TỔNG QUAN
Đại cương về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xảy ra ngoài bệnh viện, ảnh hưởng đến các phần như phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi Nguyên nhân gây ra viêm phổi này có thể bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, nhưng không liên quan đến trực khuẩn lao.
VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp phổ biến, gây ra nhiều ca nhập viện và tử vong toàn cầu Theo nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu năm 2016, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, bao gồm viêm phổi, đứng thứ hai trong danh sách nguyên nhân tử vong toàn cầu Tại Hoa Kỳ, cúm và viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng thứ tám.
Năm 2017, gần 1,3 triệu bệnh nhân đã đến khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đoán chính là viêm phổi, trong khi năm 2018, hơn 47.000 người đã tử vong do căn bệnh này, với tỷ lệ tử vong là 14,7 trên 1.000 dân Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 đến 70 người trên 100.000 dân chết vì viêm phổi, xếp thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong Ở Việt Nam, viêm phổi là bệnh rất phổ biến, với tỷ lệ mắc chung từ 2011 đến 2015 là 489,9 trên 100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh, và tỷ lệ tử vong là 1,02 trên 100.000 dân, đứng thứ 2 sau tổn thương do chấn thương trong sọ.
Tỉ lệ mắc viêm phổi mắc phải ở cộng đồng dao động từ 5,1 đến 6,1 trên 1000 người mỗi năm, với tỉ lệ tử vong lên tới 28% ở những bệnh nhân phải nhập viện Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1,5 triệu người trưởng thành phải nhập viện vì viêm phổi cộng đồng (CAP), trong đó 100.000 ca tử vong xảy ra trong thời gian nhập viện và khoảng 1/3 số bệnh nhân CAP tử vong trong vòng một năm.
Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng thường xuất hiện nhiều hơn vào mùa xuân và mùa đông Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn so với nữ giới.
Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là trẻ em và người già, với nguy cơ cao hơn ở những người có hệ miễn dịch suy yếu như bệnh nhân HIV, ung thư, hoặc mắc các bệnh mãn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường và người hút thuốc lá.
1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khác nhau tùy thuộc vào từng vùng địa lý, tuy nhiên, Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn chủ yếu gây bệnh được phân lập nhiều nhất trên toàn cầu tại tất cả các cơ sở y tế.
- Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm [6], [7]:
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
+ Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
Virus ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), chiếm tỷ lệ từ 15% đến 30% các trường hợp viêm phổi ở người lớn Các loại virus như cúm thông thường, virus gây hội chứng hô hấp cấp tính (SARS), corona virus và virus cúm gia cầm có thể gây ra viêm phổi nặng Đặc biệt, từ tháng 12/2019, virus corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là nguyên nhân gây ra dịch COVID-19, một đại dịch toàn cầu hiện vẫn chưa có thuốc đặc hiệu và vắc xin phòng ngừa.
- Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5]
Căn nguyên gây bệnh viêm phổi cộng đồng (CAP) đang thay đổi, đặc biệt với sự xuất hiện của vắc xin ngừa phế cầu, làm tăng vai trò của các loại vi rút gây bệnh Sự biến đổi này đòi hỏi sự chú ý trong việc chẩn đoán và điều trị CAP hiệu quả.
5 khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi Các căn nguyên này gồm có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [35]
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ
Tất cả mọi người đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi, nhưng một số cá nhân lại dễ mắc hơn do các yếu tố nguy cơ bên trong và bên ngoài Việc đánh giá và điều chỉnh kịp thời những yếu tố này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, đặc biệt là ở người cao tuổi Các yếu tố nguy cơ cần được chú ý bao gồm:
+ Nhiễm trùng đường hô hấp trên, COPD/viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, tiền sử CAP, các bệnh về răng miệng, suy dinh dƣỡng, suy giảm chức năng
Bệnh tim mãn tính, gan mãn tính, thận mãn tính, đái tháo đường, ung thư, các bệnh thần kinh, suy giảm miễn dịch, HIV, khó thở khi ngủ do tắc nghẽn và chứng khó nuốt là những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng cần được chú ý.
