TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm khuẩn cấp tính ảnh hưởng đến nhu mô phổi, xảy ra ngoài môi trường bệnh viện Tình trạng này bao gồm viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm tiểu phế quản tận, cũng như viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao [3], [6], [26]
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ảnh hưởng đến 450 triệu người hàng năm và gây ra 4 triệu ca tử vong, chiếm 7% tổng số ca tử vong toàn cầu Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao gấp 5 lần so với các nước phát triển.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh, bao gồm tuổi cao, bệnh mạn tính kèm theo, nhiễm trùng đường hô hấp do virus, và lối sống không lành mạnh như hút thuốc và lạm dụng rượu Nguy cơ mắc VPCĐ tăng lên theo độ tuổi, trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là yếu tố nguy cơ chính, dẫn đến tỷ lệ nhập viện cao Các bệnh lý như hen phế quản, bệnh tim, đột quỵ, đái tháo đường, và suy dinh dưỡng cũng góp phần làm tăng nguy cơ Tại Việt Nam, VPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi, với tỷ lệ tử vong do viêm phổi năm 2014 là 1,32/100.000 người, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) có thể là do vi khuẩn, virus, hoặc nấm, và trong nhiều trường hợp (lên đến 62%), nguyên nhân không được xác định dù đã thực hiện xét nghiệm vi sinh đầy đủ Tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất trên toàn thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% các trường hợp.
Các nguyên nhân phổ biến nhất đƣợc chia thành 3 nhóm:
Các vi khuẩn điển hình bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, liên cầu nhóm A, cũng như các vi khuẩn gram âm hiếu khí như Klebsiella spp và Escherichia coli Ngoài ra, vi khuẩn kỵ khí cũng đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp liên quan đến việc hút dịch.
- Vi khuẩn không điển hình: Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii
- Virus đường hô hấp: virus cúm A và B, Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, SARS, coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella [26], [41]
Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện hoặc cho kết quả âm tính, chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm Các tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) thường gặp được tổng hợp dựa trên mức độ nặng của bệnh viêm phổi, như thể hiện trong bảng 1.1.
Bảng 1.1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị ngoại trú)
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae
Các virus hô hấp VPCĐ mức độ trung bình Streptococcus pneumoniae
Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
(điều trị nội trú khoa hô hấp) Mycoplasma pneumoniae
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
VPCĐ mức độ nặng (điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Pseudomonas aeruginosa 1.1.3.2 Căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam
Nghiên cứu được thực hiện tại ba bệnh viện: Bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa và Bệnh viện Đức Giang, với 142 bệnh nhân mắc VPCĐ Kết quả cho thấy, nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây bệnh là M pneumoniae, chiếm tỷ lệ 16,2%.
Một nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hòa trên 154 bệnh nhân VPCĐ đã xác định các tác nhân gây bệnh phổ biến, bao gồm H influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, P aeruginosa, S aureus và K pneumoniae Ngoài ra, nghiên cứu cũng phát hiện một số loại virus liên quan.
Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [39]
Nghiên cứu về tác nhân gây Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) chủ yếu dựa vào bằng chứng nuôi cấy, chỉ phát hiện được các tác nhân có khả năng nuôi cấy Một nghiên cứu gần đây đã áp dụng kỹ thuật nuôi cấy kết hợp với real-time PCR để xác định các tác nhân gây VPCĐ ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bốn bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh.
Trong nghiên cứu, 5 mẫu phân lập cho thấy nguyên nhân chính gây bệnh là H influenzae (63,1%) và S pneumoniae (25,5%) Tuy nhiên, qua thử nghiệm PCR, S pneumoniae lại được phát hiện với tỷ lệ cao nhất là 71,3%, trong khi có 21,7% trường hợp nhiễm virus (bao gồm Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus) Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao (76,4%) các trường hợp nhiễm đa tác nhân trong số bệnh nhân VPCĐ.
Nghiên cứu về nguyên nhân gây VPCĐ chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn, nhưng số lượng chủng thu thập còn hạn chế, chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ quần thể Hơn nữa, kết quả vi sinh phụ thuộc nhiều vào phương pháp làm kháng sinh đồ và các yếu tố khác, dẫn đến việc kết quả nghiên cứu chưa phản ánh chính xác thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA):
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới – nam giới [34]
Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế năm 2015, các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh bao gồm: bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu, tuổi tác cao, hoặc mắc các bệnh lý nền như tiểu đường, bệnh phổi mãn tính, và tình trạng nằm viện kéo dài.
- Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [5], [6]
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
- Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch thường có triệu chứng nhẹ, như sốt, môi khô và lưỡi bẩn Các biểu hiện ban đầu của viêm phổi trong nhóm đối tượng này có thể không rõ ràng và không rầm rộ.
- Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
Viêm phổi do vi khuẩn điển hình thường biểu hiện với triệu chứng sốt cao trên 39ºC, kèm theo rét run, ho và đau ngực Đối với người lớn tuổi, triệu chứng có thể khác biệt khi không xuất hiện sốt, nhưng bệnh nhân có thể gặp tình trạng tím tái, khó thở và nhịp thở nhanh hơn 30 lần mỗi phút.
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thường xảy ra ở người lớn tuổi và trẻ em, với triệu chứng âm thầm hơn so với các loại viêm phổi khác Các triệu chứng bao gồm sốt nhẹ, đau đầu, ho khan và cảm giác mệt mỏi.
- Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng (> 10 giga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% hoặc số lƣợng bạch cầu giảm (< 4,4 giga/lít)
- Tốc độ máu lắng tăng, Protein phản ứng C (CRP) tăng > 0,5, procalcitonin tăng
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
- X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành
Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng
Đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị, giúp bác sĩ quyết định khu vực điều trị phù hợp như ngoại trú, nhập viện hoặc hồi sức tích cực Mức độ nặng không chỉ ảnh hưởng đến cách chăm sóc bệnh nhân mà còn quyết định các xét nghiệm cần thực hiện và lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm thích hợp.
