CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do thiếu hụt insulin hoặc sự kháng insulin Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid, gây tổn thương nghiêm trọng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh.
Tiền đái tháo đường (pre-diabetes) là tình trạng rối loạn đường huyết, bao gồm rối loạn đường huyết lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT) Đây là giai đoạn mà mức đường huyết cao hơn bình thường nhưng chưa đủ để chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 Nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời, tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành đái tháo đường type 2 trong vòng 10 năm hoặc thậm chí sớm hơn.
1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường[1]
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) bao gồm 4 tiêu chí, trong đó một trong những tiêu chí quan trọng là mức glucose huyết tương lúc đói (FPG) phải đạt hoặc vượt 126 mg/dL.
Để chẩn đoán bệnh tiểu đường, có một số tiêu chí quan trọng cần lưu ý Đầu tiên, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, không uống nước ngọt và chỉ uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, với mức glucose huyết tương ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Thứ hai, trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g, glucose huyết tương sau 2 giờ phải đạt ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), với yêu cầu bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm và ăn khẩu phần khoảng 150-200 gam carbohydrate trong 3 ngày trước đó Thứ ba, chỉ số HbA1c cần đạt ≥ 6,5% (48 mmol/mol) và phải được xét nghiệm ở phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc tế Cuối cùng, nếu bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết, mức glucose huyết tương bất kỳ cũng phải ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán a, b, d để xác định chính xác chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai có thể từ 1 đến 7 ngày sau lần đầu tiên.
Trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam, phương pháp chẩn đoán đái tháo đường hiệu quả và đơn giản là thực hiện định lượng glucose huyết tương lúc đói hai lần với giá trị ≥.
126mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c đƣợc đo tại phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường [1]
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
– Rối loạn đường huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
Rối loạn dung nạp glucose (IGT) được xác định khi nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g nằm trong khoảng từ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L).
– HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Tiền đái tháo đường là tình trạng rối loạn đường huyết không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ cao về các biến chứng mạch máu lớn liên quan đến bệnh đái tháo đường.
1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường [1]
- Đái tháo đường tuýp I (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
- Đái tháo đường tuýp II (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng để kháng insulin)
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ, với điều kiện không có dấu hiệu của đái tháo đường tuýp I hoặc tuýp II trước đó.
Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể phát triển từ nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ do sử dụng thuốc hoặc hóa chất Những trường hợp này thường liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc xảy ra sau khi cấy ghép mô.
Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, bao gồm bệnh tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng Họ cũng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Tại các quốc gia thu nhập cao, đái tháo đường là nguyên nhân chính gây ra bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới Người lớn mắc đái tháo đường có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ cao gấp 2 đến 3 lần Bệnh võng mạc tiểu đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù, với 2,6% ca mù toàn cầu liên quan đến đái tháo đường Đái tháo đường cũng là nguyên nhân chính gây suy thận Việc duy trì mức đường huyết, huyết áp và cholesterol trong giới hạn bình thường có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng Do đó, bệnh nhân đái tháo đường cần được theo dõi thường xuyên.
Bệnh tim mạch ảnh hưởng đến tim và mạch máu, có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như bệnh động mạch vành và đột quỵ, gây tử vong Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người bệnh đái tháo đường Các yếu tố như huyết áp cao, cholesterol cao và glucose máu cao làm gia tăng nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch.
Bệnh thận đái tháo đường là tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, dẫn đến suy giảm chức năng thận hoặc suy thận Người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ cao mắc bệnh thận hơn so với những người không mắc Để giảm thiểu nguy cơ này, việc duy trì mức đường huyết và huyết áp trong giới hạn bình thường là rất quan trọng.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường xảy ra khi mức glucose máu và huyết áp cao gây tổn thương thần kinh, ảnh hưởng đến nhiều chức năng cơ thể, đặc biệt là ở các chi như bàn chân Tổn thương này, được gọi là bệnh lý thần kinh ngoại biên, có thể dẫn đến đau, ngứa ran và mất cảm giác, điều này có thể gây ra chấn thương không được chú ý và dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng, thậm chí phải cắt cụt chi Người mắc đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với người không mắc bệnh Tuy nhiên, với quản lý toàn diện, nhiều ca cắt cụt có thể được ngăn ngừa Ngay cả khi phải cắt cụt, việc chăm sóc tốt từ nhóm đa lĩnh vực có thể cứu chữa và cải thiện cuộc sống của bệnh nhân Do đó, việc kiểm tra bàn chân thường xuyên là rất quan trọng đối với người bệnh đái tháo đường.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường là một tình trạng phổ biến ở những người mắc bệnh đái tháo đường, có thể dẫn đến giảm thị lực hoặc mù lòa Nguyên nhân chính gây ra bệnh này bao gồm mức đường huyết cao kéo dài, huyết áp cao và cholesterol cao Để quản lý tình trạng này, việc kiểm tra mắt thường xuyên và duy trì mức đường huyết cũng như lipid ở mức bình thường hoặc gần bình thường là rất quan trọng.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II
WHO đang hợp tác với Bộ Y tế nhằm chẩn đoán và điều trị cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường hơn, đặc biệt là những người có thể không nhận thức được tình trạng của mình.
Y tế cần đảm bảo cung cấp dịch vụ chẩn đoán và quản lý bệnh mạn tính trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt tại trạm y tế xã Kể từ năm 2010, WHO và Quỹ Hội An đã triển khai chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ Giai đoạn đầu của chương trình tập trung vào việc nâng cao năng lực chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường cùng tăng huyết áp.
Chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì đã huy động 100 nhân viên y tế tại 23 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế, phục vụ hơn 600 bệnh nhân Kết quả sơ bộ cho thấy 68% bệnh nhân tiểu đường đã cải thiện chỉ số đường huyết về mức bình thường với chi phí thuốc chỉ 2 USD mỗi tháng WHO phối hợp với Bộ Y tế nhằm xây dựng chính sách quản lý bệnh tăng huyết áp và tiểu đường, đưa dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến gần hơn với người dân Tiến sĩ Takeshi Kasai nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và quản lý bệnh tại cơ sở y tế xã, đồng thời cam kết tăng cường nhận thức cộng đồng về phòng chống bệnh thông qua các chiến dịch tiếp thị xã hội và khuyến khích hành động đa ngành.
Nghiên cứu tại 20 trạm y tế xã, phường ở huyện Hoa Lư và thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình năm 2017 cho thấy chỉ 25% cán bộ y tế làm công tác quản lý bệnh không lây nhiễm (BKLN) là bác sỹ Quản lý tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) được thực hiện tốt hơn so với hen phế quản (HPQ) và ung thư (UT) Cán bộ y tế xã thực hiện tốt các hoạt động truyền thông và tư vấn hơn là điều trị và phát hiện biến chứng Hoạt động sàng lọc bệnh HPQ có tỷ lệ cao (67,5%) nhờ sự hỗ trợ từ tuyến trên Phát thanh trên loa đài là hình thức truyền thông phổ biến nhất, trong khi treo băng rôn, áp phích ít được áp dụng Hình thức sàng lọc có sự hỗ trợ của chuyên gia chiếm tỷ lệ cao hơn so với chỉ có cán bộ y tế tự sàng lọc, và sàng lọc chủ động cũng chiếm ưu thế hơn sàng lọc bị động.
Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu về quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện huyện Hải Dương cho thấy rằng việc theo dõi và tư vấn điều trị tạo niềm tin cho bệnh nhân là yếu tố quan trọng giúp họ tuân thủ chế độ điều trị Kết quả cho thấy tình trạng glucose máu và huyết áp đã được kiểm soát đạt mục tiêu điều trị, đồng thời bệnh nhân cũng phối hợp tốt với các biện pháp hỗ trợ như thể dục và chế độ ăn uống hợp lý.
Bộ Y tế đã tăng cường năng lực cho các trạm y tế cơ sở, đặc biệt là trạm y tế xã, nhằm triển khai dịch vụ dự phòng và quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm được bảo hiểm y tế thanh toán, ưu tiên cho bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường Các địa phương cần củng cố mạng lưới phòng chống bệnh không lây nhiễm, đảm bảo cơ chế chính sách, và tổ chức đào tạo cho cán bộ y tế cơ sở để triển khai dịch vụ hiệu quả Tại các trạm y tế xã, bác sĩ tốt nghiệp đa khoa có chứng chỉ hành nghề được phép khám và kê đơn thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường Mục tiêu của Bộ Y tế là đến năm 2019, 100% trạm y tế sẽ được đào tạo về quản lý điều trị hai bệnh này.
1.2.2 Một số giải pháp quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II Để quản lý bệnh đái tháo đường tuýp II nói riêng và bệnh không truyền nhiễm nói chung, Đảng, Nhà nước, Chỉnh phủ và Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách và văn bản hướng dẫn.
Vào năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 376/QĐ-TTg vào ngày 20 tháng 3 năm 2015, phê duyệt Chiến lược Quốc gia nhằm phòng, chống các bệnh như ung thư, bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, và các bệnh không lây nhiễm khác trong giai đoạn tiếp theo.
Giai đoạn 2015 - 2025, chiến lược y tế tập trung vào việc kiểm soát và giảm tỷ lệ mắc bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng và phát triển kinh tế - xã hội Cụ thể, mục tiêu về đái tháo đường bao gồm kiểm soát tỷ lệ tiền đái tháo đường dưới 16% và đái tháo đường dưới 8% ở người 30-69 tuổi, phát hiện 50% số người mắc bệnh và quản lý, điều trị 50% số người được phát hiện theo hướng dẫn chuyên môn Các giải pháp sẽ được triển khai từ Trung ương đến cấp xã, bao gồm tổ chức hệ thống dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị bệnh không lây nhiễm, đồng thời tăng cường hoạt động tại trạm y tế xã và cộng đồng để đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục cho người bệnh Hệ thống y tế dự phòng sẽ được củng cố để kiểm soát yếu tố nguy cơ và tình trạng tiền bệnh, đồng thời nâng cao năng lực khám chữa bệnh nhằm phát hiện sớm và điều trị hiệu quả các bệnh không lây nhiễm.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 346/QĐ-BYT về kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020, nhằm nâng cao năng lực và hiệu quả trong việc phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý và điều trị bệnh không lây nhiễm Kế hoạch đặt ra các chỉ tiêu như 100% cán bộ y tế tuyến tỉnh và huyện tham gia công tác này, cùng với 50% cán bộ y tế tuyến xã được đào tạo về các kỹ năng liên quan Đồng thời, 100% cơ sở y tế tuyến xã và 50% cơ sở y tế tại cơ quan, xí nghiệp cần được trang bị đầy đủ thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ cho công tác phòng chống bệnh không lây nhiễm.
Năm 2017, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 1125/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020, nhằm khống chế tốc độ gia tăng các bệnh không lây nhiễm (BKLN) và bảo đảm sức khỏe cộng đồng Mục tiêu cụ thể bao gồm việc phát hiện 40% số người bệnh đái tháo đường, trong đó có 40% được quản lý và điều trị, cùng với việc khống chế tỷ lệ tiền đái tháo đường dưới 20% và tỷ lệ đái tháo đường dưới 10% ở người từ 30-90 tuổi Dự án cũng bao gồm các hoạt động như điều tra giám sát dịch tễ học, phát hiện sớm người mắc bệnh và đào tạo chuyên môn về đái tháo đường.
Ngày 06 tháng 3 năm 2018, Bộ Y tế ban hành quyết định số 1624/QĐ-BYT ban hành chương trình hành động của bộ y tế thực hiện nghị quyết số 20-NQ/TƯ ngày 25/10/2017 của hội nghị lần thứ 6 ban chấp hành trung ƣơng đảng khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Theo đó đến năm 2025 phấn đấuu 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm đế năm 2030 phấn đấu 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm
Ngày 20 tháng 4 năm 2018, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 2559/QÐ- BYT ban hành kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA, ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018- 2020, với các mục tiêu cụ thể nhƣ: Ðến năm 2019, 100% số trạm y tế đƣợc đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý tăng THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 70% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA theo nguyên lý y học gia đình; ít nhất 40% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được đo huyết áp và đánh giá nguy cơ ÐTÐ
Ngày 21 tháng 06 năm 2018, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Quyết định số3756/QĐ-BYT về hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở Trong quyết định này nhiệm vụ của y tế thôn và nhiệm vụ của trạm y tế xã đã đƣợc quy định rất cụ thể. Ðể thực hiện các mục tiêu trong các chính sách nêu trên, Bộ Y tế đã tiến hành sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan để phát huy vai trò bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình trong thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA, ÐTÐ; sửa đổi, bổ sung các văn bản pháp quy để bảo đảm người bệnh THA, ÐTÐ khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tuyến trên kê đơn điều trị, sẽ đƣợc tiếp tục tiếp cận các thuốc này tại cơ sở KCB tuyến huyện và trạm y tế xã Ngành y tế cũng đang xây dựng tài liệu hướng dẫn về giám sát, báo cáo hoạt động điều trị, quản lý THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã Tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ y tế tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn về quản lý lồng ghép THA và ÐTÐ tại trạm y tế; dinh dƣỡng và hoạt động thể lực trong quản lý điều trị THA và ÐTÐ; triển khai hoạt động dự phòng, quản lý điều trị BKLN tại tuyến y tế cơ sở
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
2.1.1 Giới thiệu tổng quan về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, là bệnh viện hạng I với quy mô 1000 giường bệnh Tính đến năm 2018, bệnh viện có 38 khoa, phòng, bao gồm 22 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng và tổ Cấp cứu, vận chuyển ngoại viện, cùng với gần 1000 cán bộ viên chức Mỗi năm, bệnh viện phục vụ hàng trăm nghìn lượt bệnh nhân và thực hiện điều trị nội trú.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường đang gia tăng đáng kể, đặc biệt là đái tháo đường tuýp 2 Kể từ năm 2008, bệnh viện đã thành lập khoa Nội tiết chuyên biệt để điều trị các bệnh lý nội tiết, bao gồm đái tháo đường và các bệnh lý tuyến giáp Theo quy trình quản lý, bệnh nhân đái tháo đường sẽ khám và nhận thuốc định kỳ tại phòng khám ngoại trú, và nếu cần thiết, sẽ được chuyển vào khoa Nội tiết để điều trị nội trú Trung bình mỗi ngày, phòng khám Nội tiết phục vụ từ 180 đến 250 bệnh nhân đái tháo đường.
Khoa Khám Bệnh chuyên khám và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bên cạnh đó, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo bồi dưỡng chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh và chỉ đạo tuyến theo nhiệm vụ được giao Hiện tại, khoa có 56 cán bộ và nhân viên.
Khoa Khám bệnh hiện có 24 bác sĩ, bao gồm 10 bác sĩ chuyên khoa I, 02 bác sĩ CKII và 12 bác sĩ đa khoa, cùng với 32 điều dưỡng và kỹ thuật viên, trong đó có 09 cử nhân điều dưỡng đại học, 07 cao đẳng và 16 trung cấp Tập thể khoa luôn đoàn kết và nhất trí cao, với đội ngũ trẻ, năng động, nhiệt tình và tâm huyết, không ngừng khắc phục khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ Nhân viên thường xuyên trau dồi kiến thức và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao trình độ chuyên môn Khoa hiện có 25 phòng khám, bao gồm 04 phòng khám nội tiết và 08 phòng khám nội khoa, với 04 phòng khám nội tiết đặc biệt quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ II, trong đó một phòng được chia thành 02 bàn khám để phục vụ bệnh nhân đông Mỗi phòng đều có điều dưỡng phụ trách quản lý bệnh nhân và lập hồ sơ theo y lệnh của bác sĩ.
Ngày 01 tháng 10 năm 2013 Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ban hành Quy trình khám chữa bệnh tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (Ban hành kèm theo quyết định số 588/QĐ-BVĐK ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình)
* Quy trình khám bệnh đối với người bệnh
Người bệnh bắt đầu quy trình khám bệnh bằng cách đến bàn rút số tự động để lấy số thứ tự Tại đây, hướng dẫn viên hoặc vệ sỹ sẽ hỗ trợ người bệnh trong việc rút số và hướng dẫn họ thực hiện các bước tiếp theo.
Bước 2: Người bệnh sẽ ngồi chờ tại khu vực tiếp đón và lắng nghe loa gọi theo số thứ tự Sau đó, họ sẽ vào quầy tiếp đón (1, 2, 3…) để nhận số khám và đến buồng khám bệnh theo chỉ dẫn ghi trên phiếu khám bệnh.
Bước 3: Người bệnh ngồi chờ trước buồng khám bệnh Vào khám bệnh theo gọi số thứ tự.
Bước 4: Người bệnh đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) thực hiện các cận lâm sàng như xét nghiệm máu, siêu âm, chụp X-quang theo chỉ định của bác sĩ và hướng dẫn từ điều dưỡng tại buồng khám.
Người bệnh không có BHYT: Nộp viện phí tại quầy tạm thu viện phí rồi đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng như người bệnh có BHYT.
Bước 5: Người bệnh nhận đầy đủ kết quả từ các xét nghiệm như X-quang, siêu âm, nội soi và điện tim, sau đó trở về buồng khám bệnh để giao cho điều dưỡng Kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu sẽ được trả tại buồng khám nơi đã chỉ định Người bệnh sẽ ngồi chờ trước buồng khám cho đến khi điều dưỡng gọi tên để vào khám và nhận chỉ định điều trị từ bác sĩ.
Bước 6: Thanh toán viện phí và hướng dẫn điều trị:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) cần nhận đơn thuốc từ bác sĩ, sau đó quay lại bàn rút số thanh toán và ngồi chờ tại khu vực thanh toán (quầy 6, 7, 8, 9) Họ sẽ nghe loa thông báo số thứ tự để vào quầy thanh toán BHYT, rồi tiếp tục đến buồng phát thuốc BHYT để lĩnh thuốc và sử dụng theo đơn.
Người bệnh không có BHYT nhận đơn thuốc, mua thuốc điều trị theo đơn
Khi người bệnh vào viện hoặc chuyển viện, điều dưỡng tại buồng khám có trách nhiệm hướng dẫn cụ thể Quy trình khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ typ II tại khoa Khám bệnh được thực hiện một cách khép kín và một chiều, với trung bình 200 lượt bệnh nhân ĐTĐ được khám mỗi ngày Quy trình này bao gồm các bước từ tiếp đón, khám bệnh, xét nghiệm, chờ kết quả, đến khi bệnh nhân được cấp phát thuốc và tư vấn điều trị.
2.1.2 Thực trạng công tác quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp II ngoại trú
- Thời điểm đánh giá từ 01/4/2019 đến 30/4/2019 tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
Bác sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc khám, quản lý và chăm sóc bệnh nhân Đái tháo đường, đảm bảo thực hiện quy trình khám và điều trị hiệu quả Họ cũng chịu trách nhiệm trong việc quản lý bệnh nhân Đái tháo đường ngoại trú, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ người bệnh trong quá trình điều trị.
- Số lượng quan sát là: Chọn ngẫu nhiên 50 người bệnh trong các buổi khámtừ 01/4/2019 đến 30/4/2019.
+ Quy trình đón tiếp người bệnh
+ Quy trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
+ Quy trình kết luận và chuyển người bệnh
+Hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi cho người bệnh - Về công cụ đánh giá:
+ Bảng kiểm quan sát hoạt động khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ (phụ lục 1)
+ Phiếu đánh giá người bệnh (phụ lục 2)
Phương pháp thu thập thông tin bao gồm việc quan sát trực tiếp hoạt động khám bệnh, nhận sự hướng dẫn từ nhân viên y tế, và tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân về quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại đơn vị.
Bảng 2.1 Kết quả quan sát việc thực hiện quy trình khám bệnh của cán bộ y tế tại phòng khám
Tiếp nhận người bệnh Điều dƣỡng:
- Đo huyết áp, ghi sổ
+ Sử dụng thuốc tại nhà
+ Khám các cơ quan tổn thương
- Đánh giá sơ bộ người bệnh
- Tiếp nhận kết quả CLS
- Kê đơn thuốc, chuyển tuyến Điều dƣỡng
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc theo đơn b Kết quả phỏng vấn người bệnh
Bảng 2.2 Thông tin chung của người bệnh Nội dung
Nhóm tuổi ( trung bình 65 tuổi, cao nhất là 82 thấp nhất là 40)
Chƣa hoàn thành tiểu học
Tiểu học, trung học cơ sở
Trung học phổ thông,Trung cấp
Cao đẳng, Đại học và trên Đại học
Cán bộ công nhân viên chức
Bảng 2.1 cho thấy tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ khá cân bằng, với 52% nam và 48% nữ Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình khoảng 65, với người trẻ nhất là 40 và người cao tuổi nhất là 82 Phần lớn người tham gia đã hoàn thành trung học phổ thông (62%), trong khi 38% có trình độ từ cao đẳng trở lên Nghề nghiệp chủ yếu của họ là hưu trí (34%), tiếp theo là nông nghiệp với 28%.
Bảng 2.3 Thời gian phát hiện bị Đái tháo đường Nội dung
>3 năm Đa số người tham gia nghiên cứu bị ĐTĐtrên 3 năm (72%), ít hơn là nhóm người bệnh bị ĐTĐ từ 1-3 năm (28%).
Bảng 2.4 Thời gian đi khám bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Nội dung
Khi nào mệt mới đi khám
Tỷ lệ đi khám bệnh 1 tháng /1 lần chiếm đa số(98%).Còn lại chỉ có 2% đi khám vì lý do khác.
Bảng 2.5 Thời gian đi khám bệnh gần đây nhất Nội dung
Tỷ lệ người bệnh đi khám gần đây nhất từ 10-19 ngày cao nhất(44%) Còn lại
30 ngày chiếm tỷ lệ trung bình(30%).Từ 1- 9 ngày ít chiếm (14%).
Bảng 2.6 Sổ theo dõi đường huyết cá nhân Nội dung
Kết quả cho thấy 100%người bệnh có sổ theo dõi ĐTĐ cá nhân và người bệnh được xét nghiệm đường máu thường xuyên trong các lần tái khám (100%).
Bảng 2.7 Hoạt động hẹn tái khám của CBYT Nội dung
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
CBYT nhắc nhớ đến khám lại nhƣng không ghi rõ thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và cũng không ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
Trong hoạt động hẹn tái khám, 96% người bệnh được cán bộ y tế nhắc nhở về việc khám lại và ghi thời gian vào “sổ theo dõi cá nhân” Tuy nhiên, vẫn có 2 trường hợp người bệnh không thường xuyên trình sổ theo dõi.
Bảng 2.8 Người bệnh được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám
Tỷ lệ NB được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám đạt 100%.
Bảng 2.9 Tỷ lệ người bệnh được theo dõi chỉ số đường huyết trong lần khám bệnh gần nhất:
CBYT xét nghiệm đường huyết và ghi vào sổ theo dõi
CBYT xét nghiệm đường huyết không ghi vào sổ theo dõi
CBYT không xét nghiệm đường huyết và không ghi vào sổ theo dõi
CBYT khôngxét nghiệm đường huyết nhưng vẫnghivào sổ theo dõi
Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động dự phòng biến chứngcho người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện
2.2.1 Một số ưu điểm và nguyên nhân
- Điều dƣỡng, bác sỹ đã thực hiện các quy trình quản lý, khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ theo quy định.
Người bệnh tiểu đường (ĐTĐ) cần có sổ theo dõi để ghi chép kết quả xét nghiệm huyết hàng tháng Việc ghi sổ theo dõi và hẹn tái khám định kỳ giúp nâng cao tỷ lệ quản lý bệnh hiệu quả.
- NB đi khám ĐTĐ đều được CBYT nhiệt tình hướng dẫn, tỷ lệ hài lòng cao.
