Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực tĩnh gia quý 1 năm 2020

HSBA được nhân viên y tế tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá tr

TỔNG QUAN

Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện

Bộ Y tế đã ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong "Quy chế bệnh viện" nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân và hỗ trợ nhiệm vụ chung của Ngành Y tế Trong số đó, quy chế về chẩn đoán, hồ sơ bệnh án, kê đơn và điều trị là rất quan trọng trong quá trình khám và chữa bệnh Quy chế bệnh viện không chỉ là cơ sở pháp lý cho hoạt động của hệ thống bệnh viện mà còn giúp cán bộ y tế nâng cao chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ và bảo vệ quyền lợi cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân Ngoài ra, quy chế này còn là nền tảng để xác định và xử lý các vi phạm trong ngành y tế, đặc biệt là trong quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến hồ sơ bệnh án.

1.1.1 Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.2 Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau : a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

1.1.3 Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau: a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất

Trong thời gian 20 năm, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử phải đảm bảo có bản sao dự phòng Việc lưu trữ này phải tuân thủ các quy định tại điểm a và điểm b của khoản này.

1.1.4 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này

1.1.5 Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện

Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, "Quy chế bệnh viện" được ban hành với 153 quy định áp dụng cho toàn ngành Quy chế này được chia thành 5 phần chính: tổ chức bệnh viện, nhiệm vụ và quyền hạn cá nhân, quản lý bệnh viện, chuyên môn, và công tác của một số khoa.

Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị

Dựa trên quy định của Bộ Y tế, Bệnh viện đã ban hành các văn bản hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), đặc biệt là HSBA nội trú, nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh và ngăn ngừa thất thoát tài chính do Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán vì sai sót trong ghi chép Điều này không chỉ nâng cao chất lượng HSBA mà còn cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.

Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện

Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là cơ sở y tế hạng II, thực hiện các chức năng và nhiệm vụ theo quy định tại Mục 6 phần 1 của quy chế Bệnh viện, được ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT.

Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia hiện có 9 khoa lâm sàng, bao gồm Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa Nhi, Khoa Đông Y, Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Khoa Truyền Nhiễm, Khoa Phẫu Thuật-Gây Mê Hồi Sức và Khoa Liên Chuyên Khoa Ngoài ra, bệnh viện cũng có quy định rõ ràng về hồ sơ bệnh án để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế.

Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh

Luật năm 2009 quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật cũng xác định các điều kiện cần thiết cho người hành nghề và cơ sở khám chữa bệnh, cũng như các quy định về chuyên môn kỹ thuật Ngoài ra, luật còn đề cập đến việc áp dụng kỹ thuật và phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh, xử lý sai sót chuyên môn, và giải quyết khiếu nại, tố cáo, tranh chấp liên quan đến lĩnh vực này Cuối cùng, luật đảm bảo các điều kiện cần thiết để thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh hiệu quả.

Hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được định nghĩa tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.[3] Cụ thể như sau:

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y học, y tế và pháp lý, đảm bảo mỗi bệnh nhân chỉ có một hồ sơ duy nhất cho mỗi lần khám và điều trị tại cơ sở y tế.

Hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

- Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

Để khắc phục những vấn đề trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng, cần thực hiện một đánh giá tổng quan về thực trạng hiện tại tại các bệnh viện Từ đó, chúng ta có thể đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ điều dưỡng.

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Nghiên cứu mô tả này được thực hiện dựa trên bệnh án nội trú xuất viện lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các khoa Nội, Ngoại, Sản và Nhi Thời gian thu thập bệnh án là từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020.

Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu

Từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020, 30% hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa Nội, Ngoại, Sản và Nhi của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tĩnh Gia đã được lưu trữ tại phòng KHTH.

Khoảng cách mẫu được xác định là 2, có nghĩa là hồ sơ đầu tiên sẽ được rút ngẫu nhiên từ 2 bệnh án đầu tiên Sau đó, mỗi khoảng cách 2 bệnh án lưu trữ sẽ cho phép rút 1 bệnh án nghiên cứu theo thứ tự lưu trữ Thông tin cần được điền vào phiếu điều tra một cách chính xác.

Số HSBA nghiên cứu được đến hết 31/03/2020: 711

Bộ công cụ và thu thập số liệu:

Các biến để khảo sát: Phụ lục 1

Phiếu khảo sát HSBA: Phụ lục 2 và 3

Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn được kiểm tra trên HSBA

Trong đề tài này chỉ khảo sát, mô tả đánh giá việc có ghi chép các nội dung theo phụ lục 1 và phụ lục 2 và 3

Mức đạt và không đạt: Được đánh giá theo phụ lục 3

Dữ liệu sau khi ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin sẽ được kiểm tra để đảm bảo tính đầy đủ và rõ ràng trước khi mã hóa và nhập vào máy tính Việc mã hóa dữ liệu giúp thuận tiện cho quá trình nhập liệu và phân tích Dữ liệu được nhập qua phần mềm Excel và sử dụng các phương pháp phân tích thống kê thông thường.

Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích khoa học, không vì mục đích khác

Chúng tôi cam kết trung thực với các số liệu thu thập được và đảm bảo tính toán chính xác Đồng thời, chúng tôi sẽ không làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, mà sẽ hoàn trả lại phòng lưu trữ sau khi thu thập số liệu.

Thiết kế nghiên cứu chúng tôi hoàn toàn không can thiệp vào chất lượng điều trị mà bệnh nhân đã được hưởng, vì thế không liên quan đến y đức.

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa

Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa

STT Tên khoa Số lượng HSBA Tỷ lệ %

Nhận xét: Qua số liệu bảng 3.1 nhận thấy: Tỷ lệ phân bố củ khoa Nội là cao nhất tuy nhiên phù hợp với chỉ tiêu giao năm 2019.

Thực trạng ghi chép phần hành chính

Bảng 3.2: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính

STT Hành chính Ghi đạt Ghi không đạt

1 Họ tên người bệnh viết in hoa, có đánh dấu 707 99.5 4 0.5

2 Ghi đầy đủ các mục Ghi đầy đủ các mục hành chính; 635 89.3 76 10.7

Các loại giấy tờ, kết quả XN sắp xếp đúng nhóm, lệch nhau từng lớp và đúng trình tự trước dưới - sau trên

4 Ghi mã ICD phải phù hợp với chẩn đoán; 670 94.3 41 5.7

5 Đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của bác sĩ, điều dưỡng; 665 93.5 46 6.5

Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ ghi chép các mục nhỏ trong phần hành chính của thông tin chung của hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt rất cao, với mục họ tên bệnh nhân đạt 99.5% Tuy nhiên, vẫn còn 10.7% các mục chưa được ghi đầy đủ theo quy định.

Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh

Bảng 3 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh STT Quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

8 Tổng số ngày điều trị 707 99.5 4 0.5

Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi mục trực tiếp vào khoa đạt 92.4%, trong khi tỷ lệ ghi tại nơi giới thiệu đạt 89.8%, cho thấy vẫn còn một tỷ lệ chưa ghi khá cao Tuy nhiên, mục chuyển viện đạt 100% và mục ra viện đạt 98.7%, tổng số ngày điều trị cũng đạt 99.5%.

Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán

Bảng 3.4: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán

STT Chẩn đoán Ghi đạt Ghi không đạt

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

2 Khoa khám bệnh, cấp cứu

3 Khi vào khoa điều trị

Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện

Bảng 3.5 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện:

TT Nội dung tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt

1 Mục kết quả điều trị

Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

TT Nội dung tình trạng ra viện

3.7 Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng

Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng

3 Các xét nghiệm CLS cần làm

4 Mục tóm tắt bệnh án

3.8 Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

1 Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày

Y lệnh toàn diện bao gồm các yếu tố quan trọng như nhận xét bệnh nhân, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi tình trạng sức khỏe, chế độ dinh dưỡng, chỉ định các thủ thuật cần thiết, và ghi chép kết quả xét nghiệm cận lâm sàng vào hồ sơ bệnh án (HSBA).

Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng

4 Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS

5 Thông tin hành chính ở các tờ điều trị

Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn và có đầy đủ chữ ký

3.9 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

Bảng 3.9: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

TT Tổng kết bệnh án

1 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

2 Mục kết quả cận lâm sàng chính

3 Mục phương pháp điều trị

4 Mục chẩn đoán ra viện

6 Mục tình trạng người bệnh ra viện

7 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo

3.10 Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng

Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng

Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ các mục; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ và tên

2 Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch

(đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu

Phiếu truyền dịch: ghi giờ bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs chỉ định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày

4 Phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; BN ký tên, NX kết quả

5 Thực hiện công tác điều dưỡng theo quy định

Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Y lệnh toàn diện bao gồm việc nhận xét và chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi tình trạng bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, chỉ định các thủ thuật cần thiết, cùng với việc ghi chép kết quả xét nghiệm cận lâm sàng vào hồ sơ bệnh án.

4 Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS

Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

Bảng 3.9: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

TT Tổng kết bệnh án

Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng

Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng

2 Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch

(đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu

4 Phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; BN ký tên, NX kết quả

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

1 Bộ Y tế (1997), Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về viêc ban hành Quy chế bệnh viện

2 Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

3 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm

4 Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng

Bộ Y tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện

5 Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 về việc ban hành quy chế Bệnh viện

Dương Văn Lâm (2012) đã thực hiện nghiên cứu về việc áp dụng quản lý chất lượng toàn diện nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn Khoa lâm sàng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Nghiên cứu này được công bố trong Tạp chí Y học thực hành năm 2012, góp phần quan trọng trong việc cải thiện quy trình quản lý hồ sơ y tế.

Phan Tăng Tường và Quách Thị Lệ (2012) đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá kết quả của dự án can thiệp nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Thọ Xuân, tỉnh Thanh Hóa Dự án này áp dụng phương pháp quản lý chất lượng toàn diện (TQM) để cải thiện quy trình lưu trữ và quản lý thông tin bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu quả công tác y tế tại địa phương.

2012, Tạp chí Y học thực hành (854) số 12/2012

8 Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm: Thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Trung tâm

Y tế huyện Phú Giáo năm 2016

9 Quyết định số 6858/QĐ-BYT Ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành ‘‘Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện’’

Phụ lục 1: Các biến số nghiên cứu

STT Nội dung Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Họ tên người bệnh Mục họ tên người bệnh được viết bằng chữ in hoa có dấu

Mục sinh ngày được viết rõ ngày tháng năm sinh; hoặc viết rõ năm sinh; hoặc viết rõ tuổi

3 Giới tính Mục này được ghi vào ô trống giá trị 1 hoặc 2

4 Nghề nghiệp Mục này được ghi rõ nghề nghiệp của bệnh nhân

Mục dân tộc là thành phần dân tộc của bệnh nhân được ghi rõ ràng, dễ hiểu

Mục này được cho là BN có quốc tịch Việt Nam thì không phải ghi

Mục địa chỉ được cho là các thông tin về số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố được ghi đầy đủ trong HSBA của bệnh nhân ở thành phố

Mục nơi làm việc được cho là HSBA của bệnh nhân nhi thì không phải ghi

Mục BHYT là thông tin về thời gian còn hiệu lực của thẻ BHYT được ghi và số thẻ được điền vào ô trống

10 Họ tên, địa chỉ người nhà

Mục này được ghi đầy đủ thông tin họ tên (tên), địa chỉ,

Kiểm tra HSBA mối quan hệ với người bệnh, số điện thoại liên lạc của người cần báo tin

12 Vào viện Mục vào viện ghi rõ giờ và ngày vào viện

13 Trực tiếp vào khoa Mục tiếp nhận phụ thuộc mục này được ghi giá trị 1 hoặc 2

Mục nơi giới thiệu thuộc mục này được lựa chọn ghi giá trị

15 Vào khoa Mục vào khoa ghi tên khoa vào ô chữ nhật

16 Chuyển khoa Mục này không phải ghi nếu

Mục này không phải ghi khi người bệnh không có chỉ định chuyển viện

18 Ra viện Mục này ghi đủ thông tin ngày tháng năm khi ra viện

19 Ghi Mã ICD Ghi đầy đủ ; không sửa chữa; phù hợp với chẩn đoán

20 Tổng số ngày điều trị

Mục này ghi tổng số ngày điều trị vào ô trống (tính từ ngày người bệnh nhập viện đến ngày người bệnh ra viện, chuyểnviện

Mục này điền vào ô trống một trong các giá trị từ 1 đến 5(khỏi, đỡ, không thay đổi…)

22 Lý do vào viện Ghi đầy đủ các mục; không Kiểm tra HSBA sửa chữa

Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý; Tiền sử bệnh )

Mục này tổng hợp thông tin về thời gian khởi phát, diễn biến bệnh, chẩn đoán và quá trình điều trị tại tuyến dưới (nếu có) cho đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện.

Thông tin tiền sử bệnh của người bệnh bao gồm sự phát triển thể lực, các bệnh đã mắc hoặc đang mắc, phương pháp điều trị đã sử dụng, cũng như chế độ ăn uống và sinh hoạt hàng ngày.

Mục này Bác sỹ điều trị khám toàn thân:tinh thần, thể trạng da, niêm mạc, hạch ngoại vi…

Mục này Bác sỹ điều trị khám các cơ quan: cơ quan bị bệnh, các cơ quan khác

Mục này bệnh nhân không cần thiết có chỉ định làm xét nghiệm thì không phải ghi

Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh tóm tắt bệnh án

Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày

Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày

Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS

Nhận xét và chỉ định thuốc được ghi rõ trong bệnh án, cùng với phân cấp chăm sóc và chế độ dinh dưỡng phù hợp Các chỉ định thủ thuật cũng được ghi chú đầy đủ Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng sẽ được sử dụng và sao chép vào hồ sơ bệnh nhân để đảm bảo theo dõi chính xác.

Kiểm tra HSBA được sử dụng và ghi chép vào HSBA án

Mục này chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ: tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng

Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu

Bác sỹ điều trị kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS

Thông tin hành chính ở các tờ điều trị

Ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, buồng điều trị, chẩn đoán

Có biên bản hội chẩn và có đầy đủ chữ ký

Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

Ghi quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

35 Mục kết quả cận lâm sàng chính Ghi quả cận lâm sàng chính Kiểm tra HSBA

Ghi đầy đủ phương pháp điều trị

Ghi đầy đủ chẩn đoán ra viện và mã ICD

38 Mục kết quả điều trị Ghi đầy đủ theo các ô đánh số váo các mức độ 1,2,3,4

Ghi đầy đủ theo trạng người bệnh ra viện

Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo

Ghi hướng điều trị và các chế độ tiếp theo

Ghi đầy đủ các mục; ; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ và tên

Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch (đỏ), nhiệt độ

(xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,…

Ghi đầy đủ các mục; mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,…

Ghi đầy đủ các mục; ghi giờ bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs chỉ định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày

: Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS,

KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả

Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả

Thực hiện công tác điều dưỡng theo quy định

Ghi đầy đủ các mục; Thực hiện công tác điều dưỡng phần thực hiện y lệnh, chăm sóc

Phụ lục 2: PHIẾU PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN

HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TĨNH GIA 2020

STT 4 Nội dung khảo sát Đạt Không đạt Ghi chú

23 Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý; Tiền sử bệnh )

26 Các xét nghiệm CLS cần làm

Y lệnh toàn diện bao gồm việc nhận xét và chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi tình trạng bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, cùng với kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và ghi chép vào hồ sơ bệnh án.

Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu

Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,…

Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đạt và không đạt

STT Nội dung Yêu cầu đạt Không đạt

Mục họ tên người bệnh được viết bằng chữ in hoa có dấu

- Mục họ tên người bệnh không được viết bằng chữ in hoa có dấu

- Có ghi nhưng không đọc được

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được

Mục này được ghi vào ô trống giá trị 1 hoặc 2

- Không ghi -Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được

49 Nghề nghiệp Mục này được ghi rõ nghề nghiệp của bệnh nhân

Mục dân tộc là thành phần dân tộc của bệnh nhân được ghi rõ ràng, dễ hiểu

Mục này được cho là BN có quốc tịch Việt Nam thì không phải ghi

Mục địa chỉ được cho là các thông tin về số nhà, đường phố, phường, quận,

Trong hồ sơ bệnh án, thông tin về địa chỉ có thể bị thiếu hoặc không chính xác, ví dụ như ghi tên thành phố không đầy đủ hoặc với chữ viết khó đọc, dẫn đến việc không thể xác định rõ ràng nơi cư trú của bệnh nhân Điều này có thể gây khó khăn trong việc theo dõi và quản lý thông tin sức khỏe của bệnh nhân.

Mục nơi làm việc được cho là HSBA của bệnh nhân nhi thì không phải ghi

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ

Mục BHYT là thông tin về thời gian còn hiệu lực của thẻ BHYT được ghi và số thẻ được điền vào ô trống

Mục này được ghi đầy đủ thông tin họ tên (tên), địa chỉ, mối quan hệ với người bệnh, số điện thoại liên lạc của người cần báo tin

57 Vào viện Mục vào viện ghi rõ giờ và ngày vào viện

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ hoặc ghi sai ngày giờ

Mục tiếp nhận phụ thuộc mục này được ghi giá trị 1 hoặc

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ hoặc ghi sai ngày giờ

Mục nơi giới thiệu thuộc mục này được lựa chọn ghi giá trị 1 hoặc 2, hoặc

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ hoặc ghi sai

Mục vào khoa ghi tên khoa vào ô chữ nhật

Mục này không phải ghi nếu

Mục này không phải ghi khi người bệnh không có chỉ định chuyển viện

- Có bệnh nhân chuyển viện nhưng không ghi hoặc ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ hoặc ghi sai

Mục này ghi đủ thông tin ngày tháng năm khi ra viện

Ghi đầy đủ ; không sửa chữa; phù hợp với chẩn đoán

- Có ghi nhưng không đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ hoặc ghi mã ICD không đúng với chẩn đoán bệnh

Mục này ghi tổng số ngày điều trị vào ô trống (tính từ ngày người bệnh nhập viện đến ngày người bệnh ra viện, chuyểnviện

Mục này điền vào ô trống một trong các giá trị từ 1 đến 5(khỏi, đỡ, không thay đổi…)

Ghi đầy đủ các mục; không sửa chữa

- Có ghi nhưng chữ xấu không đọc được

Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý;

Mục này cung cấp thông tin về thời gian khởi phát, diễn biến bệnh, chẩn đoán và quá trình điều trị tại tuyến dưới (nếu có) cho đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện.

Thông tin về tiền sử bệnh của người bệnh bao gồm sự phát triển thể lực, các bệnh đã mắc hoặc đang mắc, phương pháp điều trị đã sử dụng, cũng như chế độ ăn uống và thói quen sinh hoạt hiện tại.

Mục này Bác sỹ điều trị khám toàn thân:tinh thần, thể trạng da, niêm mạc, hạch ngoại vi…

70 Khám các cơ Mục này Bác sỹ điều trị - Không ghi quan khám các cơ quan: cơ quan bị bệnh, các cơ quan khác

Mục này bệnh nhân không cần thiết có chỉ định làm xét nghiệm thì không phải ghi

- Bệnh nhâncần thiết có chỉ định làm xét nghiệm nhưng không chỉ định

Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh tóm tắt bệnh án

Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày

Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày

Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào

Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, các thông tin quan trọng như nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng và chỉ định thủ thuật đều được ghi chú đầy đủ vào bệnh án Đồng thời, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cũng được sử dụng và sao chép chính xác vào bệnh án để đảm bảo tính liên tục và hiệu quả trong việc điều trị.

Có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đúng quy định

Mục này chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ: tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng

- Có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đúng quy định

Bác sĩ điều trị cần ký ghi rõ họ tên của mình sau khi thực hiện thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn và lập phiếu xét nghiệm cận lâm sàng (XNCLS) Việc này đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm trong quá trình điều trị.

Thông tin hành chính ở các tờ điều trị

Ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, buồng điều trị, chẩn đoán …

- Có ghi nhưng chữ xấu không đọc được, ghi không đúng quy định

Có biên bản hội chẩn và có đầy đủ chữ ký

Không có biên bản hội chẩn và có đầy đủ chữ ký

Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

Ghi quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

Ghi quả cận lâm sàng chính

Ghi đầy đủ phương pháp điều trị

Ghi đầy đủ chẩn đoán ra viện và mã ICD

- Có ghi nhưng chữ xấu không đọc được ghi không đầy đủ, không ghi mã ICD

Ghi đầy đủ theo các ô đánh số váo các mức độ 1,2,3,4

Mục tình trạng người bệnh ra viện

Ghi đầy đủ theo trạng người bệnh ra viện

85 Mục hướng điều trị và các chế độ

Ghi hướng điều trị và các chế độ tiếp theo

- Có ghi nhưng chữ xấu

Tiêu đề	Một số Đánh Giá Về Thực Hiện Ghi Chép Hồ Sơ Bệnh Án Nội Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tĩnh Gia Quý 1 Năm 2020
Trường học	Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tĩnh Gia
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Tĩnh Gia

Định dạng
Số trang	36
Dung lượng	253,88 KB