- Tình trạng của bệnh nhân [18], [30]: tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi) , suy dinh dƣỡng , tình trạng chức năng kém
- Thói quen [18], [30]: hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động), nghiện rƣợu
- Môi trường sống: môi trường ô nhiễm (kim loại, bụi, khói…) [18], [30], Nhà đông đúc và thông gió kém, tình trạng kinh tế xã hội, tiếp xúc với trẻ em [32]
- Sử dụng thuốc [18], [30]: thuốc ức chế miến dịch, các corticosteroid dùng đường hít, thuốc ức chế bơm proton, các thuốc an thần nhóm benzodiazepin
1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 o C, rét run
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương
Ho bắt đầu với triệu chứng khan, sau đó chuyển sang ho có đờm đặc, có thể có màu vàng, xanh hoặc lẫn máu gỉ sắt Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng nôn, chướng bụng và đau bụng.
- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
Trong trường hợp đặc biệt, người nghiện rượu có thể trải qua tình trạng lú lẫn, trong khi trẻ em có thể gặp co giật Đối với người cao tuổi, triệu chứng thường không rõ ràng và có thể khởi đầu bằng lú lẫn hoặc mê sảng Tình trạng này có nguy cơ tử vong cao do suy hô hấp cấp và hạ nhiệt độ.
Triệu chứng không điển hình của bệnh bao gồm ho khan, nhức đầu và đau cơ Khi khám, không thấy rõ hội chứng đông đặc, chỉ có các tiếng ran ẩm và ran nổ rải rác Hình ảnh X-quang phổi cho thấy tổn thương không điển hình với đặc điểm mờ không đồng đều và giới hạn không rõ hình thù.
1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng [5], [6], [7]:
Công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/lít, với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4,5 Giga/lít, điều này có thể chỉ ra viêm phổi do virus.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành
Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng
Để điều trị hiệu quả, cần lựa chọn kháng sinh dựa trên nguyên nhân gây bệnh, thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, độ tuổi và tình trạng sức khỏe của người bệnh, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
Thời gian sử dụng kháng sinh cho viêm phổi thường từ 7 đến 10 ngày đối với các tác nhân gây viêm phổi điển hình, và kéo dài 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh.
1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015
Vào ngày 02/03/2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 708/QĐ-BYT, cung cấp hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Trong tài liệu này, Bộ Y tế khuyến cáo các phương pháp sử dụng kháng sinh hiệu quả để điều trị tình trạng này.
* Điều trị ngoại trú: CURB65= 0-1 điểm
- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày
Người bệnh có các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cũng như những người đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo sức khỏe.
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500- 700 mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày))
Kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao (1 g x 3 lần/ngày), amoxicilin-clavulanat (1 g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200 mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500 mg/ngày trong ngày 1, sau đó 250 mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500 mg x 2 lần/ngày) là một phương pháp điều trị hiệu quả Doxycyclin có thể được sử dụng thay thế cho macrolid trong trường hợp cần thiết.
- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC
16 mg/ml) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan
* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
+ Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống
+ Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch
3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1 g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1 g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc
10 một fluoroquinolon đường hô hấp (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
+ Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
In cases suspected to involve Pseudomonas, it is recommended to use antibiotics that are effective against both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa Suitable beta-lactam options include piperacillin-tazobactam (4.5 g three times daily), cefepime (1 g three times daily), imipenem (1 g three times daily), or meropenem (1 g three times daily), potentially in combination with other treatments.
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg)
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5 g/ngày)
Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng aminoglycosid kết hợp với fluoroquinolon để điều trị phế cầu, thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc này sẽ phụ thuộc vào loại thuốc được lựa chọn.
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ)
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 0 C
* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm
+ Amoxicilin-clavulanat 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
+ Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
Cefuroxim 1,5 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, hoặc ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày là các lựa chọn điều trị hiệu quả.
+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày)
+ Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)
In cases of suspected Pseudomonas infection, it is recommended to use antibiotics effective against both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa Suitable options include beta-lactam antibiotics such as piperacillin-tazobactam (4.5 g three times daily), cefepime (1 g three times daily), imipenem (1 g three times daily), or meropenem (1 g three times daily).
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg)
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5 g/ngày)
Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, có thể sử dụng aminoglycosid kết hợp với fluoroquinolon để điều trị phế cầu, thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc này phụ thuộc vào loại thuốc được lựa chọn.
