TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, tiểu phế quản và tổn thương mô kẽ Triệu chứng điển hình là hội chứng đông đặc phổi và hình ảnh bóng mờ trên phim X quang Nguyên nhân gây bệnh thường là vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.
VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc VPCĐ ở người trưởng thành là 9,6/1000 người/năm Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong, với khoảng 4 triệu ca tử vong hàng năm, chiếm 7% tổng số tử vong toàn cầu Tỷ lệ mắc và tử vong ở người già thường cao hơn so với người trưởng thành.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn trên 75 tuổi, với tỷ lệ tử vong chung lên đến 28% mỗi năm Theo WHO (2015), viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn phế cầu (VPMPCĐ) cao gấp 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh về phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, từ 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao và ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở Việt Nam là 561/100.000 dân, chỉ đứng sau tăng huyết áp, trong khi tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 dân, cao nhất trong các nguyên nhân gây tử vong.
Các nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, và các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa và E coli.
S pneumoniae là tác nhân gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) phổ biến nhất, bên cạnh đó, các virus như virus cúm thông thường, virus cúm gia cầm và SARS-corona virus cũng có thể gây viêm phổi nặng và lây lan nguy hiểm Nghiên cứu của Takahashi và cộng sự cho thấy tại Việt Nam, H Influenza, S Pneumoniae và virus cúm A là những tác nhân gây bệnh chính.
Viêm phổi thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, và có nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, và suy giảm miễn dịch Những người bị chấn thương sọ não, hôn mê, hoặc đang điều trị lâu dài tại bệnh viện cũng có nguy cơ cao mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram âm và P aeruginosae Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là những yếu tố dự đoán độc lập cho nhiễm trùng đa vi khuẩn Ngoài ra, các yếu tố như động kinh, suy tim, hút thuốc lá, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng làm tăng nguy cơ viêm phổi do S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, bệnh tai mũi họng, và tình trạng vệ sinh răng miệng kém có thể dẫn đến nhiễm khuẩn yếm khí Viêm phổi do virus, đặc biệt là virus cúm, chiếm khoảng 10% số bệnh nhân, và những bệnh nhân viêm phổi virus nặng thường gặp bội nhiễm vi khuẩn.
Bảng 1 1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp
VPCĐ mức độ trung bình
(điều trị nội trú khoa hô hấp)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia Nhiễm trùng phối hợp
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus
Legionella spp Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp
1.1.3.2 Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ
Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae
Nghiên cứu gần đây tại châu Âu cho thấy tỷ lệ căn nguyên đa kháng trong các ca viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) lên đến 3,3 – 7,6%, với MRSA là nguyên nhân phổ biến nhất Mặc dù khuyến cáo điều trị VPCĐ hiện nay là sử dụng nhóm betalactam kết hợp với nhóm macrolid hoặc quinolon, nhưng đối với MRSA, các phương pháp này không phù hợp Do đó, việc chẩn đoán vi sinh để xác định căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng nhằm lựa chọn kháng sinh hiệu quả.
P.aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì
P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPCĐ do
Trong hai thập kỷ qua, S.pneumoniae đã gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon Việc đưa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng đã dẫn đến sự giảm các tuýp có vắc xin, trong khi các tuýp hiếm gặp trước đây lại trở nên phổ biến Tỷ lệ kháng macrolid dao động từ 20% đến 40%, nhưng sự đề kháng này ít ảnh hưởng đến kết quả điều trị do macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo Tỷ lệ kháng fluoroquinolon ở châu Âu là 5,2%, cao hơn so với 2,4% ở châu Á và 1,2% ở Mỹ Nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae vẫn còn nhạy cảm cao.
1.1.3.3 Nguyên nhân gây VPCĐ ở Việt Nam
Nghiên cứu tại ba bệnh viện, bao gồm bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, đã tiến hành trên 142 bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Kết quả cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae.
Nghiên cứu trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa cho thấy các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Ngoài ra, các virus được phát hiện trong nghiên cứu này bao gồm virus Influenza A, virus Influenza B, Rhinovirus, Adenovirus và RSV.