Hiện nay, có nhiều mô hình dự đoán mức độ nặng trong điều trị, như CRB65/CURB65 và PSI, cùng với tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS Mỗi mô hình đều có những ưu và nhược điểm riêng Trong số đó, CURB65 và PSI (Pneumonia Severity Index) là hai mô hình phổ biến nhất, và dưới đây là bảng so sánh những điểm mạnh và yếu của chúng.
Bảng 1.2 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở > 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1.3 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ nặng Chăm sóc
0 điểm 0,7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm 2,1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9,2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội 3-5 điểm 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
Bảng 1.4 Mô hình PSI: các tiêu chí
Sống ở nhà điều dƣỡng Tuổi + 10
Huyết áp tâm thu < 90mmHg +20
Nhiệt độ cơ thể 40 độ C +15
Xét nghiệm và pH máu động mạch < 7,35 +30
X-quang Nitro ure máu ≥ 30 mg/dL +20
Bảng 1.5 Mô hình PSI: đánh giá mức độ nặng Điểm PSI Nguy cơ tử vong (%) Chăm sóc
51 – 70 Thấp (0,6 – 0,7): Class II Ngoại trú
71 – 90 Thấp (0,9 – 2,8): Class III Ngoại trú/xem xét nhập viện
90 - 130 Trung bình (8,2 – 9,3): Class IV Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU)
> 130 Cao (27,0 – 31,1): Class V Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU)
Bảng 1.6 So sánh mô hình đánh giá mức độ nặng CURB65 và PSI
Bộ Y tế (2015, 2020), BTS (2009) IDSA/ATS (2007, 2019) Ƣu điểm
- Tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán tại lần khám đầu tiên ở phòng khám ngoại trú
- Chính xác, đã đƣợc thẩm định về tính hiệu quả và an toàn trong hỗ trợ đƣa ra quyết định [40]
- Các giá trị tính đều là giá trị ngƣỡng
=> đánh giá không hoàn toàn chính xác
- Một số yếu tố nguy cơ quan trọng khác không đƣợc xem xét, ví dụ nhƣ bệnh mắc kèm
Vì vậy, khi sử dụng thang điểm này, cần phối hợp cùng đánh giá lâm sàng, cân nhắc bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống của bệnh nhân
- Dựa trên 20 biến số => phức tạp và khó tính toán, áp dụng trên lâm sàng
Trong trường hợp không có xét nghiệm ure máu hoặc bệnh viện không thực hiện xét nghiệm này, thang điểm CRB65 có thể được sử dụng Thang điểm CRB65 tương tự như thang điểm CURB65, với cách tính và mức độ nặng được xác định rõ ràng.
- CRB65 = 0: mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện
- CRB65 = 1-2: mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay
CRB từ 3 đến 4 chỉ ra mức độ nặng của bệnh nhân, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện Năm 2007, IDSA/ATS đã thiết lập các tiêu chí nhập viện khoa điều trị tích cực (ICU), và vào năm 2019, tổ chức này một lần nữa khẳng định giá trị của các tiêu chí này Các tiêu chí bao gồm 2 tiêu chí chính và 9 tiêu chí phụ.
- Tiêu chí chính: (1) suy hô hấp cần thở máy, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch
Các tiêu chí phụ bao gồm: tần số thở ≥ 30 lần/phút, PaO2 ≤ 250, tổn thương nhiều thùy phổi, lú lẫn và mất định hướng, Ure máu (BUN ≥ 20mg/dL), bạch cầu máu < 4000/mm3, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, hạ thân nhiệt < 36ºC, và hạ huyết áp cần bù dịch tích cực.
Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 1 tiêu chí chính hoặc
Không có mô hình dự đoán nào có thể phân loại chắc chắn bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau Hiệu quả của các hướng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong việc cải thiện kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Do đó, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên đƣợc xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng.
Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Đạt hiệu quả lâm sàng
Nhiều hướng dẫn điều trị VPCĐ toàn cầu phân loại bệnh nhân dựa trên các yếu tố như nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, các bệnh đồng mắc, khả năng gây bệnh của vi khuẩn và mức độ nặng của tình trạng bệnh.
1.3.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Cần bắt đầu điều trị kháng sinh trong vòng 4 giờ đầu khi nhập viện dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh phác đồ điều trị theo kết quả và đáp ứng của bệnh nhân Nên hạn chế việc sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thật sự cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh theo dƣợc động học và dƣợc lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
- Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/ hoặc suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân nhập viện cần được điều trị bằng kháng sinh qua đường truyền tĩnh mạch với liều lượng đầy đủ Sau vài ngày, nếu có sự cải thiện lâm sàng, có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống.
- Thời gian điều trị thường 3 – 5 ngày sau khi hết sốt Thời gian điều trị trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPCĐ không biến chứng, tối thiểu 2 – 3 tuần nếu do
Legionella, Chlamydia, hoặc > 14 ngày đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid
- Đánh giá điều trị sau 48 – 72h, nếu không cải thiện hoặc xấu hơn, cần thay đổi phác đồ
- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8h và bệnh nhân uống đƣợc
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [16], [20], [22], [28], [33]
1.3.3 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong điều trị VPCĐ Mặc dù lý thuyết cho thấy việc xác định căn nguyên gây bệnh sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất, nhưng thực tế vẫn gặp nhiều thách thức trong quá trình áp dụng.