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)
- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có
* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)
- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
+ Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
+ Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày x 14 -
+Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
- Viêm phổi do tụ cầu vàng:
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1 g x 2 lần/ngày
- Viêm phổi do virus cúm:
+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn
- Một số viêm phổi khác:
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm nhƣ: amphotericin B, itraconazol
+ Pneumocystis carinii: co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)
1.2.3 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế năm 2020
Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có sự khác biệt với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đƣợc tóm tắt trong bảng sau [2]:
Bảng 1.1 Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn của BYT 2020
Mức độ nặng Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú:
Amoxicillin có thể được sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với ức chế betalactamase như ampicillin-sulbactam hoặc amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam khi nghi ngờ có H.influenzae hoặc M catarrhalis Nếu có khả năng cao vi khuẩn không điển hình, nên lựa chọn azithromycin hoặc clarithromycin.
- Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
- Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolon hô hấp
- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxim
Mức độ nặng Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm
- Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
Beta-lactam antibiotics, such as cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxicillin combined with clavulanic acid or sulbactam, and ertapenem, can be used alongside macrolides or quinolones for treatment For patients at risk of Pseudomonas aeruginosa infection, it is essential to select beta-lactam agents that specifically target Pseudomonas.
VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim … kết hợp quinolon hay macrolid TTM
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin
- β-lactams kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy cơ nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPMPCĐ
Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 và 2020, có bốn nhóm kháng sinh chính được sử dụng để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), bao gồm beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon.
Nhóm kháng sinh này là lựa chọn phổ biến nhất trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các kháng sinh khác, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh.
Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rộng lớn, bao gồm các loại kháng sinh có cấu trúc hóa học với vòng beta-lactam Sự kết hợp của vòng beta-lactam với các cấu trúc vòng khác tạo ra các phân nhóm lớn như penicilin, cephalosporin và các β-lactam khác.
Các β-lactam hoạt động bằng cách gắn kết với enzym transpeptidase, enzym này có vai trò quan trọng trong việc nối các peptidoglycan Sự gắn kết này ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, dẫn đến việc vi khuẩn không thể hình thành vách tế bào Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt.
Các thuốc kháng sinh thuộc nhóm penicilin đều được chiết xuất từ acid 6-aminopenicilanic (A6AP) Trong số này, benzylpenicilin là kháng sinh tự nhiên duy nhất được sản xuất từ môi trường nuôi cấy nấm.
Penicillium chrysogenum Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp
Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp đã làm thay đổi tính bền vững của thuốc đối với các enzym penicilinase và beta-lactamase, đồng thời ảnh hưởng đến phổ kháng khuẩn và hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh.
Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể phân loại các kháng sinh nhóm penicilin thành các phân nhóm nhƣ sau [5]:
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp:
+ Gồm các thuốc: Penicilin G, penicilin V
+ Phổ kháng khuẩn: Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S aureus)
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu:
Các thuốc nhóm penicillin bao gồm Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin và Nafcillin Mặc dù phổ kháng khuẩn của chúng kém hơn so với penicillin G đối với các vi khuẩn nhạy cảm, nhưng nhờ khả năng kháng penicillinase, các thuốc này vẫn có hiệu quả trên các chủng vi khuẩn tiết penicillinase như Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis chưa kháng methicillin.
- Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình:
+ Gồm các thuốc: Ampicilin, amoxicilin
+ Phổ kháng khuẩn: Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm nhƣ Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis
Các thuốc này không bền vững với enzym beta lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase nhƣ acid clavulanic hay sulbactam
- Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
+ Carboxypenicilin: Gồm các thuốc carbenicilin, ticarcilin…Có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm nhƣ Pseudomonas,
Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn
Gram-dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas
Ureidopenicilin, bao gồm các loại thuốc như mezlocilin và piperacilin, có tác dụng mạnh đối với các chủng vi khuẩn Pseudomonas, Klebsiella và một số vi khuẩn Gram âm khác Piperacilin duy trì hoạt tính tương tự như ampicilin đối với tụ cầu Gram dương và Listeria monocytogenes.
Cấu trúc hóa học của kháng sinh nhóm cephalosporin là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC), và các loại cephalosporin khác nhau được tạo ra thông qua phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế trong cấu trúc này sẽ ảnh hưởng đến đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.
