại giai đoạn bệnh trước khi điều trị:
Bảng 3.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân trước khi điều trị
Giai đoạn bệnh Phân loại TNM Số lƣợng bệnh nhân
Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán trước khi điều trị đều ở giai đoạn ung thư tiến triển, với 37,2% (16 bệnh nhân) ở giai đoạn IVa và 53,6% (23 bệnh nhân) ở giai đoạn IVb, là giai đoạn có tỷ lệ cao nhất Trong khi đó, bệnh nhân ở giai đoạn III và II chỉ chiếm 4,6%, với 2 bệnh nhân mỗi giai đoạn.
- Tình trạng di căn của bệnh nhân
Trong nghiên cứu với 43 bệnh nhân, 41 người đã được chẩn đoán mắc bệnh di căn hạch Đặc biệt, một số bệnh nhân không chỉ bị di căn hạch mà còn có di căn xa đến các cơ quan khác như xương, gan và phổi.
Tình trạng di căn của bệnh nhân UTVMH đƣợc thể hiện ở bảng dưới đây
Bảng 3.3 Tình trạng di căn của bệnh nhân
Tình trạng di căn của bệnh nhân Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % (NA)
Trong số 43 bệnh nhân, 41 bệnh nhân được ghi nhận có di căn, với tất cả đều có ít nhất một di căn hạch (N>0) Tỷ lệ di căn xa cao nhất là 17,1% bệnh nhân có di căn xương, tiếp theo là 14,6% bệnh nhân có di căn phổi, và 9,8% bệnh nhân có di căn não Cả hai loại di căn thận và gan đều chiếm tỷ lệ 7,3%.
3.1.2 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng
3.1.2.1 Phương pháp điều trị UTVMH của mỗi bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị UTVMH trước thời điểm nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân (n) % (NC)
Giai đoạn chƣa di căn xa (II, III, Iva) n (%) (N )
Giai đoạn di căn xa (IVb) n(%) (N#)
Trong tổng số 43 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân (chiếm 69,8%) đƣợc sử dụng phương pháp hóa trị đơn thuần và 13 bệnh nhân (chiếm 30,2%) sử dụng
Trong nghiên cứu, 30 bệnh nhân được điều trị kết hợp xạ trị và hóa trị Đối với bệnh nhân mắc UTVMH giai đoạn chưa di căn xa, có 13 bệnh nhân (65,0%) được chỉ định hóa trị đơn thuần, trong khi 7 bệnh nhân (35%) được chỉ định hóa xạ trị Đối với bệnh nhân mắc UTVMH giai đoạn di căn xa, 17 bệnh nhân (73,9%) được chỉ định hóa trị đơn thuần và 6 bệnh nhân (26,1%) được chỉ định hóa xạ trị.
3.1.2.2.Tần suất sử dụng các phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng
Các phác đồ đƣợc sử dụng cho bệnh nhân UTMVH đƣợc thể hiện trong bảng dưới
Bảng 3.5 Tần suất sử dụng các phác đồ trên bệnh nhân UTVMH
Tần suất sử dụng các phác đồ theo số BN
Tần suất sử dụng các phác đồ theo số đợt
Số BN Tỷ lệ % Số đợt Tỷ lệ
Phác đồ hóa trị bổ trợ (giai đoạn II, III, IVa)
Phác đồ di căn xa (giai đoạn IVb)
Trong phác đồ hóa trị bổ trợ, ba phác đồ chính được sử dụng là docetaxel + cisplatin, docetaxel + carboplatin và 5FU + cisplatin Trong đó, phác đồ docetaxel + carboplatin là phổ biến nhất, chiếm 23,3% tổng số bệnh nhân và 22,7% tổng số đợt điều trị Phối hợp docetaxel với cisplatin cũng được áp dụng trong điều trị.
Trong nghiên cứu, thuốc 31 được sử dụng phổ biến với 8 bệnh nhân, chiếm 18,6%, và 42 đợt điều trị, chiếm 20,0% Ngược lại, sự kết hợp 5FU + cisplatin ít được áp dụng hơn, chỉ chiếm 4,6% số bệnh nhân và 5,2% tổng số đợt điều trị.