12 nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/ chi phí xét nghiệm thấp
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc điều trị theo phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện không khác biệt so với việc chờ kết quả vi sinh Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị uy tín khuyến cáo nên chọn phác đồ kinh nghiệm và thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn cùng kháng sinh đồ ngay khi bệnh nhân nhập viện Khi có kết quả nuôi cấy, kháng sinh sẽ được lựa chọn phù hợp với nguyên nhân gây bệnh Phác đồ kinh nghiệm được coi là hợp lý khi bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý viêm phổi cộng đồng.
Cơ sở lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào các tác nhân gây bệnh phổ biến tại địa phương, tỷ lệ vi sinh và mức độ kháng thuốc Cần xem xét phổ kháng khuẩn của kháng sinh, bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của bệnh, và các yếu tố nguy cơ như kháng thuốc, nguy cơ mắc Pseudomonas, cũng như các bệnh lý kèm theo Các yếu tố khác như dược động học/dược lực học (PK/PD), khả năng uống được của bệnh nhân, tương tác thuốc, dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị và giá thành cũng rất quan trọng Điều trị kháng sinh ban đầu nên tập trung vào các tác nhân thường gặp như S pneumoniae, H influenzae và M catarhalis.
1.3.3.1 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2015 và 2020
Năm 2020, Bộ Y tế đã phát hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”, trong đó phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đã có sự thay đổi so với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015 Hai phác đồ kháng sinh kinh nghiệm mới được tóm tắt trong bảng 1.7.
Bảng 1.7 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ Mức độ nặng
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Không có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh 3 tháng trước
Amoxicilin Hoặc macrolid Hoặc doxycilin
Hoặc amoxicilin Hoặc macrolid mới (azithromycin hoặc clarithromycin) Hoặc doxycilin
Hoặc betalactam/ ức chế betalactamase Nếu dị ứng betalactam hay macrolid có thể sử dụng quinolon hô hấp
Có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc Hoặc phối hợp betalactam với macrolid hoặc doxycilin
Betalactam: amoxicilin ± clavulanat, cefpodoxim, cefuroxim;
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc Hoặc phối hợp betalactam/ức chế betalactamase với macrolid
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Hoặc betalactam + FQ hô hấp (Betalactam: amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/ sulbactam)
Nếu dị ứng penicilin, sử dụng aztreonam + FQ hô hấp
Quinolon hô hấp đơn độc Betalactam ± ức chế betalactamase + macrolid
Hoặc betalactam ± ức chế betalactamase + quinolon hô hấp
(Quinolon hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin; macrolid: azithromycin, clarithromycin) Nếu có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa, chọn những betalactam chống Pseudomonas
Hoặc betalactam + aminoglycosid + azithromycin Hoặc betalactam + aminoglycosid + FQ kháng phế cầu
(Betalactam: piperacilin/tazobactam, cefepim, imipenem, meropenem)
Nếu dị ứng penicilin, thay bằng aztreonam
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Hoặc betalactam + FQ hô hấp (Betalactam: amoxicilin/clavulanat, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim
Macrolid: azithromycin, clarithromycin Quinolon: moxifloxacin, levofloxacin) Nếu dị ứng penicilin, sử dụng aztreonam + FQ hô hấp
Betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + macrolid
Hoặc betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + quinolon
(Betalactam phổ rộng: ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim)
Tương tự như VPCĐ mức độ trung bình Betalactam + ciprofloxacin/ levofloxacin
Hoặc betalactam + aminoglycosid + azithromycin/ clarithromycin
(Betalactam: piperacilin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem)
Tương tự như VPCĐ mức độ trung bình Thêm vancomycin/ teicoplanin/ linezolid
1.3.3.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của ATS/IDSA 2019 a) Điều trị ngoại trú
Lựa chọn kháng sinh theo bệnh mắc kèm và nguy cơ MRSA/ trực khuẩn mủ xanh (TKMX)
Đối với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ mắc MRSA / TKMX:
Đối với bệnh nhân có bệnh mắc kèm (hoặc có yếu tố nguy cơ mắc MRSA/ TKMX:
- Liệu pháp kết hợp: amoxicilin/clavulanat, hoặc cephalosporin (cefpodoxim hoặc cefuroxim) và macrolid (azithromycin hoặc clarithromycin)
- Đơn trị liệu: levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin b) Điều trị nội trú
Không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc TKMX
- Ở bệnh nhân không nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc fluoroquinolon đơn độc
- Ở bệnh nhân nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc betalactam + fluoroquinolon
Có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc TKMX:
- Ở bệnh nhân không nặng, chỉ đƣợc dùng kháng sinh phổ MRSA/ TKMX khi cấy mẫu dương tính với TKMX hoặc PCR dịch mũi nhanh dương tính với MRSA
+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc MRSA: vancomycin hoặc linezolid + Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc P aeruginosa: piperacilin – tazobactam, cefepim, ceftazidim, aztreonam, meropenem hoặc imipenem
Ở những bệnh nhân nặng, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng cho MRSA và TKMX là cần thiết, đồng thời yêu cầu thực hiện cấy vi sinh sau khi sử dụng kháng sinh để có cơ sở đánh giá và điều chỉnh liệu pháp điều trị.
1.3.4 Các lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Sau khi nhận được kết quả vi sinh, bác sĩ cần xem xét triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với loại vi khuẩn gây bệnh Điều này tuân theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn.
