TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi
Nhiễm khuẩn hô hấp trên là bệnh lý do nhiễm khuẩn cấp tính, ảnh hưởng đến các bộ phận của đường hô hấp trên như mũi, xoang, cổ họng và thanh quản Các tình trạng liên quan bao gồm viêm amidan, viêm họng, viêm thanh quản, viêm xoang và viêm tai giữa.
1.1.2 Các nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhi
Viêm họng là tình trạng viêm niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc ở họng, chủ yếu liên quan đến viêm ở họng miệng Viêm họng cấp tính thường đi kèm với viêm amiđan khẩu cái và đôi khi là viêm amiđan đáy lưỡi, dẫn đến xu hướng kết hợp thuật ngữ viêm họng - viêm amiđan cấp trong y văn Bệnh phổ biến ở cả người lớn và trẻ em, đặc biệt vào mùa đông khi thời tiết thay đổi, và có thể xảy ra độc lập hoặc cùng lúc với các tình trạng như viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, và viêm xoang.
* Nguyên nhân viêm họng cấp
Các tác nhân thường gặp của viêm họng cấp bao gồm:
- Do virus: chiếm 60-80%, gồm Adenovirus, virus cúm, virus Coxsakie, virus Herpes, virus Zona, EBV
- Do vi khuẩn: chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm
B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A [1],[4]
Viêm amiđan cấp tính là tình trạng viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ em trong độ tuổi từ 5 đến 15 Nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn hoặc virus, và tình trạng này thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm khác Do đó, amiđan có thể được coi là "cửa vào" của một số loại vi khuẩn và virus như viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não và viêm màng não.
* Nguyên nhân viêm amiđan cấp
Các tác nhân gây viêm amiđan[3]:
- Vi khuẩn: liên cầu beta tan huyết nhóm A, S.pneu hemophilus, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí;
- Virus: cúm, sởi, ho gà
Có nhiều yếu tố thuận lợi gây viêm amiđan[8]:
Thời tiết có thể thay đổi đột ngột, như khi trời lạnh bất ngờ do mưa và độ ẩm cao, gây ảnh hưởng đến sức khỏe Ô nhiễm môi trường từ bụi và khí thải, cùng với điều kiện sinh hoạt kém và vệ sinh không đảm bảo, làm tăng nguy cơ mắc bệnh Ngoài ra, sức đề kháng yếu và cơ địa dị ứng cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Các ổ viêm nhiễm trong họng và miệng như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, và viêm xoang thường xuất hiện do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan với nhiều khe kẽ, hốc, ngách, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn cư trú và phát triển.
Là viêm một hay nhiều xoang cạnh mũi, do nhiều nguyên nhân khác nhau: virus, vi khuẩn, dị ứng, [2]
* Nguyên nhân viêm mũi xoang cấp
Nhiễm khuẩn và bất thường giải phẫu như dị hình vách ngăn mũi có thể gây ra nhiều vấn đề về sức khỏe Ngoài ra, các yếu tố khác như bệnh răng miệng, xơ hóa dạng nang, cũng như tiếp xúc với các chất kích thích và dị nguyên nghề nghiệp, đều góp phần vào tình trạng viêm mũi Viêm mũi do thuốc và do sử dụng chất kích thích cũng là những nguyên nhân quan trọng cần được lưu ý.
Các vi khuẩn gây bệnh viêm mũi xoang là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis[8],[9]
Viêm thanh quản cấp tính là tình trạng viêm niêm mạc thanh quản kéo dài dưới 3 tuần, với nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng.
5 khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn [2]
* Nguyên nhân viêm thanh quản cấp
- Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC
Vi khuẩn gây bệnh như S.pneumoniae (phế cầu) và Hemophilus influenzae thường phát triển trong các điều kiện thuận lợi sau viêm đường hô hấp, bao gồm bệnh mũi xoang, bệnh phổi, và bệnh họng amiđan Ở trẻ em, tình trạng viêm VA cũng góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của vi khuẩn này Ngoài ra, việc sử dụng giọng gắng sức như nói nhiều, hét, hoặc hát to cùng với các yếu tố dị ứng cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
1.1.2.5 Viêm tai giữa cấp tính
Viêm tai giữa cấp tính là tình trạng viêm nhiễm xảy ra trong khoang tai giữa, với triệu chứng và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân và loại vi khuẩn gây bệnh Nếu không được điều trị kịp thời, viêm nhiễm có thể lan rộng đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá.