Trong phác đồ điều trị di căn xa, phác đồ docetaxel đơn độc là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất, với 13 bệnh nhân (30,2%) và 60 đợt điều trị (28,4%) Phác đồ docetaxel + cisplatin được áp dụng cho 8 bệnh nhân (18,6%) và 40 đợt điều trị (19,0%) Hai phác đồ còn lại là docetaxel + carboplatin và 5FU + cisplatin có tần suất sử dụng thấp hơn, mỗi phác đồ chỉ được áp dụng cho 2,3% số bệnh nhân và 2,4% tổng số đợt điều trị.
3.1.2.3 Hóa chất sử dụng trong UTVMH :
Tình hình sử dụng các hóa chất điều trị UTMVH đƣợc thể hiện ở bảng dưới
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng hóa chất theo đợt điều trị
Hóa chất Tần suất sử dụng hoá chất theo số đợt điều trị Tỷ lệ % (N!1)
Có 4 hóa chất đƣợc sử dụng để điều trị cho bệnh nhân UTVMH Trong đó docetaxel là hóa chất đƣợc sử dụng với tần suất nhiều nhất, chiếm 92,4% số đợt điều trị Đứng thứ 2 là cisplatin chiếm 46,4% số đợt điều trị đƣợc sử dụng Fluorouracil ít đƣợc sử dụng nhất chỉ chiếm 7,6% số đợt điều trị
3.1.2.4 Các thuốc sử dụng đồng thời trong điều trị ung thư vòm mũi họng
Trong quá trình điều trị UTMVH tại bệnh viện, ngoài việc sử dụng hóa chất điều trị, còn có nhiều loại thuốc hỗ trợ được áp dụng với các mục đích khác nhau như chống nôn, điều hòa miễn dịch và giảm đau.
Bảng 3.7 Các thuốc sử dụng hỗ trợ cho bệnh nhân UTVMH
Phác đồ hóa chất Nhóm thuốc Hoạt chất Số đợt Tỷ lệ
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 82 100 Corticosteroid Methylprednisolon 82 100
Chống nôn Granisetron 82 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 82 100
Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu Filgrastim 18 22,0
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 60 100 Corticosteroid Methylprednisolon 60 100
Chống nôn Granisetron 60 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 60 100
Phác đồ hóa chất Nhóm thuốc Hoạt chất Số đợt Tỷ lệ
Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu Filgrastim 5 8,3
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 53 100 Corticosteroid Methylprednisolon 53 100
14 26,4 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 18 34,0
Thuốc kháng histamin Diphenhydramin 16 100 Corticosteroid Methylprednisolon 16 100
Chống nôn Granisetron 16 100 Điều hoà miễn dịch Glycyl funtunin 16 100
The most commonly used medications in treatment protocols are H1 antihistamines, corticosteroids, antiemetics, and liver supplements (artichoke), each accounting for 100% of treatment cycles across all four regimens Notably, diphenhydramine, methylprednisolone, granisetron, and artichoke are utilized in every protocol Additionally, glycyl funtunin and glutathione are included in all regimens, although at lower frequencies; glycyl funtunin represents 34.0% in the docetaxel + carboplatin regimen, while glutathione's usage rate is comparatively lower.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ hiệu quả của các phác đồ điều trị bao gồm 5FU + cisplatin, docetaxel + cisplatin, docetaxel đơn độc và docetaxel + carboplatin lần lượt là 62,5%, 56,1%, 41,7% và 18,9% Ngoài ra, việc sử dụng các nhóm thuốc có tác dụng với máu và thuốc giảm đau diễn ra với tần suất thấp hơn trong các liệu trình điều trị với phác đồ docetaxel đơn độc và docetaxel + cisplatin Cụ thể, thuốc giảm đau paracetamol + codein được sử dụng với tỷ lệ 34,1% và 8,3% trong phác đồ docetaxel + cisplatin và docetaxel đơn độc.
3.2 Phân tích cách dùng, liều dùng và các biến cố bất của hóa chất điều trị trên bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
3.2.1 Đặc điểm cách dùng của hóa chất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các hóa chất được truyền tĩnh mạch với thể tích dung môi tối thiểu bằng hoặc lớn hơn yêu cầu Các hóa chất này được pha trong dung dịch NaCl 0,9%.