Bộ Y tế (2020), những thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh là:
- Viêm phổi do S pneumoniae: penicilin G, ampicilin, amoxicilin/ clavulanat, ampicilin/ sulbactam, amoxicilin/ sulbactam, ceftriaxon, ceftazidim, ertapenem, moxifloxacin, levofloxacin
- Viêm phổi do H influenzae, M catarrhalis: amoxicilin/ clavulanat, ampicilin/ sulbactam, amoxicilin/ sulbactam, ceftriaxon, ceftazidim, ertapenem, moxifloxacin, levofloxacin
- Viêm phổi do K pneumoniae: ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, ertapenem, levofloxacin, amikacin, imipenem, meropenem
- Viêm phổi do P aeruginosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid: levofloxacin, ciprofloxacin, imipenem, meropenem, ceftazidim, piperacilin/ tazobactam, amikacin
+ S aureus nhạy methicilin: betalactam kết hợp aminoglycosid hay quinolon + S aureus kháng methicilin: vancomycin, teicoplanin, linezolid
- Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Legionella pneumophilla,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): macrolid thế hệ mới hoặc quinolon hô hấp: azithromycin, clarithromycin, moxifloxacin, levofloxacin, doxycilin
Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2007, điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh đƣợc trình bày cụ thể trong phụ lục 5 [33]
1.3.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống
Bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang kháng sinh đường uống tương đương khi có cải thiện lâm sàng hoặc hết sốt Việc chuyển đổi từ đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) mang lại nhiều lợi ích cho quá trình điều trị.
Giảm chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch là những lợi ích quan trọng Bệnh nhân có thể dễ dàng chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống trong các điều kiện lâm sàng nhất định.
- Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
- Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng
- Có khả năng ăn uống
- Sức khỏe tâm thần bình thường [3].
Tổng quan về các nghiên cứu sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.4.1 Các nghiên cứu phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Nghiên cứu về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) trong lựa chọn kháng sinh đã diễn ra từ lâu trên thế giới và tại Việt Nam Việc xây dựng và tuân thủ các HDĐT đã được chứng minh là giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên, việc thực hiện HDĐT vẫn gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” với phần hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Năm 2016, tác giả Lê Trường An và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện E, cho thấy không có phác đồ kháng sinh khởi đầu nào phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế Nguyên nhân được chỉ ra là các phác đồ nghiên cứu sử dụng ít nhất một kháng sinh không nằm trong danh sách khuyến cáo Kết quả phỏng vấn các bác sĩ cho thấy, mặc dù họ biết đến “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, nhưng vẫn có sự không tuân thủ trong thực hành điều trị.
Việc áp dụng hướng dẫn điều trị (HDĐT) trong thực tế lâm sàng gặp nhiều rào cản, bao gồm việc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, khuyến cáo chỉ mang tính chất tham khảo và không bắt buộc, cùng với việc cung ứng thuốc không đầy đủ Nghiên cứu cho thấy vẫn còn nhiều khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng cần được khắc phục để nâng cao hiệu quả điều trị.
Năm 2017, Đỗ Trung Nghĩa và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên, ghi nhận tỷ lệ phù hợp với HDĐT là 25,8% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt và cộng sự tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ cho thấy tỷ lệ này chỉ đạt 3,2%.
Năm 2018, Hoàng Thị Duyên và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) chỉ đạt 6,6% Các nghiên cứu này chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ HDĐT tại Việt Nam còn thấp và có sự khác biệt giữa các bệnh viện.
Trên thế giới, tỷ lệ tuân thủ các quy định về HDĐT khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo từng thời điểm Một nghiên cứu năm 2014 tại một bệnh viện tư nhân lớn ở Úc cho thấy mức độ tuân thủ HDĐT chỉ đạt 6,9%.
Năm 2016, nghiên cứu của Levy Gur và cộng sự tại Venezuela, dựa trên kết quả từ nghiên cứu CAPO, đã chỉ ra rằng mức độ tuân thủ hướng dẫn ở đây rất thấp, dưới 60%.
Theo nghiên cứu năm 2018 tại Trung Quốc với 3.131 bệnh nhân, tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn điều trị đạt 62,1% Cụ thể, trong khoa nội tổng quát, 52,3% bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa bị điều trị quá mức với phác đồ đơn trị liệu betalactam hoặc phối hợp fluoroquinolon với betalactam Đối với khoa ICU, 71,4% bệnh nhân được điều trị với phác đồ không đủ mạnh, không bao phủ vi khuẩn không điển hình Trong số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tỷ lệ này là 22,9% ở khoa nội tổng quát và 74,2% ở khoa ICU.
ICU đƣợc điều trị với phác đồ với mức độ nặng thấp hơn, không gồm các kháng sinh chống Pseudomonas [24]
Tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị (HDĐT) khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới Các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ này rất quan trọng để xác định các lĩnh vực cần can thiệp, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
1.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây VPCĐ
Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S aureus và P aeruginosa [3]
Nghiên cứu gần đây tại châu Âu cho thấy tỷ lệ căn nguyên đa kháng phân lập từ các ca viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) dao động từ 3,3% đến 7,6%, với MRSA là tác nhân phổ biến nhất Mặc dù hiện nay khuyến cáo điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam kết hợp với nhóm macrolid hoặc quinolon, nhưng phương pháp này không hiệu quả đối với MRSA Do đó, việc chẩn đoán vi sinh để xác định căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng nhằm lựa chọn kháng sinh phù hợp.
P aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đƣa đến VPCĐ do P aeruginosa đa kháng thuốc [18]
Trong hai thập kỷ gần đây, S pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh nhƣ cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới
Việc đưa vắc xin phòng S pneumoniae vào sử dụng đã dẫn đến sự giảm các tuýp vi khuẩn có trong vắc xin, trong khi các tuýp trước đây hiếm gặp lại trở nên phổ biến hơn Tỷ lệ kháng macrolid dao động từ 20% đến 40%, nhưng mức độ kháng này ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị do macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo Tại châu Âu, tỷ lệ kháng fluoroquinolon được báo cáo là 5,2%, cao hơn so với 2,4% ở châu Á và 1,2% ở Mỹ Nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S pneumoniae vẫn có độ nhạy cao (>70%) với penicilin tiêm.