Các cephalosporin bán tổng hợp được chia thành bốn thế hệ, dựa chủ yếu vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh hơn là cấu trúc hóa học Từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính của chúng trên vi khuẩn Gram dương giảm dần, trong khi hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm lại tăng dần.
- Gồm các thuốc: cephalexin, cefradin, cefadroxil, cephalophin, cephapirin…
Phổ kháng khuẩn của cephalosporin thế hệ 1 thể hiện hoạt tính mạnh đối với các chủng vi khuẩn Gram-dương, tuy nhiên, hiệu quả trên vi khuẩn Gram-âm lại tương đối yếu Hầu hết các cầu khuẩn Gram-dương đều nhạy cảm với thuốc, ngoại trừ enterococci, S epidermidis và S aureus kháng methicillin Đối với vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng, thuốc có hiệu quả tốt, trừ B fragilis Cephalosporin thế hệ 1 cũng cho thấy hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae và P mirabilis.
Các cephalosporin thế hệ II:
- Gồm các thuốc cefaclor, cefuroxim, cetotetan, cefonicid, caforanid, cefamandol, cefprozil, cefoxitin, cefmetazol…
Cephalosporin thế hệ 2 có khả năng tác động mạnh mẽ hơn đối với vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1, mặc dù vẫn yếu hơn so với thế hệ 3 Một số loại thuốc như cefoxitin và cefotetan cũng cho thấy hiệu quả trong việc chống lại B fragilis.
Các cephalosporin thế hệ III:
- Gồm các thuốc cefotaxim, cefpodoxim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim…
- Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ
Họ vi khuẩn Enterobacteriaceae đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase Mặc dù một số thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hiệu quả với P aeruginosa, nhưng chúng lại kém hiệu quả hơn so với các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 đối với các cầu khuẩn Gram-dương.
Các cephalosporin thế hệ IV:
- Gồm các thuốc: Cefepim, cefpirom
Fourth-generation cephalosporins have a broader spectrum of activity compared to third-generation cephalosporins and are more stable against beta-lactamases, although they are not resistant to Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) group A These antibiotics are effective against both Gram-positive and Gram-negative bacteria, including Enterobacteriaceae and Pseudomonas species.
- Có phổ kháng khuẩn và hiệu quả tương đương với ceftriaxone (ceftaroline) và cefipim (ceftobiprole) và còn có hoạt tính cao chống lại MRSA
Nghiên cứu về biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã dẫn đến sự phát triển của nhóm kháng sinh beta-lactam mới, được gọi là kháng sinh carbapenem Nhóm kháng sinh này có phổ kháng khuẩn rộng và đặc biệt hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm, bao gồm các loại như imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem.
Một vài nét về Bệnh viện Phổi Thanh Hóa
Bệnh viện Phổi Thanh Hóa là cơ sở y tế chuyên khoa hạng I, đóng vai trò quan trọng trong việc khám và chữa bệnh lao cùng các bệnh phổi tại tỉnh Bệnh viện cũng chịu trách nhiệm tổ chức, quản lý và thực hiện Chương trình Chống lao Quốc gia, cũng như Chương trình Phòng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Ngoài ra, bệnh viện còn chỉ đạo các hoạt động chuyên môn liên quan đến bệnh phổi trên toàn tỉnh.
Bệnh viện hiện có 26 khoa, phòng, bao gồm 12 khoa lâm sàng như Khám bệnh đa khoa, Cấp cứu, và Hồi sức tích cực, cùng với 5 khoa cận lâm sàng như Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh, và 9 phòng chức năng như Kế hoạch tổng hợp và Tài chính kế toán Bệnh viện hiện có 585 giường bệnh và trong năm 2020 đã tiếp nhận 27,791 lượt khám bệnh, trong đó có 9,579 bệnh nhân điều trị nội trú.
Năm 2020, đại dịch COVID-19 diễn ra phức tạp tại Việt Nam, ảnh hưởng lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của các bệnh viện Đặc biệt, UBND tỉnh Thanh Hóa đã chỉ định bệnh viện là cơ sở điều trị COVID-19 số 1 của tỉnh, góp phần quan trọng trong công tác phòng chống dịch bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, điều trị tại khoa Nội III - bệnh viện Phổi Thanh Hóa Các bệnh án này được lưu trữ tại kho bệnh án và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ.
