Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

TỔNG QUAN

GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1 Đầu trên xương cánh tay 27-29 Đầu trên xương cánh tay bao gồm chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của

CX là củ lớn và củ bé 30

Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hướng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai

Rãnh gian củ nằm ở phía trước xương cánh tay, nơi gân nhị đầu dài được giữ cố định bởi dây chằng ngang cánh tay.

Hình 1.1 Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31

Củ bé nằm ở vị trí phía trước, ngay dưới cổ xương cánh tay, có thể dễ dàng sờ thấy qua lớp cơ Delta, cách bờ trước mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm.

Củ lớn nằm ở phía ngoài của đầu trên xương cánh tay, vượt quá bờ ngoài của MCV Theo tác giả Minagawa, củ lớn có ba cạnh: cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dưới, với mối liên quan đến điểm bám tận của các gân CX Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dưới vai bám vào cạnh dưới, và cơ tròn bé bám vào cạnh sau cùng bề mặt phía sau của củ lớn Diện bám tận của gân dưới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn mà còn mở rộng ra các vùng lân cận.

Hình 1.2 Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới 4

Xương bả vai đóng vai trò quan trọng trong các động tác của khớp vai, nằm tựa vào thành ngực Ba mốc xương chính của xương bả vai bao gồm gai vai, mỏm quạ và MCV Gai vai chia mặt sau xương bả vai thành hai phần: hố trên gai và hố dưới gai Các cơ CX có nguồn gốc từ hố trên gai, hố dưới gai và mặt trước xương bả vai.

MCV bảo vệ khớp ổ chảo cánh tay, là điểm bám của cơ thang phía trên và cơ Delta phía dưới, đồng thời kết nối với xương đòn Nó tiếp giáp với túi hoạt dịch, trong khi các cơ CX nằm ở phía dưới túi hoạt dịch.

Hình 1.3 Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31

Chóp xoay là nhóm bốn cơ quan trọng bao quanh khớp vai, giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay Mỗi cơ đều có gân bám vào đầu trên xương cánh tay, góp phần duy trì chức năng và ổn định cho khớp vai.

Hình 1.4 Các gân cơ CX 33

Các gân của cơ CX tạo thành một cấu trúc liên kết duy nhất gần nơi bám tận vào củ xương cánh tay, điều này càng rõ hơn khi loại bỏ túi hoạt dịch và bao khớp Gân trên gai và gân dưới gai đan xen tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm Mặc dù có khoảng gian giữa cơ dưới gai và cơ tròn bé, hai cơ này hòa nhập và không thể tách rời gần chỗ bám tận của gân vào xương Cơ tròn bé và cơ dưới vai bám vào cổ phẫu thuật xương cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dưới qua chỗ bám của gân vào củ lớn và củ bé.

Gân CX được gia cố tại vị trí bám vào củ xương cánh tay nhờ cấu trúc xơ sợi ở cả bề mặt và phần sâu của gân Bề mặt gân trên gai và gân dưới gai được bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, nằm ngay dưới lớp sâu của túi hoạt dịch dưới cơ Delta, tuy nhiên, tấm mô này không thuộc về túi hoạt dịch.

Năm 2006, tác giả Ward và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu về cấu tạo của các cơ CX nhằm hiểu rõ hơn về chức năng của chúng Kết quả cho thấy, trong các cơ này, cơ dưới vai có lực tạo ra mạnh nhất, tiếp theo là cơ dưới gai, cơ trên gai và cơ tròn bé Gân trên gai và gân dưới gai có chiều dài phần cơ tương đối dài và chịu lực căng khi ở trạng thái nghỉ, cho thấy chúng đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định khớp ổ chảo cánh tay khi không hoạt động.

Cơ dưới vai có vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ chảo cánh tay, đặc biệt khi cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài Lực căng thụ động của cơ này đạt mức cao nhất khi thực hiện các động tác giạng và xoay ngoài.

Hình 1.5 Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên 32

Cơ dưới vai là cơ lớn nhất và mạnh nhất trong nhóm cơ CX, có nguồn gốc từ mặt trước xương bả vai Phần trên và giữa của cơ này chứa các dải gân xen lẫn, tạo thành một bó gân mỏng và trải rộng ở phía ngoài Phần dưới của cơ có các sợi gân và cơ kéo dài đến đầu trên xương cánh tay Các sợi gân dưới vai kết nối với các sợi phía trước của gân trên gai, hình thành khoảng gian CX và dây chằng ngang cánh tay.