Giới thiệu bệnh viện đa khoa Hợp Lực
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa, thuộc tổng công ty cổ phần Hợp Lực, được thành lập vào ngày 19 tháng 5 năm 2005 với 100 giường bệnh nội trú Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, bệnh viện đã không ngừng phát triển, nâng số giường bệnh từ 100 lên 210 vào năm 2007, 400 giường năm 2010, 550 giường năm 2015, và đạt 800 giường vào năm 2017.
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa là một cơ sở y tế hiện đại với 18 khoa lâm sàng đa dạng, bao gồm khoa khám bệnh, hồi sức cấp cứu, thận lọc máu, và các khoa nội như tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết, thần kinh, cũng như các chuyên khoa ngoại như chấn thương, chỉnh hình, bỏng, và ngoại thần kinh - lồng ngực.
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực, với 12 chuyên khoa bao gồm sọ não, ngoại ổ bụng, sản phụ khoa, khoa ung bướu, gây mê – phẫu thuật, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng, phục hồi chức năng và đông y, cùng với 5 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng, hiện đang duy trì 800 giường bệnh với công suất sử dụng đạt từ 100% đến 105% Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận từ 200.000 đến hơn 220.000 lượt khám ngoại trú, trong đó hơn 80% bệnh nhân có bảo hiểm y tế Là bệnh viện tư nhân lớn nhất khu vực Bắc miền Trung và là bệnh viện vệ tinh trong lĩnh vực ngoại khoa của bệnh viện Việt Đức, Hợp Lực luôn được coi là cơ sở khám chữa bệnh uy tín cho người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại BVĐK Hợp Lực từ ngày 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019 đƣợc chẩn đoán viêm phổi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
+ Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi
+ Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
+ Có thời gian nằm viện dưới 3 ngày
+ Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu
Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với thời gian nhập viện từ ngày 01 tháng 10 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện bằng phương pháp mô tả cắt ngang thông qua việc hồi cứu bệnh án Thông tin từ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thu thập bằng phiếu thu thập thông tin bệnh án.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chiết xuất dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện, bao gồm tất cả các bệnh án có chẩn đoán viêm phổi từ ngày 01/10/2019 đến 31/12/2019 Dữ liệu được thu thập bao gồm các thông tin chi tiết như tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, tên bệnh và tên khoa điều trị.
Tiến hành thu thập và lựa chọn bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả sàng lọc bệnh án được trình bày chi tiết trong phụ lục 3.
- Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 2)
- Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đƣa ra kết quả theo nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK Hợp Lực
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
+ Khoa phòng điều trị ban đầu, thay đổi khoa phòng trong điều trị
- Đặc điểm chức năng thận:
+ Tỷ lệ bệnh nhân có lọc máu/ không lọc máu
+ Nồng độ creatinin huyết thanh
+ Clcr trung bình, phân loại Clcr
Đặc điểm mức độ nặng và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi:
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
- Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng theo tiêu chí chính và tiêu chí phụ của tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019
- Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân, thời điểm đƣợc chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng kháng sinh và trong khi dùng kháng sinh
- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm đờm/ dịch tiết hô hấp, máu, bệnh phẩm khác
- Tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn, các loại vi khuẩn phân lập được
- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập đƣợc
- Tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập đƣợc
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh
- Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh.
- Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị
- Số lƣợng và tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đƣợc chỉ định: phác đồ đơn độc/ phối hợp, các loại phác đồ
- Phân loại các phác đồ kinh nghiệm theo mức độ nặng của viêm phổi, theo khoa phòng điều trị (khối hồi sức-hô hấp, khối nội khác)
- Sự thay đổi phác đồ trong điều trị: số lƣợng bệnh nhân thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ, các kiểu thay đổi phác đồ
- Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
- Đặc điểm về chuyển đổi tiêm – uống (IV-PO) trong điều trị
- Đặc điểm về hiệu quả điều trị: đáp ứng lâm sàng sau 48 – 72 giờ, sau 7 ngày và sau cả đợt điều trị
2.2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ƣớc nghiên cứu
- Các lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ƣớc nghiên cứu
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
- Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc dùng liều và nhịp đƣa thuốc phù hợp
- Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
Đánh giá chức năng thận thông qua độ thanh thải creatinin được thực hiện bằng cách tính toán nồng độ creatinin huyết tương tại một thời điểm cụ thể Công thức tính độ thanh thải creatinin trong xét nghiệm này giúp xác định khả năng lọc của thận, từ đó cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe thận của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân là nữ, Clcr nữ = Clcr x 0,85
Ghi chú: Scr tính theo đơn vị mmol/l
Chức năng thận đƣợc đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinin theo phân loại của Hội Thận học quốc tế KDIGO năm 2012 [21]
Tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), chúng tôi dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế được ban hành năm 2015, cụ thể là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015.
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là phác đồ đầu tiên sử dụng cho bệnh nhân, được kê trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh
Phác đồ kháng sinh được coi là "phù hợp" khi nó tương ứng với mức độ nặng được nêu trong phụ lục 4, được xây dựng dựa trên "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế năm 2015.
Tính phù hợp trong đánh giá liều dùng
Để đánh giá tính phù hợp về liều dùng, chúng ta khảo sát qua bốn chỉ tiêu chính: liều khởi đầu, liều tiếp theo, nhịp đưa thuốc và tổng liều Đối với những kháng sinh không có chỉ tiêu nào, việc đánh giá sẽ không cần thiết.
Liều sử dụng kháng sinh được xác định dựa trên việc so sánh với "Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu," chi tiết có trong phụ lục 1.
Phụ lục 1 được xây dựng dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” BYT
2015 Nếu thông tin kháng sinh nào không có trong “Hướng dẫn sử dụng kháng
26 sinh” BYT 2015 thì sử dụng thông tin trong Dược thư Quốc Gia 2018, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
Tính phù hợp trong đánh giá cách dùng
Sự phù hợp trong cách sử dụng kháng sinh được đánh giá thông qua bốn tiêu chí: đường dùng, loại dung môi, thể tích dung môi và tốc độ truyền Đối với những kháng sinh không có tiêu chí nào, việc đánh giá sẽ không cần thiết.
