TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau phẫu thuật đối với các ca phẫu thuật không có cấy ghép, và kéo dài đến một năm sau phẫu thuật đối với các ca có cấy ghép bộ phận giả.
Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn thành ba loại chính: (1) NKVM nông, xảy ra ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu, bao gồm nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ, có thể phát triển từ NKVM nông; và (3) nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể.
- Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật, thường chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da Bệnh nhân sẽ có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây.
+ Chảy mủ từ vết mổ
+ Có dấu hiệu viêm tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau
+ Có cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ
+ Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có thủ thuật cấy ghép, hoặc trong vòng 1 năm nếu có thủ thuật cấy ghép liên quan Để chẩn đoán nhiễm khuẩn, cần có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây.
+ Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay lớp khoang cơ thể)
Vết thương hở da sâu có thể xuất hiện tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở ra khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu như sốt trên 38 độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi kết quả cấy vết mổ là âm tính.
Khi kiểm tra trực tiếp, trong quá trình mổ lại hoặc thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, có thể phát hiện các ổ áp xe hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ.
+ Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị
- Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong vòng 30 ngày sau ca mổ nếu không có thủ thuật cấy ghép, hoặc trong vòng 1 năm nếu có thủ thuật cấy ghép liên quan Nhiễm khuẩn có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì hoặc lớp cơ, và thường có ít nhất một trong các biểu hiện sau.
+ Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể
+ Ổ áp xe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hay mổ lại)
+ Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan/khoang cơ thể
+ Có chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [4]
1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), tiếp theo là nấm, trong khi virus và ký sinh trùng rất hiếm khi được xác định là tác nhân gây bệnh Các loại vi khuẩn gây NKVM thay đổi tùy thuộc vào từng cơ sở y tế và vị trí phẫu thuật Việc kháng kháng sinh của các vi khuẩn này ngày càng gia tăng, đặc biệt là các chủng đa kháng như S.aureus kháng methicillin và vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase rộng phổ Tại những cơ sở có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh cao, thường ghi nhận sự xuất hiện của các vi khuẩn Gram (-) đa kháng như E.coli, Pseudomonas sp và A baumannii Hơn nữa, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng cũng tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng nấm gây NKVM Thông tin chi tiết về các tác nhân gây NKVM theo loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.1.
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
Vi sinh vật nội sinh trên cơ thể người bệnh là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), bao gồm các vi sinh vật thường trú tại tế bào biểu bì da, niêm mạc và trong các khoang, tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa và đường tiết niệu – sinh dục Trong một số trường hợp, vi sinh vật có thể xâm nhập vào vết mổ từ các ổ nhiễm khuẩn xa qua đường máu hoặc bạch mạch Các tác nhân gây bệnh nội sinh thường có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có khả năng kháng thuốc cao.
Vi sinh vật ngoại sinh là những vi sinh vật có mặt trong môi trường, xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết thương Các tác nhân gây bệnh này thường xuất phát từ môi trường xung quanh.
+ Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa…
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp…
Vi sinh vật có thể xâm nhập vào vết mổ nếu quy trình chăm sóc không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, nhưng thường chỉ gây nhiễm khuẩn vết mổ nông mà ít dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh thường xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật thông qua cơ chế trực tiếp tại chỗ Chúng chủ yếu là các vi sinh vật cư trú trên da vùng rạch da, trong các mô/tổ chức xung quanh hoặc từ môi trường bên ngoài Sự xâm nhập này xảy ra qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là từ bàn tay của kíp phẫu thuật.
Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp
Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng Bacillus kỵ khí, Enterococci
Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí
Tiết niệu E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp
Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí
1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh
- Các yếu tố thuộc về người bệnh
Những yếu tố người bênh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
Bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc ở các vị trí xa như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da.
+ Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát
+ Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ
+ Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ
+ Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng
+ Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng vi lượng sinh vật định cư trên người bệnh
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tăng cao khi tình trạng sức khỏe của người bệnh trước phẫu thuật nặng Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA), những bệnh nhân có điểm ASA từ 4 trở lên có tỷ lệ mắc NKVM cao nhất, trong khi điểm số ASA lớn hơn 2 cũng liên quan đến việc gia tăng nguy cơ này.
Bảng 1.2 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật
- Các yếu tố môi trường
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) từ môi trường chủ yếu liên quan đến phòng mổ và quy trình chăm sóc bệnh nhân Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, việc chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, cùng với chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật cần được ưu tiên hàng đầu nhằm giảm thiểu nguy cơ NKVM từ môi trường bên ngoài.
Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân là nguy cơ gây NKVM bao gồm:
Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1 Khái niệm, nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [3], [21]
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần thiết để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm thiểu bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, đồng thời giảm thời gian và chi phí chăm sóc Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh phải không gây ra phản ứng có hại và không ảnh hưởng xấu đến hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc môi trường bệnh viện Để đạt được những mục tiêu này, cần lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Để ngăn chặn các mầm bệnh gây nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM), cần sử dụng kháng sinh với liều lượng phù hợp nhằm đảm bảo nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô ở mức tối ưu trong thời gian có nguy cơ nhiễm trùng Việc lựa chọn phương pháp điều trị an toàn, kết hợp với liệu trình ngắn nhất, sẽ giúp giảm thiểu tác dụng phụ, sự phát triển của đề kháng và chi phí điều trị.
1.2.2 Chỉ định sử dụng khánh sinh dự phòng
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2015), KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch – nhiễm Trong các phẫu thuật sạch, KSDP nên được áp dụng cho những can thiệp ngoại khoa nặng có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống, như phẫu thuật chỉnh hình, tim mạch, thần kinh và nhãn khoa Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu quan trọng KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ, tùy thuộc vào loại phẫu thuật, bao gồm tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Khi lựa chọn KSDP, cần xem xét nhiều yếu tố quan trọng, bao gồm các kháng sinh có sẵn, đặc điểm vi sinh vật và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Các yếu tố quan trọng khi lựa chọn kháng sinh bao gồm phổ tác dụng, khả năng xâm nhập vào mô tế bào tại vị trí phẫu thuật, và khả năng duy trì nồng độ kháng sinh cao hơn nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) trong suốt quá trình phẫu thuật Thời gian bán thải dài của thuốc giúp giảm số lần đưa thuốc, điều này rất quan trọng trong các ca phẫu thuật kéo dài Ngoài ra, kháng sinh cần phải an toàn cho bệnh nhân, không gây tương tác với thuốc gây mê và có chi phí hợp lý.