- Đặc điểm thời gian truyền
Thời gian truyền của các hóa chất được mô tả ở bảng dưới đây
Bảng 3.8 Thời gian truyền của hóa chất được sử dụng
Phác đồ hóa chất Hóa chất Thời gian truyền Số đợt Tỷ lệ %
Thời gian truyền của cisplatin, fluorouracil và carboplatin không thay đổi giữa các đợt và phác đồ điều trị, lần lượt là 2 giờ, 24 giờ và 2 giờ Trong khi đó, thời gian truyền của docetaxel có sự biến đổi, dao động từ 1 giờ đến 3 giờ trong các đợt điều trị.
3.2.2 Đặc điểm liều dùng của thuốc thực tế với lý thuyết
- Chênh lệch liều dùng thực tế với lý thuyết
Liều dùng của các hóa chất thực tế so với lý thuyết đƣợc thể hiện qua bảng sau:
Liều dùng thực tế của docetaxel trong điều trị UTVMH thường dao động từ 90-110% liều lý thuyết Cụ thể, trong phác đồ kết hợp với cisplatin, tỷ lệ này đạt 57,3%, trong khi khi sử dụng đơn độc, con số này là 70,0%, và 71,7% khi kết hợp với carboplatin Chỉ có một tỷ lệ nhỏ liều thực tế dưới 90% so với liều lý thuyết.
Phác đồ Tên hóa chất
Tỷ lệ liều thực tế so với liều lý thuyết
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
4.1.1 Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
Theo các nghiên cứu, u tuyến vú mật hoa (UTVMH) có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, với độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu trong bài viết này là 51,6 tuổi, chủ yếu từ 50 đến 59 tuổi Nghiên cứu của Bùi Vinh Quang cho thấy tỷ lệ mắc cao nhất từ 40 đến 59 tuổi đạt 66,2% Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo và cộng sự năm 2014 cho thấy 89,5% bệnh nhân UTVMH từ 41 tuổi trở lên, trong đó 68,4% ở độ tuổi 41-60 Các nghiên cứu quốc tế cũng ghi nhận tuổi mắc UTVMH thường dao động từ 40-49 tuổi.
Trong nghiên cứu về 43 bệnh nhân UTVMH, tỷ lệ giới tính cho thấy 31 bệnh nhân nam (72,1%) và 12 bệnh nhân nữ (27,9%), với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2,6/1 Tỷ lệ này tương tự như các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo & CS với tỷ lệ 2,8/1 ở bệnh nhân ung thư vòm họng, và nghiên cứu của Ngô Thanh Tùng với tỷ lệ 2,7/1 ở bệnh nhân UTVMH Các nghiên cứu của Đặng Huy Quốc Thịnh và Phạm Chí Kiên cũng chỉ ra tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1 ở bệnh nhân ung thư vòm hầu.
Tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ở nam giới cao hơn nữ giới, điều này có thể liên quan đến thói quen sinh hoạt của nam giới như hút thuốc, uống rượu bia nhiều và làm việc trong môi trường độc hại.
Tỷ lệ mắc ung thư vú (UTVMH) cao hơn ở 40 trường độc hại nặng nhọc do các yếu tố nguy cơ gia tăng Đặc điểm di căn và giai đoạn bệnh cũng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
UTVMH có tỷ lệ di căn hạch vùng rất cao, với khả năng di căn đến các hạch cổ, não, gan, xương, phổi và thận Đặc biệt, UTVMH có thể di căn hạch cổ ngay từ giai đoạn sớm, với 95,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có di căn hạch cổ Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Phạm Tiến Chung cho thấy 100% bệnh nhân có hạch cổ, trong khi Nguyễn Hữu Thợi ghi nhận tỷ lệ 98% Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra tỷ lệ di căn hạch cổ cao, như Perez (90%) và Ang & CS (79%).