Gân dưới vai mở rộng bao trùm rãnh gian củ và kết nối với gân dưới gai qua củ lớn xương cánh tay Các nghiên cứu vi mô đã xác nhận các phát hiện đại thể, cho thấy sợi collagen trong gân dưới vai và gân dưới gai đều hướng về rãnh gian củ, từ đó hỗ trợ chức năng sinh học của chúng trong việc giữ vững khớp vai.

Trong báo cáo của Clark và Harryman, cơ dưới vai được mô tả gồm 5-6 gân nhỏ xuất phát từ sâu trong cơ và bám vào củ bé xương cánh tay Các sợi gân này bám phía trên và bên ngoài, tạo thành phần chính của gân nằm trong 1/3 trên của cơ và bám tận dọc theo cạnh trên của củ bé xương cánh tay.

Diện bám gân dưới vai có hình dạng giống dấu phẩy, chạy dọc theo mặt trong của rãnh gian củ, từ hướng 7 đến 11 giờ quanh củ bé Phần mép trên của khớp chỉ có gân đơn thuần, trong khi diện bám cơ dưới vai thu nhỏ dần khi đi xuống và kết thúc tại vị trí đính của cơ Độ dài lớn nhất tính theo chiều dọc trung bình là 39,5mm (độ lệch chuẩn 6,7mm), và độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang trung bình là 16,0mm (độ lệch chuẩn 2,2mm) Kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn 1,7mm), khoảng ngang lớn nhất của gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn 1,8mm), và giữa đầu xa với mặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn 7,1mm).

NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nhiều nguyên nhân đã đƣợc đề xuất cho sự xuất hiện của tình trạng bệnh lý CX Nhìn chung những yếu tố này có thể đƣợc phân loại nhƣ:

Hình dạng của MCV theo phân loại Neer có thể bị ảnh hưởng bởi sự thoái hóa ở mặt dưới MCV, đặc biệt tại vùng 1/3 phía trước ngoài và vị trí của dây chằng quạ-MCV Điều này dẫn đến sự hình thành các chồi xương trong khoang dưới MCV.

Hẹp và chèn ép khoang dưới MCV khi giơ cánh tay lên cao có thể dẫn đến sự cọ sát của gân CX, gây ra tình trạng RCX.

Hình 1.13 Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng 38

- Nguyên nhân bên ngoài đƣợc đa số các tác giả ủng hộ đối với các trường hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt hoạt dịch

- Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội tại về nguồn gốc của sự chèn ép

- Bao gồm các yếu tố nhƣ nguồn cung cấp máu nuôi, thoái hóa hoặc sự căng quá tải của gân CX

Các nguyên nhân này làm yếu gân CX, dẫn đến sự di chuyển lên cao của chỏm xương cánh tay, từ đó gây ra hẹp khoang dưới MCV và RCX.

Nguyên nhân bên trong của các trường hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt khớp hoặc trong gân đã được Codman đề xuất đầu tiên và nhận được sự ủng hộ từ hầu hết các tác giả.

 Nguyên nhân tiên phát, thứ phát:

Nguyên nhân tiên phát, bao gồm nguyên nhân bên trong và bên ngoài, có thể dẫn đến quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dưới MCV hoặc gây ra thoái hóa của gân cơ CX.

Nguyên nhân thứ phát thường xuất phát từ các quá trình như mất vững, tổn thương thần kinh, trật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay và rối loạn chức năng cơ Hệ quả của những nguyên nhân này thường dẫn đến sự chuyển dịch phía trước trên của đầu trên xương cánh tay, gây ảnh hưởng đến gân CX đối với cung cùng-quạ.

Khi CX bên dưới và MCV phía trên bị hẹp, phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịch sẽ bị chèn ép, gây ra viêm CX, viêm túi hoạt dịch và viêm khớp Nếu tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến RCX 40.

Cơ chế bệnh sinh đƣợc tóm tắt qua sơ đồ sau của tác giả V Pandey 41

Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay được phân loại theo hai con đường chính: ngoại sinh và nội sinh Trong đó, ECM (ma trận ngoại bào) đóng vai trò quan trọng, cùng với MMP-1 (enzym thủy phân protein cấu trúc) và ROS (các dạng oxy phản ứng) góp phần vào quá trình này.