Kháng sinh cần có phổ tác dụng rộng để hiệu quả chống lại các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) liên quan đến loại phẫu thuật thực hiện Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh cũng cần phù hợp với tình hình dịch tễ địa phương về đề kháng kháng sinh.
Khi xem xét các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, cần chú ý đến tiền sử dị ứng thuốc, đặc biệt là dị ứng với kháng sinh penicilin, cũng như sự cư trú của các vi khuẩn kháng thuốc như S aureus Thời gian nằm viện kéo dài trước phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng Ngoài ra, chức năng gan và thận cần được đánh giá để điều chỉnh liều thuốc phù hợp, đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng nhiều hơn một liều.
KSDP Ngoài ra, cần lưu ý khi chọn kháng sinh trên các bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn hoặc đã dùng kháng sinh kéo dài trước phẫu thuật
Khán sinh thường được chọn để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn Gram dương như S aureus và S epidermidis, do chúng thường trú trên da Việc mở rộng phổ của phác đồ kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật, như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai là những kháng sinh được nghiên cứu nhiều và thường được khuyến cáo trong dự phòng phẫu thuật Cefazolin là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết các loại phẫu thuật nhờ có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phòng, thời gian tác dụng phù hợp, phổ tác dụng rộng trên các vi sinh vật thường gặp, an toàn và chi phí thấp.
Để đạt được hiệu quả bao phủ tốt hơn trên vi khuẩn kỵ khí, cephalosporin như cefoxitin và cefotetan là lựa chọn phù hợp Mặc dù cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxon có khả năng bao phủ rộng trên vi khuẩn Gram âm và thời gian bán thải dài, nhưng do tác dụng kém với vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí, cũng như chi phí cao, nên không được khuyến khích sử dụng rộng rãi Ngoài ra, cần tránh sử dụng cephalosporin cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng IgE với penicillin, với các lựa chọn thay thế là vancomycin tiêm tĩnh mạch hoặc clindamycin Tuy nhiên, vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ phẫu thuật nào.
Vancomycin được chấp nhận sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn do MRSA hoặc Staphylococci kháng methicillin, đặc biệt ở những bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú hoặc có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA, chẳng hạn như bệnh nhân thẩm tách máu Tuy nhiên, vancomycin có hiệu quả thấp hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) do MSSA, vì vậy cần phối hợp vancomycin với cefazolin trong các trường hợp dự phòng NKVM do cả MRSA và MSSA.
1.2.4 Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng
Khi lựa chọn liều kháng sinh cho bệnh nhân người lớn, cần dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong mô và huyết thanh có thể khác biệt ở bệnh nhân béo phì do những thay đổi về dược động học liên quan đến tính thân dầu của thuốc Do đó, việc điều chỉnh liều kháng sinh theo cân nặng của bệnh nhân là cần thiết.
Liều lặp lại kháng sinh thường không cần thiết do có nguy cơ kháng thuốc cao Tuy nhiên, trong trường hợp mất máu nặng (>1500 ml) hoặc phẫu thuật kéo dài, nên xem xét sử dụng liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc kể từ thời điểm dùng liều trước phẫu thuật Liều lặp lại cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân có tốc độ thải trừ thuốc nhanh, như bệnh nhân bỏng nặng, nhưng không nên sử dụng cho những người có chức năng thận suy giảm Khoảng cách giữa các liều thuốc cần được tính từ thời điểm liều trước phẫu thuật.
Khi sử dụng KSDP, đường tiêm tĩnh mạch là phương pháp được khuyến khích nhất, vì thuốc được đưa trực tiếp vào máu, giúp đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh chóng và có thể dự đoán được Mặc dù đường tiêm bắp có thể được áp dụng, nhưng tốc độ hấp thu của thuốc không ổn định Đường uống chỉ nên được sử dụng trong trường hợp chuẩn bị cho phẫu thuật trực tràng hoặc đại tràng, trong khi hiệu quả của đường tại chỗ có thể thay đổi tùy theo từng loại phẫu thuật.
1.2.5 Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là tiêm thuốc trước khi phẫu thuật, tại thời điểm tối ưu, nhằm đảm bảo nồng độ kháng sinh đạt mức cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật Do đó, liều kháng sinh đầu tiên nên được khuyến cáo sử dụng trong khoảng thời gian phù hợp trước khi bắt đầu cuộc mổ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tập trung vào bệnh án của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại và khoa Sản của Trung tâm Y Tế huyện Tân Kỳ, trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 9 năm 2020 đến ngày 30 tháng 9 năm 2020.
- Bệnh nhân điều trị được chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại và khoa Sản Trung tâm Y tế huyện Tân Kỳ có thời gian vào viện từ 01/9/2020 đến 30/9/2020
- Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường toàn thân
- Bệnh nhân tử vong sau 72 giờ vào viện.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không can thiệp
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập thông tin từ tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bằng phiếu thu thập thông tin (phụ lục II) và bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (phụ lục II.1).
Bước 1: Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Bước 2: Thu thập thông tin bệnh nhân (từ bệnh án, nhân viên y tế, bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân) trong giai đoạn nằm viện (phụ lục II)
Bước 3: Trong giai đoạn từ khi xuất viện đến 30 ngày sau phẫu thuật, tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân bằng cách phỏng vấn qua điện thoại kết hợp với việc tra cứu dữ liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện (phụ lục II.1).
