KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC CỦA SINH VIÊN KHOA DƯỢC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM VỚI TÊN ĐỀ TÀI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNGTRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆUTẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4/2019 đến tháng 12/2019

Bệnh nhân được chỉ định sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch

- Bệnh nhân dùng vancomycin dưới 72 giờ

- Bệnh nhân có thay đổi dược động học (chủ yếu là thể tích phân bố) của thuốc, bao gồm:

• Bệnh nhân có tiến hành lọc máu (ngắt quãng hoặc liên tục)

• Bệnh nhân bị mất dịch ngoại bào nhiều: bỏng, nôn nhiều, tiêu chảy nặng

• Bệnh nhân bị bệnh xơ nang (cystic fibrosis)

• Bệnh nhân bị phù hoặc báng bụng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Chọn toàn bộ đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu

- Thiết kế biểu mẫu thu thập thông tin

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, bao gồm các đặc điểm chung của bệnh nhân, tình trạng bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng vancomycin, đặc điểm sử dụng thuốc, kết quả theo dõi nồng độ vancomycin trong huyết thanh, và các biến cố có hại xảy ra trong quá trình điều trị Những dữ liệu này sẽ giúp đánh giá hiệu quả và độ an toàn của vancomycin trong điều trị.

- Ghi nhận các can thiệp dược lâm sàng trên việc tuân thủ hướng dẫn TDM

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và R 3.6.1

2.2.4.2 Các nội dung nghiên cứu

Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu và cách trình bày số liệu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 2.1 Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu

Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Trình bày, xử lý thống kê

1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu*

1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi Biến liên tục Năm hiện tại trừ năm sinh TB ± ĐLC a

≤ 35 tuổi Tần số, tỷ lệ %

Giới Biến phân loại Nam/Nữ Tần số, tỷ lệ %

Cân nặng Biến liên tục TB ± ĐLC a

BMI Biến liên tục TB ± ĐLC a

Khoa điều trị Biến phân loại Tần số, tỷ lệ %

Biến phân loại Có/không can thiệp về chỉ định TDM, điều chỉnh liều và theo dõi chức năng thận

1.2 Tình trạng của bệnh nhân tại thời điềm bắt đầu sử dụng vancomycin

Bệnh kèm Biến liên tục Chỉ số bệnh kèm Charlson TB ± ĐLC a

SCr (mL/phút) Biến liên tục TB ± ĐLC a

CrCl (mL/phút) Công thức Cockroft-Gault cho bệnh nhân có BMI <

30 và công thức Salazar-Corcoran cho bệnh nhân Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Phương pháp nghiên cứu

30 có BMI ≥ 30 CrCl < 60 mL/phút Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu vancomycin

Sử dụng thuốc vận mạch

Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

Thở máy Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

Sốc nhiễm khuẩn Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

1.3 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn

Mức độ loại bệnh nhiễm khuẩn

Biến phân loại Phức tạp/Nhẹ c Tần số, tỷ lệ % Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Loại bệnh phẩm phân lập

Biến phân loại Tính trên tổng số mẫu bệnh phẩm được ghi nhận

Số bệnh nhân phân lập vi khuẩn Gram dương

Biến phân loại Có ít nhất một mẫu bệnh phẩm ghi nhận cấy hoặc nhuộm ra Gram dương

Biến phân loại Tính trên tổng số mẫu bệnh phẩm được ghi nhận

Biến phân loại Tính trên tổng số mẫu bệnh phẩm được ghi nhận

Tình hình đề kháng vancomycin

Biến phân loại MIC của vancomycin Tần số, tỷ lệ %

2 Khảo sát việc sử dụng vancomycin*

2.1 Các thuốc sử dụng kết hợp với vancomycin

Số lượng kháng sinh sử dụng

Biến liên tục Tần số, tỷ lệ %

Các kháng sinh sử dụng kết hợp với vancomycin

Biến phân loại Tần số, tỷ lệ %

Thời gian kết hợp kháng sinh khác với vancomycin

Biến liên tục TB ± ĐLC a Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Phương pháp nghiên cứu

Số lượng thuốc làm tăng nguy cơ độc tính trên thận sử dụng kết hợp với vancomycin d

Biến liên tục Tần số, tỷ lệ %

Các thuốc làm tăng nguy cơ độc tính trên thận sử dụng kết hợp với vancomycin d

Biến phân loại Tần số, tỷ lệ %

Thời gian sử dụng kết hợp thuốc làm tăng nguy cơ độc tính trên thận với vancomycin d