Theo phân loại TNM của UTVMH theo AJCC v8.2017, hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở giai đoạn T3 và T4, chiếm 69,8% tổng số bệnh nhân, trong đó có 7 bệnh nhân ở giai đoạn T3 (16,3%) và 23 bệnh nhân ở giai đoạn T4 (53,5%) Tỷ lệ này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Bích Thảo và cộng sự (2014), cho thấy T3 và T4 chiếm 86%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi về di căn hạch, có 2 bệnh nhân (4,6%) thuộc nhóm N0, 25 bệnh nhân (22,1%) thuộc nhóm N1, 6 bệnh nhân (14,0%) thuộc nhóm N2 và 10 bệnh nhân (23,3%) thuộc nhóm N3 Tỷ lệ N2 và N3 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Vinh Quang, với tỷ lệ N2 là 48,56% và N3 là 37,7% Về tỷ lệ di căn xa, 53,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có di căn xa (M1), không có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Phạm Tiến, với tỷ lệ 66% (M1).
Trong một nghiên cứu về bệnh UTVMH, phân loại theo giai đoạn bệnh cho thấy 90,7% trong tổng số 43 bệnh nhân đã ở giai đoạn IV, trong đó giai đoạn IVb chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,5% Xu hướng này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Phạm Tiến Chung, với tỷ lệ 66,0%.
4.1.2.Đặc điểm điều trị của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng
Theo NCCN, việc kết hợp hóa trị bổ trợ và xạ trị cải thiện kết quả điều trị ở giai đoạn chưa di căn, trong khi xạ trị và phẫu thuật không phải là lựa chọn tối ưu cho trường hợp di căn Đối với UTVMH giai đoạn di căn, hóa trị liệu là phương pháp hiệu quả hơn Theo khuyến cáo của BYT, bệnh nhân giai đoạn II, III, IVa nên được điều trị bằng hóa xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần với cisplatin Đối với bệnh nhân di căn xa (giai đoạn IVb), hóa trị toàn thân là lựa chọn chính, kết hợp xạ trị tại chỗ nếu tổn thương đáp ứng hoàn toàn sau hóa chất Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 20 bệnh nhân ở giai đoạn chưa di căn xa, 65% được điều trị bằng hóa trị đơn thuần và 35% bằng hóa xạ trị, phù hợp với khuyến cáo của BYT Đối với 23 bệnh nhân di căn xa, 73,9% được điều trị bằng hóa trị đơn thuần và 26,1% bằng hóa xạ trị, mặc dù khuyến cáo chỉ định hóa trị đơn thuần Tuy nhiên, 6 bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng hóa xạ trị do tổn thương di căn đáp ứng hoàn toàn sau hóa chất.
Hóa chất điều trị UTVMH
Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra rằng bốn loại hóa chất được sử dụng để điều trị ung thư vú di căn hạch (UTVMH) gồm docetaxel, cisplatin, carboplatin và fluorouracil Trong đó, docetaxel, cisplatin và carboplatin là những hóa chất phổ biến nhất, với tỷ lệ sử dụng lần lượt là 92,4%; 46,4%; và 25,1% Tất cả bốn hóa chất này đều được chỉ định trong các phác đồ điều trị UTVMH theo khuyến cáo của NCCN (2019) và Bộ Y tế Việt Nam.
Cisplatin đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ, đặc biệt ở bệnh nhân giai đoạn II, theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Phượng, cho thấy mức độ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc này khá cao.
Theo khuyến cáo của NCCN (2019), phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng bao gồm chỉ định bổ trợ cho giai đoạn II, III, VIa và di căn cho giai đoạn IVb Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các phác đồ hóa trị bổ trợ và di căn đều tuân thủ theo hướng dẫn của NCCN và Bộ Y tế Cụ thể, phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong hóa trị liệu là sự kết hợp giữa cisplatin hoặc carboplatin với một thuốc khác Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 30 bệnh nhân (chiếm 69,8%) và 151 đợt điều trị (chiếm 71,6%) được chỉ định sử dụng phối hợp cisplatin/carboplatin với một hóa chất khác.