Cách sử dụng kháng sinh được đánh giá dựa trên “Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu” được trình bày chi tiết trong phụ lục 1.
Cách xây dựng phụ lục 1 đã đƣợc trình bày ở trên
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập trong nghiên cứu đƣợc nhập vào phần mềm Microsoft Excel
2016 và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0
Kết quả đƣợc xử lý thống kê mô tả:
Các biến liên tục có thể được biểu diễn bằng số trung bình và độ lệch chuẩn trong trường hợp phân phối chuẩn, trong khi đó, nếu phân phối không chuẩn, chúng sẽ được thể hiện qua số trung vị và khoảng tứ phân vị.
- Biến phân hạng đƣợc biểu diễn là tỷ lệ
Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:
- Thống kê mô tả đối với các biến định lƣợng và định tính
- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau
Kiểm định χ² được sử dụng để so sánh nhiều tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, cũng như giữa hai hoặc nhiều giá trị trung bình, được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Phân tích tương quan cho biến phân hạng bằng phương pháp hồi quy logistic Ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của 201 bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc tổng hợp trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm
Khoa phòng điều trị ban đầu
Nội Tiêu hóa – Hô hấp
Thời gian nằm viện (ngày) b 9 (7,5 – 10)
Chú thích: a: trung bình ± độ lệch chuẩn b: trung vị (khoảng tứ phân vị)
Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,7, cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trung niên Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) chỉ chiếm 28,9%.
Tỷ lệ phân bố giữa nam và nữ trong nghiên cứu không có sự chênh lệch lớn Khoa điều trị ban đầu chủ yếu là Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết với tỷ lệ 65,7%, tiếp theo là Nội Tim mạch (26,9%), và 6% bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Hầu hết bệnh nhân (98,0%) được điều trị tại khoa ban đầu, chỉ có 4 bệnh nhân chuyển khoa Cụ thể, có một bệnh nhân chuyển từ Hồi sức cấp cứu sang Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết, một bệnh nhân từ Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết sang Ngoại tổng hợp, và hai bệnh nhân từ Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết sang Hồi sức cấp cứu Tỷ lệ bệnh nhân khỏi, đỡ và giảm là rất cao, đạt 95,5%.
Thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày, với hầu hết bệnh nhân (92,5%) ra viện trong tình trạng khỏi hoặc cải thiện Chỉ có 4% bệnh nhân không có sự thay đổi và 0,5% bệnh nhân nặng hơn, trong khi không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận.
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm
Bảng 3.2 tổng hợp các đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu Chúng tôi chỉ ghi nhận những bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015.
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ
Số lƣợng bệnh mắc kèm
29 Đặc điểm lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ lý mắc kèm thường gặp
Bệnh lý tim mạch khác: suy tim, loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, đau thắt ngực,… 49 34.0% Đái tháo đường 18 12.5%
Suy thận (có chẩn đoán) 9 6.3%
Suy hô hấp và bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi: COPD, giãn phế quản 8 5.6%
Lupus ban đỏ hệ thống 1 0.7%
Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một bệnh lý kèm theo đạt 39,3%, trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm 32,6% và các bệnh lý tim mạch khác là 34,0% Nghiên cứu cũng ghi nhận thêm một số bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, xơ gan, suy thận, suy hô hấp, ngộ độc rượu và lupus ban đỏ hệ thống.
3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận 166 trong tổng số 201 bệnh án có đầy đủ thông tin về cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh của bệnh nhân Dựa trên dữ liệu này, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng thận thông qua độ thanh thải creatinin trên 166 bệnh nhân Kết quả được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Thông số Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng thận suy giảm là khá cao, đạt 83,7%, trong đó 74,7% bệnh nhân có độ thanh thải từ 30 đến dưới 90 ml/phút Chỉ có 27 bệnh nhân, tương đương 16,3%, có độ thanh thải bình thường (Clcr ≥ 90 ml/phút) Độ thanh thải trung bình của nhóm bệnh nhân này chỉ đạt 64,8 ml/phút.
3.1.1.3 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi
- Đặc điểm mức độ nặng theo CURB65/ CRB65
Trong nghiên cứu về viêm phổi, 82,6% bệnh nhân (166 bệnh nhân) đã được xét nghiệm ure máu, trong khi 17,4% (35 bệnh nhân) không được chỉ định xét nghiệm này Đối với nhóm bệnh nhân có xét nghiệm ure máu, mức độ nặng được đánh giá theo thang điểm CURB65, còn nhóm không có xét nghiệm thì sử dụng thang điểm CRB65 Các đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân theo hai thang điểm này được tóm tắt trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm mức độ nặng theo CURB65/ CRB65
Theo CURB65 Theo CRB65 Tổng
Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ
Theo phân loại CURB65/CRB65, nghiên cứu cho thấy 87,1% bệnh nhân có mức độ bệnh nhẹ Tỷ lệ bệnh nhân mức độ trung bình là 11,4%, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân, chiếm 1,5%, được phân loại là mức độ nặng.
Theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của IDSA/ATS 2019, đặc điểm mức độ nặng được trình bày chi tiết trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của
IDSA/ATS 2019 Tiên lƣợng/ Mức độ nặng Số lƣợng Tỷ lệ
Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của
Theo tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019, kết quả cho thấy có 3,0% bệnh nhân ở mức độ nặng cần nhập viện, trong khi 97,0% bệnh nhân ở mức độ không nặng Điều này cho thấy sự tương đồng giữa tiêu chuẩn này với CURB65/CRB65 trong việc phân loại mức độ nặng của bệnh nhân.