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY

Bệnh nhân có thể gặp chấn thương khớp vai, nhưng thường đau vai xuất hiện tự nhiên Cơn đau dữ dội vào ban đêm, đặc biệt gần sáng, gây mất ngủ cho bệnh nhân Đau tập trung ở vùng cơ delta và lan ra xa, đến khuỷu tay, làm cho bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị đau Ngoài ra, bệnh nhân còn cảm thấy yếu và mỏi cánh tay khi nâng tay hoặc làm việc với cánh tay ở tư thế giạng.

1.3.1.2 Lâm sàng a Đau Đau khi người khám thực hiện các động tác như nâng cao, giạng và xoay trong cánh tay Nó thường diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120°

Khu vực này được biết đến là "cung đau", nơi có thể cảm nhận được cơn đau tại các điểm như củ lớn và củ bé của xương cánh tay, cũng như đầu dài gân nhị đầu trong rãnh gian củ, tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương Ngoài ra, người bệnh còn gặp phải tình trạng yếu vai và hạn chế khả năng vận động của vai.

Có hay không có teo các cơ CX nhất là cơ trên gai và dưới gai ở hố trên gai và dưới gai

Vận động chủ động có thể bị hạn chế trong khi vận động thụ động thường vẫn bình thường nếu không có viêm co rút bao khớp vai Để chẩn đoán rách chóp xoay, có một số nghiệm pháp lâm sàng cần được thực hiện.

 Nghiệm pháp cho gân trên gai 42-45 : Bao gồm một số nghiệm pháp hay sử dụng nhƣ nghiệm pháp Jobe (Empty can Test), nghiệm pháp Lon đầy

Các nghiệm pháp kiểm tra sức mạnh tay được coi là dương tính khi bệnh nhân trải qua cảm giác đau và yếu ở tay bên bị ảnh hưởng Trong số đó, nghiệm pháp Jobe có độ nhạy đạt 84% và độ đặc hiệu là 58%.

 Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau 42-45

Nghiệm pháp Patte và nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng là những phương pháp quan trọng trong đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Các nghiệm pháp này sẽ cho kết quả dương tính nếu bệnh nhân có dấu hiệu yếu so với tay bên lành.

Hình 1.16 Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng 44

 Nghiệm pháp cho gân dưới vai 42-45

Nghiệm pháp Gerber: Độ nhạy và độ đặc hiệu đƣợc cho là đạt đến

100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề dày gân dưới vai

Nghiệm pháp này có nhược điểm là không thể thực hiện ở bệnh nhân có giới hạn xoay cánh tay do đau, và chỉ cho kết quả dương tính khi tổn thương ít nhất 75% gân Vì vậy, nó không phải là một bài kiểm tra chính xác cho tổn thương ở phần trên của gân dưới vai.

Để kiểm tra phần trên của gân dưới vai, chúng ta sử dụng nghiệm pháp ôm gấu (Bear Hug test) Nghiệm pháp này được coi là dương tính khi bệnh nhân đặt tay vào vai đối diện với bên đau, hoặc khi người khám cố gắng nhấc tay bệnh nhân ra khỏi vai thì bệnh nhân cảm thấy đau và chống lại.

Hình 1.18 Nghiệm pháp ôm gấu 46

 Nghiệm pháp phát hiện rách lớn gân chóp xoay:

Nghiệm pháp cánh tay rơi: Nghiệm pháp này thường gặp trong rách hoàn toàn và rách lớn của CX

Hình 1.19 Nghiệm pháp cánh tay rơi 42

1.3.1.3 Cận lâm sàng a Chụp X-quang thường quy 47,48

Bao gồm chụp X-quang khớp vai tư thế trước sau, và X-Quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy

Dựa trên phim tư thế trước sau, chúng ta có thể xác định hình dạng củ lớn xương cánh tay, khoảng cách chỏm xương cánh tay và bề mặt dưới của MCV Việc thu hẹp khoảng cách này cho thấy sự di chuyển lên trên của đầu xương cánh tay, điều này đã được liên kết với rách gân CX, đặc biệt là cơ trên gai.