+ Bệnh nhân đƣợc chuẩn đoán VPMPCĐ, đƣợc xếp mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD – 10 của chẩn đoán ra viện là J18
+ Có thời gian nhập viện từ 01/07/2019 đến 31/12/2019
+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
+ Bệnh nhân đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất 01 loại kháng sinh
+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân có các đặc điểm sau:
+ Bênh nhân lao phổi, ung thƣ phổi
+ Bệnh nhân đang điều trị hoá trị liệu
+ Bệnh nhân bị viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ
+ Bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện đó từ
+ Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm phải chuyển viện để điều trị.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án Dữ liệu đƣợc thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Từ ngày 01/07/2019 đến 31/12/2019, tại khoa Nội III - Bệnh viện Phổi Thanh Hóa, chúng tôi đã lập danh sách tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và điều trị Danh sách này được lấy từ phần mềm quản lý bệnh viện, sau đó tiến hành rà soát để xác định các bệnh án thỏa mãn yêu cầu và loại trừ những bệnh án không đạt tiêu chí.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có tổng cộng 177 bệnh nhân được xuất viện với chẩn đoán viêm phổi Trong số đó, 6 bệnh nhân không được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, 7 bệnh nhân đã chuyển từ bệnh viện khác và đã điều trị tại đó từ 2 ngày trở lên, 1 bệnh nhân đang trong quá trình điều trị ung thư, 5 bệnh nhân chuyển viện vì lý do khác và 49 bệnh nhân có chẩn đoán lao, di chứng lao hoặc lao phổi cũ Do đó, có 68 bệnh nhân đã bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra.
109 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh án của 109 bệnh nhân này đƣợc thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu về các tiêu chí nhƣ:
- Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
- Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
- Đặc điểm sử dụng thuốc (kháng sinh) của bệnh nhân trước khi nhập viện: + Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện
+ Tiền sử dị ứng kháng sinh
+ Loại kháng sinh đã dùng trước khi vào viện
- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân:
+ Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc xét nghiệm tìm vi khuẩn
+ Thời điểm bắt đầu lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm
+ Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
+ Loại vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu
2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
- Danh mục các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng
- Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu
- Các loại kháng sinh sử dụng trong phác đồ ban đầu
- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh:
+ Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu (đổi sang kháng sinh khác, thêm một kháng sinh khác hoặc bớt một kháng sinh)
+ Loại phác đồ ban đầu thường có kiểu thay đổi bớt một kháng sinh
2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu là rất quan trọng, đặc biệt khi so sánh với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” số: 708/QĐ - BYT Việc tuân thủ hướng dẫn này giúp đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm thiểu kháng thuốc và nâng cao an toàn cho bệnh nhân Sự tương thích giữa thực tiễn lâm sàng và các quy định chính thức cần được xem xét kỹ lưỡng để cải thiện kết quả điều trị.
- Đánh giá về liều lƣợng và nhịp đƣa thuốc
- Các tương tác thuốc với kháng sinh gặp phải trong điều trị.
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân
Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân đƣợc xác định theo thang điểm CURB65 nhƣ bảng sau:
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65
Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65
VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm
VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPMPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định đƣợc mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm CURB65
+ R: tần số thở ≥ 30 lần/phút
+ B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg
- Mỗi biểu hiện đƣợc tính là 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm của các thành phần trên
Tính điểm theo thang CURB65 với cách xác định cụ thể từ bệnh án nhƣ sau:
- Tuổi của bệnh nhân ghi nhận từ mục hành chính của bệnh án
- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa
- Giá trị ure máu xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh máu đầu tiên đƣợc bác sĩ ghi nhận trong bệnh án
2.4.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hoá, chúng tôi sử dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015)
Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh đƣợc tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm
Phác đồ kháng sinh được coi là hợp lý khi tuân thủ hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2015, phù hợp với thang điểm CURB65 cho từng đối tượng bệnh nhân.