* Nguyên nhân viêm tai giữa cấp
Bệnh thường xuất hiện sau khi viêm nhiễm vùng mũi họng, đặc biệt là viêm VA, hoặc sau khi mắc các virus như cúm, sởi Trong trường hợp có bội nhiễm, vi khuẩn thường gặp sẽ là
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes và H influenzae là những tác nhân gây viêm tai giữa, dẫn đến tình trạng viêm và hoá mủ Tổn thương này có thể gây phù nề niêm mạc, làm thủng màng nhĩ và gây chảy mủ tai.
Tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi
1.2.1 Các phác đồ điều trị
1.2.1.1 Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Bệnh viện Nhi đồng 2, năm 2016
Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo như sau:
+ Penicillin V 50.000 đv/kg/ngày chia 4 lần, uống 10 ngày hoặc
+ Amoxicillin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc
+ Amoxicillin + clavulanic acid 50 mg/kg/ngày, chia 3 lần
Trong trường hợp dị ứng với penicillin, có thể lựa chọn
+ Erythromycin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc
+ Azithromycin 10 mg/kg uống 1 lần trong ngày, trong 5 ngày hoặc
+ Cephalexin 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc
+ Cefadroxil 30 mg/kg/ngày, 1 lần trong ngày, trong 5-7ngày hoặc
+ Cefaclor 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 7 ngày hoặc
+ Cefuroxime 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc
+ Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần, trong 5 - 7 ngày
Các kháng sinh được khuyến cáo bao gồm:
+ Penicillin 100.000 UI/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc
+ Amoxicillin 50-100 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần hoặc
+ Cephalexin 100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc
+ Cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần
Thời gian điều trị 10 ngày
+ Nếu bệnh nặng kháng sinh được khuyến cáo dùng theo đường tiêm: cefotaxim 50-100 mg/kg, tiêm bắp, chia 3 lần ngày, hoặc ceftriaxon 30-50 mg/kg, tiêm bắp, chia 2 lần/ngày
Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng từ 10 đến 15 ngày, và lựa chọn các kháng sinh sau:
+ Amoxicillin 50 - 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc
+ Amoxicillin + acid clavulanic : 50 – 80 mg/kg/ngày,chia 3 lần
+ Nếu dị ứng với penicillin, lựa chọn sẽ là erythromycin: 50mg/kg/ngày, uống 10 ngày hoặc
+ Cefaclor 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc
+ Cefuroxime 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc
+ Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc
+ Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc
+ Cefdinir 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày
Kháng sinh được khuyến cáo như sau:
+ Amoxicillin + acid clavulanic 50 - 75 mg/kg/24 giờ chia 3 lần hoặc
+ Cefixim 8 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc
+ Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc
+ Cefdinir 15 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần
Trong điều trị viêm tai giữa cấp, kháng sinh được khuyến cáo dựa trên kết quả kháng sinh đồ Trong thời gian chờ đợi kết quả, nên sử dụng các kháng sinh phổ rộng để đảm bảo hiệu quả điều trị.
+ Amoxicillin + acid clavulanate: 40-50 mg/kg/ngày chia 3 lần
+ Hoặc cefaclor: 40 mg/kg/ngày chia 2 lần
+ Hoặc cefixim: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần
+ Hoặc cefuroxim: 30 mg/kg/ngày chia 2 lần
1.2.1.2 Phác đồ điều trị khuyến cáo theo Bộ Y tế năm 2016
*Điều trị viêm họng cấp[8]
Kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarithromycin
* Điều trị amiđan cấp[8] Điều trị nhiễm khuẩn lựa chọn kháng sinh nhóm beta-lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm macrolid
* Điều trị nhiễm khuẩn mũi xoang[8]
Kháng sinh khuyến cáo lựa chọn là nhóm beta-lactam, cephalosporin, thế hệ
1, 2,3; nếu dị với nhóm beta-lactam thì lựa chọn nhóm macrolid
Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính được thể hiện trong bảng dưới đây:
0: Không hoặc rất ít tác dụng ( phối hợp Đơn độc -> đơn độc
5 Viêm tai giữa nung mủ cấp n (%) 0 12 (8,7%) 12 (8,7%)
Kết quả khảo sát cho thấy có 78 trường hợp thay đổi phác đồ điều trị, chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân Trong đó, 77 trường hợp chuyển từ phác đồ đơn độc sang phác đồ đơn độc, chiếm 11,4%, và chỉ có 1 trường hợp chuyển từ phác đồ đơn độc sang phác đồ phối hợp, tương đương 0,2%.