Biến liên tục TB ± ĐLC a

2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin

Chỉ định sử dụng vancomycin

Biến phân loại Kinh nghiệm/Kháng sinh đồ Tần số, tỷ lệ %

Biến liên tục TB ± ĐLC a

Số bệnh nhân sử dụng liều nạp

Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

Liều nạp Biến liên tục Tần số, tỷ lệ %

Liều ban đầu Biến liên tục Tần số, tỷ lệ %

Khoảng cách liều ban đầu

Biến phân loại Liều đầu tiên so với liều thứ 2

3 So sánh hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin

3.1 Tỷ lệ theo dõi và sự phân bố nồng độ đáy vancomycin

Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện

Biến phân loại Có/không Tần số, tỷ lệ %

Phân bố nồng độ đáy ở 2 nhóm† Biến liên tục Tính trên tổng số mẫu nồng độ đáy

TB ± ĐLC a Biến phân loại < 10 μg/mL Tần số, tỷ lệ % Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Phương pháp nghiên cứu

3.2 So sánh hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin khi có và không có sự can thiệp của DSLS

So sánh tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu nồng độ đáy trong khoảng 10 –

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

So sánh tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu nồng độ đáy đạt mục tiêu theo vị trí nhiễm khuẩn†

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

3.3 Mức độ tuân thủ hướng dẫn†

So sánh tỷ lệ tuân thủ theo dõi nồng độ đáy hằng tuần

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

So sánh tỷ lệ tuân thủ theo dõi chức năng thận hằng tuần

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

Thời điểm đo nồng độ đáy lần đầu tiên theo đúng khuyến cáo

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

4 So sánh hiệu quả điều trị với vancomycin khi có và không có sự can thiệp của DSLS và khảo sát các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị*†

4.1 Hiệu quả điều trị với vancomycin Đáp ứng lâm sàng Biến phân loại - Có/không dựa vào tình trạng sốt, dấu hiệu và đặc điểm lâm sàng theo hồ sơ bệnh án

Tần số, tỷ lệ % Đáp ứng cận lâm sàng

Biến phân loại - Giảm bạch cầu

Tần số, tỷ lệ % Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Phương pháp nghiên cứu

Thời gian nằm viện Biến liên tục TB ± ĐLC a

Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị†

Biến phụ thuộc - Đáp ứng lâm sàng

4.2 So sánh hiệu quả điều trị với vancomycin giữa có và không có sự can thiệp của DSLS Đáp ứng lâm sàng Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương Đáp ứng cận lâm sàng

Biến phân loại Có/không Kiểm định Chi bình phương

Thời gian nằm viện Biến liên tục Kiểm định T- test hoặc Mann Whitney

5 Khảo sát ADE trên thận*

Tỷ lệ phát sinh độc tính trên thận trên bệnh nhân sử dụng vancomycin

Biến phân loại Tiêu chuẩn RIFLE Tần số, tỷ lệ %

Mức độ nghiêm trọng của độc tính thận

Tiêu chuẩn phân loại RIFLE được áp dụng để đánh giá tần số và tỷ lệ phần trăm, với các chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn được ghi nhận Đối với phân loại độ tuổi, hướng dẫn điều chỉnh liều vancomycin của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM được tham khảo Mức độ bệnh lý nhiễm khuẩn được phân loại theo các hướng dẫn lâm sàng trong điều trị MRSA ở người lớn Thông tin về thuốc độc thận được tổng hợp từ các nghiên cứu, phân tích gộp và tổng quan hệ thống.

Nghiên cứu được thực hiện trên toàn bộ mẫu, bao gồm cả nhóm có và không có can thiệp của DSLS Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có đo nồng độ đáy, cũng được chia thành hai nhóm: có và không can thiệp của DSLS.