Hình 1.20 X-quang khớp vai tư thế trước sau trong rách lớn CX thấy chỏm xương cánh tay ở sát ngay mặt dưới xương MCV

Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

X-Quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép thấy hố trên gai và dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ CX bao quanh chỏm xương cánh tay, cho phép định vị đƣợc khối calci hoá cơ CX, thấy lỗ rách gân CX khi có bơm thuốc cản quang, phân tích đƣợc hình dạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai

Hình 1.21 Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tư thế Lamy Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) b Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang cho kết quả chẩn đoán rách gân với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 100% cho gân trên gai Đối với gân dưới gai, độ nhạy là 97,44% và độ đặc hiệu 99,52%, trong khi gân dưới vai có độ nhạy 64,71% và độ đặc hiệu 98,17% Đối với tổn thương phần đầu dài gân nhị đầu, độ nhạy đạt 45,76% và độ đặc hiệu 99,57%.

Trên các mặt phẳng cắt, chúng ta có thể nhận diện sự vôi hóa của dây chằng cùng vai-quạ hoặc sự xuất hiện của chồi xương dưới MCV.

Phim cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh bệnh lý của CX với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt quá 90%, đặc biệt khi sử dụng thuốc tương phản từ.

 Các dấu hiệu về bệnh lý gân CX trên phim có tiêm thuốc tương phản từ:

Viêm gân cơ CX thường biểu hiện qua hình ảnh gân dày không đều và tăng tín hiệu trên PD fatsat, mặc dù mức độ tăng không cao như tín hiệu dịch Tình trạng viêm gân thường đi kèm với dấu hiệu phù nề hoặc rách một phần gân cơ Ngoài ra, có thể xuất hiện các tổn thương mô mềm khác như tổn thương dây chằng, bao khớp và bao hoạt dịch.

Rách bán phần gân là tình trạng mà trên phim chụp cho thấy có sự khuyết ở bề mặt gân cơ, thường xuất hiện ở khu vực mặt khớp hoặc mặt bao hoạt dịch Tuy nhiên, bao khớp vẫn nguyên vẹn, do đó không có sự thoát thuốc đối quang ra ngoài ổ khớp.

ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

Khi lựa chọn phương thức điều trị, cần xem xét nhiều yếu tố như mong muốn về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhu cầu vận động, tình trạng sức khỏe tổng quát, độ tuổi, cơ địa cá nhân và khả năng đáp ứng với điều trị bảo tồn Ngoài ra, vấn đề kinh tế cũng là một yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị.

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật

- Khi không có tiền sử chấn thương rõ ràng mà triệu chứng không rầm rộ, trên CHT có tổn thương rách nhỏ

Đối với những bệnh nhân bị giả liệt hoặc hạn chế vận động, việc chỉ định điều trị nội khoa thông qua các bài tập vật lý trị liệu là cần thiết Những bài tập này giúp cải thiện sức mạnh cơ xung quanh và tăng cường sự linh hoạt của khớp, tạo điều kiện thuận lợi trước khi tiến hành phẫu thuật.

Rách lớn và rất lớn ở những bệnh nhân có nhu cầu vận động ít hoặc mắc bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật cần được điều trị bảo tồn Mục tiêu của phương pháp này là giảm đau và cải thiện chức năng khớp một cách tối đa.

- Chườm lạnh, thuốc NSAIDs, thay đổi thói quen hoạt động (đặc biệt là các động tác đƣa tay quá đầu)

Khi bệnh nhân cảm thấy giảm đau, sẽ bắt đầu thực hiện các bài tập vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng Những bài tập này bao gồm việc duy trì tầm vận động, tăng cường sức mạnh cơ Delta, và ổn định xương bả vai cũng như cơ CX.

Nếu các biện pháp điều trị không hiệu quả, có thể xem xét tiêm steroid trực tiếp vào khoang dưới mỏm cùng Tuy nhiên, cần lưu ý rằng steroid có thể gây đứt gân và một số tác dụng phụ, do đó không phải là giải pháp lâu dài cho tình trạng bệnh lý CX và các bệnh lý khác ở vùng vai Một số tác giả đề xuất liệu trình tiêm 3 mũi corticoid trong 3 tháng đầu cho bệnh nhân bị viêm đau tiến triển, sau đó duy trì 1 mũi mỗi năm.

Nghiên cứu gần đây về hiệu quả của tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) đang diễn ra, tuy nhiên, kết quả vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Bệnh nhân thất bại sau điều trị bảo tồn nếu đã trải qua phác đồ điều trị trong 3-6 tháng mà không thấy hiệu quả, hoặc chỉ có sự cải thiện rất chậm và cảm thấy không hài lòng với chất lượng cuộc sống của mình.