Tiếp tục khảo sát các nguyên nhân dẫn đến thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu, kết quả được mô tả ở bảng 3.10
Bảng 3.10: Các lý do thay đổi phác đồ ghi nhận được trong mẫu nghiên cứu
Lý do thay đổi phác đồ
Diễn biến lâm sàng tốt hơn
Diễn biến lâm sàng xấu đi
Do tác dụng không mong muốn
5 Viêm tai giữa nung mủ cấp n(%) 4 (2,9%) 2 (1,4%) 0 6 (4,3%)
Bảng 3.10 chỉ ra rằng trong số 78 trường hợp thay đổi phác đồ điều trị, có 2,7% bệnh nhân có tình trạng cải thiện, 5,6% có diễn biến xấu hơn, và 3,2% phải thay đổi phác đồ do hết thuốc.
3.2.5 Đặc điểm đường dùng của kháng sinh
Các thuốc kháng sinh được sử dụng bằng đường tiêm nhiều hơn đường uống thể hiện ở bảng 3.11
Bảng 3.11: Đặc điểm lựa chọn đường dùng của kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Đường dùng Tên kháng sinh Số lượt Tỷ lệ
Các kháng sinh dùng đường tiêm
Các kháng sinh dùng đường uống
Bảng 3.11 cho thấy rằng kháng sinh tiêm chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 89,39%, trong khi kháng sinh đường uống được sử dụng ít hơn Điều này là do hầu hết bệnh nhân nhập viện đã ở trong tình trạng nặng, với các tổ chức viêm do nhiễm khuẩn lan rộng, do đó cần sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phù hợp cho trẻ em Kháng sinh đường uống chủ yếu được áp dụng trong các trường hợp bệnh nhẹ hoặc khi tình trạng bệnh đã cải thiện nhiều.
3.2.6 Đặc điểm về các nhóm thuốc khác sử dụng kèm với kháng sinh
Các thuốc sử dụng cùng kháng sinh có nhiều nhóm được thể hiện ở bảng sau
Bảng 3.12: Danh mục thuốc khác được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm thuốc Tên hoạt chất Tên biệt dược
An thần Phenobarbital Danotan 100mg/ml
Soli-Medon 4 Soli-medon 40 Creao inj 40mg
Bù điện giải Oresol Theresol
Panactol 500mg Ceteco Datadol 120 Biragan 300
Paracetamol + methocarbamol Parocontin Paracetamol + codein Effer-paralmax codein 10
Long đờm Ambroxol hydroclorid Ambuxol
Thuốc chống sung huyết mũi
Beclomethasone dipropionat Meclonate Fluticason propionat Meseca Thuốc nhỏ mắt Moxifloxacin: 5,0 mg Moxieye
Tobramycin 3mg/ml Bralcib Eye Drops
Nhóm thuốc Tên hoạt chất Tên biệt dược
Cao đặc chứa các thành phần như bách bộ, mạch môn, trần bì, cam thảo, bối mẫu, bạch quả, hạnh nhân và ma hoàng, giúp hỗ trợ điều trị ho hiệu quả Sản phẩm thuốc ho P/H bao gồm cao khô lá thường xuân 0,7 g Danospan và siro trị ho Slaska với công thức từ ma hoàng, khổ hạnh nhân, cam thảo và thạch cao Dịch truyền cũng là một phương pháp hỗ trợ điều trị ho.
Dung dịch glucose Glucose 5% 500ml Dung dịch natri clorid Natri clorid 0,9% 500ml Dung dịch ringer lactate Ringer lactate 500ml Men vi sinh
Saccharomyces boulardii 100mg Zentomyces Bacillus subtilis R0179: ≥ 108
Vitamin và các thuốc nâng cao thể trạng
5 ml siro chứa: kẽm gluconat 10 mg Zinbebe 80ml
Cao khô: đương quy; thục địa; đảng sâm; bạch truật; phục linh; bạch thược; hoàng kỳ; xuyên khung; cam thảo; quế nhục
Thập toàn đại bổ PV
Men bia ép tinh chế 4g/10ml Biofil 10ml
Bảng 3.12 chỉ ra rằng, bên cạnh các loại kháng sinh, còn có nhiều nhóm thuốc khác được sử dụng, bao gồm thuốc an thần, thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc bù điện giải, corticosteroid chống viêm, kháng histamin H1, thuốc tan đờm, chế phẩm từ dược liệu và các loại thuốc hỗ trợ nâng cao thể trạng.