- Đặc điểm về yếu tố nguy cơ
Trong 201 bệnh án, chỉ có một trường hợp ghi nhận tiền sử sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó, trong khi các bệnh án còn lại không cung cấp thông tin liên quan.
3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm vi sinh của nhóm bệnh nhân đƣợc xét nghiệm vi sinh đƣợc trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm vi sinh của nhóm bệnh nhân đƣợc xét nghiệm vi sinh Đặc điểm vi sinh Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ BN đƣợc xét nghiệm vi sinh
Thời gian xét nghiệm vi sinh
32 Đặc điểm vi sinh Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ các loại bệnh phẩm Đờm 25 86,2%
Các loại VK phân lập đƣợc
Trong nghiên cứu, chỉ có 28 bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh, chiếm 13,9% tổng số Đờm là bệnh phẩm chính, chiếm 86,2%, được thu thập chủ yếu trước khi dùng kháng sinh (42,9%) hoặc sau khi dùng kháng sinh 1 ngày (39,3%) Những bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm sau một ngày thường là những người nhập viện vào buổi chiều muộn hoặc tối Tỷ lệ xét nghiệm dương tính đạt 75,0%, với 9 tác nhân được phân lập, trong đó Moraxella catarrhalis chiếm ưu thế (42,9%) và Streptococcus pneumoniae (19,0%).
3.1.2.2 Độ nhạy cảm và tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập được
33 Độ nhạy cảm và tính kháng của 2 tác nhân gặp phổ biến nhất đƣợc trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Độ nhạy cảm và tính kháng của các vi khuẩn phân lập đƣợc
Tên vi khuẩn Tên kháng sinh
Số lần ghi nhận mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Nhạy Trung gian Kháng n Tỷ lệ N Tỷ lệ n Tỷ lệ
Ticarcilin/ clavulanat 8 88,9% 0 0,0% 1 11,1% Trimethoprim/ sulfamethoxazol 1 14,3% 0 0,0% 6 85,7% Amoxicilin/ clavulanat 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
Tổng (Tỷ lệ trung bình) 43 49,6% 17 16,8% 34 33,7%
Tên vi khuẩn Tên kháng sinh
Số lần ghi nhận mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Nhạy Trung gian Kháng n Tỷ lệ N Tỷ lệ n Tỷ lệ Amoxicilin/ clavulanat 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% Clarithromycin 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% Cefoperazon/ sulbactam 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
Tổng (Tỷ lệ trung bình) 18 43,9% 6 14.4% 16 41,7% Nhận xét:
Tỷ lệ kháng sinh còn nhạy cảm với hai tác nhân gây bệnh phổ biến đã được phân lập là khá thấp, dưới 50% Cụ thể, tỷ lệ nhạy cảm trung bình của các kháng sinh này cần được chú ý.
Moraxella catarrhalis accounted for 49.6% of the cases, while Streptococcus pneumoniae represented 43.9% For Moraxella catarrhalis, the antibiotics showing sensitivity included ampicillin/sulbactam (77.8%), cefoperazone/sulbactam (87.5%), meropenem (88.9%), and ticarcillin/clavulanate (88.9%) In contrast, Streptococcus pneumoniae exhibited full sensitivity to ampicillin/sulbactam (100%), moxifloxacin (100%), and meropenem (100%), with ticarcillin/clavulanate showing a sensitivity of 75.0%.
Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
3.2.1 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị
3.2.1.1 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ước nghiên cứu
Trong 201 bệnh án được xem xét, chỉ có 1 bệnh án ghi nhận bệnh nhân đã sử dụng cefuroxim tại nhà nhưng không cải thiện tình trạng, dẫn đến việc phải nhập viện Do đó, việc đánh giá tính phù hợp của phác đồ khởi đầu theo khuyến cáo của Bộ Y tế trên trường hợp này là không hợp lý Vì vậy, chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá trên 200 bệnh án còn lại, nhằm phân tích đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp với "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế.
Y tế 2015 của nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân đƣợc đánh giá theo thang điểm CURB65/ CRB65 đƣợc trình bày trong bảng 3.19
Bảng 3.19 Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp các nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân đƣợc đánh giá theo CURB65/ CRB65
Mức độ nặng của VPCĐ theo
Phác đồ trong khuyến cáo
Phác đồ khác 147 15 3 165 82,5% Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn
Theo khuyến cáo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế 2015, chỉ có 3 phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được áp dụng, chiếm 17,5% số bệnh án Ngược lại, 82,5% phác đồ còn lại không nằm trong khuyến cáo, cho thấy tỷ lệ phác đồ không phù hợp rất cao, lên đến 97,5% Chỉ có 2,5% phác đồ ban đầu là phù hợp khi đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65/CRB65 Cụ thể, phác đồ moxifloxacin được sử dụng cho 1 bệnh nhân mức độ nhẹ, trong khi phác đồ ampicilin/sulbactam + moxifloxacin được áp dụng cho 4 bệnh nhân mức độ trung bình.
3.2.1.2 Các lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ước nghiên cứu
Các lý do phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu đƣợc đánh giá là không phù hợp đƣợc trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3.20 Các lý do phác đồ không phù hợp
Lý do không phù hợp Phác đồ Số lƣợng Tổng Tỷ lệ
Thuốc không nằm trong khuyến cáo
Phác đồ bao gồm ticarcilin/ clavulanat 51
Phác đồ bao gồm cefoperazon 99 Phác đồ bao gồm metronidazol 3
Thuốc nằm trong khuyến cáo nhƣng phác đồ không phù hợp
Moxifloxacin + Gentamicin 2 Phác đồ phù hợp nhƣng không phù hợp với mức độ nặng theo
Phác đồ điều trị không phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế chủ yếu do việc sử dụng các thuốc không nằm trong danh sách khuyến cáo năm 2015, như ticarcilin/clavulanat, cefoperazon và metronidazol, chiếm 78,4% với 153 phác đồ Bên cạnh đó, có 30 phác đồ, tương đương 15,4%, sử dụng thuốc phù hợp nhưng không đúng mức độ nặng theo tiêu chí CURB65/CRB65 Cuối cùng, chỉ có 12 phác đồ, chiếm 6,2%, là những phác đồ sử dụng thuốc nằm trong khuyến cáo nhưng lại không phù hợp.