- RCX do chấn thương mà trước đó chức năng khớp vai bình thường

- Rách lớn CX gây yếu vai và hạn chế chức năng khớp vai mà chất lƣợng gân cơ còn tốt

Phẫu thuật mổ mở để sửa chữa tổn thương cơ xương (CX) là phương pháp truyền thống trong điều trị, trước khi kỹ thuật nội soi phát triển Tuy nhiên, mổ mở gây can thiệp lớn vào cơ Delta, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của CX, dẫn đến thời gian phục hồi kéo dài cho cơ Delta Điều này ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng khớp vai sau phẫu thuật.

Nội soi khớp vai đã có những tiến bộ vượt bậc trong vài thập kỷ qua, mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mổ mở, như tính ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh chóng, giảm đau và nguy cơ cứng khớp sau phẫu thuật Kỹ thuật này còn giúp bảo tồn điểm bám của cơ Delta, khắc phục tình trạng teo cơ thường gặp ở phương pháp mổ mở Đối với các phẫu thuật viên dày dạn kinh nghiệm, nội soi khớp vai cho phép kiểm tra toàn diện các bệnh lý của khớp ổ chảo xương cánh tay và mô tả chi tiết các kiểu rách.

Mặc dù phương pháp này mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng tồn tại một số nhược điểm như thời gian phẫu thuật kéo dài và chi phí cao hơn Hơn nữa, kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm chuyên sâu trong lĩnh vực nội soi khớp.

KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI

1.5.1 Kỹ thuật đóng neo vào xương

1.5.1.1 Lý thuyết về góc trụ neo

Tác giả Burkhart đã quan sát hệ thống hàng rào mới đang được xây dựng và nhận thấy tại cột góc, các công nhân đã đặt một trụ neo cột, là một tảng đá lớn buộc vào dây và gắn vào đỉnh cột Trụ neo này có chức năng chống lại lực kéo của hàng rào, giúp ngăn cản cột nghiêng Ông cũng nhận thấy sự tương đồng rõ rệt giữa cấu trúc chỉ neo khâu CX và cấu trúc trụ neo cột này.

Cấu trúc trụ neo cột có sự tương đồng với chỉ neo khâu CX, trong đó trụ neo cột giống như neo, dây neo cột tương tự như chỉ khâu của neo, và lực kéo của hàng rào trên cột góc giống với lực kéo của gân CX Đồng thời, cột hàng rào cũng tương tự như lực nén gân CX giữa chỉ khâu của neo và xương 62.

Các chủ trang trại ở Nam Texas đã phát triển một "góc lý tưởng" cho trụ neo, với mục tiêu giữ cho góc  (góc giữa dây trụ neo và mặt đất) nhỏ hơn hoặc bằng 45 Họ nhận thấy rằng nếu trụ neo được đặt quá gần cột trụ, góc  sẽ lớn hơn 45, dẫn đến việc cột trụ nghiêng ra xa trụ neo Khi góc  giảm xuống 45, cột trụ sẽ đạt trạng thái cân bằng Điều này đã hình thành nên thuyết trụ neo.

Hình 1.28 Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc Hình (B) trụ neo cột đặt ở vị trí gần cột góc 62

Dựa trên lý thuyết về góc trụ neo và bằng chứng thực nghiệm, tác giả đã chỉ ra rằng kỹ thuật đóng neo vào xương với góc nghiêng có thể làm giảm góc kéo nhổ neo 1, tức là góc giữa chỉ khâu và đường thẳng vuông góc với neo, đồng thời cũng giảm góc sức căng 2, là góc giữa chỉ khâu và hướng kéo của gân CX.

Hình 1.29 minh họa hai góc quan trọng trong kỹ thuật neo, bao gồm góc kéo bật  1, là góc giữa chỉ khâu và đường thẳng vuông góc với neo, và góc giảm lực kéo  2.

(góc giữa chỉ khâu với hướng kéo của gân) 53

Góc nhỏ hơn hoặc bằng 45° sẽ tăng cường lực kéo bật của neo, giảm lực căng của chỉ khâu, từ đó giảm thiểu nguy cơ đứt chỉ và nâng cao độ vững chắc của cấu trúc neo khâu gân CX 62.