Trong trường hợp bệnh án không ghi rõ loại thuốc điều trị mà bệnh nhân đã sử dụng trước khi nhập viện, thì được coi là bệnh nhân đó đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Bảng 2.2.Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm
Các phác đồ đƣợc khuyến cáo Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5
Ở những bệnh nhân khỏe mạnh không sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua, các loại thuốc như Amoxicilin, Macrolid và Doxycyclin có thể được áp dụng Ngược lại, đối với những bệnh nhân đã phối hợp hoặc điều trị bằng kháng sinh trong khoảng thời gian này, cần xem xét kỹ lưỡng trước khi chỉ định.
Fluroquinolon Amoxicilin + Amo/clar + Cefpodoxim
Clarithromycin Macrolid Macrolid Fluroquinolon hô hấp Nghi ngờ do Pseudomonas
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem
Ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc aminosid và azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid
Cefuroxim hoặc cefotaxim hoặc ceftriaxon Clarithromycin
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung levofloxacin
Nếu nghi ngờ do Pseudomonas
Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem
+ Ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc aminosid + azithromycin
Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid
26 Ở những người bệnh dị ứng với penicillin thì sử dụng một quinolon đường hô hấp và aztreonam
Kí hiệu: Amo/ clav: amoxicilin + acid clavulanic
2.4.3 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh được so sánh với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 Đối với những kháng sinh không nằm trong hướng dẫn điều trị, liều dùng sẽ được xác định dựa trên Dược thư Quốc Gia 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
Liều dùng và nhịp đưa thuốc được xem là không hợp lý nếu không tuân thủ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc Gia năm 2018, và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.
2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được xác định qua kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án, xảy ra tại thời điểm bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong Hiệu quả điều trị được phân loại thành nhiều loại khác nhau.
- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng
- Đỡ - giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện
- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân xấu đi
2.4.5 Đánh giá tương tác thuốc gặp phải trong điều trị
- Các tương tác thuốc được đưa tra cứu thông qua tài liệu: phần mềm Drugs Interaction Checker tại trang web http://www.drugs.com/
- Tùy thuộc vào mức độ, tương tác thuốc được phân thành 3 bậc: nhẹ, trung bình và nghiêm trọng
Toàn bộ dữ liệu đƣợc nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
Năm 2016, các biến không liên tục được phân tích thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính
Nghiên cứu của chúng tôi dựa trên 109 bệnh án đủ tiêu chuẩn, được thu thập từ khoa Nội III - bệnh viện Phổi Thanh Hóa, với thời gian nhập viện từ 01/07/2019 đến 31/12/2019.
Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu Đặc điểm (đơn vị tính) Số bệnh nhân (%)
Chú thích: a: trung bình ± độ lệch chuẩn
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,1 tuổi Bệnh nhân ít tuổi nhất là
18 tuổi, lớn tuổi nhất là 85 tuổi Trong đó phần lớn là các bệnh nhân trên 60 tuổi (chiếm 70,7%) Nhóm bệnh nhân ít tuổi (từ 18 – 39 tuổi) chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,4%)
Tỷ lệ mắc bệnh ở giới tính nam nhiều hơn ở nữ, lần lƣợt là 58,7% và 41,3%
3.1.1.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Dựa theo tiêu chuẩn thang điểm CURB65 trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, chúng tôi phân loại bệnh nhân trong nghiên cứu thành các mức độ nặng, được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng
Viêm phổi nhẹ (CURB65 = 0 – 1 điểm) 99 90,8
Viêm phổi trung bình (CURB65 = 2 điểm) 10 9,2
Viêm phổi nặng (CURB65 = 3 – 5 điểm) 0 0
Trong nghiên cứu với 109 bệnh nhân, 90,8% được chẩn đoán viêm phổi mức độ nhẹ, chiếm tỷ lệ cao nhất Chỉ có 9,2% bệnh nhân được phân loại ở mức độ trung bình, trong khi không có bệnh nhân nào ở mức độ nặng và cũng không có trường hợp nào thiếu thông tin để ước tính điểm CURB65.
Chúng tôi đã nghiên cứu mối liên hệ giữa độ tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân, và kết quả được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.3 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân
Mức độ nặng của bệnh tăng theo lứa tuổi; cụ thể, tất cả bệnh nhân dưới 65 tuổi đều mắc bệnh nhẹ, trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh nhẹ là 81,1% và tỷ lệ bệnh trung bình là 18,9%.