Nghiên cứu gần đây tại bốn bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR để phát hiện tác nhân gây Viêm Phổi Cộng Đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy H.influenza là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh, dựa trên bằng chứng nuôi cấy.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae được phát hiện là 71,3% thông qua thử nghiệm PCR, trong khi đó tỷ lệ nhiễm virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus là 21,7% Đặc biệt, có đến 76,4% các trường hợp VPCĐ ghi nhận nhiễm đa tác nhân.
Các nghiên cứu hiện tại chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn, nhưng số lượng chủng vi khuẩn thu thập được vẫn chưa đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPCĐ Hơn nữa, kết quả vi sinh phụ thuộc nhiều vào phương pháp kháng sinh đồ và các yếu tố khác, do đó, các kết quả nghiên cứu chưa phản ánh chính xác thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Yếu tố nguy cơ mắc MRSA [28]:
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới – nam giới
Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas [28]:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015), các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh bao gồm: bệnh lý nền, suy giảm miễn dịch, và sử dụng kháng sinh kéo dài.
- Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và người suy giảm miễn dịch thường có biểu hiện không rõ ràng, như sốt, môi khô và lưỡi bẩn, dẫn đến khó khăn trong việc nhận biết triệu chứng ban đầu của viêm phổi.
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Việc này giúp bác sĩ xác định khu vực điều trị phù hợp, bao gồm ngoại trú, nhập viện hoặc chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực Hơn nữa, mức độ nặng của bệnh cũng ảnh hưởng đến phương pháp chăm sóc, các xét nghiệm cần thực hiện và lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm thích hợp.
Hiện nay, có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPCĐ như CURB65, SMART-COP và PSI Các hướng dẫn điều trị cũng đề xuất các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65, PSI, cùng với tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, SCAPE và PIRO, mỗi mô hình đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Bảng 1 2 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1 3 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm
0 điểm 0.7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm 2.1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9.2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội
3-5 điểm 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
Trong trường hợp không có xét nghiệm Ure máu hoặc khi bệnh viện không thực hiện xét nghiệm này thường xuyên, có thể áp dụng thang điểm CRB65 Thang điểm CRB65 tương tự như thang điểm CURB65, với cách tính và mức độ nặng được xác định cụ thể.
- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện
- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay
- CRB = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần đƣợc nhập viện
Không có mô hình dự đoán nào có khả năng phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ một cách chắc chắn Hiệu quả của các hướng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong việc cải thiện kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ ràng Vì vậy, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên được coi là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng.
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- Xử trí tùy theo mức độ nặng
Để điều trị hiệu quả, cần lựa chọn kháng sinh dựa trên nguyên nhân gây bệnh, thường bắt đầu từ kinh nghiệm lâm sàng và các yếu tố như dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, độ tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo, cũng như các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
Thời gian sử dụng kháng sinh cho viêm phổi phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh: từ bảy đến mười ngày cho các tác nhân điển hình và 14 ngày cho các tác nhân không điển hình, bao gồm cả trực khuẩn mủ xanh.
1.3.2 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong điều trị VPCĐ Mặc dù lý thuyết cho rằng việc xác định nguyên nhân gây bệnh là tối ưu, thực tế lại có nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm và tỷ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa việc chờ kết quả vi sinh và việc áp dụng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm từ đầu giúp đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo nên lựa chọn phác đồ kinh nghiệm kết hợp với xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi nhập viện, nhằm điều chỉnh kháng sinh phù hợp khi có kết quả Phác đồ kinh nghiệm được coi là hợp lý khi bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến của VPCĐ.
Cơ sở lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào các tác nhân có khả năng, theo mô hình vi sinh VPCĐ tại từng địa phương, bao gồm tỷ lệ vi sinh và mức độ kháng thuốc Các yếu tố quan trọng khác như bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của bệnh, và các yếu tố nguy cơ kháng thuốc cũng cần được xem xét Ngoài ra, các yếu tố như nguy cơ mắc Pseudomonas, bệnh lý mắc kèm, cũng như các yếu tố liên quan đến dược động học, dược lực học, khả năng uống của bệnh nhân, tương tác thuốc, dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị và giá thành cũng đóng vai trò quan trọng trong quyết định điều trị.
1.3.2.1 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2020 a) Điều trị viêm phổi nhẹ: CURB65: 0 -1 điểm Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
- Amoxicilin 500 mg: uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
- Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x
Doxycylin được khuyến cáo sử dụng với liều 200mg/ngày, sau đó giảm xuống 100mg/ngày cho những bệnh nhân có bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc những người đang dùng chất ức chế miễn dịch và đã có điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây.
- Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) hoặc levofloxacin (500 – 750mg/ngày)
Có thể kết hợp một betalactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày, amoxicilin – clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu, sau đó 250mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500mg x 2 lần/ngày) Doxycyclin cũng có thể được sử dụng thay thế cho macrolid.
Tại khu vực có tỷ lệ phế cầu kháng macrolid cao (125%, MIC 16mg/ml), bệnh nhân không có phối hợp nên áp dụng phác đồ điều trị tương ứng Đối với trường hợp viêm phổi trung bình, có thể sử dụng thang điểm CURB65 với 2 điểm.
- Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ ngày
Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể sử dụng amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày hoặc tiêm benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị 4 lần mỗi ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày.
- Hoặc một betalactam: cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày) hoặc ampicilin/sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một flouroquinolon đường hô hấp
- Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng phế cầu và Pseudomonas: các beta lactam nhƣ piperacilin/sulbactam
(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminosid và azithromycin (500mg/ ngày)
Hoặc một aminosid và một fluoroquinolon có tác dụng trên phế cầu
- Trường hợp nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ) c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm
- Amoxicilin – clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày
- Hoặc penicilin G 1-2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ ngày
Cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, hoặc ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất, có thể được kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày để điều trị hiệu quả.
- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin 750mg/ngày
- Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
In cases suspected of Pseudomonas infection, it is recommended to use antibiotics effective against both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa Suitable options include beta-lactam antibiotics such as piperacillin/tazobactam (4.5g three times daily), cefepime (1g three times daily), imipenem (1g three times daily), and meropenem (1g three times daily), often in combination for enhanced efficacy.
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (500mg/ngày)
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
- Với trường hợp nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg mỗi 12 giờ)
1.3.2.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ y tế 2015 a) Điều trị viêm phổi mức độ nhẹ: CURB65: 0-1 điểm Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
- Amoxicillin 500 mg: uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
- Hoặc macrolid: erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày
Doxycycline 200mg/ngày, sau đó giảm xuống 100mg/ngày, được chỉ định cho bệnh nhân có các tình trạng phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc những người đang sử dụng các chất ức chế miễn dịch và đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây.
- Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) hoặc levofloxacin (500 – 750mg/ngày)
Có thể kết hợp một betalactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày, amoxicilin – clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu).
250mg/ ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày Có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid
- Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16mg/ml), người bệnh không có phối hợp: sử dụng phác đồ như trên
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Kháng sinh điều trị bao gồm amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể sử dụng amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày Ngoài ra, có thể sử dụng các betalactam như cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày) hoặc ampicilin/sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc flouroquinolon đường hô hấp Đối với trường hợp nghi ngờ do Pseudomonas, cần sử dụng các kháng sinh có tác dụng với cả phế cầu và Pseudomonas như piperacilin/sulbactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày).
3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)
Hoặc một aminosid và azithromycin (500mg/ ngày)
TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Nghiên cứu về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị kháng sinh đã diễn ra từ lâu ở Việt Nam, cho thấy rằng việc xây dựng và tuân thủ các hướng dẫn này có thể cải thiện tình trạng bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ hướng dẫn điều trị vẫn còn nhiều thách thức tại Việt Nam.
Vào tháng 03 năm 2015, Bộ Y tế đã phát hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó bao gồm hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Sau đó, nhiều nghiên cứu liên quan đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của các loại kháng sinh này.
Năm 2016, một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại Bệnh viện E với 149 bệnh nhân, trong đó độ tuổi trung bình là 67,7 Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, không tiến hành xét nghiệm vi sinh và không có phác đồ nào phù hợp với hướng dẫn điều trị.
Năm 2017, nghiên cứu hồi cứu của Đỗ Trung Nghĩa tại bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên đã đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị viêm phổi, cho thấy chỉ 25,8% phác đồ điều trị phù hợp Cụ thể, có 28 phác đồ cho viêm phổi nhẹ, 9 phác đồ cho viêm phổi trung bình, và 3 phác đồ cho bệnh nhân không tính được CURB65, trong khi không có phác đồ nào cho viêm phổi nặng Kết quả này cho thấy việc áp dụng hướng dẫn điều trị chưa được coi trọng trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện.
Nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Trung Dũng năm 2020 tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện xây dựng Việt Trì đã phân tích 108 bệnh án, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,7 tuổi Kết quả cho thấy 100% phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu không phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế.
Qua 3 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp Trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị có sự khác biệt Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống y tế quốc gia ở Tây Ban Nha [29] thực hiện từ 11/2005-11-2007 có cỡ mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và sử dụng kháng sinh 6h sau nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân đƣợc đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, một nghiên cứu khác thực hiện năm 2014
Một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 quốc gia châu Âu Trong số đó, 14 nghiên cứu báo cáo về sự phù hợp và không phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPCĐ Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp dao động từ 0% đến 39%.
Tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị điện tử (HDĐT) khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới, với sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực phát triển như châu Âu và các nước đang phát triển như Việt Nam.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC NGHỆ AN
Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, có trách nhiệm khám và chữa bệnh cho người dân Thị xã Thái Hòa và khu vực Tây Bắc, cũng như hỗ trợ khám chữa bệnh cho các tỉnh lân cận Bệnh viện còn đóng vai trò là cơ sở đào tạo thực hành cho Trường Đại học Y khoa Vinh và thực hiện chỉ đạo cho các trạm y tế tuyến dưới về công tác phòng chống dịch bệnh.
Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc Nghệ An hiện có 500 giường bệnh và 393 cán bộ viên chức Cơ cấu tổ chức của bệnh viện bao gồm 26 khoa phòng, trong đó có 6 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và 4 khoa cận lâm sàng.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Phòng Tổ chức cán bộ
- Phòng Tài chính kế toán
- Phòng Hành chính quản trị
- Phòng Vật tƣ - Thiết bị y tế
- Phòng Công tác xã hội
- Khoa Hồi sức cấp cứu
- Khoa Phẫu thuật - Gây mê Hồi sức
- Khoa Y học cổ truyền – PHCN
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh
- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Khoa Hồi sức tích cực - chống độc
- Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu tập trung vào bệnh án của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm phổi cộng đồng và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18)
- Bệnh án bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp cắt ngang, sử dụng hồi cứu bệnh án để thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Dữ liệu được ghi nhận và tổ chức thông qua một mẫu phiếu thống nhất.
Mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với thời gian nhập viện tại Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 Trong khoảng thời gian này, chúng tôi đã lựa chọn được 131 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/6/2019
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian nằm viện
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp
Đặc điểm chức năng thận:
Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (Cl Cr), được tính toán dựa trên nồng độ creatinin trong huyết thanh (S Cr) theo công thức Cockroft & Gault.
ClCr = (140 – Tuổi) * Cân nặng / Scr * 72
S Cr (mg/dl) = S Cr (àmol/l)/88,4
ClCr: Hệ số thanh thải Creatinin (ml/phút)
SCr: Nồng độ Creatinin trong mỏu (mg/dl), (àmol/l)
Nồng độ creatinin huyết thanh đƣợc lấy theo phiếu xét nghiệm sinh hóa Giỏ trị bỡnh thường: Nam (62 - 106 àmol/l)
Nữ (44 - 80 àmol/l) Đặc điểm vi sinh
- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng kháng sinh và trong khi dùng kháng sinh
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
- Đặc điểm tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện và dị ứng KS
- Danh mục kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trị VPCĐ: tên kháng sinh, phân loại theo nhóm dược lý, đường dùng
- Tần suất kê đơn các kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu
- Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu (đơn độc, phối hợp) sử dụng trong điều trị VPCĐ
- Cách thức thay đổi phác đồ kháng sinh
Thời gian điều trị và sử dụng kháng sinh bao gồm độ dài của thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian áp dụng phác đồ kháng sinh ban đầu Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định hiệu quả điều trị và khả năng hồi phục của bệnh nhân.
2.3.2 Phân tích tính phù hợp và hiệu quả điều trị của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được xác định dựa trên phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng của Bộ Y Tế Một phác đồ kháng sinh được coi là “phù hợp” khi nó nằm trong danh sách khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân Ngược lại, phác đồ sẽ không phù hợp nếu có ít nhất một loại thuốc không nằm trong danh sách khuyến cáo sử dụng.
- Tính phù hợp về liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
Tính phù hợp về liều lượng và nhịp đưa liều của các kháng sinh được đánh giá dựa trên một số tài liệu quan trọng, bao gồm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015 về Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, và Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện.
- Hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân đƣợc xác định theo thang điểm CURB65 nhƣ bảng 2.1 sau:
Bảng 2 1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65
Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65
VPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm
VPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định đƣợc mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm
R: tần số thở ≥ 30 lần/phút
B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg
Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
Mỗi biểu hiện đƣợc tính là 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm của các thành phần trên
Để đánh giá tính phù hợp của kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An, chúng tôi đã áp dụng Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015, đặc biệt trong phần liên quan đến viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Phác đồ kháng sinh đƣợc đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng như bảng 2.2
Bảng 2 2.Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo
Mức độ Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Phác đồ 6
Nhẹ (1) Amoxicilin Macrolid Doxycyclin Cefuroxim
Amox/ƢC Beta- lactamase Cefuroxim Cefpodoxim
Penicilin A/ ƢC Beta- lactamase Clarithromyci n
Clarithromyci n Macrolid FQ hô hấp Macrolid FQ hô hấp
Clarithromyci n Levofloxacin Ciprofloxacin Clarithromyci n Clarithromycin Trong đó:
(1): Bệnh nhân khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi vào viện
Ở những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và có điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây, việc lựa chọn kháng sinh cần được cân nhắc kỹ lưỡng Beta-lactam có hiệu quả đối với phế cầu, với các phác đồ như Amoxicilin 1g x 3 lần/ngày, Amoxicilin-clavulanat 1g x 3 lần/ngày, Cefpodoxim 200mg x 2 lần/ngày hoặc Cefuroxim 500mg x 2 lần/ngày Để tăng cường hiệu quả, có thể kết hợp với Macrolid như Azithromycin 500mg/ngày trong ngày đầu và 250mg/ngày trong 4 ngày tiếp theo, hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày Đặc biệt, ở khu vực có tỷ lệ phế cầu kháng Macrolid cao, bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo có thể sử dụng Doxycyclin thay cho Macrolid.
Liều lượng và nhịp đưa liều của các kháng sinh được xác định dựa trên nhiều tài liệu quan trọng, bao gồm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế theo Quyết định số 708 ngày 2/3/2015, đặc biệt trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Ngoài ra, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện cũng cung cấp thông tin cần thiết để đảm bảo tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh.
Liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc cho từng loại thuốc điều trị viêm phổi cộng đồng được tóm tắt chi tiết trong bảng dưới đây, dựa trên các tài liệu tham khảo đã được trình bày.
Bảng 2 3 Liều kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng
STT Kháng sinh Đường dùng Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin Clcr
IV >30 ml/ph: 1,5-3 g mỗi 6-8h;15-29ml/ph:1,5-3 g mỗi 12h
2 Cephalexin Uống 500mg mỗi 6h 1g mỗi 8h
750 mg mỗi 12h khi MLCT từ 10-20 ml/phút, 750 mg mỗi 24h khi MLCT <
STT Kháng sinh Đường dùng Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin Clcr
5 Cefoperazol IV 2-4 g mỗi 12h Dùng liều dưới 4 g không cần hiệu chỉnh liều MLCT