1.5.2 Kỹ thuật khâu một hàng Để khâu gân trên gai, các kỹ thuật khâu gân nội soi đầu tiên đã sử dụng một neo đơn hoặc một hàng neo được đặt theo đường thẳng tuyến tính từ trước ra sau vào củ lớn xương cánh tay, mỗi neo cách nhau một vài milimet trên diện bám gân, kỹ thuật này đƣợc gọi là khâu một hàng 63-65

Một cổng vào phía trước được sử dụng để đưa neo vào và đặt chúng dọc theo rìa diện khớp của chỏm xương cánh tay với góc 45º theo lý thuyết “góc trụ neo” Nếu chỉ sử dụng một neo, nó sẽ được đặt ở trung tâm tổn thương; trong trường hợp sử dụng nhiều neo, chúng sẽ được bố trí từ trước ra sau để bao phủ toàn bộ tổn thương.

Hình 1.30 Minh họa kỹ thuật khâu một hàng 66

Có 4 kiểu khâu thông dụng trong phương pháp khâu một hàng là mũi khâu đơn giản (simple suture), mũi khâu nằm ngang (Mattress Suture, Horizontal Stitch), mũi khâu Masson-Allen, mũi khâu vòng bít lớn (Massive Cuff Stitch hay còn gọi mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi)

Mũi khâu đơn giản tương tự như các mũi khâu rời, thường được sử dụng để khâu vết thương Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ sử dụng một đầu chỉ xuyên qua phần còn lại của gân rách, trong khi đầu chỉ còn lại để tự do Sau đó, tiến hành thắt buộc chỉ để hoàn thiện mũi khâu.

Trong mũi khâu nằm ngang (Mattress), cả hai đầu chỉ đều xuyên qua gân CX và thoát ra phía trên gân CX Sau đó, hai đầu chỉ được buộc lại với nhau, với nơ chỉ nằm phía trên gân CX.

Mũi khâu Masson-Allen, lần đầu được giới thiệu trong kỹ thuật khâu xuyên xương mổ mở CX 67, mang lại độ vững chắc vượt trội so với mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang Nhiều nghiên cứu sau này đã chứng minh hiệu quả của mũi khâu này trong việc sửa chữa.

CX thì mũi khâu này tạo ít khoảng trống hơn và có lực tải lớn nhất 19

Hình 1.31 Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX 67

Nghiên cứu trên động vật cho thấy mũi khâu Mason-Allen cải biên không gây tiêu gân, làm cho nó trở thành lựa chọn phổ biến trong phẫu thuật mở khâu cổ tử cung (CX) Tuy nhiên, mũi khâu này ít được áp dụng trong phẫu thuật nội soi do kỹ thuật thực hiện phức tạp, trong khi các mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang dễ thực hiện hơn và thường được sử dụng nhiều hơn trong phương pháp này.

Năm 2003, Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật khâu CX một hàng với mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi Kỹ thuật này có thể áp dụng cho tất cả các loại neo chỉ đôi có sẵn, thường được đưa vào qua ngõ trước ngoài và được đóng vào chỏm xương cánh tay ở góc 45° để tăng phản lực khi kéo Số lượng neo phụ thuộc vào độ rộng của gân rách, với khuyến nghị sử dụng 1 neo chỉ cho mỗi 1 cm rách.

Mũi khâu Mason-Allen cải biên trong nội soi bao gồm mũi khâu nằm ngang (mũi mattress) và mũi khâu thẳng đứng Mũi khâu nằm ngang được thực hiện trước với khoảng cách giữa hai mũi khâu khoảng 10mm, trong khi mũi khâu thẳng đứng thực hiện sau, đi vào khoảng 1-2 mm so với hai mũi khâu trước đó Mũi khâu vòng đệm rất quan trọng, giữ cho mũi khâu thẳng đứng không xé rách gân Sợi chỉ khâu vòng đệm cần ở mặt ngoài nhất của lỗ chỉ để cho phép mũi khâu thứ hai trượt dễ dàng Việc sử dụng vòng chỉ và nút khoá là cần thiết để ngăn hình thành khoảng trống giữa gân và xương, vì vậy tác giả khuyến cáo nên sử dụng nút trượt đầu tiên và ba nút thắt đơn đảo chiều cho khoá nút chỉ.