Bước 4: Nhập số liệu và xử lý số liệu
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Phân bố theo khoa phòng: Tỷ lệ % bệnh nhân phân bố theo khoa phòng
- Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi (trung vị; tứ phân vị)
- Giới tính: Tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ
- Bệnh mắc kèm: Tỷ lệ % bệnh nhân có bệnh mắc kèm; và các bệnh lý mắc kèm có trong mẫu nghiên cứu
- Tiền sử dị ứng: Tỷ lệ % bệnh nhân có tiền sử dị ứng
- Loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier (1984)
- Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật
- Quy trình phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên
- Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi
- Thời gian phẫu thuật (phút): Thời gian phẫu thuật trung bình (hoặc trung vị)
- Thời gian nằm viện (ngày): Thời gian nằm viện trung bình (hoặc trung vị)
- Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày): Thời gian nằm viện trung bình (hoặc trung vị)
- Thời gian nằm viện sau ngày phẫu thuật (ngày): Thời gian nằm viện trung bình (hoặc trung vị)
Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nhóm phẫu thuật lấy thai so với các phẫu thuật khác là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình hình sức khỏe sau phẫu thuật Việc nhận diện và phân tích các yếu tố nguy cơ này giúp cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
- Chỉ số nguy cơ NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS ≥ 1
Trước phẫu thuật, đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn bao gồm tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn và tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn Việc theo dõi và đánh giá những yếu tố này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác cần được chú ý Việc theo dõi tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sẽ giúp đánh giá hiệu quả của quy trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác cũng phản ánh tình trạng sức khỏe tổng quát và nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
19 phẫu thuật; Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu và/ hoặc triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm
- Theo dõi sau ra viện đến 30 ngày sau cuộc mổ: tỷ lệ NKVM, tình trạng khám/tái khám
2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ các loại kháng sinh được sử dụng
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian
+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo thời gian
+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo thời gian của nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm
+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo thời gian của nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn
- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng theo thời gian
- Tỷ lệ chuyển đổi phác đồ kháng sinh của từng nhóm bệnh nhân theo thời gian
- Đặc điểm liều dùng, đường dùng kháng sinh được sử dụng: Trong ngày phẫu thuật, sau ngày phẫu thuật
- Đặc điểm số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện (trung vị; tứ phân vị)
+ Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
+ Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật theo loại phẫu thuật (Sạch, sạch nhiễm, nhiễm/bẩn)
Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân Cụ thể, nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh sẽ kéo dài hơn so với trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Tương tự, bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng cần sử dụng kháng sinh lâu hơn so với những người không gặp phải vấn đề nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Việc xác định thời gian sử dụng kháng sinh là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft word 2016
Kết quả được mô tả theo
Đối với các biến định lượng có phân phối chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn là những chỉ số thống kê quan trọng Trong khi đó, đối với các biến định lượng không phân phối chuẩn, giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị được sử dụng để mô tả đặc điểm phân phối của dữ liệu.
+ Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm: với các biến phân loại
2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu
PĐ1 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước ngày phẫu thuật
PĐ2 Các phác đồ kháng sinh sử dụng từ trước rạch da 2 giờ đến khi đóng vết mổ
PĐ3 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật
PĐ4 Các phác đồ kháng sinh sử dụng sau ngày phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n (%) (N = 76)
Phân bố theo khoa phòng Khoa ngoại tổng hợp 28 (36,8)
Bệnh tim mạch 6 (7,9) Đái tháo đường 8 (10,5)
Tiền sử dị ứng Thời tiết, thức ăn 5 (6,6)
BMI (kg/m 2 ) Trung bình (SD) 24,3 (2,9)
Lưu ý: trong mẫu nghiên cứu có bệnh nhân có nhiều hơn 1 bệnh mắc kèm
Mẫu nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch giới tính đáng kể với tỷ lệ nam/nữ là 1:4 Độ tuổi trung vị của mẫu là 34, trong đó 85,5% thuộc nhóm dưới 60 tuổi Chỉ số BMI trung bình của mẫu nghiên cứu là 24,3 kg/m², nằm trong mức bình thường.
Có 16 bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 21,1%, trong đó có 3 bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh mặc kèm Bệnh lý mắc kèm phổ biến nhất là đái tháo đường có 8 bệnh nhân, tiếp theo là bệnh tim mạch với 6 bệnh nhân, và các bệnh lý khác có 6 bệnh nhân
Trong số các bệnh nhân, có 5 người có tiền sử dị ứng liên quan đến thời tiết và thực phẩm Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào ghi nhận dị ứng với thuốc, đặc biệt là penicillin.
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n (%) (Nv)
Quy trình phẫu thuật Mổ phiên 15 (19,7)
Phương pháp phẫu thuật Mở 55 (72,4)
Thời gian phẫu thuật (phút)* 45 (Q1 = 40; Q3 = 55)
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày)* 0 (Q1= 0; Q3= 1)
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)* 6 (Q1 = 5; Q3 = 7)
Thời gian nằm viện (ngày)* 6 (Q1 = 6;Q3 = 7)
* Kết quả được mô tả dưới dạng trung vị (tứ phân vị)
** Có 76 bệnh nhân nhưng trong đó có 1 bệnh nhân thực hiện 2 phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ngắn, với trung vị
Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút, với không bệnh nhân nào có thời gian phẫu thuật vượt quá 2 giờ Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu kéo dài gần 1 tuần, với trung vị là 6 ngày Đa số bệnh nhân thực hiện phẫu thuật vào ngày đầu nhập viện, và thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu dao động từ 5 đến 7 ngày.
Nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, với phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn Phẫu thuật lấy thai dẫn đầu với 45 ca, chiếm 59,2%, tiếp theo là nhóm phẫu thuật tiêu hóa với 20 ca, tương đương 26,3%.
23 nhóm phẫu thuật khác, bao gồm phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật tiết niệu và các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ nhỏ (15,8%)
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật theo quy trình mổ cấp cứu đạt 80,3%, trong khi mổ phiên chỉ chiếm 19,7% Đặc biệt, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở, với 55 ca, chiếm 72,4%.