3.2.7 Khảo sát về kết quả của đợt điều trị
Dựa vào kết quả điều trị ghi trong bệnh án khi xuất viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được số liệu ở bảng 3.13
Bảng 3.13: Kết quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh lớn chiếm 93 %, chỉ có 7% là đỡ và không đỡ chiếm 1%
Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai mũi họng
3.3.1 Phân tích tính phù hợp trong sự lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp trên
Tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị của Bộ
Y tế 2016 [8], kết quả chi tiết được trình bày ở bảng 3.14
Bảng 3.14: Tỷ lệ phù hợp và chưa phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo từng chẩn đoán
Tính phù hợp Phù hợp n; %
5 Viêm tai giữa nung mủ cấp (N8) 168 100% 0 0%
Bảng 3.14 cho thấy rằng 96% việc lựa chọn kháng sinh được thực hiện đúng theo khuyến cáo, trong khi chỉ có 4% không tuân thủ.
Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh không phù hợp trong điều trị viêm họng cấp lên đến 49%, chủ yếu do việc sử dụng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 như cefoperazon, ceftriaxon, ceftizoxim và ceftazidime Tương tự, trong điều trị viêm thanh quản cấp, tỷ lệ này cũng cao, đạt 50%, với việc lựa chọn ceftriaxon là không phù hợp theo khuyến cáo.
3.3.2 Tính phù hợp của liều dùng kháng sinh trong phác đồ với khuyến cáo
Căn cứ theo Dược thư quốc gia 2018 [7], hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế 2016
[8] và tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại viện [13] để đánh giá tính phù hợp về liều dùng
Bảng 3.15 chi tiết hóa liều dùng của từng kháng sinh được sử dụng và thống kê số lượt kê liều cao hơn khuyến cáo và thấp hơn khuyến cáo:
Bảng 3.15: Đặc điểm liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh trong nghiên cứu Đường dùng
Liều dùng thực tế mg/kg/24h
Số lượt bệnh nhân kê đơn
Số lượt kê có liều cao hơn khuyến cáo
Số lượt kê có liều thấp hơn khuyến cáo
Bảng 3.15 cho thấy trong tổng số 836 lượt kê đơn thuốc Cefixim 200mg, chỉ có 6 trường hợp liều dùng trong 24 giờ vượt quá khuyến cáo, trong khi không có lượt kê nào có liều thấp hơn mức khuyến nghị.
Bảng 3.16 thống kê lại số bệnh nhân và tỉ lệ bệnh nhân có liều dùng phù hợp và không phù hợp so với khuyến cáo
Bảng 3.16: Tỷ lệ về sự phù hợp của liều dùng kháng sinh
Tính phù hợp Số bệnh nhân sử dụng
Theo Bảng 3.16, có 824 bệnh nhân sử dụng liều dùng phù hợp, chiếm 99,2% tổng số, trong khi chỉ có 6 bệnh nhân, tương đương 0,7%, có liều dùng không phù hợp với khuyến cáo.
3.3.3 Sự phù hợp về nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong điều trị
Nhịp đưa thuốc của từng kháng sinh được thể hiện ở trong bảng 3.17, về số bệnh nhân có nhịp đưa thuốc cao hơn khuyến cáo và thấp hơn khuyến cáo
Bảng 3.17: Đặc điểm nhịp đưa thuốc của kháng sinh
Kháng sinh trong nghiên cứu Đường dùng
Nhịp đưa thuốc khuyến cáo (trong 24 giờ)
Nhịp đưa thuốc thực tế (trong 24 giờ)
Số lượt kháng sinh có nhịp thấp hơn khuyến cáo
Số lượt khángsinh có nhịp cao hơn khuyến cáo
Amoxicilin + kali clavulanat Tiêm 2 lần 2 lần 0 0
Cefadroxil Uống 2 lần 2 lần 0 0 cefradin Uống 2-3 lần 2 lần 0 0
Bảng 3.17 chỉ ra rằng có tổng cộng 265 lượt sử dụng kháng sinh không tuân thủ khuyến cáo Cụ thể, trong số đó, 216 lượt sử dụng thấp hơn mức khuyến cáo, trong khi 49 lượt sử dụng vượt quá khuyến cáo.
Bảng 3.18 dưới đây thống kê lại số bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc hợp lý và không hợp lý theo khuyến cáo
Bảng 3.18: Sự hợp lý về nhịp đưa thuốc của kháng sinh
Tính hợp lý Số lần đưa thuốc N= 630 Tỷ lệ %
Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc phù hợp là
565 lượt bệnh nhân chiếm 68,1%, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc không phù hợp là 265 bệnh nhân chiếm 31,9 %
BÀN LUẬN
Bàn luận về một số đặc điểm bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm bệnh liên quan đến tuổi và giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới (56,7%) cao hơn nữ giới (43,3%), đặc biệt ở nhóm tuổi từ 2-