Hình 1.32 Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải biên trong nội soi 20

CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN

Liền gân là một quá trình sinh lý phức tạp, bao gồm tổng hợp, di chuyển và biến đổi các thành phần của mạng lưới ngoài tế bào Tỷ lệ liền gân thay đổi từ 91% đối với rách nhỏ đến chỉ 6% với rách rộng, dẫn đến tỷ lệ tái rách cao lên tới 78% Để cải thiện khả năng liền gân sau phẫu thuật khâu gân CX, đặc biệt trong các trường hợp rách thoái hóa khó lường, nhiều kỹ thuật cơ sinh học và tăng cường sinh học mới đã được đề xuất.

Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử tín hiệu quan trọng trong việc kiểm soát sự phát triển và biệt hóa tế bào, đồng thời đóng vai trò trong các giai đoạn viêm khác nhau Chúng được sản xuất bởi tế bào viêm, tiểu cầu và nguyên bào sợi, và được giải phóng trong quá trình sửa chữa tổn thương.

Nghiên cứu về yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) cho thấy rằng việc tăng cường sử dụng PDGF có thể cải thiện khả năng chữa lành gân và dây chằng Tuy nhiên, liều lượng, thời gian và phương pháp cung cấp PDGF vẫn chưa được xác định rõ ràng.

1.6.2 Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)

PRP, hay huyết tương giàu tiểu cầu, là một chế phẩm chứa nồng độ tiểu cầu cao hơn, giúp cung cấp lượng lớn yếu tố tăng trưởng tự thân, từ đó thúc đẩy sự tăng sinh tế bào gân và tổng hợp mạng lưới ngoại bào Có nhiều dạng PRP khác nhau tùy thuộc vào nồng độ bạch cầu Phương pháp đưa PRP vào cơ thể có thể thông qua tiêm trực tiếp hoặc gắn vào mạng lưới giá đỡ PRP trên các mô cần sửa chữa.

1.6.3 Ghép gân tăng cường/ Giá đỡ

Mảnh ghép tăng cường giúp cải thiện độ vững cho gân bị rách và nâng cao tỷ lệ hồi phục lên đến 81% Tất cả các nguồn ghép này đều có một mạng lưới ngoại bào chủ yếu cấu tạo từ collagen type I So với gân đơn thuần, mảnh ghép tăng cường mang lại khả năng chống thất bại trong quá trình liền gân tốt hơn và giảm thiểu sự căng gân Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất là chi phí cao, tính chất cơ học kém, tốc độ phân hủy không xác định và sự thay đổi trong tính tương thích sinh học.

Liệu pháp tế bào chủ yếu dựa vào việc sử dụng tế bào gốc (TBG), được hình thành từ sự trưởng thành của các tế bào mầm Có hai loại TBG: TBG phôi thai và TBG trưởng thành, nhưng do các vấn đề đạo đức, TBG phôi thai chưa được phép sử dụng Sự quan tâm đang gia tăng đối với TBG trưởng thành, đặc biệt là các TBG trung mô, vì khả năng sinh sản và biệt hóa thành nhiều mô chuyên biệt như gân, xương, sụn, dây chằng và mỡ Ngoài ra, TBG trung mô còn có khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học, như sản xuất yếu tố tăng trưởng (GFs) và cytokines, giúp cải thiện quá trình chữa lành vết thương Hiện có bốn nguồn chính của TBG trung mô đã được thử nghiệm để thúc đẩy quá trình liền gân, bao gồm tủy xương, mỡ, gân và mô hoạt dịch.

1.6.4.1 Tế bào gốc tủy xương

Tủy xương là nguồn chính trong nghiên cứu các phương pháp sử dụng tế bào gốc (TBG) để thúc đẩy quá trình liền vết thương Thông thường, TBG được lấy từ mào chậu, nhưng trong quy trình lâm sàng, điều này có thể làm tăng thêm một bước trong phẫu thuật và kéo dài thời gian sửa chữa tổn thương.

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy từ chỏm xương cánh tay và sử dụng kỹ thuật kích thích tủy xương là phương án khả thi để thu được các tế bào gốc tủy xương trong quy trình lâm sàng Tác giả Kida và các cộng sự đã chỉ ra rằng các tế bào gốc tủy xương có thể đi lên qua các lỗ khoan ở diện bám của cơ xương, thấm vào quá trình sửa chữa và cải thiện quá trình liền gân.