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính trên thận theo tiêu chuẩn RIFLE*

Mức độ Tiêu chí xác định

R – Nguy cơ Tăng nồng độ creatinin trên 1,5 lần hoặc eGFR giảm > 25%

I – Tổn thương Tăng nồng độ creatinin trên 2 lần hoặc eGFR giảm > 50%

F – Suy Tăng nồng độ creatinin trên 3 lần hoặc eGFR giảm > 75%

L – Mất Suy thận cấp dai dẳng = mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần

E – Bệnh thận giai đoạn cuối

Bệnh thận giai đoạn cuối > 3 tháng

Mức độ RIFLE được phân loại dựa trên tỷ lệ creatinin huyết thanh cao nhất hoặc eGFR thấp nhất so với mức nền AKI được xác định khi các tiêu chí xảy ra đột ngột trong khoảng thời gian từ 1 đến 7 ngày và kéo dài hơn 24 giờ Trong trường hợp không xác định được mức creatinin nền và bệnh nhân không có tiền sử suy thận mạn, creatinin nền sẽ được tính toán theo công thức MDRD với độ lọc cầu thận 75 mL/phút/1,73 m2.

2.2.4.3 Xử lý và trình bày số liệu

- Các dữ liệu thu được từ bệnh án được nhập và xử lý bằng phần mềm R Studio 3.6.1, các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Các biến định lượng như tuổi, cân nặng và chỉ số BMI thường được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc giá trị trung vị, bao gồm tứ phân vị thứ nhất và tứ phân vị thứ ba.

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Phân tích dữ liệu bằng các phương pháp thống kê mô tả và kiểm định thống kê, bao gồm:

• So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi bình phương

• So sánh hai giá trị trung bình bằng kiểm định T-test (nếu phân phối chuẩn) hoặc Mann Whitney (nếu phân phối không chuẩn)

• So sánh nhiều giá trị trung bình bằng kiểm định ANOVA one-way (nếu phân phối chuẩn) hoặc Kruskal Wallis (nếu phân phối không chuẩn)

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ điều trị nội trú của bệnh nhân Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân sẽ được bảo mật hoàn toàn và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Kết quả của nghiên cứu sẽ được trình bày và thảo luận trong đề cương khóa luận tốt nghiệp.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sau khi thu thập các mẫu đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, chúng tôi đã đánh giá và phân chia 224 mẫu thành 2 nhóm dựa trên sự can thiệp của DSLS ghi nhận từ hồ sơ bệnh án điện tử Nhóm can thiệp gồm 92 bệnh nhân, trong khi nhóm không được can thiệp có 132 bệnh nhân.

Hình 3.1 Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu

Hoạt động can thiệp của DSLS trong nghiên cứu bao gồm việc khởi đầu và điều chỉnh liều vancomycin, chỉ định cũng như hướng dẫn thực hiện theo dõi nồng độ vancomycin (TDM), và theo dõi định kỳ nồng độ đáy cùng chức năng thận hàng tuần.

Bệnh nhân nội trú sử dụng vancomycin (N = 301)

• Thực hiện liệu pháp thay thế thận

Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm can thiệp là 61,4 ± 19,2 (dao động từ 20 – 95 tuổi) và ở nhóm không can thiệp là 57,6 ± 17,4 (dao động từ 19 – 92 tuổi), với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,14) Nhóm tuổi từ 36 đến 70 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, lần lượt là 46,7% và 59,1% Hình 3.2 minh họa sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi.

Hình 3.2 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi ở mẫu nghiên cứu

Hình 3.3 Tỷ lệ phân bố giới tính ở mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu có tỷ lệ nam cao hơn nữ ở cả nhóm can thiệp và không can thiệp, lần lượt là 53,3% (49/92) và 59,1% (78/132), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p

= 0,47 Sự phân bố tỷ lệ giới tính được thể hiện trong hình 3.3

Trong 224 mẫu nghiên cứu, có 9 hồ sơ thiếu dữ liệu về cân nặng và BMI Thông số cân nặng và BMI của 215 hồ sơ còn lại được trình bày trong bảng 3.1, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,91 và p = 0,48.

Bảng 3.1 Các thông số cân nặng và BMI của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm

Tiêu chí Nhóm can thiệp

Cân nặng (kg), Trung bình ± ĐLC a

Cân nặng lớn nhất (kg)

Cân nặng nhỏ nhất (kg)

BMI (kg/m 2 ), Trung bình ± ĐLC a

Trong nghiên cứu về tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị, khoa Chấn thương chỉnh hình có tỷ lệ sử dụng vancomycin cao nhất, với 33,7% ở nhóm can thiệp và 25,0% ở nhóm không can thiệp Đáng chú ý, không có ghi nhận về sự can thiệp của DSLS trong việc chỉnh liều và hướng dẫn thực hiện TDM tại các khoa tiêu hóa, thần kinh, tai – mũi – họng và lồng ngực – mạch máu, trong tổng số 224 mẫu hồ sơ Hình 3.4 minh họa rõ sự phân bố này trong mẫu nghiên cứu.

3.1.1.2 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin

Các bệnh lý mắc kèm

Bệnh lý mắc kèm được đánh giá thông qua chỉ số bệnh kèm Charlson (CCI), cho thấy nhóm can thiệp có trung vị CCI là 1,0 (0 – 2), cao hơn nhóm không can thiệp với trung vị CCI là 0,0 (0 – 2) Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,05.

38 nhất của nhóm can thiệp là 0 và 6, CCI của nhóm không can thiệp dao động từ 0 đến 7

Trong nghiên cứu gồm 224 mẫu, có 10 bệnh nhân không có giá trị SCr và 19 bệnh nhân không thể ước tính CrCl theo công thức Cockcroft-Gault do thiếu dữ liệu về cân nặng hoặc SCr Phân tích cho thấy chỉ số SCr có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, trong khi sự khác biệt về CrCl và tỷ lệ CrCl < 60 mL/phút không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,50 và 0,34 Thông tin về chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin được trình bày trong bảng 3.2.

Bảng 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin

Tiêu chí Nhóm can thiệp Nhóm không can thiệp p

CrCl < 60 (mL/phút), n (%) 33 (43,5) 37 (37,1) 0,34 a Q1: tứ phân vị thứ nhất; Q3: tứ phân vị thứ ba; b ĐLC: độ lệch chuẩn

Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin

Bảng 3.3 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin

Tiêu chí Nhóm can thiệp

Sử dụng thuốc vận mạch n (%) 10 (10,9) 6 (4,6) 0,07

Tình trạng bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng vancomycin được đánh giá dựa trên các tiêu chí như thở máy, sử dụng thuốc vận mạch và tình trạng sốc nhiễm khuẩn Kết quả trình bày trong bảng 3.3 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tiêu chí này với p lần lượt là 0,07; 0,95 và 0,70.

❖ Tóm tắt các đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.4 trình bày tóm tắt các đặc điểm chung của 224 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm có và không can thiệp của DSLS

Bảng 3.4 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm

Tiêu chí Nhóm can thiệp

Cân nặng, Trung bình ± ĐLC a * 60,1 ± 16,0 59,3 ± 10,4 0,67

Hồi sức ngoại thần kinh

Lão – chăm sóc giảm nhẹ

CrCl (mL/phút), TB ± ĐLC a ‡

Thở máy n (%) 47 (51,1) 68 (51,5) 0,95 Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận

Sử dụng thuốc vận mạch n (%)

Tình trạng sốc nhiễm khuẩn n (%)

0,07 0,70 a TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn; b Q1: tứ phân vị thứ nhất; Q3: tứ phân vị thứ ba

*Tính trên 90 mẫu ở nhóm can thiệp và 125 mẫu ở nhóm không can thiệp

†Tính trên 87 mẫu ở nhóm can thiệp và 127 mẫu ở nhóm không can thiệp

‡ Tính trên 85 mẫu ở nhóm can thiệp và 120 mẫu ở nhóm không can thiệp

3.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn

Mức độ bệnh lý nhiễm khuẩn

Sự phân bố loại bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh nhiễm

Loại nhiễm khuẩn, n (%) Nhóm can thiệp

Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương 1 (1,1) 4 (3,0)

Nhiễm khuẩn da – mô mềm 40 (43,5) 49 (37,1)

Tổng 44 (47,8) 52 (39,4) a Phân loại mức độ dựa trên các hướng dẫn lâm sàng trong điều trị MRSA ở người lớn [6,8]

Nhiễm khuẩn phức tạp ở nhóm không can thiệp (60,6%) cao hơn nhóm can thiệp (52,2%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) Nhiễm khuẩn da – mô mềm chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, với 43,5% ở nhóm không can thiệp và 37,1% ở nhóm can thiệp Đáng chú ý, nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu ở nhóm can thiệp và viêm nội tâm mạc ở nhóm không can thiệp.

Trong tổng số 502 mẫu bệnh phẩm được ghi nhận, có 217 mẫu (43,2%) từ nhóm bệnh nhân can thiệp và 285 mẫu (56,8%) từ nhóm không can thiệp Nghiên cứu cho thấy 73 bệnh nhân (79,3%) ở nhóm can thiệp và 101 bệnh nhân (76,5%) ở nhóm không can thiệp đã được chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm để thực hiện các xét nghiệm kháng.

Trong nghiên cứu với 41 sinh đồ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được ghi nhận, với p = 0,61 Bảng 3.6 cung cấp thông tin về đặc điểm vi sinh của các mẫu bệnh phẩm đã được đánh giá trong toàn bộ mẫu nghiên cứu.

Bảng 3.6 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Nội dung Nhóm can thiệp Nhóm không can thiệp

Chủng vi khuẩn phân lập, n (%) (N = 217) a (N = 285) a Âm tính

Chủng vi khuẩn Gram dương phân lập, n (%) (N = 58) a (N = 34) a

Chủng vi khuẩn Gram âm phân lập, n (%) (N = 37) a (N = 41) a

Escherichia coli 10 (27,0) 7 (17,1) Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận

Stenotrophomonas maltophilia was identified in 0 samples, while 3 samples showed the presence of other bacteria Notably, a single patient may have multiple specimens The article also references various strains of Staphylococcus aureus, including methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), as well as methicillin-sensitive coagulase-negative Staphylococci (MS-CNS) and methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci (MR-CNS).

Khi đánh giá từng nhóm, tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn Gram dương không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,08) Tuy nhiên, trong nhóm can thiệp, tỷ lệ phân lập Staphylococci kháng methicillin (bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và Staphylococci coagulase âm tính kháng methicillin (MR-CNS)) đạt 17,4%, cao hơn đáng kể so với nhóm không can thiệp là 6,8%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) như thể hiện trong bảng 3.7.

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn Gram dương và

Tiêu chí Nhóm can thiệp

Phân lập vi khuẩn Gram dương, n (%) 25 (27,2) 23 (17,4) 0,08 Staphylococci kháng methicillin

Bảng 3.8 MIC vancomycin ở bệnh nhân phân lập MRSA hoặc MR-CNS theo phương pháp khuếch tán qua đĩa thạch

Nhóm can thiệp (N = 12) Nhóm không can thiệp (N = 7)

MIC = 2,0 1 (8,3) 0 (0,0) Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận

So với nhóm không can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện đo MIC vancomycin ở nhóm can thiệp là 75%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 1) MIC vancomycin ở hai nhóm có trung vị lần lượt là 1 (0,5 – 1) và 0,75 (0,675 – 1), với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,84).

3.1.2 Khảo sát việc sử dụng vancomycin khi có và không có sự can thiệp của DSLS

3.1.2.1 Các thuốc sử dụng kết hợp với vancomycin

Nghiên cứu này đánh giá các đặc điểm liên quan đến thời gian, số lượng và tỷ lệ thuốc sử dụng kèm theo trong quá trình điều trị bệnh nhân bằng vancomycin.

Sử dụng kháng sinh kết hợp với vancomycin cho thấy tỷ lệ cao ở cả hai nhóm, với 58,7% và 30,0% (hình 3.5) Danh sách các kháng sinh được áp dụng cho từng bệnh nhân trong quá trình điều trị bằng vancomycin được thể hiện chi tiết trong bảng 3.9.

Hình 3.5 Số lượng kháng sinh sử dụng cho mỗi bệnh nhân Bảng 3.9 Các loại kháng sinh kết hợp với vancomycin

Kháng sinh n (%) Nhóm can thiệp

Ertapenem 4 (3,6) 4 (2,2) Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận

1 (0,6) a Một bệnh nhân có thể dùng kết hợp vancomycin với nhiều hơn 1 loại kháng sinh

Nhóm kháng sinh β-lactam, đặc biệt là meropenem, được sử dụng phổ biến nhất kết hợp với vancomycin trong cả hai nhóm có và không có can thiệp của DSLS, với tỷ lệ sử dụng lần lượt là 39,1% và 32,0% Tiếp theo, ceftriaxon chiếm 17,3% trong nhóm can thiệp, trong khi levofloxacin được sử dụng 15,5% trong nhóm không can thiệp.

BÀN LUẬN

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.2.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Độ tuổi của 224 mẫu nghiên cứu là tương đối cao (độ tuổi trung bình ở nhóm can thiệp là 61,4 ± 19,2 và ở nhóm không can thiệp là 57,6 ± 17,4) Kết quả này khá tương đồng so với nghiên cứu của tác giả Hirano và cộng sự đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh bởi dược sĩ lên nồng độ vancomycin đáy mục tiêu (69,6 ± 16,8 so với 65,8 ± 13,9) [4]

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới ở cả hai nhóm can thiệp (53,3%) và không can thiệp (59,1%), tương tự như kết quả của Masuda và cộng sự (71,9% và 67,5%) Nghiên cứu của Ahmadi và cộng sự cũng chỉ ra rằng nam giới có nguy cơ nhiễm MRSA cao hơn nữ giới với tỷ lệ Odds Ratio hiệu chỉnh là 3,86 (95% CI: 1,70 – 8,76).

Cân nặng và BMI trung bình ở nhóm can thiệp lần lượt là 60,1 ± 16,0 và 23 ± 4,9, trong khi ở nhóm không can thiệp là 59,3 ± 10,4 và 22,6 ± 3,2, cho thấy sự tương đồng với các nghiên cứu trước đó trên bệnh nhân châu Á Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì (BMI > 25) ở cả hai nhóm là tương đối cao, với 23,9% ở nhóm can thiệp và 24,2% ở nhóm không can thiệp Đặc biệt, ở bệnh nhân béo phì, nguy cơ độc tính trên thận do vancomycin có thể gia tăng do việc tính toán liều dùng dựa trên cân nặng thực tế Theo khuyến nghị của các Hiệp hội ASHP, IDSA, PIDS và SIDP 2020, liều duy trì vancomycin trong điều trị kháng sinh kinh nghiệm không nên vượt quá 4.500 mg/ngày, tùy thuộc vào chức năng thận, và việc theo dõi nồng độ vancomycin nên được tăng cường ở bệnh nhân béo phì.

3.2.1.2 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

Trong nghiên cứu, chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá ở mức trung bình, với CrCl trung bình là 73,5 ± 34,6 mL/phút ở nhóm can thiệp và 76,5 ± 25,7 mL/phút ở nhóm không can thiệp Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Marquis, nơi CrCl trung bình đạt 92 ± 22,2 mL/phút và 94 ± 22 mL/phút, do đối tượng nghiên cứu trẻ tuổi hơn (49 ± 15,6 và 49 ± 13,5) Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (CrCl < 60 mL/phút) trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đối cao, với 43,5% ở nhóm can thiệp và 37,1% ở nhóm không can thiệp.

Việc tích lũy vancomycin có thể dẫn đến độc tính trên thận, đặc biệt khi không có sự can thiệp điều chỉnh liều phù hợp Trong một nghiên cứu, 5 bệnh nhân đã được ghi nhận có tổn thương thận cấp trong nhóm không được can thiệp trong quá trình sử dụng vancomycin.

Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào có CrCl < 60 mL/phút bị tổn thương thận cấp ở nhóm can thiệp Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có CrCl > 130 mL/phút lại thấp (6,5% ở nhóm can thiệp và 3,0% ở nhóm không can thiệp), nhưng họ có nguy cơ không đạt nồng độ đáy mục tiêu trong giai đoạn đầu điều trị.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân nhóm can thiệp có trung vị điểm Charlson là 1,0 (0 – 2), trong khi nhóm không can thiệp là 0,0 (0 – 2) Tỷ lệ thở máy ở hai nhóm lần lượt là 51,1% và 51,5% Về việc sử dụng thuốc vận mạch, tỷ lệ ở nhóm can thiệp là 10,9%, còn nhóm không can thiệp là 4,6% Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thấp cũng được ghi nhận với 2,2% ở nhóm can thiệp và 3,8% ở nhóm không can thiệp Các kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Anh và Trần Ngọc Phương Minh.

3.2.1.3 Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn

Nhóm bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh lý nhiễm khuẩn nhẹ, với 52,2% ở nhóm can thiệp và 60,6% ở nhóm không can thiệp Trong đó, nhiễm khuẩn da – mô mềm chiếm 43,5% và 37,1%, trong khi viêm phổi chiếm 15,2% và 13,6% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phillips và cộng sự, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn da – mô mềm là 30,4% và 32,1%, cùng với nhiễm khuẩn đường hô hấp là 15,2% và 11,3%.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế với 61,1% và 45,3%, trong đó tỷ lệ Staphylococci kháng methicillin ghi nhận là 54,2%, thấp hơn so với số liệu từ bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM giai đoạn 2018 – 2019 (75,8% – 76,7% với MRSA và 85,0% – 77,0% với MR-CNS) Mặc dù số mẫu Staphylococci phân lập còn hạn chế (48 mẫu nhóm can thiệp và 29 mẫu nhóm không can thiệp), nhưng tỷ lệ MRSA tại bệnh viện này vẫn cao so với mức trung bình ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương (0 – 23%) và Việt Nam (7,9%) Do đó, cần thiết phải thực hiện các biện pháp can thiệp hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc.

Hiện nay, việc đánh giá độ nhạy cảm với vancomycin của S aureus và các chủng Staphylococci khác chủ yếu dựa vào kết quả MIC của oxacillin, cefoxitin hoặc phương pháp khuếch tán qua đĩa của cefoxitin Phương pháp xác định MIC vancomycin được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

57 kháng với vancomycin Vi khuẩn được xác định là nhạy cảm với vancomycin khi MIC ≤ 2 μg/mL với S aureus hoặc ≤ 4 μg/mL với một số chủng Staphylococci khác

Các phòng vi sinh thường áp dụng hệ thống xét nghiệm tự động như BD Phoenix, MicroScan WalkAway, và Vitek 2, hoặc phương pháp Etest để xác định MIC vancomycin Kết quả MIC có sự biến đổi đáng kể giữa các phương pháp, với khoảng thay đổi được CLSI chấp nhận là ± 1 sau 2 lần pha loãng Các phương pháp hiện tại chưa thể phân biệt chính xác giữa MIC = 1 μg/mL và MIC 0,5 μg/mL, cũng như MIC = 2 μg/mL với độ lặp lại cao Etest cho kết quả tương đồng với vi pha loãng (BMD) nhưng có tỷ lệ thấp (36,7 – 76,4%) và khả năng xác định MIC = 2 μg/mL cao (80%) Tại Việt Nam, Etest được ưa chuộng vì thao tác đơn giản và tính thuận tiện trong thực hành lâm sàng.

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, độ nhạy cảm của vi khuẩn Staphylococci được xác định thông qua kháng sinh đồ với cefoxitin theo hướng dẫn của CLSI (2017) và EUCAST (2013) Nếu vi khuẩn được phân lập là MRSA hoặc MR-CNS, sẽ tiến hành đo MIC bằng phương pháp Etest Kết quả cho thấy tỷ lệ đo MIC của vancomycin ở cả hai nhóm đều khá cao (≥ 70%) Mặc dù MRSA có tỷ lệ cao trong các mẫu phân lập, nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào kháng vancomycin Trong số các chủng được đo MIC, 94,7% có MIC ≤ 1 µg/mL và một chủng S epidermidis có MIC = 2 (≤ 4 µg/mL), phản ánh tình hình kháng sinh tại bệnh viện.

3.2.2 Khảo sát việc sử dụng vancomycin

3.2.2.1 Các thuốc được sử dụng đồng thời với vancomycin

Khuyến cáo sử dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm đã được đưa ra trong các hướng dẫn lâm sàng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt cho các trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc và viêm màng não Phương pháp này không chỉ tăng cường hoạt tính kháng sinh và khả năng thẩm thấu vào mô đích, mà còn giúp rút ngắn thời gian tiêu diệt vi khuẩn, giảm thời gian nằm viện và hạn chế tỷ lệ kháng thuốc, cũng như sự xuất hiện của chủng S aureus kháng vancomycin.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kết hợp vancomycin với các kháng sinh khác ở nhóm can thiệp và không can thiệp là khá cao, lần lượt đạt 83,7% và 84,1% Thời gian sử dụng kháng sinh này cũng kéo dài với trung vị là 12 ngày (khoảng 8 đến 16 ngày) cho nhóm can thiệp và 7 ngày (khoảng 6 đến 14 ngày) cho nhóm không can thiệp.

Trong nghiên cứu kéo dài 58 ngày, nhóm kháng sinh -lactam được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ 78,2% ở nhóm can thiệp và 71,3% ở nhóm không can thiệp Kết quả này phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn phức tạp cao, chiếm 52,2% ở nhóm can thiệp và 60,6% ở nhóm không can thiệp, cùng với sự ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn đa cơ quan.