KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI KHOA LÃO HỌC BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC CỦA SINH VIÊN NĂM NĂM TẠI KHOA DƯỢC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VỚI TÊN ĐỀ TÀI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI KHOA LÃO HỌC BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

BN điều trị nội trú tại khoa Lão, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/10/2020 – 31/03/2021

- Được chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem

- BN ung thư, HIV/AIDS, lao phổi

- BN trốn viện, chuyển viện.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu trên HSBA

Tất cả các HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/10/2020 – 31/03/2021

Nghiên cứu được tiến hành qua 4 bước sau đây:

Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết quả và bàn luận

Hình 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chí đánh giá sử dụng carbapenem hợp lý

Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh được đánh giá dựa trên các tiêu chí: chỉ định, liều lượng và cách dùng

Cơ sở đánh giá điều trị được dựa trên các tài liệu hướng dẫn từ Bộ Y Tế năm 2015, Sở Y Tế TP.HCM năm 2018, Uptodate năm 2021, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), và Sanford Guide năm 2020.

Việc sử dụng kháng sinh được coi là hợp lý khi tuân thủ ít nhất một trong các tài liệu hướng dẫn (phụ lục 2 và phụ lục 3) Hình 2.3 trình bày chi tiết các bước đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng carbapenem.

Hình 2.3 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng carbapenem

- Đối với BN sử dụng nhiều carbapenem trong quá trình điều trị, sự phù hợp về chỉ định được đánh giá như sau:

• Chỉ định carbapenem ở BN được xem là hợp lý khi chỉ định của tất cả carbapenem sử dụng đều hợp lý

• Chỉ định carbapenem ở BN được xem là không hợp lý khi có ít nhất một carbapenem có chỉ định không hợp lý

Đối với bệnh nhân sử dụng nhiều chế độ liều kháng sinh carbapenem trong quá trình điều trị, việc đánh giá sự phù hợp về liều dùng được thực hiện dựa trên các yếu tố như hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và việc sử dụng nhiều loại carbapenem.

• Liều carbapenem được xem là hợp lý khi tất cả các liều carbapenem BN sử dụng trong quá trình điều trị đều hợp lý

• Liều carbapenem được xem là không hợp lý khi có ít nhất một trong các liều dùng không hợp lý

2.2.5 Tiêu chí đánh giá đáp ứng kháng sinh

Đáp ứng kháng sinh được đánh giá trên bệnh nhân sử dụng carbapenem trong ít nhất 3 ngày, tại hai thời điểm: sau 72 giờ từ khi chỉ định carbapenem và khi ngừng thuốc.

Sau 3 ngày sử dụng carbapenem, bệnh nhân cải thiện lâm sàng rõ rệt với việc giảm sốt và các triệu chứng nhiễm khuẩn Khi ngừng sử dụng carbapenem, bệnh nhân hết sốt và không còn triệu chứng liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn, cho thấy hiệu quả của phác đồ kháng sinh này.

Bảng 2.5 Một số triệu chứng của bệnh nhiễm khuẩn

Viêm phổi Khó thở, ho đàm đặc, tăng tiết đàm [47]

Nhiễm trùng tiết niệu phức tạp Ớn lạnh, mệt mỏi, đau vùng hông lưng, đau gốc sườn đốt sống, tiểu khó hoặc tiểu thường xuyên, nước tiểu đục… [47, 51]

Nhiễm khuẩn da – mô mềm Hoại tử, rỉ dịch vàng/ mủ có mùi hôi thối…

Sốt > 38,3 o C (có/ không kèm rét run) hoặc nhiệt độ < 36 o C, nhịp tim nhanh, thở nhanh, thay đổi trạng thái ý thức… [47]

Nhiễm khuẩn tiêu hóa Đau quặn, đau âm ỉ hay đau dữ dội ở bụng, tiêu chảy, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn/ nôn, trướng bụng… [47]

Cải thiện chỉ số lâm sàng (CLS) sau 3 ngày sử dụng carbapenem thể hiện qua việc cải thiện ít nhất một trong các xét nghiệm WBC, NEU, CRP, và procalcitonin so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc Ngoài ra, CLS cũng được cải thiện khi ngừng sử dụng carbapenem, khi các chỉ số WBC, NEU, CRP và procalcitonin (nếu có) đều trở về mức bình thường.

- BN được xem là có đáp ứng với carbapenem khi BN có cải thiện cả LS và CLS tại thời điểm đánh giá

- BN được xem là không đáp ứng với carbapenem khi BN không cải thiện ít nhất 1 trong 2 tiêu chí trên

- Các trường hợp không đủ thông tin để đánh giá sẽ được ghi nhận là “thiếu dữ kiện” và không đánh giá

- Phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 22.0 để xử lý số liệu và phân tích thống kê

• Các biến định danh được trình bày bằng tần số và tỉ lệ phần trăm

• Các biến liên tục có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC)

• Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được trình bày dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 1 – 3)

- Thống kê mô tả được sử dụng để xác định số trung bình, số trung vị, tần số và tỉ lệ phần trăm của các biến

Bảng 2.6 Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu

Tiêu chí Loại biến Cách đánh giá Trình bày

1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Tuổi Biến liên tục Năm hiện tại trừ năm sinh TB ± ĐLC/ TV

Nhóm tuổi Biến phân loại

Giới tính Biến phân loại Nam/ Nữ Tần số (%)

1.2 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian nằm Biến liên tục Số ngày BN điều trị tại TB ± ĐLC/ TV

Thời gian dùng kháng sinh Biến liên tục

Số ngày BN được chỉ định kháng sinh bất kỳ tại khoa Lão

1.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Số bệnh kèm Biến liên tục

Số bệnh đồng mắc (ngoài nhiễm trùng) ghi nhận được từ HSBA trong suốt quá trình điều trị

Bệnh kèm theo có thể bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh thận mạn, bệnh da - mô mềm và các bệnh khác Những loại bệnh này thường có sự liên quan mật thiết đến nhau, ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân Việc nhận diện và quản lý các bệnh kèm theo là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ biến chứng.

1.4 Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân

Số bệnh nhiễm khuẩn Biến phân loại

Loại bệnh nhiễm khuẩn Biến phân loại

Viêm phổi/ nhiễm trùng tiết niệu/ nhiễm trùng da – mô mềm/ nhiễm khuẩn huyết/ nhiễm trùng tiêu hóa/ nhiễm trùng khác

1.5 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân

Phân tầng nguy cơ theo bác sĩ Biến phân loại Nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3

(theo phụ lục 4) Tần số (%)

Phân tầng nguy cơ theo nhóm nghiên cứu

Biến phân loại Nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3

(theo phụ lục 4) Tần số (%)

Mẫu bệnh phẩm Biến phân loại Máu/ đàm/ nước tiểu/ dịch mủ/ bệnh phẩm khác Tần số (%)

Thời gian lấy mẫu bệnh phẩm Biến phân loại

Trước khi dùng kháng sinh/ sau khi dùng kháng sinh

Tần số (%) Định danh vi khuẩn Biến phân loại

Các chủng vi khuẩn định danh được theo kết quả vi sinh

Tần số (%) Đề kháng carbapenem Biến phân loại

Nhạy/ kháng/ trung gian với carbapenem ghi nhận từ KSĐ

Tần số (%) Đề kháng kháng sinh khác Biến phân loại

Nhạy/ kháng/ trung gian với KS khác ghi nhận từ KSĐ

2 Tình hình sử dụng carbapenem

Tên kháng sinh Biến phân loại Imipenem/ meropenem/ doripenem/ ertapenem Tần số (%) Đặc điểm phác đồ Biến phân loại Phác đồ ban đầu/ phác đồ thay thế Tần số (%)

Lý do thay đổi từ phác đồ ban đầu sang phác đồ carbapenem

Tình trạng lâm sàng không cải thiện/ Theo kết quả KSĐ

Kháng sinh sử dụng trước carbapenem

Các KS/ phối hợp KS sử dụng trước khi dùng carbapenem ghi nhận từ HSBA

Kháng sinh phối hợp với carbapenem

Kháng sinh được chỉ định dùng đồng thời với carbapenem ghi nhận từ HSBA

Liều dùng Biến phân loại

Liều carbapenem được chỉ định ghi nhận từ HSBA

Tần số (%) Thời gian sử Biến liên tục Số ngày BN được chỉ TB ± ĐLC/ TV

26 dụng carbapenem định carbapenem ghi nhận từ HSBA

Nhóm thời gian dùng carbapenem Biến phân loại

Lý do ngưng dùng carbapenem Biến phân loại Xuống thang/ ngưng KS/ đổi sang KS khác Tần số (%)

3 TỶ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem

Phù hợp về chỉ định Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%)

Phù hợp về liều dùng Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%)

Phù hợp về cách dùng Biến phân loại Phù hợp/ không phù hợp Tần số (%)

Sử dụng carbapenem hợp lý

Biến phân loại Hợp lý/ không hợp lý Tần số (%)

4 Đáp ứng điều trị với phác đồ chứa carbapenem (chỉ đánh giá trên BN dùng carbapenem tối thiểu 3 ngày)

4.1 Đáp ứng sau 3 ngày dùng carbapenem

Cải thiện lâm sàng Biến phân loại Cải thiện/ không cải thiện/ thiếu dữ kiện Tần số (%)

Cải thiện cận lâm sàng được phân loại thành ba nhóm: cải thiện, không cải thiện và thiếu dữ kiện, với tần số (%) tương ứng Đáp ứng kháng sinh cũng được phân loại theo ba nhóm: đáp ứng, không đáp ứng và thiếu dữ kiện, cùng với tần số (%) đi kèm.

3.2 Đáp ứng khi ngưng carbapenem

Cải thiện lâm sàng được phân loại thành ba nhóm: cải thiện, không cải thiện và thiếu dữ kiện, với tần số (%) tương ứng Trong khi đó, cải thiện cận lâm sàng cũng được phân loại thành hai nhóm: cải thiện và không cải thiện, với tần số (%) cụ thể.

27 sàng thiện/ thiếu dữ kiện Đáp ứng kháng sinh Biến phân loại Đáp ứng/ không đáp ứng/ thiếu dữ kiện Tần số (%)

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được tiến hành hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, không thực hiện bất kỳ can thiệp nào trong quá trình điều trị, nhằm đảm bảo không ảnh hưởng đến quy trình điều trị bệnh.

Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

Trong 113 BN, có 39 BN nam và 74 BN nữ Tỷ lệ nữ giới của mẫu nghiên cứu gần gấp đôi so với nam giới (65,5% so với 34,5%)

Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 60 đến 99, với tuổi trung bình là 83 (74,5 – 88,5) tuổi Tỷ lệ bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên chiếm 59,3% Hình 3.4 minh họa sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi.

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 65,5%, tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) với 52,9%, Hollebeke M V (2016) với 65,4% và Jary F (2012) với 64,6% Tuy nhiên, kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019), trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế với 67,8%.

So với các nghiên cứu về carbapenem trên đối tượng người cao tuổi, tuổi TV của

BN trong nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Chautant F (2013) [44] (đều là 83 tuổi) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Neo H Y (2020) [42] (83 so với 77)

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều trên 80 tuổi, chiếm 59,3% Một khảo sát về tình hình nhập viện do nhiễm trùng tại Hoa Kỳ từ năm 2001 đến 2014 cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ nhập viện và tử vong do nhiễm khuẩn cao nhất.

Người bệnh từ 80 tuổi trở lên thường gặp tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng và có nhiều bệnh lý nền, dẫn đến việc họ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hơn.

3.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với kháng sinh

Trong nghiên cứu, thời gian nằm viện của các bệnh nhân dao động từ 1 đến 31 ngày, với trung bình là 11,0 ngày (khoảng từ 8,0 đến 16,0 ngày) Thời gian điều trị kháng sinh chiếm phần lớn thời gian nằm viện.

27 ngày), với TV là 10,0 (8,0 – 15,0) Phân bố thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS được biểu diễn trong hình 3.5

Hình 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS có TV thấp hơn so với nghiên cứu của

Võ Thị Mỹ Uyên (2020) đã chỉ ra rằng thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày, ngắn hơn so với 17 ngày, trong khi thời gian sử dụng kháng sinh là 10 ngày, so với 14 ngày trước đó.

Sự khác biệt trong việc sử dụng kháng sinh (KS) giữa các nghiên cứu có thể xuất phát từ đối tượng nghiên cứu và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng KS của bệnh nhân trong nghiên cứu này dao động từ 1 đến 31 ngày và 1 đến 27 ngày Một số bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn nặng phải điều trị lâu dài, trong khi một số khác xuất viện sớm dù vẫn trong tình trạng nặng Cụ thể, có 25 trong số 113 bệnh nhân (22,1%) xuất viện trong tình trạng nặng, trong đó 11 bệnh nhân (44,0%) xuất viện chỉ sau dưới 3 ngày điều trị tại bệnh viện.

Ngoài nhiễm trùng, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều mắc ít nhất một bệnh kèm theo, với số lượng bệnh kèm trung bình là 4 (dao động từ 3,0 đến 6,0), từ 1 đến 11 bệnh Đặc biệt, 69,0% bệnh nhân có từ 4 bệnh kèm trở lên.

Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu

Các bệnh kèm Tần số Tỷ lệ % Đái tháo đường 48 42,5

Bệnh hô hấp mạn tính 2 21 18,6

1 Bệnh tim mạch khác: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, rối loạn tạo nhịp, rối loạn lipid máu…

2 Bệnh hô hấp mạn tính: dãn phế quản, hen, COPD…

3 Bệnh thận mạn: được ghi nhận từ chẩn đoán trong HSBA

4 Bệnh da – mô mềm: loét tì đè, loét vùng cùng cụt…

5 Bệnh khác: bệnh đường tiêu hóa, bệnh cơ xương khớp, bệnh nội tiết khác, thiếu máu, Parkinson, Alzheimer…

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có bệnh kèm, với 69,0% bệnh nhân mắc từ 4 bệnh kèm trở lên Nguyên nhân chủ yếu là do nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, thường có tình trạng đa bệnh lý Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jary F (2012), trong đó 90% bệnh nhân có ít nhất một bệnh kèm, dù nghiên cứu của Jary F bao gồm đối tượng ở mọi độ tuổi.

Tăng huyết áp là bệnh kèm phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu, chiếm 69,9%, tiếp theo là các bệnh tim mạch khác (62,8%) và đái tháo đường (42,5%) Những bệnh lý này, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường, đang gia tăng tỷ lệ mắc ở người cao tuổi Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) cho thấy tăng huyết áp (60,1%) và đái tháo đường (35,5%) là hai bệnh kèm phổ biến nhất Tương tự, nghiên cứu của Jary F (2012) cũng ghi nhận bệnh tim mạch (51,5%) và đái tháo đường (25,3%) là những bệnh kèm thường gặp.

Trong một nghiên cứu, 42,5% bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường, một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhiễm trùng và nhiễm trùng đa kháng Những bệnh nhân đái tháo đường cần sử dụng kháng sinh mạnh hơn so với những người không mắc bệnh này.

Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân có chỉ định sử dụng carbapenem, một loại kháng sinh mạnh mẽ thường được chỉ định cho các trường hợp nhiễm trùng nặng và kháng thuốc.

Trong nghiên cứu, có 18,6% bệnh nhân được ghi nhận mắc các bệnh hô hấp mạn tính, điều này có thể làm chồng lấp triệu chứng viêm phổi và ảnh hưởng đến việc đánh giá cải thiện lâm sàng Ngoài ra, 13,3% bệnh nhân có loét ở vùng cùng cụt và tay chân do nằm lâu, các vết loét này có nguy cơ tiến triển thành nhiễm trùng, kéo dài quá trình điều trị.

Chức năng thận suy giảm theo tuổi tác, dẫn đến nguy cơ suy thận ở bệnh nhân cao tuổi Chúng tôi ghi nhận rằng 15,9% bệnh nhân có chẩn đoán bệnh thận mạn tính từ hồ sơ bệnh án Do đó, việc điều chỉnh liều lượng thuốc dựa trên eCrCl là cần thiết cho tất cả bệnh nhân trong quá trình điều trị.

Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được ghi nhận mắc từ 1 đến 3 bệnh nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện Hình 3.6 minh họa sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh nhiễm khuẩn.

Hình 3.6 Sự phân bố nghiên cứu theo số bệnh nhiễm khuẩn Đa phần BN được chẩn đoán 1 bệnh nhiễm khuẩn (73/113 BN, tương ứng 64,6%)

Có 3/113 BN (2,7%) không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập viện nhưng được chẩn đoán viêm phổi sau 2 ngày Có 21/113 BN (18,6%) ban đầu được chẩn đoán 1

– 2 nhiễm khuẩn, nhưng sau 2 ngày nhập viện được chẩn đoán thêm các nhiễm khuẩn khác Trong 24 BN này, có 9/24 BN (37,5%) có bệnh kèm đái tháo đường

Phân các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong hình 3.7

Hình 3.7 Phân bố các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu

*NT khác: kén khí phổi bội nhiễm, hen phế quản bội nhiễm

Các tổ hợp 2 và 3 nhiễm khuẩn đồng mắc ở BN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Các phối hợp nhiễm khuẩn ghi nhận trong nghiên cứu

Tổ hợp nhiễm khuẩn Số BN %

Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu 13 41,9

Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết 8 25,8

Viêm phổi, nhiễm khuẩn da – mô mềm 5 16,1

Viêm phổi, nhiễm khuẩn khác (kén khí phổi bội nhiễm, hen phế quản bội nhiễm)

Viêm phổi, nhiễm khuẩn tiêu hóa 1 3,2

Nhiễm trùng da – mô mềm, nhiễm khuẩn huyết 1 3,2

Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu 1 3,2

Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng da – mô mềm 4 44,4

Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da – mô mềm

Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết 2 22,2

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CARBAPENEM

Tại khoa Lão của bệnh viện Nhân Dân Gia Định, ba loại kháng sinh carbapenem được sử dụng bao gồm imipenem, meropenem và ertapenem, với tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định lần lượt là 89,4%, 12,4% và 2,7% Trong số đó, có năm bệnh nhân đã sử dụng hai loại carbapenem trong thời gian nằm viện, chủ yếu là do tình trạng nhiễm khuẩn không cải thiện Cụ thể, hai bệnh nhân đã bắt đầu điều trị bằng imipenem, trong khi ba bệnh nhân còn lại đã sử dụng kháng sinh khác trước khi chuyển sang imipenem.

Trong nghiên cứu này, carbapenem được chỉ định theo hai loại phác đồ: phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế Bảng 3.15 trình bày phân bố bệnh nhân theo từng loại phác đồ.

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo loại phác đồ Đặc điểm phác đồ Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế

Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân (BN) sử dụng đồng thời imipenem và meropenem Trong số 74 BN được điều trị bằng carbapenem, có 12 BN (16,2%) đã chuyển sang sử dụng carbapenem trong ngày hoặc ngay sau đó Bên cạnh đó, 22 BN (29,7%) đã chuyển sang carbapenem sau 2 – 3 ngày, 15 BN (20,3%) sau 4 – 5 ngày, và 25 BN (33,8%) đã chuyển sang carbapenem sau hơn 5 ngày.

Lý do thay đổi từ KS kinh nghiệm ban đầu khác qua phác đồ chứa carbapenem được trình bày trong bảng 3.16

Bảng 3.16 Lý do thay đổi phác đồ ban đầu sang phác đồ chứa carbapenem

Lý do thay đổi Imipenem Meropenem Ertapenem Chung*

Tình trạng LS không cải thiện/ nặng hơn

* Có 5 BN sử dụng đồng thời imipenem và meropenem

Trong 74 BN sử dụng carbapenem là KS thay thế, có 15/74 trường hợp (20,3%) sử dụng 1 KS trước đó, 57/74 trường hợp (77,0%) đã phối hợp 2 KS trước đó và 2/74 trường hợp (2,7%) đã sử dụng phối hợp 3 KS trước khi chuyển sang dùng carbapenem Phân bố các KS được chỉ định trước carbapenem được biểu diễn trong bảng 3.17

Bảng 3.17 Phân bố kháng sinh được chỉ định trước carbapenem trong mẫu nghiên cứu

Cephalosporins are classified into different generations, with second-generation cephalosporins including cefoxitin, while third-generation options encompass ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone, and cefoperazone/sulbactam Additionally, fluoroquinolones such as levofloxacin and ciprofloxacin are notable antibiotics Other important antibiotics include clarithromycin, clindamycin, metronidazole, linezolid, sulfamethoxazole-trimethoprim, and doxycycline.

Có 5 BN sử dụng được chỉ định imipenem, sau đó chuyển sang meropenem Trong đó, 1/5 BN không phân lập được vi khuẩn, 2/5 BN có kết quả phân lập vi khuẩn Gram dương, 2/5 BN phân lập được K pneumoniae vẫn còn nhạy với imipenem và không được làm KSĐ với meropenem Tuy nhiên, những BN này đã dùng imipenem nhưng không có cải thiện LS Việc đổi từ imipenem sang meropenem có thể do việc điều trị với imipenem một thời gian dài không có cải thiện nên bác sĩ

Nghi ngờ về tình trạng vi khuẩn đề kháng imipenem đã dẫn đến quyết định chuyển sang sử dụng meropenem, vì vi khuẩn có thể vẫn nhạy cảm với loại kháng sinh này Các bệnh nhân (BN) được điều trị bằng meropenem kết hợp với aminoglycosid và/hoặc vancomycin Kết quả cho thấy 4/5 BN đã cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn và được xuất viện Tuy nhiên, một trường hợp vẫn không có sự cải thiện sau khi chuyển sang meropenem và đã phải điều trị bằng colistin kết hợp cefoperazon/sulbactam theo kinh nghiệm.

Trong khoa Lão, imipenem là kháng sinh carbapenem được chỉ định nhiều nhất, chiếm 89,4%, trong khi meropenem chỉ chiếm 12,4% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) nhưng khác với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải (2019), trong đó meropenem được sử dụng nhiều hơn Cả imipenem và meropenem đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau, nhưng imipenem có hoạt tính mạnh hơn với vi khuẩn Gram dương, trong khi meropenem hiệu quả hơn với P aeruginosa và A baumannii Việc điều chỉnh liều meropenem cần thiết cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 50 mL/phút, trong khi imipenem cần điều chỉnh cho bệnh nhân dưới 90 mL/phút Do đó, meropenem thường được ưu tiên hơn cho bệnh nhân cao tuổi có chức năng thận suy giảm, cũng như trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử động kinh Tỷ lệ sử dụng meropenem thấp hơn có thể do thói quen của bác sĩ, giá thành thuốc, hoặc do bệnh nhân thường được chẩn đoán viêm phổi và sử dụng carbapenem trước khi có kết quả cấy vi khuẩn, dẫn đến imipenem được lựa chọn để bao phủ tốt hơn cho cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm.

Ertapenem có phổ kháng khuẩn hẹp hơn so với imipenem và meropenem, nên thường được chỉ định cho các nhiễm khuẩn có nguy cơ đề kháng thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3 bệnh nhân (2,7%) sử dụng ertapenem.

Imipenem và meropenem có phổ kháng khuẩn rộng và hoạt tính mạnh, nên thường không được sử dụng làm kháng sinh ban đầu Trong nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng imipenem và meropenem trong phác đồ thay thế lần lượt là 66,4% và 71,4% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Hải (2019) cũng cho thấy hơn 70% trường hợp sử dụng hai loại kháng sinh này là trong vai trò kháng sinh thay thế.

47 ertapenem thường sử dụng trong nhiễm khuẩn ít nguy cơ đa kháng hơn [29] Trong

Trong nghiên cứu, có ba trường hợp sử dụng ertapenem, trong đó hai trường hợp được chỉ định ertapenem như kháng sinh ban đầu cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nhóm có nguy cơ tầng 2, phù hợp với hướng dẫn của Sở Y tế Ngoài ra, một trường hợp khác sử dụng ertapenem như phác đồ thay thế cho bệnh nhân mắc nhiễm trùng tiết niệu kèm nhiễm khuẩn huyết, khi vi khuẩn E coli tiết ESBL đã kháng với kháng sinh hiện tại nhưng vẫn nhạy cảm với ertapenem.

Theo khuyến cáo, sau 2-3 ngày sử dụng kháng sinh (KS), bệnh nhân (BN) có thể được chuyển sang sử dụng carbapenem nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc trở nặng Ngoài ra, việc chuyển đổi sang carbapenem cũng có thể được chỉ định khi kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn không còn nhạy cảm với KS đang sử dụng nhưng nhạy cảm với carbapenem Đặc biệt, 82,4% BN chuyển sang sử dụng carbapenem, chủ yếu là imipenem và meropenem, do tình trạng lâm sàng không cải thiện.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ (KSĐ) khá thấp, chỉ có 17,6% bệnh nhân (BN) chuyển sang sử dụng carbapenem theo KSĐ Phần lớn BN đã chuyển sang carbapenem sau 2 ngày điều trị bằng kháng sinh ban đầu, nhưng không có cải thiện lâm sàng, chiếm 29,7% Điều này phù hợp với các hướng dẫn điều trị như Hướng dẫn Sở Y tế (HD SYT) và Hướng dẫn Bộ Y tế (HD BYT), khuyến cáo cân nhắc đổi sang kháng sinh khác sau thời gian này.

Trong quá trình điều trị, nếu cấy âm tính và tình trạng lâm sàng xấu hơn sau 2-3 ngày, một số bệnh nhân có thể đáp ứng với kháng sinh ban đầu nhưng sau đó lại trở nên nặng hơn, dẫn đến nguy cơ mắc thêm nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 20,3% bệnh nhân đã chuyển sang sử dụng carbapenem sau 4-5 ngày, trong khi 33,8% bệnh nhân đổi sang carbapenem sau hơn 5 ngày Đặc biệt, có 16,2% bệnh nhân đã chuyển sang imipenem/meropenem chỉ sau vài giờ đến 1 ngày sử dụng kháng sinh ban đầu, thường là những trường hợp nặng như sốc nhiễm khuẩn hoặc cần thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn Hướng dẫn của SYT đã phân tầng những bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn và nhiều thủ thuật xâm lấn vào nhóm 3, chỉ định sử dụng imipenem/meropenem cho những đối tượng này.

Trước khi chuyển sang phác đồ có carbapenem, các kháng sinh (KS) được sử dụng đã được ghi nhận Đáng chú ý, 77,0% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã sử dụng phối hợp hai KS trước khi thay đổi phác đồ Hai KS phổ biến nhất được chỉ định là piperacillin/tazobactam và fluoroquinolon, với tỷ lệ lần lượt là 38,9% và 38,1% Các loại cephalosporin thế hệ 3, 4, piperacillin/tazobactam và quinolon (như levofloxacin, ciprofloxacin) đều có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ vi khuẩn Gram âm, và thường được khuyến cáo trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Piperacillin/tazobactam cũng là một lựa chọn được khuyến nghị trong điều trị này.

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM

3.3.1 Sự phù hợp về chỉ định Đánh giá tính hợp lý trong chỉ định carbapenem được trình bày cụ thể trong bảng 3.21

Bảng 3.21 Sự phù hợp về chỉ định trong sử dụng carbapenem

* Có 5 BN sử dụng đồng thời 2 KS carbapenem

Tỷ lệ BN được chỉ định carbapenem hợp lý là 94,7% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020), Hollebeke M V (2016), hay Jary F

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh (KS) trong bệnh viện đã đạt được hiệu quả tích cực trong việc sử dụng hợp lý carbapenem, với tỷ lệ thành công lần lượt là 86,2%; 76,3% và 71,7% vào năm 2012 Trước khi bắt đầu điều trị bằng KS, bệnh nhân (BN) được phân tầng theo mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng như tiền sử nhập viện và việc sử dụng KS phổ rộng gần đây được ghi nhận đầy đủ, cùng với các đặc điểm quan trọng trong bệnh lý nền của BN.

Chúng tôi đã ghi nhận 4 trường hợp sử dụng carbapenem không phù hợp Trong số đó, 3 trường hợp đã được chỉ định imipenem hoặc meropenem ngay từ đầu, mặc dù được phân tầng nhiễm khuẩn là nhóm 2, tức là không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng theo đánh giá của bác sĩ và nhóm nghiên cứu Do vậy, việc sử dụng carbapenem cho những bệnh nhân này được xem là không hợp lý theo hướng dẫn của Sở Y tế.

Theo hướng dẫn điều trị từ Uptodate và Sanford Guide 2020, trường hợp sử dụng carbapenem không phù hợp là bệnh nhân thuộc nhóm 2 có phân tầng nhiễm khuẩn Bệnh nhân này ban đầu được điều trị bằng ceftriaxon và sau đó được chuyển sang imipenem.

Trong trường hợp bệnh nhân mới nhập viện 1 ngày với tình trạng nhiễm khuẩn không nghiêm trọng và không có sốc nhiễm khuẩn, việc sử dụng carbapenem như imipenem có thể là quá sớm Thay vào đó, bệnh nhân có thể được điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng hơn như ceftriaxon hoặc các loại khác như piperacillin/tazobactam và ertapenem trước khi chuyển sang imipenem nếu không có cải thiện sau 2-3 ngày theo hướng dẫn của Sở Y tế Tuy nhiên, có hai trường hợp sử dụng kháng sinh mà chúng tôi ghi nhận nhưng không thể đánh giá tính phù hợp do bệnh nhân được phân tầng nhiễm khuẩn nhóm 3 và đã chỉ định sử dụng imipenem/meropenem từ đầu, trong khi hồ sơ bệnh án không cung cấp đủ thông tin để kiểm tra sự phù hợp của phân tầng nhiễm khuẩn.

3.3.2 Sự phù hợp về liều dùng

Có 76/113 BN có liều dùng ban đầu phù hợp (67,3%), 23/113 BN có liều dùng ban đầu cao (20,4%), 14/113 BN có liều dùng ban đầu thấp (12,4%)

Có 11/113 BN (9,7%) được hiệu chỉnh liều trong quá trình điều trị, trong đó 5/11

BN được hiệu chỉnh liều phù hợp (45,5%), 4/11 BN có liều hiệu chỉnh là liều cao (36,4%), 2/11 BN có liều hiệu chỉnh là liều thấp (18,2%)

Chúng tôi theo dõi độ thanh thải creatinine ước tính (eCrCl) của bệnh nhân trong quá trình sử dụng carbapenem và ghi nhận rằng 18,6% (21/113) bệnh nhân cần giảm liều, trong khi 5,3% (6/113) bệnh nhân cần tăng liều carbapenem theo eCrCl, nhưng không có bệnh nhân nào được điều chỉnh liều dùng.

Sự phù hợp về liều dùng carbapenem được trình bày trong bảng 3.22

Bảng 3.22 Sự phù hợp về liều dùng carbapenem

* Có 5 BN sử dụng đồng thời 2 KS carbapenem

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều carbapenem phù hợp đạt 55,8%, với 67,3% là liều dùng ban đầu và 45,5% là liều hiệu chỉnh So với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) và Jary F., tỷ lệ liều dùng hợp lý trong nhóm này cao hơn.

(2012) với tỷ lệ lần lượt là 39,5% và 33,3% [40, 46]

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có chức năng thận suy giảm do tuổi cao và nhiều bệnh lý nền như đái tháo đường, suy tim Do đó, việc điều chỉnh liều dùng carbapenem là cần thiết dựa trên chức năng thận Cụ thể, Ertapenem chỉ cần điều chỉnh liều khi eCrCl dưới 30 ml/phút.

Việc điều chỉnh liều thuốc kháng sinh là rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt với imipenem và meropenem Imipenem cần phải điều chỉnh liều cho bệnh nhân có eCrCl < 90 ml/phút, trong khi meropenem chỉ cần điều chỉnh khi eCrCl < 50 ml/phút, cho thấy meropenem dễ điều chỉnh hơn Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng imipenem và meropenem với liều không phù hợp vẫn còn cao, lần lượt là 43,6% và 42,9%.

3.3.3 Sự phù hợp về cách dùng carbapenem

Tất cả bệnh nhân đều được chỉ định sử dụng carbapenem qua đường truyền tĩnh mạch, với thời gian tiêm truyền từ 1 đến 2 giờ, đạt 100% Không có trường hợp nào có thời gian tiêm truyền vượt quá 2 giờ.

Theo các hướng dẫn sử dụng thuốc từ www.medicines.org.uk và Lexicomp, thời gian truyền imipenem với liều tối đa 500 mg nên được thực hiện trong khoảng 20 – 30 phút Đối với meropenem, thời gian truyền được khuyến cáo là từ 15 – 30 phút, trong khi ertapenem nên được truyền trong khoảng 30 phút.

[15, 16, 17, 19, 20, 21] KS carbapenem là KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên việc truyền kéo dài giúp duy trì được nồng độ KS trong máu, tăng giá trị T > MIC

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chỉ định truyền tĩnh mạch trong khoảng thời gian 1 – 2 giờ, phù hợp với các khuyến cáo hiện hành Đối với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc, việc tiêm truyền kéo dài trên 3 giờ hoặc truyền liên tục thường được khuyến khích, tuy nhiên cần đảm bảo tính ổn định của carbapenem Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp nào được chỉ định truyền carbapenem kéo dài trên 3 giờ.

3.3.4 Tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý

Có 61/113 BN sử dụng carbapenem hợp lý (hợp lý về cả chỉ định, liều dùng, cách dùng), chiếm tỷ lệ 54,0%

Tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý trong nghiên cứu đạt 54,0%, cao hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Uyên (2020) với tỷ lệ 34,1% nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Hollebeke M V (2016) với tỷ lệ 76,3% Đặc biệt, tỷ lệ hợp lý về chỉ định và cách dùng carbapenem cũng tương đối cao, lần lượt là 94,7%.

100%), tuy nhiên tỷ lệ BN có liều dùng carbapenem phù hợp còn chưa cao (55,8%), dẫn đến tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý chưa cao (54,0%).

ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI PHÁC ĐỒ CHỨA CARBAPENEM 59 1 Đáp ứng sau 3 ngày sử dụng carbapenem

Đáp ứng KS được đánh giá ở 102 BN sử dụng carbapenem từ 3 ngày trở lên Trong đó, 92/102 BN sử dụng imipenem (90,2%), 12/102 BN sử dụng meropenem (11,8%) và 3/102 BN sử dụng ertapenem (2,9%)

3.4.1 Đáp ứng sau 3 ngày sử dụng carbapenem

Cải thiện LS, CLS và đáp ứng với KS carbapenem sau 3 ngày sử dụng được trình bày trong bảng 3.23

Bảng 3.23 Đáp ứng kháng sinh sau 3 ngày dùng carbapenem

Thiếu dữ kiện 24 (26,1) 4 (33,3) 2 (66,7) 28 (27,5) Đáp ứng KS

*Chú thích: Có 5 BN sử dụng 2 carbapenem.

Sau 3 ngày sử dụng carbapenem, 52,9% bệnh nhân có cải thiện lâm sàng (LS) và 55,9% có cải thiện cận lâm sàng (CLS) Trong nghiên cứu, 27,5% bệnh nhân thiếu thông tin CLS sau 3 ngày điều trị bằng kháng sinh Theo hướng dẫn điều trị, việc đánh giá cải thiện LS sau 2-3 ngày sử dụng kháng sinh cùng với kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ (KSĐ) là cơ sở để quyết định hướng điều trị tiếp theo Do đó, việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn dựa trên LS mà không cần xét nghiệm sinh hóa sau 2-3 ngày điều trị vẫn là phù hợp, mặc dù kết quả xét nghiệm sẽ hỗ trợ bác sĩ trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Sau 3 ngày điều trị bằng carbapenem, có 35,3% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng so với trước khi sử dụng thuốc Điều này cho thấy hiệu quả tích cực của quá trình điều trị.

Theo hướng dẫn của SYT, nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện lâm sàng sau 2-3 ngày và kết quả cấy vi sinh âm tính, cần tiếp tục sử dụng kháng sinh hiện tại Chúng tôi nhận thấy rằng tất cả bệnh nhân có cải thiện lâm sàng sau 3 ngày sử dụng kháng sinh carbapenem đều tiếp tục điều trị với carbapenem theo hướng dẫn của SYT, do kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ vẫn chưa có, hoặc kết quả âm tính, hoặc cho thấy vi khuẩn đã kháng với các kháng sinh khác.

3.4.2 Đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng khi ngưng carbapenem

Cải thiện LS, CLS và đáp ứng với KS khi ngưng sử dụng carbapenem được trình bày trong bảng 3.24

Bảng 3.24 Đáp ứng kháng sinh khi ngưng carbapenem

Thiếu dữ kiện 15 (16,3) 2 (16,7) 1 (33,3) 18 (17,6) Đáp ứng KS

*Chú thích: Có 5 BN sử dụng 2 carbapenem

Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện lâm sàng khi ngưng sử dụng carbapenem đạt 76,5%, vượt trội so với tỷ lệ 52,9% sau 3 ngày điều trị bằng carbapenem Mặc dù bệnh nhân có thể cải thiện các chỉ số cận lâm sàng so với trước khi sử dụng kháng sinh hoặc sau 3 ngày điều trị, chỉ có 38,2% bệnh nhân đạt tiêu chí về ít nhất một trong các chỉ số như WBC, NEU, CRP và procalcitonin trở về ngưỡng bình thường.

Ở người lớn tuổi, chỉ số CLS thường thay đổi chậm, do đó có thể chưa đạt ngưỡng tham chiếu khi ngưng sử dụng carbapenem Việc ngưng kháng sinh khi chỉ số CLS chưa trở về mức bình thường là không phù hợp, vì bệnh nhân có thể vẫn còn nhiễm khuẩn mặc dù tình trạng lâm sàng đã cải thiện Đáng chú ý, 18,0% bệnh nhân không thực hiện xét nghiệm máu khi ngưng kháng sinh, vì vậy việc xét nghiệm CLS trước khi ngưng kháng sinh là cần thiết để xác định tình trạng nhiễm trùng Đối với những bệnh nhân chuyển sang kháng sinh khác, xét nghiệm CLS cũng nên được thực hiện để theo dõi quá trình điều trị Đối với bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nặng, viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi trong thở máy, có thể sử dụng procalcitonin khi xem xét ngưng kháng sinh.

Khóa luận tốt nghiệp DSĐH Kết luận và đề nghị

Tiêu đề	Khảo sát tình hình sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem tại khoa Lão học - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả	Nguyễn Phương Trang
Người hướng dẫn	PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi, ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng
Trường học	Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Dược sĩ đại học
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	102
Dung lượng	1,67 MB