3.2.1.3 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được đánh giá dựa trên kết quả kháng sinh đồ ở bệnh nhân có vi khuẩn dương tính, như thể hiện trong bảng 3.21.
Bảng 3.21 Tính phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Số lƣợng Tỷ lệ Đánh giá đƣợc Phù hợp 5 23,8%
Trong 21 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính thì có đến 14 bệnh nhân không đánh giá đƣợc sự phù hợp của phác đồ kinh nghiệm ban đầu so với kết quả kháng sinh đồ, chiếm 66,7% Nguyên nhân là vì trong kết quả kháng sinh đồ không làm trên kháng sinh đang đƣợc sử dụng cho bệnh nhân Còn 7 bệnh nhân đánh giá đƣợc thì có 5 bệnh nhân có phác đồ kinh nghiệm phù hợp, vi khuẩn nuôi cấy nhạy cảm với kháng sinh đang sử dụng cho bệnh nhân, chiếm 23,8% và 2 bệnh nhân là không phù hợp, chiếm 9,5% theo kết quả kháng sinh đồ Lý do không phù hợp là vi khuẩn phân lập đƣợc không còn nhạy cảm với kháng sinh trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
3.2.1.4 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ đƣợc trình bày trong bảng 3.22
Bảng 3.22 trình bày tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ Số lượng phác đồ kháng sinh phù hợp và tổng số phác đồ được phân tích, cho thấy tỷ lệ phù hợp của các phác đồ này.
Thay đổi kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ 3
8 38,1% Phác đồ hiện tại đã bao trùm vi khuẩn 5
Không thay đổi phác đồ, lâm sàng tiến triển tốt 12
13 61,9% Bệnh nhân chuyển tuyến ngay sau khi có kháng sinh đồ 1
Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, chỉ có 38,1% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phù hợp Đáng chú ý, 61,9% phác đồ không thể đánh giá do sử dụng kháng sinh không nằm trong kết quả, tuy nhiên, 12/13 bệnh nhân vẫn có tiến triển lâm sàng tốt Một bệnh nhân đã chuyển tuyến ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ Không có trường hợp nào sử dụng phác đồ không phù hợp sau khi có kết quả này.
3.2.2 Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
3.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng liều và nhịp đưa thuốc phù hợp
Bảng 3.23 tóm tắt phân tích tính phù hợp về liều, bao gồm việc điều chỉnh liều dựa trên chức năng thận, nhịp đưa thuốc và tổng liều trong ngày của bệnh nhân trong nghiên cứu.
Tỷ lệ phù hợp cho bốn tiêu chí quan trọng trong việc sử dụng thuốc, bao gồm liều khởi đầu, liều tiếp theo, nhịp đưa thuốc và tổng liều trong ngày, đạt mức cao với các con số lần lượt là 93,8%, 93,4%, 78% và 81,1%.
Tất cả các nhóm kháng sinh đều có liều khởi đầu phù hợp, ngoại trừ nhóm aminosid Cụ thể, Amikacin có 2/12 lƣợt kháng sinh sử dụng liều cao hơn và 3/12 lƣợt dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo Trong khi đó, Gentamicin có tới 19/21 lƣợt kháng sinh sử dụng liều thấp hơn mức khuyến nghị.
Hầu hết các kháng sinh đều có nhịp đưa thuốc phù hợp, ngoại trừ ba loại kháng sinh thuộc nhóm betalactam và metronidazol Cụ thể, ampicilin/sulbactam (37/39) và ticarcilin/clavulanat (32/44) có nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo, trong khi ceftriaxon lại có nhịp đưa thuốc cao hơn khuyến cáo (5/7) Đặc biệt, metronidazol có 5/5 lần sử dụng đều cho thấy nhịp đưa thuốc thấp hơn mức khuyến cáo.
- Tổng liều trong ngày: các kháng sinh có tổng liều trong ngày không phù hợp chiếm tỷ lệ cao là amikacin (7/12), gentamicin (17/21), ticarcilin/ clavulanat (33/44) và metronidazol (5/5) và ceftriaxon (4/7)
Bảng 3.23 Đánh giá sự phù hợp về liều dùng
STT Kháng sinh Liều khởi đầu Liều tiếp theo Nhịp đƣa thuốc Tổng liều Tổng
Cao hơn Thấp hơn Phù hợp
Cao hơn Thấp hơn Phù hợp
3.2.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh với các dùng phù hợp đƣợc tóm tắt trong bảng 3.24
Tỷ lệ sử dụng đúng cách trong bốn tiêu chí gồm đường dùng, dung môi pha tiêm truyền, thể tích dung môi pha thuốc và thời gian truyền đạt được kết quả cao, lần lượt là 99,5%, 100%, 89,8% và 80,7%.
- Đường dùng: có 2 trường hợp kháng sinh ticarcilin/ clavulanat dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm và đường dùng này không có trong khuyến cáo
- Thể tích dung môi: kháng sinh ceftriaxon có thể tích dung môi pha tiêm sử dụng cao hơn khuyến cáo (7/7)
Bảng 3.24 Đánh giá sự phù hợp về cách dùng
STT Kháng sinh Đường dùng Dung môi Thể tích dung môi Thời gian truyền