Phác đồ phối hợp giữa carboplatin/cisplatin và docetaxel là phương pháp điều trị bổ trợ phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 22,7% và 20,0% số bệnh nhân Trong khi đó, phác đồ phối hợp 5FU và cisplatin chỉ chiếm 5,2% Tất cả các phác đồ bổ trợ được áp dụng đều theo khuyến cáo của NCCN (2019) và BYT Nghiên cứu của Yang và cộng sự cho thấy việc sử dụng hóa trị liệu cảm ứng với phác đồ cisplatin và 5FU giúp kéo dài thời gian sống cho 73,4% bệnh nhân lên đến 5 năm.
Trong nghiên cứu về phác đồ điều trị cho bệnh nhân di căn xa (giai đoạn VIb), có một phác đồ đơn trị liệu là docetaxel đơn độc, cùng với ba phác đồ phối hợp bao gồm sự kết hợp của cisplatin hoặc carboplatin với docetaxel, và 5FU.
Phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn tại bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa chủ yếu sử dụng docetaxel đơn độc, chiếm 28,4% số đợt điều trị, mặc dù không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Việc sử dụng docetaxel đơn độc được khuyến cáo bởi NCCN và Bộ Y tế Việt Nam, có thể do sự sẵn có của hóa chất trong bệnh viện Trong giai đoạn 2019-2020, bệnh viện không trúng thầu cisplatin, dẫn đến khó khăn cho bệnh nhân trong việc chi trả chi phí điều trị Phác đồ phối hợp cisplatin/carboplatin với docetaxel chỉ chiếm 21,4%, trong khi phối hợp 5FU và cisplatin thấp nhất với 2,4% Mặc dù NCCN khuyến cáo phối hợp cisplatin và gemcitabin, nhưng gemcitabin không được sử dụng do không trúng thầu Tất cả bốn phác đồ được lựa chọn đều phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
Các thuốc điều trị hỗ trợ
Đặc điểm cách dùng, liều dùng, và biến cố bất lợi của hóa chất điều trị trên bệnh nhân ung thƣ vòm mũi họng
4.2.1.Đặc điểm cách dùng của hóa chất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các thuốc được truyền tĩnh mạch với thể tích dung môi tối thiểu cần thiết Các hóa chất được pha trong dung dịch NaCl 0,9%, phù hợp với các khuyến cáo hiện hành về dung môi pha truyền hóa chất.
Liều dùng của hóa chất
Liều dùng thực tế và liều dùng lý thuyết có sự chênh lệch Hầu hết các thuốc đƣợc dùng có liều thực tế thấp hơn 90% liều lý thuyết
Liều dùng carboplatin: liều carboplatin thực tế thấp hơn liều lý thuyết dưới 90% chiếm tỷ lệ 100% tổng số đợt điều trị
Liều dùng cisplatin khi kết hợp với docetaxel cho thấy 51,2% số đợt có liều thực tế đạt từ 75-90% so với liều lý thuyết Ngược lại, khi cisplatin được kết hợp với 5-FU, 100% số đợt điều trị có liều thực tế thấp hơn 75% so với liều lý thuyết.
Liều dùng docetaxel thường thấp hơn mức lý thuyết trong các phác đồ điều trị Cụ thể, có 42,7% số đợt điều trị kết hợp docetaxel và cisplatin sử dụng liều thực tế dưới 90% so với liều lý thuyết Đối với phác đồ docetaxel đơn độc, tỷ lệ này ở mức 30,0% khi kết hợp với carboplatin và 28,3% cho các đợt điều trị khác.
Liều dùng của 5-FU thường thấp hơn 75% so với liều lý thuyết, với 62,5% số đợt điều trị ghi nhận thực tế như vậy Việc sử dụng liều thực tế thấp hơn trong chu kỳ đầu có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Nguyên nhân cho sự khác biệt này có thể là do nhiều bệnh nhân điều trị hóa chất tiếp theo không có kết quả từ các liệu trình hóa chất trước đó.
Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa hiện chỉ sử dụng một số hàm lượng hóa chất nhất định cho điều trị ung thư, dẫn đến khả năng liều lượng thực tế của bệnh nhân có thể thấp hơn so với liều kê trên bệnh án Cụ thể, cisplatin chỉ có hàm lượng 50mg, 5-FU chỉ có 500mg/10ml, docetaxel chỉ có 80mg/4ml và carboplatin chỉ có 150mg Nguyên nhân chính cho việc này là do bệnh viện không trúng thầu các hàm lượng khác Mặc dù có khuyến cáo cần điều chỉnh liều khi có vấn đề về chức năng gan, thận hoặc xuất hiện độc tính, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, liều dùng ở các chu kỳ sau hầu như không có sự khác biệt so với chu kỳ trước, ngay cả khi bệnh nhân gặp phải các biến cố bất lợi nghiêm trọng.
3 (giảm BCTT, thiếu máu) và tăng ALAT
Liều docetaxel có sự chênh lệch giữa điều trị thực tế và lý thuyết lên tới 127 đợt, với tỷ lệ từ 90 – 110% Hóa chất này thường được ghi nhận gây ra các tác dụng phụ trên hệ tạo máu, đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính độ 3,4 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, docetaxel chủ yếu được áp dụng cho bệnh nhân chưa xuất hiện tác dụng phụ trên hệ tạo máu, cho thấy liều dùng của docetaxel là hợp lý.
4.2.2 Các biến cố bất lợi trong hóa trị liệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến cố bất lợi chủ yếu xảy ra ở mức độ 1 và 2 theo CTCAE, lần lượt chiếm 95,1% và 3,6% tổng số biến cố Biến cố bất lợi mức độ 3 có tỷ lệ thấp hơn, chỉ chiếm 1,3% tổng số biến cố Đặc biệt, tình trạng giảm bạch cầu trung tính là biến cố phổ biến nhất, chiếm 36,1% tổng số đợt điều trị.
Tiến Chung chỉ ra rằng giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ không mong muốn (ADE) phổ biến nhất, với tỷ lệ gặp ADE giảm bạch cầu trung tính lên tới 49,5% trong các đợt điều trị Nghiên cứu của Sun và cộng sự ghi nhận tỷ lệ ADE giảm bạch cầu trung tính độ 3-4 là 35,1%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 0,8% số đợt điều trị có giảm bạch cầu trung tính độ 3.
Sử dụng liều thấp hơn so với liều lý thuyết có thể là lý do khiến tỷ lệ bệnh nhân gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng (ADE) thấp Thiếu máu là tác dụng phụ phổ biến thứ hai trong điều trị, chiếm 31,0% số đợt điều trị, phù hợp với nghiên cứu cho thấy cisplatin có thể làm giảm hemoglobin ở nhiều bệnh nhân Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Tiến Chung, nơi có
Các biến cố trên lâm sàng ghi nhận đƣợc trên bệnh án gồm buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt với tỷ lệ lần lƣợt là 26,5%, 15,6% 10,9%, 10,9
Nghiên cứu của Sun và Phạm Tiến Chung đã chỉ ra rằng các biến cố lâm sàng như viêm miệng và tiêu chảy đều xuất hiện với tỷ lệ 19,6%.
[5], [55] Các biến cố trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc ghi
Số lượng và loại biến cố ghi nhận là khá ít, điều này có thể do hạn chế trong việc ghi nhận thông tin các biến cố lâm sàng vào bệnh án của bác sĩ điều trị.
Hạn chế của đề tài 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Trong quá trình thực hiện đề tài, việc thu thập số liệu thông qua hồi cứu bệnh án chủ yếu tập trung vào các sự kiện bất lợi liên quan đến thuốc (ADE) trên cận lâm sàng Mặc dù một số ADE trên lâm sàng cũng được đề cập trong bệnh án, nhưng dữ liệu này có thể chưa đầy đủ.