Phẫu thuật sạch là loại phẫu thuật phổ biến nhất, chiếm 69,7% tổng số ca với 53 trường hợp Theo sau là phẫu thuật sạch – nhiễm, với 25% tổng số ca, tương đương 19 trường hợp Trong khi đó, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng số ca phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm các nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Đặc điểm n(%) (N = 76)
Số YTNC trên một BN
Số BN không có YTNC 10 (13,2)
Các YTNC ở nhóm phẫu thuật lấy thai n(%) (N = 45)
Mổ cấp cứu 41 (91,1) Ối vỡ 2 (4,4)
Các YTNC ở nhóm phẫu thuật khác n(%) (N2)
Hút thuốc lá 11 (34,4) Điểm ASA ≥ 3 8 (25)
Có nhiễm khuẩn trước PT 5 (15,6)
Béo phì (BMI ≥ 25) 3 (9,4) Đái tháo đường 3 (9,4) Đang dùng thuốc ƯCMD 1 (3,1)
Nằm viện > 7 ngày trước phẫu thuật 0
Suy dinh dưỡng (BMI < 18,5kg/m 2 ) 0 Điểm NNIS ≥ 1
Ghi chú: Một bệnh nhân có thể có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Trong 76 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 45 bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ chiếm 59,2%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ 16 bệnh nhân chiếm 21%; Nhóm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có 10 bệnh nhân chiếm 13,2%, số bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỷ lệ thấp chỉ 6,6% Ở nhóm phẫu thuật lấy thai, yếu tố nguy cơ mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ lớn nhất là
Trong tổng số 45 bệnh nhân, 41 người được chỉ định, chiếm 91,1% Trong đó, 5 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ, chiếm 11,1%, và 2 bệnh nhân có tình trạng ối vỡ, chiếm 4,4% Đối với nhóm phẫu thuật khác, có 11 bệnh nhân đang hút thuốc lá, chiếm 34,4%.
Trong nghiên cứu, có 8 bệnh nhân có điểm ASA từ 3 trở lên, chiếm 25% tổng số Trong số đó, 5 bệnh nhân, tương đương 15,6%, đã bị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Ngoài ra, có 3 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, 3 bệnh nhân béo phì với chỉ số BMI ≥ 25, và 1 bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
Có 7 bệnh nhân có điểm NISS =3 chiếm 21,9%, 4 bệnh nhân có NISS = 1 và 3 bệnh nhân có NNIS = 2
- Đặc điểm liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đặc điểm nhiễm khuẩn n (%) (Nv)
Có nhiễm khuẩn đã được chẩn đoán 5 (6,6)
Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn 25 (32,9)
Bạch cầu/máu ngoại vi > 10G/L 25 (32,9)
Bạch cầu trung tính > 10.8 x 10 9 tế bào/L 22 (28,9)
Lưu ý: một bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân (6,6%) được chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Ngoài ra, 25 bệnh nhân (32,9%) có triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn, với các dấu hiệu như bạch cầu/máu ngoại vi (32,9%), bạch cầu trung tính (28,9%) và thân nhiệt vượt quá 38 độ C (2,6%).
- Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật
Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Tình trạng vết mổ có liên quan đến nhiễm khuẩn n%(Nv)
Chân chỉ có mủ trắng 8 (10,5)
Trên BN PT sạch/sạch nhiễm
Trên BN PT nhiễm/bẩn
Cơ quan và khoang cơ thể 0
Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân có vết mổ khô, tuy nhiên, trong số 76 bệnh nhân, có 8 người (10,5%) gặp tình trạng chân chỉ có mủ trắng, và 1 người có mủ chảy dịch Đã có 7 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó 6 người bị nhiễm khuẩn vết mổ nông (chiếm 5,6%), với 4 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và 2 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn (chiếm 50%) Ngoài ra, 1 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn (chiếm 25%).
- Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Tình trạng bệnh nhân ra viện
Tình trạng bệnh nhân n(%) (Nv)
Tất cả bệnh nhân xuất viện đều có tình trạng sức khỏe cải thiện, với 50 bệnh nhân được đánh giá là khỏi bệnh, chiếm 65,8%, và 26 bệnh nhân có tình trạng bệnh đỡ giảm, chiếm 34,2% Đáng chú ý, không có trường hợp nào phải chuyển tuyến hay tử vong.
- Tình trạng bệnh nhân ra viện 30 ngày sau phẫu thuật
Sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, nhóm nghiên cứu không liên lạc được với 8
BN (10,5%) Trong 68 BN liên lạc được, kết quả về đặc điểm khám/tái khám và điều trị được trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Tỷ lệ khám/tái khám sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật Đặc điểm n(%) (Nv)
Có liên lạc được với bệnh nhân
Có khám/tái khám và điều trị
Có chẩn đoán NKVM sau khi ra viện 3 (3,9)
Không có chẩn đoán NKVM 7 (9,2)
Không liên lạc được với bệnh nhân 8 (10,5)
Trong 30 ngày sau phẫu thuật, có tổng cộng 10 bệnh nhân tái khám, trong đó 5 bệnh nhân đến TTYT huyện Tân Kỳ và 5 bệnh nhân khám tại trạm y tế Đặc biệt, trong số đó, 3 bệnh nhân được chẩn đoán mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM).
3 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn được bác sĩ kê đơn kháng sinh về nhà.
Phân tích việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại & khoa sản TTYT huyện Tân Kỳ
3.2.1 Loại kháng sinh sử dụng
Trong tổng số 76 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, tỷ lệ các kháng sinh được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân
Nhóm Kháng sinh Đường dùng n (%) (Nv)
Nhóm penicilin Amoxicilin/acid clavulanic Tiêm TM 67(88,2)
Ghi chú: Mỗi bệnh nhân có thể sử dụng nhiều hơn 1 kháng sinh nên tổng tỷ lệ lớn hơn 100%
Kháng sinh nhóm penicilin là loại thuốc được ưa chuộng nhất, chiếm tới 96,1% trong tổng số kháng sinh được sử dụng, trong đó amoxicilin/acid clavulanic chiếm ưu thế với 88,2% Tiếp theo, nhóm nitroimidazol được sử dụng với tỷ lệ 19,7%, và nhóm cephalosporin đứng sau với tỷ lệ 15,7%.
3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo thời gian
Thời điểm sử dụng kháng sinh theo thời gian của mẫu nghiên cứu và theo từng nhóm phẫu thuật được trình bày trong hình 3.1, hình 3.2, hình 3.3
Hình 3.1 Quá trình sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu theo thời gian
Hình 3.2 Quá trình sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch/ sạch – nhiễm theo thời gian
Hình 3.3 Quá trình sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân phẫu thuật nhiễm/ bẩn theo thời gian
Trong nghiên cứu với 76 bệnh nhân, có 10 bệnh nhân (13,2%) đã sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật hơn 2 giờ, trong khi 31 bệnh nhân (40,9%) sử dụng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước khi rạch da Đặc biệt, 45 bệnh nhân (59,2%) đã nhận kháng sinh trong quá trình phẫu thuật lấy thai Tất cả 76 bệnh nhân đều được chỉ định kháng sinh sau khi đóng vết mổ trong vòng dưới 24 giờ và tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài trên 24 giờ cho đến khi xuất viện.
Tất cả 10 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật > 2 giờ đều nằm trong nhóm phẫu thuật sạch/sạch-nhiễm
Trong nhóm phẫu thuật sạch/sạch-nhiễm gồm 72 bệnh nhân, có 27 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước khi rạch da, trong khi 45 bệnh nhân nhận kháng sinh trong quá trình phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều được chỉ định sử dụng kháng sinh sau khi đóng vết mổ trong vòng 24 giờ và tiếp tục duy trì kháng sinh sau phẫu thuật.
Nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn gồm 4 bệnh nhân, trong đó 100% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi rạch da Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh sau khi đóng vết mổ trong vòng dưới 24 giờ và tiếp tục sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
3.2.3 Các phác đồ kháng sinh sử dụng theo thời gian
Trước ngày phẫu thuật có 10 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, lý do sử dụng kháng sinh của 10 bệnh nhân này được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Lý do sử dụng kháng sinh trước ngày phẫu thuật
Lý do sử dụng kháng sinh n(%) (N)
Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 3 (30)
Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn 0
Trước ngày phẫu thuật có 10 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trong đó có
3 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm (30%), có 7 bệnh
30 nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn hay bất kỳ dấu hiệu nào liên quan đến nhiễm khuẩn chiếm (70%)
Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước ngày phẫu thuật (PĐ1) được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trước ngày phẫu thuật (PĐ1)
Nhóm BN sạch/sạch- nhiễm
Trong 10 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước ngày phẫu thuật có 5 bệnh nhân sử dụng phác đồ amoxcicilin phối hợp với metronidazol dùng đường uống chiếm (50%), mỗi phác đồ còn lại có 1 bệnh nhân sử dụng chiếm (10%)
- Trước rạch da 2 giờ đến khi đóng vết mổ
Các phác đồ kháng sinh được áp dụng trong ngày phẫu thuật (PĐ2) và tỷ lệ chuyển đổi kháng sinh so với trước ngày phẫu thuật được thể hiện rõ trong bảng 3.11 và bảng 3.12.
Bảng 3.11 Các phác đồ kháng sinh sử dụng từ trước rạch da 2 giờ đến khi đóng vết mổ (PĐ2)
Theo nhóm PT Thời điểm sử dụng
Nhóm PT sạch/sạch -nhiễm (%)
Metronidazol (IV) 3 (3,9) 2 (2,8) 1 (25) 3 (9,7) 0 Amoxicilin/clavulanic acid (IV) +
Tất cả các phác đồ kháng sinh đều được dùng theo đường tĩnh mạch
Trong mẫu nghiên cứu, có 64 bệnh nhân sử dụng phác đồ amoxicilin/clavulanic acid chiếm 84,3%, tiếp theo là phác đồ cefuroxim có 6 bệnh nhân chiếm 7,9% và có
3 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp cefuroxim với metronidazol chiếm 3,9% Có
Trong nghiên cứu, có 1,3% bệnh nhân sử dụng phác đồ cefotaxim, 1,3% bệnh nhân áp dụng phác đồ phối hợp amoxicilin/clavulanic acid với metronidazol, và 1,3% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp cefotaxim với metronidazol.
Trong 64 bệnh nhân sử dụng amoxicilin/clavulanic acid đều thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và có 45 bệnh nhân sử dụng trong cuộc mổ, 19 bệnh nhân sử dụng trước khi rạch da trong vòng 2 giờ
Trong một nghiên cứu về việc sử dụng cefuroxim, có tổng cộng 6 bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm: 3 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và 3 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn Tất cả các bệnh nhân này đều nhận được cefuroxim trước khi tiến hành rạch da trong vòng 2 giờ.
Ba bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp cefuroxim và metronidazol Trong số đó, hai bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm, còn một bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn Tất cả ba bệnh nhân đều nhận thuốc trong vòng 2 giờ trước khi tiến hành rạch da.
3 bệnh nhân sử dụng các phác đồ còn lại đều thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và sử dụng trước rạch da trong vòng 2 giờ
Bảng 3.12 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh của PĐ2 so với nhóm PĐ1
Phác đồ cũ Phác đồ mới
Không có sự thay đổi kháng sinh 1 0 1 (10)
Metronidazol (O) Amoxicilin/clavulanic acid (IV) 1 0 1 (10)
Amoxicilin (O) Amoxicilin/clavulanic acid (IV) 1 0 1 (10)
Trong nhóm PĐ1, chỉ có một bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị, vẫn sử dụng amoxicilin/clavulanic acid tiêm tĩnh mạch Trong khi đó, có chín bệnh nhân đã chuyển sang dùng amoxicillin/clavulanic acid.
Các phác đồ kháng sinh được áp dụng trong ngày phẫu thuật (PĐ3) và tỷ lệ chuyển đổi kháng sinh từ 2 giờ trước khi rạch da đến khi đóng vết mổ được thể hiện rõ trong bảng 3.13 và bảng 3.14.
Bảng 3.13 Các phác đồ kháng sinh sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật (PĐ3)
Nhóm BN sạch/sạch- nhiễm
Cefuroxim (IV) + Metronidazol (IV) 2 (2,6) 1 (1,4) 1 (25) Cefuroxim (IV) + Metronidazol (O) 1 (1,3) 1 (1,4) 0 Amoxicilin/clavulanic acid (IV) +
Trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, 64 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm được điều trị bằng phác đồ amoxicilin/clavulanic acid tiêm tĩnh mạch Ngoài ra, có 6 bệnh nhân sử dụng phác đồ cefuroxim tiêm tĩnh mạch, trong đó 3 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và 3 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn Hai bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp cefuroxim với metronidazol tiêm tĩnh mạch, với 1 bệnh nhân thuộc nhóm sạch/sạch nhiễm và 1 bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm/bẩn Thêm vào đó, 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ cefotaxim, 1 bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp cefuroxim (IV) với metronidazol (O), và 1 bệnh nhân điều trị bằng amoxicilin/clavulanic acid Cuối cùng, 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ cefotaxim kết hợp với metronidazol.
Trong nhóm PĐ2, có 74 bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị, trong đó 70 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và 4 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nhiễm/bẩn Chỉ có 2 bệnh nhân thay đổi phác đồ: 1 bệnh nhân chuyển từ cefuroxim sang phối hợp cefuroxim với metronidazol đường uống, và 1 bệnh nhân chuyển từ phác đồ cefuroxim + metronidazol sang phác đồ cefuroxim.
Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh của nhóm PĐ3 so với nhóm PĐ2
Phác đồ cũ Phác đồ mới
Nhóm BN sạch/sạch nhiễm
Không có sự thay đổi phác đồ 70 4 74 (97,4)
Có sự thay đổi phác đồ
Các phác đồ kháng sinh được áp dụng trong ngày phẫu thuật (PĐ4) và tỷ lệ chuyển đổi kháng sinh so với 24 giờ sau phẫu thuật được thể hiện rõ trong bảng 3.15 và bảng 3.16.
Bảng 3.15 Các phác đồ kháng sinh sử dụng sau ngày phẫu thuật (PĐ4) Phác đồ
Mẫu nghiên cứu Nhóm PT sạch/sạch-nhiễm
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của bệnh nhân
Sau khi nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 76 bệnh nhân, trong đó 63,2% có chỉ định phẫu thuật tại khoa Sản, gấp gần 2 lần so với khoa Ngoại tổng hợp Đáng chú ý, 85,5% bệnh nhân dưới 60 tuổi, trong khi chỉ 14,5% bệnh nhân trên 60 tuổi, với tuổi trung vị là 34, phản ánh đặc thù bệnh nhân chủ yếu là mổ lấy thai So với các nghiên cứu trước đây, như của Lương Thùy Dương (2018) và Ngô Thu Trang (2020), tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều, cho thấy sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu.
2 nghiên cứu này được thực hiện tại bệnh viện Hữu Nghị nơi có đặc thù là bệnh viện chăm sóc cho đối tượng cán bộ nghỉ hưu [7], [14]
Tỷ lệ nam nữ trong mẫu nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt: nữ chiếm 80,3% gấp
Trong nghiên cứu, tỷ lệ phụ nữ chiếm gấp 4 lần so với nam giới, đạt 19,7% Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sự chênh lệch giới tính này là do phẫu thuật mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ lớn trong mẫu nghiên cứu với 59,2%.
Trong nghiên cứu, có 16 bệnh nhân mắc bệnh kèm theo, chiếm tỷ lệ 21,1% So với các nghiên cứu trước, tỷ lệ này thấp hơn nhiều; cụ thể, nghiên cứu của Ngô Thu Trang (2020) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm lên tới 73,8-90%, trong khi nghiên cứu của Trần Lan Chi (2018) ghi nhận tỷ lệ 40% Các bệnh lý kèm theo bao gồm đái tháo đường (10,5%), một yếu tố có thể làm suy giảm chức năng miễn dịch và làm chậm quá trình lành vết thương, đồng thời tăng nguy cơ nhiễm trùng Ngoài ra, bệnh tim mạch chiếm 7,9%, và còn nhiều bệnh lý kèm theo khác trong mẫu nghiên cứu.
4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, loại phẫu thuật chủ yếu là phẫu thuật sạch, với tỷ lệ sạch nhiễm lên tới 94,7% Điều này cho thấy hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng tiêu chí sử dụng KSDP theo quy định của Bộ Y Tế Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân loại khác.
Phẫu thuật nhiễm, bẩn có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao hơn, vì vậy cần áp dụng liệu pháp kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế Tỷ lệ phẫu thuật sạch và sạch nhiễm trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Lương Thùy Dương (2018) tại bệnh viện Hữu Nghị, nơi tỷ lệ phẫu thuật sạch là 36%, và tỷ lệ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn lần lượt là 20%, 20% và 24% Sự khác biệt này chủ yếu do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân mổ lấy thai, thường được phân loại là phẫu thuật sạch – nhiễm, trong khi nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau từ khoa Ngoại tổng hợp.