3.1.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
Việc phát hiện bệnh VPMPCĐ ở giai đoạn sớm rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ bệnh tiến triển nặng Do đó, chúng tôi đã tiến hành khảo sát thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện của bệnh nhân, và kết quả nghiên cứu được tóm tắt như sau:
Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh trước khi nhập viện có thời gian kéo dài hơn 1 tuần, chiếm tỷ lệ 91,7%, trong khi chỉ có 8,3% người nhập viện sớm (dưới 1 tuần) Không có trường hợp nào không xác định được thời gian trước khi vào viện.
3.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.5 dưới đây trình bày các đặc điểm lâm sàng liên quan đến yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý mắc kèm theo VPMPCĐ ở bệnh nhân.
Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm n Tỷ lệ
Số lƣợng bệnh lý mắc kèm
Một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm thường gặp
Bệnh lý phổi (COPD, HPQ, DPQ ) 84 77,0
Thể trạng gầy yếu, suy nhƣợc 10 9,2
Bệnh dạ dày 6 5,5 Đái tháo đường 4 3,7
Trong nghiên cứu với 109 bệnh nhân, chỉ có 13 bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo, cho thấy 88,1% bệnh nhân ngoài viêm phổi cộng đồng còn có các bệnh lý khác Số bệnh lý kèm theo thường là 1 hoặc 2 bệnh, chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,5% và 33,0% Bệnh lý mắc kèm phổ biến nhất là các bệnh lý phổi (77,0%), tiếp theo là tăng huyết áp (25,7%) và thể trạng gầy yếu suy nhược (9,2%).
Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPMPCĐ có nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó tuổi cao chiếm 48,6% Ngoài ra, tỷ lệ người hút thuốc và nghiện rượu cũng đáng kể, lần lượt là 33,0% và 33,9%.
3.1.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Việc thu thập tiền sử sử dụng thuốc và tiền sử dị ứng kháng sinh trước khi nhập viện là rất quan trọng, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Chúng tôi đã khảo sát đặc điểm của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trước khi nhập viện và trình bày kết quả trong bảng dưới đây.
Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi vào viện Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Tiền sử dùng KS trước khi vào viện
Loại KS đã dùng trước khi vào viện
Xác định đƣợc loại KS đã dùng 0 0
Không xác định đƣợc loại KS đã dùng 84 100
Tiền sử dị ứng kháng sinh
Có dị ứng kháng sinh 6 5,5
Không dị ứng kháng sinh 98 89,9
Không rõ dị ứng với thuốc gì 5 4,6
Trong nghiên cứu, 77,1% bệnh nhân đã tự điều trị tại nhà bằng kháng sinh, trong khi 11,9% không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trước khi nhập viện Đáng chú ý, 11% hồ sơ bệnh án không cung cấp thông tin về tiền sử sử dụng thuốc.
Trong một nghiên cứu với 84 bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước khi nhập viện, không có thông tin nào ghi lại về loại kháng sinh mà các bệnh nhân đã sử dụng tại nhà.
Tất cả 100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều được khai thác tiền sử dị ứng Trong số 109 bệnh nhân, có 98 người (89,9%) không có tiền sử dị ứng với thuốc, 6 bệnh nhân (5,5%) có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhưng không nhớ rõ loại kháng sinh, và 4,6% còn lại có dị ứng với thuốc nhưng không nhớ cụ thể tên thuốc.
3.1.1.6 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh đƣợc thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.7 Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh Đặc điểm n ( % )
Số lƣợng bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn * (n 109)
Thời điểm lấy mẫu Trước khi sd kháng sinh 0 (0)
(n = 60) Sau khi đã sử dụng KS 60 (100)
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn (n= 60) Âm tính 0
Vi khuẩn gây bệnh Cầu khuẩn Gram (+) 51(85)
* Ghi chú: xét nghiệm vi sinh (Vi khuẩn nuôi cấy và định danh phương pháp thông thường)
Trong số 109 bệnh nhân, 55,1% (60 bệnh nhân) đã thực hiện xét nghiệm vi sinh Không có bệnh nhân nào được chỉ định xét nghiệm trước khi sử dụng kháng sinh, và tất cả các xét nghiệm vi sinh đều được tiến hành sau khi đã sử dụng kháng sinh.