NVYT đảm bảo thực hiện đầy đủ các bước quan trọng trong quy trình khám và điều trị bệnh nhân, bao gồm: hỏi bệnh, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, cấp phát thuốc, tư vấn về việc tuân thủ chế độ dùng thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, cũng như hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện biến chứng cũng như diễn biến của bệnh.
Người bệnh ĐTĐ thể hiện sự hài lòng với quy trình quản lý và khám chữa bệnh, bao gồm các hoạt động như tiếp đón bệnh nhân, khám bệnh, thực hiện cận lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán, kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, sắp xếp lịch hẹn khám lại, cũng như thái độ và sự tư vấn, giáo dục sức khỏe từ nhân viên y tế.
Bệnh viện đã nhận thức rõ tầm quan trọng của người bệnh, coi người bệnh là trung tâm trong mọi hoạt động Điều này giúp tạo ra môi trường thuận lợi nhất cho người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh, đồng thời đảm bảo sự hài lòng với dịch vụ của cơ sở y tế.
- Thực hiện đúng các quy định, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế.
Nhân viên y tế được đào tạo và cập nhật kiến thức liên tục, đồng thời tham gia các khóa tập huấn về quy tắc ứng xử Họ cũng được hướng dẫn để đổi mới phong cách phục vụ, nhằm nâng cao sự hài lòng của người bệnh.
- Tạo được sự tin tưởng và phối hợp cộng tác của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh.
2.2.1 Một số tồn tại và nguyên nhân
Thời gian tư vấn và giáo dục sức khỏe cho người bệnh hiện nay còn hạn chế, với 14% bệnh nhân đái tháo đường chưa được tư vấn cụ thể Hơn nữa, 16% cán bộ y tế không thực hiện việc hỏi thăm kỹ lưỡng về sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, cho thấy sự cần thiết phải đa dạng hóa hình thức và nội dung trong các buổi tư vấn sức khỏe.
- Chưa xây dựng được bản tài liệu hướng dẫn ngắn gọn để phát cho người bệnh sử dụng.
- Chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu sử dụng thuốc do phân tuyến và do cơ chế đấu thầu.
- Khi gặp một số tác dụng phụ của thuốc mới có 70% tìm đến gặp CBYT
Chưa thành lập câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ đã ảnh hưởng đến thời gian khám bệnh và chất lượng các buổi tư vấn, giáo dục sức khỏe Việc kiêm nhiệm nhiều công việc khiến cho công tác đào tạo và tập huấn cập nhật kiến thức, kỹ năng tư vấn cho điều dưỡng chưa được thực hiện thường xuyên.
- Thuốc theo tuyến chưa đáp ứng nhu cầu người bệnh, chưa chủ động được nguồn thuốc thường xuyên do cơ chế đấu thầu.
- Chưa kêu gọi được nhà tài trợ và người chủ chốt đứng lên thành lập câu lạc bộ ĐTĐ.
ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP
Đối với Lãnh đạo bệnh viện
- Tiếp tục tăng cường công tác chỉ đạo công tác quản lý người bệnh ĐTĐ
- Giao nhiệm vụ cho các đơn vị chức năng chuẩn hóa các quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh theo quy định của BYT.
- Xây dựng kế hoạch đào tạo, cập nhật kiến thức cho CBYT
- Có kế hoạch tăng bàn khám vào những ngày cao điểm.
- Tiếp tục chỉ đạo thực hiện quy tắc ứng xử và chương trình thay đổi phong cách thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Đối với cán bộ y tế trực tiếp khám và điều trị cho người bệnh
- Thực hiện đúng quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh do bệnh viện ban hành.
Để nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của đơn vị về quy tắc ứng xử và cải cách phong cách phục vụ Việc thực hiện đúng các quy tắc này sẽ góp phần tạo dựng môi trường phục vụ chuyên nghiệp và thân thiện, từ đó nâng cao trải nghiệm của người bệnh.
+ Định kỳ tổ chức sinh hoạt chuyên môn điều dƣỡng tại khoa 1 tháng/lần
+Định kỳ đánh giá hiệu quả công tác quản lý người bệnh điều trị ngoại trú - Tăng cường công tác tư vấn, GDSK, sử dụng thuốc cho người bệnh