Nhóm phẫu thuật tại viện có sự đa dạng cao, trong đó mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 59,2% và phẫu thuật tiêu hóa chiếm 26,3% Các bệnh nhân chủ yếu nằm tại các khoa Ngoại tổng hợp và Sản, đây là hai khoa chính có bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, một yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cao Việc chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật thường không đạt yêu cầu, và phẫu thuật mở chiếm đến 72,4% Những yếu tố này góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong quá trình phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 45 phút (khoảng 40 - 55 phút), cho thấy thời gian này ngắn hơn so với nghiên cứu của Trần Lan Chi (2018).
Nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trước phẫu thuật của bệnh nhân rất ngắn, với trung vị là 0 ngày và dao động từ 0 đến 1 ngày.
Giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng, bởi vì thời gian bệnh nhân nằm viện trước phẫu thuật càng lâu thì khả năng bị khu trú vi khuẩn kháng thuốc từ môi trường bệnh viện càng cao.
Trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), có đến 86,8% bệnh nhân được phát hiện có ít nhất một yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm mổ cấp cứu, bệnh đái tháo đường và điểm ASA ≥ 3.
Nhóm phẫu thuật lấy thai có những yếu tố nguy cơ đặc thù khác biệt so với các loại phẫu thuật khác Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ chính bao gồm mổ cấp cứu, đái tháo đường và ối vỡ, trong đó mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất.
Các nhóm phẫu thuật khác bao gồm 32 bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ NKVM
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) bằng cách làm chậm quá trình lành vết thương và gây thiếu máu cục bộ ở mô, dẫn đến cản trở cung cấp oxy cho mô Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc trong nhóm phẫu thuật là 34,4%, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây Điểm ASA ≥ 3 chiếm 25% bệnh nhân, vượt xa tỷ lệ 8,1% trong nghiên cứu của Trần Lan Chi Nhiều nghiên cứu đã xác nhận điểm ASA là chỉ dấu nguy cơ cho NKVM; một nghiên cứu trên 144458 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 có tỷ lệ NKVM cao gấp 3 lần so với nhóm còn lại Một nghiên cứu khác cũng khẳng định ASA là yếu tố nguy cơ độc lập cho NKVM, với điểm ASA ≥ 3 làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ so với ASA < 3 Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm ASA ≤ 2, cho thấy họ có tình trạng sức khỏe tốt trước phẫu thuật.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 25 kg/m² được xác định là tình trạng béo phì, có thể làm tăng 60% nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân Châu Á Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3 trường hợp bệnh nhân béo phì, chiếm tỷ lệ 9,4%, cho thấy tỷ lệ này là tương đối thấp Ngoài ra, không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có tình trạng suy dinh dưỡng (BMI dưới 18,5 kg/m²) Đái tháo đường cũng được xác định là yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM, được nhấn mạnh trong nhiều nghiên cứu và hướng dẫn điều trị dự phòng.
Bệnh đái tháo đường có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hệ thống miễn dịch, làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với nhiễm trùng Những thay đổi trong mạch máu và sự suy giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính, bao gồm hóa hướng động, thực bào và khả năng diệt khuẩn nội bào, đã được chứng minh ở những người mắc bệnh đái tháo đường.
[33], [34] Trong nghiên cứu có 5 bệnh nhân mổ lấy thai có đái tháo đường thai kỳ, 3 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật khác
Có 14 bệnh nhân có điểm NNIS ≥ 1 trong đó có 7 bệnh nhân có NNIS =3, 3 bệnh nhân có NNIS = 2, 4 bệnh nhân có NNIS = 1
Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Về lựa chọn kháng sinh:
Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo nên chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng đối với các tác nhân thường gặp trong từng loại phẫu thuật, nhưng cần tránh kháng sinh phổ quá rộng để giảm nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị Đối với phẫu thuật tiêu hóa, các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ là Bacillus kỵ khí.
Trong phẫu thuật sản phụ khoa, vi khuẩn chủ yếu bao gồm Enterococci, Streptococci và vi khuẩn kỵ khí, trong khi phẫu thuật tiết niệu thường liên quan đến E coli, Klebsiella spp và Pseudomonas spp Do đó, khuyến nghị sử dụng penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1 và 2 thay vì cephalosporin thế hệ 3 và 4 do hiệu quả trên Gram (+) giảm Nghiên cứu cho thấy penicillin là loại kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 96,1%, với amoxicilin/acid clavulanic chiếm 88,2% Nhóm nitroimidazol theo sau với tỷ lệ 19,7%, trong khi nhóm cephalosporin chiếm 14,4%, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 2 Việc sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng hẹp cho thấy bác sĩ đã thận trọng trong việc lựa chọn, nhằm tránh tình trạng kháng thuốc.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt trong việc lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) giữa các đơn vị y tế Cụ thể, theo nghiên cứu của Trần Lan Chi (2018), nhóm kháng sinh chủ yếu được sử dụng là cephalosporin, chiếm 85%, trong đó cefazolin là phổ biến nhất với 60,5%, tiếp theo là cefuroxim với 13,6% Ngược lại, nhóm penicilin chỉ chiếm 12,2%, với amoxicilin/clavulanic acid chỉ 5,4% Nghiên cứu của Phạm Văn Huy tại bệnh viện 108 năm 2014 cho thấy 100% bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu và sản khoa được sử dụng cefotaxime, một kháng sinh cephalosporin thế hệ ba, làm kháng sinh dự phòng.
Kháng sinh amoxicilin/clavulanic acid là một loại kháng sinh nhóm penicilin, kết hợp với chất ức chế enzym β-lactamase, giúp bảo tồn hiệu quả của amoxicilin Nhờ đó, kháng sinh này có khả năng tiêu diệt nhiều vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) thông thường, bao gồm các vi khuẩn trên da như liên cầu và tụ cầu, cùng với một số vi khuẩn đường tiêu hóa như E.coli, và cả vi khuẩn kỵ khí Chính những đặc điểm này đã làm cho amoxicilin/clavulanic acid trở thành lựa chọn phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau.
Nghiên cứu đã phân loại đặc điểm sử dụng kháng sinh theo các thời điểm cụ thể: trước phẫu thuật (từ khi bệnh nhân nhập viện đến 2 giờ trước khi rạch da), trong ngày phẫu thuật (từ 2 giờ trước rạch da đến khi đóng vết mổ và trong vòng 24 giờ sau khi đóng) và sau phẫu thuật (sau 24 giờ sau khi đóng vết mổ).
Trong nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, các nhóm phác đồ PĐ1, PĐ2, PĐ3, PĐ4 đã ghi nhận rằng 13,2% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, và 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong và sau ngày phẫu thuật Đáng chú ý, gần 50% bệnh nhân tiếp tục được kê đơn kháng sinh sau khi xuất viện, mặc dù hơn 90% ca phẫu thuật là sạch và có thể ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Tình trạng kéo dài việc sử dụng kháng sinh này cũng đã được xác nhận trong các nghiên cứu của các tác giả khác, như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu và Bùi.
Một nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2015 cho thấy 100% bác sĩ sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, trong khi tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, tỷ lệ này là 92,2% cho các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm Việc kéo dài kháng sinh có thể xuất phát từ mong muốn của bác sĩ nhằm đảm bảo an toàn cho cuộc mổ, do lo ngại về các yếu tố liên quan đến phòng mổ, quá trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu có thể chưa được tối ưu, khiến họ không dám ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ.
Trước ngày phẫu thuật, có 10 bệnh nhân sử dụng kháng sinh thuộc nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm, trong đó 3 bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm khuẩn Bảy trường hợp còn lại không rõ lý do nhiễm khuẩn, nhưng theo khảo sát nhanh từ các bác sĩ tại khoa điều trị, khi bệnh nhân vào viện chưa có đủ kết quả cận lâm sàng, bác sĩ đã nghi ngờ khả năng nhiễm khuẩn qua quá trình thăm khám.
Thời điểm trước rạch da 2 giờ đến khi đóng vết mổ:
Trong nghiên cứu, phẫu thuật sạch và sạch nhiễm chiếm hơn 90%, do đó, việc chỉ định kháng sinh dự phòng (KSDP) là rất quan trọng KSDP đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị Bài viết này sẽ thảo luận hai khía cạnh: (1) thời điểm sử dụng mũi KSDP đầu tiên và (2) tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh so với các khuyến nghị hiện hành.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi rạch da và 45 bệnh nhân dùng trong cuộc mổ Theo các hướng dẫn hiện hành, ASHP năm 2013 khuyến cáo liều kháng sinh đầu tiên nên được đưa trong vòng 60 phút trước khi rạch da, trong khi WHO năm 2016 đề xuất sử dụng trong vòng 120 phút, tùy thuộc vào thời gian bán thải của kháng sinh Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là β-lactam và được áp dụng trong vòng 1 giờ trước khi rạch da, phù hợp với các khuyến nghị hiện tại.
Khi phân nhóm sử dụng kháng sinh trước rạch da, chúng tôi nhận thấy 100% bệnh nhân ở cả nhóm phẫu thuật sạch/sạch nhiễm và nhóm nhiễm/bẩn đều được sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Việc dùng KSDP trong nhóm sạch/sạch nhiễm giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) và các biến chứng nếu có nhiễm khuẩn xảy ra Trong khi đó, ở nhóm nhiễm/bẩn, việc sử dụng KSDP vẫn cần thiết do tăng nguy cơ biến chứng NKVM khi thực hiện rạch da Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc thực hành mũi kháng sinh dự phòng trước khi rạch da, và các bác sĩ đã tuân thủ đúng chỉ định này trong các phẫu thuật, ngoại trừ phẫu thuật mổ lấy thai.
Cả 45 bệnh nhân sử dụng trong giai đoạn này đều là bệnh nhân mổ lấy thai Thời điểm sử dụng KSDP là một trong những yếu tố quan trọng nhất của chế độ KSDP Đối với mổ lấy thai, hiện nay có nhiều tranh cãi việc sử dụng KSDP trước lúc rạch da hay sau khi kẹp dây rốn Sử dụng KSDP trước rạch da đảm bảo nồng độ thuốc đủ để ức chế vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật, tuy nhiên điều này không khả thi trong một số trường hợp mổ lấy thai cấp cứu Các hướng dẫn hiện hành của các hiệp hội chuyên ngành trong lĩnh vực ngoại khoa và sản phụ khoa như ACOG, SOGC, NICE,… đều khuyến cáo SKDP dùng trước rạch da Trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, với phẫu thuật mổ lấy thai, Bộ Y tế vẫn khuyến cáo cả 2 thời điểm trước rạch da và sau kẹp dây rốn [3]
Trong nghiên cứu, tất cả 100% bệnh nhân mổ lấy thai nhận kháng sinh sau khi kẹp dây rốn, cho thấy đây có thể là thực hành lâm sàng phổ biến tại bệnh viện Lý do bác sĩ đưa ra là nhằm bảo vệ sức khỏe trẻ sơ sinh, tránh ảnh hưởng nếu kháng sinh được sử dụng trước khi rạch da Tuy nhiên, dựa trên các khuyến cáo mới nhất, việc sử dụng kháng sinh sau khi kẹp dây rốn cần được xem xét và cân nhắc lại để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Gần 85% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị bằng amoxicilin/clavulanic acid, trong khi một số bệnh nhân khác sử dụng kháng sinh cephalosporin như cefuroxim hoặc cefotaxim, có thể kết hợp với metronidazol Đáng chú ý, phần lớn mẫu nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật mổ lấy thai.
Phẫu thuật tiêu hóa và phẫu thuật 46 thường liên quan đến nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (+) tại vị trí rạch da, cũng như Gram (-) và vi khuẩn kỵ khí trong một số trường hợp Do đó, việc sử dụng amoxicilin/clavulanic acid là hợp lý trong các mô hình phẫu thuật này Khi phân nhóm phác đồ kháng sinh theo vị trí phẫu thuật (phụ lục I.2), chúng tôi đã đưa ra một số bàn luận quan trọng.