Các nghiên cứu lâm sàng về tiêm TBG tủy xương vẫn còn hạn chế, với chỉ hai nghiên cứu cho thấy hiệu quả của phương pháp này Nghiên cứu đầu tiên của Ellera Gomes và cộng sự trên 14 bệnh nhân có tổn thương RCX hoàn toàn đã được phẫu thuật sửa chữa bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu, trong đó 10ml TBG tủy xương được tiêm vào vùng gân sửa chữa, và sau 12 tháng theo dõi, tất cả các ca đều cho thấy sự liền gân Nghiên cứu thứ hai của Hernigou và cộng sự theo dõi 10 năm trên 45 bệnh nhân được tiêm TBG tủy xương cô đặc trong quá trình phẫu thuật nội soi, cho thấy 87% (39 bệnh nhân) trong nhóm điều trị đạt được sự liền gân, so với chỉ 20 bệnh nhân trong nhóm chứng không được tiêm.

Snyder và Burns (24) đã lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật "đục lỗ xương" trong phẫu thuật nội soi khâu cổ tay Tiếp theo, Jo và các cộng sự (90, 91) đã thực hiện hai nghiên cứu liên tiếp về phương pháp tạo nhiều lỗ vào củ lớn để thu thập tế bào tủy xương Gần đây, Milano và các cộng sự (25) đã báo cáo về kết quả liền gân ở nhóm bệnh nhân có tổn thương rách lớn cổ tay kèm theo vi tổn thương.

Năm 2019, tác giả Pratima Khincha và các cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu, cho thấy hiệu quả của các tế bào trung mô trong việc liền gân Họ chỉ ra rằng nguồn cung cấp chính các tế bào trung mô này là từ tuỷ xương, có thể lấy được từ chỏm xương cánh tay.

1.6.4.2 Kỹ thuật tạo vi tổn thương trong liệu pháp tế bào

Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo phương pháp của Theo Milano sử dụng dùi nội soi, phù hợp cho các khớp nhỏ Dùi nội soi được đưa vào qua cổng thích hợp, đặt vuông góc với vỏ xương cứng, sau đó đâm thủng để vào xương xốp Các lỗ vi tổn thương có kích thước sâu khoảng 5mm và rộng 1,5mm, với khoảng cách giữa các lỗ là 4mm Tác giả nhấn mạnh không nên tạo quá một lỗ giữa hai neo chỉ gần nhau để tránh làm yếu neo chỉ Sau khi thắt nút chỉ, tất cả vùng củ lớn được bộc lộ sẽ được tạo các lỗ vi tổn thương, số lượng lỗ phụ thuộc vào diện tích củ lớn đã bộc lộ.

Hình 1.35 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano 25

Taniguchi và cộng sự (2015) đã mô tả chi tiết kỹ thuật tạo các lỗ vi tổn thương Các lỗ này được hình thành ngay sau khi đóng các neo chỉ, bằng cách sử dụng thanh kim loại có đường kính 3mm Quá trình khoan tạo khoảng 4-6 lỗ, với khoảng cách giữa các lỗ từ 3-5mm dọc theo phía trong diện bám CX, cho đến khi thấy các giọt mỡ thoát ra.

Hình 1.36 Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ giọt mỡ thoát ra 97

Các hệ thống dụng cụ mới đang được phát triển nhằm tạo ra những lỗ "vi tổn thương" nhỏ hơn và sâu hơn ở củ lớn Kỹ thuật này không chỉ đảm bảo an toàn hơn mà còn giúp tạo ra nhiều lỗ hơn tại diện bám của gân Điều này có khả năng tăng cường sản xuất tế bào tủy xương, từ đó cải thiện kết quả liền gân.

1.7 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Phẫu thuật nội soi khớp đã phát triển chủ yếu tại Hoa Kỳ, bắt đầu từ cuối những năm 1980 với báo cáo đầu tiên của Ellman về giải phóng khoang dưới MCV cho 50 bệnh nhân James Andrew cũng đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt lọc cho 36 bệnh nhân có tổn thương gân cơ Vào năm 1990, Howard J Levy đề xuất kết hợp nội soi khớp với mổ mở để chẩn đoán và sửa chữa tổn thương CX, báo cáo kết quả điều trị cho 25 bệnh nhân với thời gian theo dõi 1 năm Kỹ thuật này đánh dấu một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong phẫu thuật điều trị RCX, dẫn đến sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp hoàn toàn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN