TỔNG QUAN
Tổng quan về kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc đƣợc sơ đồ hóa[1]:
Chu trình sử dụng thuốc là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân, với bốn hoạt động tương tác lẫn nhau, trong đó kê đơn thuốc là bước đầu tiên Bác sĩ cần xác định loại thuốc phù hợp để xây dựng phác đồ điều trị, đồng thời cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân Kê đơn hợp lý không chỉ cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn giảm chi phí điều trị Theo Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ 01/01/2011, bác sĩ phải ghi rõ ràng thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian sử dụng trong đơn thuốc hoặc bệnh án Kê đơn thuốc cần phải phù hợp với chẩn đoán và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
WHO đã ban hành "Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt" nhằm khuyến khích việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Tại Việt Nam, việc thực hiện các mục tiêu này cũng là một phần quan trọng trong Chính sách quốc gia về thuốc, thể hiện sự đồng hành với lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới.
Bộ Y tế đã khởi động xây dựng và ban hành Kế hoạch hành động Quốc gia nhằm chống lại tình trạng kháng thuốc, nhấn mạnh rằng việc không hành động hôm nay sẽ dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng trong tương lai.
Từ năm 2013 đến 2020, Bộ Y tế đã quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú thông qua các văn bản pháp lý, bắt đầu với quyết định 04/2008/QĐ-BYT, sau đó là thông tư 05/2016/TT-BYT và thông tư 52/2018/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017 Thông tư 18/2018/TT-BYT, ban hành ngày 22 tháng 8 năm 2018, đã sửa đổi và bổ sung một số điều của thông tư 52/2018, trở thành văn bản mới nhất quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú nhằm chấn chỉnh tình trạng kê đơn chưa hợp lý hiện nay.
1.1.2.Một vài nét về Quy định kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.2.1 Một số nguyên tắc kê đơn thuốc:
Theo Điều 4 của Thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29/12/2017, quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, có một số nguyên tắc kê đơn quan trọng cần được tuân thủ.
1 Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
3 Việc kê đơn thuốc phải đạt đƣợc mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ƣu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ
Y tế quy định tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện khi chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị từ Bộ Hội đồng này đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe, đưa ra các quyết định liên quan đến việc sử dụng thuốc và phương pháp điều trị phù hợp với từng trường hợp cụ thể Việc thiết lập Hội đồng giúp bệnh viện duy trì tiêu chuẩn điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành c) Dƣợc thƣ quốc gia của Việt Nam
5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đƣợc quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhƣng
4 tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tƣ này
6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 đƣợc khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt)
8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản
1, 2 Điều 2 Thông tƣ này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh
9 Không đƣợc kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dƣợc, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm
1.1.2.2 Quy định về hình thức kê đơn
Theo Điều 5 của Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017, quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, có những quy định cụ thể về hình thức kê đơn thuốc.
1 Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Người kê đơn thuốc phải ghi thông tin vào Đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh của bệnh nhân theo mẫu quy định tại Phụ lục IV của Thông tư này, đồng thời cập nhật số theo dõi khám bệnh hoặc sử dụng phần mềm quản lý bệnh nhân tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú:
Người kê đơn thuốc sẽ ghi lại chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh hoặc bệnh án điều trị ngoại trú, hoặc sử dụng phần mềm quản lý bệnh nhân tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú: a) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh b) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 Điều này hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị
4 Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực hiện theo quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tƣ này
1.1.2.3 Quy định về nội dung kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc hợp lý, bao gồm các thuốc an toàn và hiệu quả, không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Ngược lại, kê đơn không hợp lý có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế Mặc dù không có tiêu chuẩn toàn cầu thống nhất về kê đơn thuốc, mỗi quốc gia đều có quy định riêng phù hợp với điều kiện của mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất là đơn thuốc phải rõ ràng, hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc cần sử dụng Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ cần bao gồm các nội dung cụ thể.
Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại(nếu có)
Tên thuốc khuyến cáo là kê tên gốc,hàm lƣợng thuốc
Dạng thuốc và số lƣợng thuốc
Thông tin về thuốc:số thuốc sử dụng 1 lần, tuần suất dùng thuốc và hướng dẫn đặc biệt và cảnh báo
Tên địa chỉ, tuổi bệnh nhân
Chữ kí của người kê đơn
Theo điều 6 Thông tƣ 52/2017/TT-BYT và Thông tƣ 18/2018/TT-BYT:
1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh
Thực trạng kê đơn thuốc
1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới
Năm 2011 Tổ chức Y tế thế giới đã nêu lên một số tình hình sử dụng thuốc trên thế giới nhƣ sau[22]:
1 Sử dụng thuốc hợp lý là một vấn đề trên toàn thế giới Có nhiều cách dẫn đến việc sử dụng thuốc chƣa hợp lý nhƣ bệnh nhân sử dụng quá nhiều thuốc cùng một lúc để điều trị nhiều bệnh Kê đơn chƣa phù hợp với hướng dẫn điều trị có thể gây lãng phí và có hại Ở các nước đang phát triển, ngân sách y tế quốc gia chi cho thuốc 20%-40% và 10%-20% ở các nước phát triển
2 Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với chỉ định điều trị là khoảng 50% trên toàn thế giới và thấp hơn ở các nước đang phát triển 50% tất cả các loại thuốc trên toàn thế giới đƣợc kê đơn hoặc bán chƣa hợp lý
3 Thuốc kháng sinh bị lạm dụng dẫn đến sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh là một trong những vẫn đề sử dụng thuốc không hợp lý.Sử dụng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đặc biệt ở trẻ em bị nhiễm trùng và các bệnh mãn tính nhƣ tăng huyết áp, tiểu đường; tăng chi phí điều trị cho người bệnh và phản ứng có hại của thuốc, làm mất niềm tin của người bệnh vào hệ thống y tế
Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã triển khai các chiến lược nhằm thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý (RUM) Tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, WHO/SEARO đã đề xuất thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe để xây dựng kế hoạch phối hợp cải thiện tình hình này, sử dụng một công cụ thiết kế sẵn Đồng thời, tổ chức cũng đã đưa ra các giá trị khuyến cáo cho các chỉ số kê đơn.
Bảng 1.1: Giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn
Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn
Số thuốc trung bình/đơn 1,6-1,8
Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 20,0-20,8
Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên chung quốc tế 100,0
Tỷ lệ thuốc đƣợc kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
Hiện nay, tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý và không an toàn vẫn diễn ra phổ biến ở nhiều quốc gia, gây ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn cầu.
Thực trạng kê nhiều thuốc trong một đơn
Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm
Năm 2014, một nghiên cứu tại bốn cơ sở y tế cho thấy chỉ số kê đơn thuốc trung bình cao, đạt 3,53 thuốc mỗi đơn Cụ thể, cơ sở 1 có trung bình 4,70 thuốc, cơ sở 2 là 2,76 thuốc, cơ sở 3 là 3,20 thuốc, và cơ sở 4 là 3,46 thuốc Tất cả các cơ sở này đều vượt mức tiêu chuẩn kê đơn thuốc từ 1,6 đến 1,8 thuốc.
Thực trạng lạm dụng kháng sinh
Nghiên cứu tại bốn cơ sở y tế ở Pakistan cho thấy tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh rất cao, lên tới 90% ở cơ sở 1 và 4, 83,3% ở cơ sở 3, vượt xa tiêu chuẩn khuyến cáo của WHO (20,0-26,8%) Trong khi đó, cơ sở 2 ghi nhận tỉ lệ kê kháng sinh thấp chỉ 16,66%, cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh nghiêm trọng tại các bệnh viện.
Thực trạng thuốc được kê theo tên generic, thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
Tại 4 cơ sở y tế của Pakistan năm 2014, tỉ lệ thuốc đƣợc kê theo tên generic rất thấp, ở cơ sở 1 là 14%, cơ sở 4 là 30,8% và cơ sở 2 thấp nhất chỉ có 4,81%, cơ sở 3 cao nhất cũng chỉ có 39,5% thấp hơn rất nhiều so với tiêu chuẩn của WHO khuyến cáo (100%) [23] Tại bệnh viện Dessie Referral, tỉ lệ thuốc đƣợc kê theo tên generic là 93,9% và tỉ lệ thuốc nằm trong danh mục TTY là 91,7% đều thấp hơn khuyến cáo của WHO[22]
1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam hiện nay
Kê đơn thuốc là một trong những quy định nghiêm ngặt của Bộ Y tế Việt Nam, tuy nhiên vẫn tồn tại nhiều sai sót như kê sai tên thuốc, nhầm lẫn liều lượng và kê quá nhiều loại thuốc Những sai sót này không chỉ gây ngộ độc và tương tác có hại giữa các thuốc, mà còn làm tăng gánh nặng chi phí y tế và thuốc men Hơn nữa, việc kê đơn quá nhiều thuốc có thể dẫn đến tình trạng phụ thuộc và nghiện thuốc Từ góc độ chuyên môn, những sai sót này ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng khám chữa bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trong cơ chế thị trường hiện nay, các sai sót trong kê đơn thuốc trở nên nghiêm trọng hơn do ảnh hưởng của các "lợi ích kinh tế" và hoạt động tiếp thị tinh vi từ các công ty dược phẩm Bệnh nhân thường tự ý sử dụng và mua thuốc mà không theo hướng dẫn của thầy thuốc, dẫn đến những tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe và gây khó khăn trong điều trị Do đó, việc kê đơn thuốc an toàn và hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách của toàn ngành y tế, đặc biệt là trong công tác dược bệnh viện.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện Kết quả từ một số bệnh viện cho thấy những vấn đề quan trọng liên quan đến quy trình kê đơn và việc tuân thủ các hướng dẫn y tế.
*Việc tuân thủ các thủ tục hành chính phải ghi trong đơn
Hiện nay, nhiều cơ sở y tế đã áp dụng phần mềm quản lý toàn viện, trong đó quy trình kê đơn điện tử được coi là biện pháp hiệu quả nhằm giảm thiểu số lượng đơn thuốc sai sót về thủ tục hành chính và chuyên môn Một nghiên cứu tại TTYT huyện Bạch Thông, tỉnh Bắc Kạn năm 2016 cho thấy 100% bệnh nhân được ghi đầy đủ họ tên, giới tính, tuổi, và địa chỉ chính xác đến từng số nhà.
Năm 2018, khảo sát tại Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương cho thấy 100% bệnh nhân được ghi đầy đủ họ tên, giới tính và chẩn đoán, nhưng việc ghi số tháng tuổi cùng thông tin chứng minh thư hoặc căn cước công dân của bố, mẹ hoặc người giám hộ cho trẻ dưới 72 tháng tuổi chưa thực hiện đầy đủ Tại Bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa, tỉnh Long An năm 2017, 100% bệnh nhân cũng được ghi đầy đủ họ tên và tuổi, nhưng chưa ghi chính xác địa chỉ đến số nhà và chưa thực hiện việc gạch chéo phần đơn trắng.
Thông tin về thuốc chưa được tuân thủ nghiêm ngặt theo quy chế kê đơn tại nhiều nơi Nghiên cứu tại TTYT huyện Bạch Thông cho thấy chỉ có 3,2% thuốc được ghi theo tên chung quốc tế, trong khi tỷ lệ ghi nồng độ, hàm lượng thuốc chỉ đạt 64,9% Tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An, năm 2015, tỷ lệ ghi tên chung quốc tế chỉ đạt 6,3% và ghi nồng độ hàm lượng là 43% Tương tự, Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, Hải Dương năm 2018 không ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế và tỷ lệ ghi nồng độ hàm lượng đạt 62,2% Ngược lại, Bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa, Long An có tỷ lệ ghi tên theo chung quốc tế cao hơn, đạt 78%, trong khi Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên đạt 100%.
*Kê nhiều thuốc trong một đơn
Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên năm 2016 cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn là 3,6 thuốc Tại Trung tâm Y tế huyện Bạch Thông, Bắc Kạn, con số này là 3,88 thuốc, với đơn thuốc ít nhất là 1 thuốc và nhiều nhất là 6 thuốc, trong đó đơn có 4-5 thuốc chiếm đa số Tại Bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa, tỉnh Long An, số thuốc trung bình trong đơn tăng lên 4,3 thuốc, với đơn nhiều nhất là 7 thuốc, chủ yếu là đơn 4-5 thuốc chiếm 34-35,8% Những con số này vượt xa khuyến cáo của WHO, chỉ từ 1,6 đến 1,8 thuốc.
Tính cấp thiết của đề tài
Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú là một hoạt động quan trọng trong công tác khám chữa bệnh tại trung tâm Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, như việc chưa tuân thủ đầy đủ thông tư 52/2017, kê nhiều thuốc trong đơn, lạm dụng kháng sinh, và chưa chú ý đến tương tác thuốc Ngoài ra, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cũng chưa được thực hiện cụ thể, và vẫn còn tình trạng sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu mà chưa ưu tiên thuốc nội.
Các vấn đề tồn tại trong hệ thống y tế đã dẫn đến việc tăng chi phí cho bệnh nhân, tạo gánh nặng cho nền kinh tế và giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc chưa thực hiện bất kỳ nghiên cứu nào về hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế Do đó, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú” để đánh giá tình hình này.
Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc tỉnh Nam Định năm 2019 đã chỉ ra những vấn đề còn tồn tại trong việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc Bài viết đưa ra các đề xuất kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng kê đơn, hướng tới việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và tiết kiệm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có BHYT tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định lưu tại phòng tài chính kế toán
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 Địa điểm: Trung tâm y tế huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.1 Các biến số về thực hiện quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Đơn thuốc hợp lệ theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT phải tuân thủ mẫu quy định, bao gồm đầy đủ họ tên, tuổi, địa chỉ, cân nặng của bệnh nhân, chẩn đoán, cùng với họ tên, chữ ký và lời dặn của bác sĩ Ngoài ra, đơn thuốc cần ghi rõ các chỉ định, liều dùng và thời điểm sử dụng thuốc, đảm bảo thực hiện đúng thủ tục hành chính theo quy định của Bộ Y tế.
Dựa vào phần mềm kiểm tra tương tác thuốc Drugs Interaction Checker và thông tin về "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định", người dùng có thể dễ dàng tra cứu và xác định các tương tác giữa các loại thuốc trong đơn thuốc của mình.
Bảng 2.1 Biến số về việc thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú
TT Tên biến Định nghĩa/giải thích Phân loại biến
1=Có, đơn thuốc có ghi đầy đủ họ tên người bệnh 2=Không, đơn thuốc không ghi đầy đủ họ tên người bệnh
Hồi cứu Đơn thuốc ngoại trú
- Đơn BN >r tháng tuổi, 1=Có ghi tuổi, 2= Không ghi tuổi
- Đơn BN