Mẫu bệnh phẩm đƣợc sử dụng duy nhất là đờm Không có mẫu bệnh phẩm là máu, là dịch phế quản, dịch màng phổi
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của 60 trường hợp đều dương tính Trong đó có
51 trường hợp (85%) là do vi khuẩn Gr (+)
Năm 2019, khoa vi sinh của bệnh viện chƣa thể định danh đƣợc chủng loại vi khuẩn và chƣa thực hiện làm kháng sinh đồ
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
3.1.2.1 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
Một số đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh đƣợc thể hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh Đặc điểm chung n (%)
Số loại kháng sinh dùng trong cả đợt điều trị (n = 109)
Số phác đồ điều trị sử dụng trên một bệnh nhân (n = 109)
Số ngày sử dụng kháng sinh trong cả đợt điều trị
Ngày - trung vị (khoảng tứ phân vị) 14 (11 – 16)
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
3.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu
- Tỷ lệ sự phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo các mức độ nặng của VPMPCĐ được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu Đánh giá lựa chọn KS
Mức độ nặng của VPMPCĐ
Tổng Nhẹ Trung bình Nặng n % n % n % n %
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế chỉ đạt 4,6% tổng số phác đồ Trong đó, các phác đồ thuộc nhóm VPMPCĐ mức độ nhẹ chiếm phần lớn, và chỉ có một phác đồ ở nhóm VPMPCĐ mức độ trung bình đáp ứng đúng hướng dẫn điều trị.
3.2.2 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc đã được so sánh với Phụ lục 2, dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và Dược thư Quốc gia 2018 Kết quả so sánh này được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.14 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
STT Tên kháng sinh Đường dùng
Phù hợp (%) Không phù hợp (%)
OR : đường uống; IM : đường tiêm bắp; IV: đường tĩnh mạch
Trong tổng số 161 lần sử dụng kháng sinh, có 108 lần (67,1%) tuân thủ đúng liều dùng và nhịp đưa thuốc theo hướng dẫn của nhà sản xuất và các quy định điều trị Ngược lại, 53 lần (32,9%) sử dụng kháng sinh không phù hợp về liều lượng và nhịp đưa thuốc, chủ yếu thuộc nhóm penicillin Nguyên nhân của sự không phù hợp này là do liều dùng 1 lần cao hơn mức khuyến cáo và số lần dùng thuốc trong một ngày ít hơn so với hướng dẫn.
3.2.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị
Bảng 3.15 Hiệu quả điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu
Hiệu quả điều trị n Tỷ lệ %
Theo kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 97,2%, chỉ có 3 trường hợp (2,8%) không cải thiện và đều xin ra viện để chuyển viện Không ghi nhận trường hợp nào bệnh nặng hơn hoặc tử vong.
3.2.4 Phân tích các tương tác thuốc
Trong quá trình điều trị, việc phối hợp nhiều loại thuốc là cần thiết, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý kèm theo, dẫn đến nguy cơ cao về các tương tác thuốc bất lợi Để giảm thiểu những tương tác có hại và nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi đã tiến hành khảo sát các tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.16 Các cặp tương tác thuốc tra cứu được và mức độ nghiêm trọng của tương tác
STT Cặp tương tác thuốc Mức độ nghiêm trọng
*Ghi chú:Metapulgite (attapulgite+ magnesium carbonate + aluminium hydroxide)
Có 6 loại cặp tương tác trong mẫu nghiên cứu với tần suất mắc phải là 31 lần, ở 2 mức độ là nghiêm trọng, trung bình, trong đó chủ yếu là tương tác ở mức độ trung bình (77,4%)
Cặp tương tác thường gặp nhất là cefpodoxim- pantoprazol (41,9%), sau đó là ofloxacin - methylprednisolon (22,6%) và cefdinir - Mezapulgit (16,1%)
Thuốc gặp tương tác nhiều nhất với các kháng sinh sử dụng đó là pantoprazol (13 lần), sau đó là Metapulgit (10 lần)