Khi thu thập thông tin từ bệnh án, cách thức lưu trữ tại bệnh viện khiến mỗi chu kỳ của bệnh nhân trở thành một bệnh án riêng biệt, điều này có thể ảnh hưởng đến việc thu thập thông tin về đặc điểm bệnh và phương pháp điều trị Do đó, đề tài chưa thể phân tích tính hợp lý về liều dùng và cách sử dụng của các thuốc điều trị hỗ trợ.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị của bệnh nhân
* Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
- Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 51,6 tuổi, trong đó đa phần là nam giới chiếm 72,1%
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ban đầu hầu hết bệnh đã ở giai đoạn nặng, có tới 53,5% bệnh nhân ở giai đoạn IVb
- Bệnh nhân đa phần đã có di căn, di căn nhiều nhất ở hạch có 41 bệnh nhân (chiếm 95,3%)
* Đặc điểm điều trị của bệnh nhân UTVMH
- Phương pháp điều trị của bệnh nhân trước thời điểm nghiên cứu đa phần các bệnh nhân đƣợc chỉ định hóa trị đơn thuẩn chiếm 69,8%
Bệnh nhân được chỉ định theo hai phác đồ chính: phác đồ bổ trợ và phác đồ di căn Trong phác đồ bổ trợ, sự kết hợp giữa carboplatin và docetaxel là phổ biến nhất, chiếm 22,7% tổng số đợt điều trị Đối với phác đồ di căn, docetaxel đơn độc là lựa chọn hàng đầu, với tỷ lệ 28,4% tổng số đợt điều trị.
Bệnh nhân UTVMH được điều trị bằng 4 loại hóa chất chính: cisplatin, fluorouracil, docetaxel và carboplatin Trong số này, docetaxel là hóa chất được sử dụng phổ biến nhất, chiếm tới 92,4% tổng số đợt điều trị.
- Các nhóm thuốc hỗ trợ đƣợc sử dụng nhiều nhất là thuốc kháng histamin H1, corticoid, chông nôn, và bổ gan (actiso) chiếm tỷ lệ 100% số đợt điều trị
1.2 Đặc điểm cách dùng, liều dùng và biến cố bất lợi của hóa chất điều trị ung thƣ vòm mũi họng
*Đặc điểm cách dùng, liều dùng của hóa chất
- Dung môi pha truyền trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng NaCl 0,9%, phù hợp với các khuyến cáo
Liều dùng khởi đầu của các hóa chất cho thấy sự khác biệt giữa liều thực tế và liều lý thuyết Cụ thể, carboplatin có 100% đợt điều trị với liều thực tế thấp hơn 90% liều lý thuyết khi kết hợp với cisplatin Đối với docetaxel, 42,7% số đợt điều trị cũng có liều thực tế thấp hơn 90% trong phác đồ kết hợp với cisplatin, trong khi tỷ lệ này lần lượt là 30,0% và 28,3% khi dùng docetaxel đơn độc và kết hợp với carboplatin Khi cisplatin kết hợp với docetaxel, có tới 51,2% số đợt có liều thực tế từ 75-90% liều lý thuyết Đặc biệt, khi cisplatin kết hợp với 5FU, 100% đợt điều trị có liều thực tế nhỏ hơn 75% liều lý thuyết Đối với 5FU, 62,5% đợt điều trị có liều thực tế nhỏ hơn 75%, trong khi 37,5% đợt có liều thực tế từ 90-110% liều lý thuyết.
*Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến cố thường gặp nhất là giảm bạch cầu trung tính, chiếm 66,8% số đợt, tiếp theo là thiếu máu với tỷ lệ 57,3% Ngoài ra, một số biến cố khác cũng được ghi nhận với tỷ lệ thấp hơn, bao gồm giảm tiểu cầu (10%), tăng ASAT (19,4%) và tăng ALAT (14,7%).
Phân độ độc tính của các ADE chủ yếu nằm ở mức độ 1 và 2, với chỉ 3 lượt điều trị ghi nhận tình trạng giảm bạch cầu trung tính.
1 lƣợt thiếu máu, 1 lƣợt tăng ALAT ở mức độ 3
Các biến cố bất lợi trên lâm sàng bao gồm buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu và chóng mặt, trong đó buồn nôn là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 27,9% tổng số bệnh nhân.
Từ kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có một số đề xuất nhƣ sau :
Cần tiếp tục nghiên cứu nguyên nhân gây ra sự khác biệt giữa liều lượng lý thuyết và liều thực tế, nhằm tìm ra giải pháp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
- Áp dụng các phác đồ chống buồn nôn, nôn và dự phòng giảm bạch cầu trên bệnh nhân hóa trị liệu ung thƣ theo các khuyến cáo hiện hành.
