CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do sự khiếm khuyết trong tiết insulin hoặc tác động của insulin Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể gây ra rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, dẫn đến tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
Tiền đái tháo đường, bao gồm rối loạn đường huyết lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT), là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đạt đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 Nếu không có can thiệp kịp thời, tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành đái tháo đường type 2 trong vòng 10 năm hoặc thậm chí sớm hơn.
1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường[1]
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) bao gồm 4 tiêu chí chính: a) Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ; b) Glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT), với yêu cầu bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm và ăn khoảng 150-200g carbohydrate trong 3 ngày trước đó; c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm chuẩn hóa quốc tế; d) Mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết Nếu không có triệu chứng, cần lặp lại các xét nghiệm a, b, d trong khoảng thời gian từ 1 đến 7 ngày để xác định chẩn đoán.
Trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam, phương pháp chẩn đoán đái tháo đường hiệu quả và đơn giản nhất là đo lượng glucose huyết tương lúc đói, với yêu cầu thực hiện hai lần và có kết quả ≥.
126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c đƣợc đo tại phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ
1.1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường [1]
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
Rối loạn đường huyết đói (impaired fasting glucose - IFG) được xác định khi mức glucose huyết lúc đói nằm trong khoảng từ 100 đến 125 mg/dL (5,6 đến 6,9 mmol/L) Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance - IGT) xảy ra khi mức glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75 g glucose đạt từ 140 đến 199 mg/dL (7,8 đến 11 mmol/L) Ngoài ra, chỉ số HbA1c cũng có thể chỉ ra tình trạng này khi nằm trong khoảng từ 5,7% đến 6,4% (39 đến 47 mmol/mol).
Tiền đái tháo đường là tình trạng rối loạn đường huyết chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ gây ra các biến chứng mạch máu lớn liên quan đến bệnh đái tháo đường.
1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường [1]
- Đái tháo đường tuýp I (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
- Đái tháo đường tuýp II (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng để kháng insulin)
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng được chẩn đoán trong giai đoạn giữa hoặc cuối thai kỳ, thường xuất hiện từ tháng thứ 4 trở đi và không có tiền sử đái tháo đường typ I hoặc typ II trước đó.
Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể phát sinh từ nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm ĐTĐ sơ sinh, hoặc do tác dụng phụ từ việc sử dụng thuốc và hóa chất như glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi cấy ghép mô.
Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, bao gồm bệnh tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng do mức đường huyết cao kéo dài Tại các quốc gia có thu nhập cao, đái tháo đường là nguyên nhân chính gây ra bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới Người lớn mắc bệnh này có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ gấp 2 đến 3 lần Bệnh võng mạc tiểu đường, do sự tích tụ của các mạch máu nhỏ trong võng mạc, là một nguyên nhân quan trọng gây mù, với 2,6% trường hợp mù toàn cầu liên quan đến đái tháo đường Ngoài ra, đái tháo đường cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy thận Để trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng, việc duy trì mức đường huyết, huyết áp và cholesterol ở mức bình thường hoặc gần bình thường là rất quan trọng, do đó bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên.
Bệnh tim mạch ảnh hưởng đến tim và mạch máu, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như bệnh động mạch vành và đột quỵ, gây tử vong Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người mắc bệnh tiểu đường Các yếu tố nguy cơ như huyết áp cao, cholesterol cao và glucose máu cao đều làm tăng nguy cơ gặp phải các biến chứng tim mạch.
Bệnh thận đái tháo đường là tình trạng do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, dẫn đến suy giảm chức năng thận hoặc suy thận Người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao mắc bệnh thận hơn so với người không mắc Để giảm thiểu nguy cơ này, việc duy trì mức đường huyết và huyết áp trong giới hạn bình thường là rất quan trọng.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường là tình trạng tổn thương thần kinh xảy ra khi mức glucose máu và huyết áp quá cao, ảnh hưởng đến nhiều chức năng trong cơ thể, đặc biệt là ở các chi như bàn chân Tình trạng này, được gọi là bệnh lý thần kinh ngoại biên, có thể gây ra đau, ngứa ran và mất cảm giác, trong đó mất cảm giác là dấu hiệu quan trọng, vì nó có thể dẫn đến chấn thương không được chú ý và nhiễm trùng nghiêm trọng, thậm chí cần phải cắt cụt chi Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với người không mắc bệnh Tuy nhiên, thông qua quản lý toàn diện, có thể ngăn ngừa nhiều trường hợp cắt cụt chi liên quan đến đái tháo đường Ngay cả khi cần cắt cụt chi, việc chăm sóc và theo dõi tốt từ nhóm đa lĩnh vực có thể giúp cải thiện cuộc sống của người bệnh Do đó, người mắc đái tháo đường nên thường xuyên kiểm tra bàn chân để phát hiện sớm các vấn đề.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường là một trong những vấn đề về mắt phổ biến mà hầu hết những người mắc đái tháo đường có thể gặp phải, dẫn đến giảm thị lực hoặc thậm chí mù lòa Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm mức đường huyết cao kéo dài, huyết áp cao và cholesterol cao Để quản lý hiệu quả bệnh võng mạc, việc kiểm tra mắt định kỳ và duy trì mức đường huyết cùng lipid ở mức bình thường hoặc gần bình thường là rất quan trọng.
Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ mắc đái tháo đường cần theo dõi và kiểm soát tình trạng bệnh để giảm thiểu nguy cơ biến chứng Để bảo vệ thai nhi, phụ nữ đái tháo đường típ 1 và típ 2 nên đạt được mức đường huyết mục tiêu trước khi mang thai Việc duy trì mức đường huyết ổn định trong suốt thai kỳ là rất quan trọng để hạn chế các biến chứng như thai nhi bị quá cân, từ đó gây ra các vấn đề trong quá trình sinh nở và làm tăng nguy cơ đột ngột giảm đường huyết ở trẻ sơ sinh Ngoài ra, trẻ em bị phơi nhiễm với đường huyết cao trong tử cung có nguy cơ mắc đái tháo đường trong tương lai.
1.1.6 Một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường tuýp II [11]
- Tuổi: tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 2 càng cao
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 ở cả nam và nữ có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng dân cư, chịu ảnh hưởng bởi yếu tố chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống và mức độ béo phì.
- Địa dư: Lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ 2
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II
WHO đang hợp tác với Bộ Y tế để cải thiện chẩn đoán và điều trị cho những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là những người có thể chưa nhận thức được tình trạng sức khỏe của mình.
Y tế cần đảm bảo các dịch vụ chẩn đoán và quản lý bệnh mạn tính có sẵn trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt tại trạm y tế xã Từ năm 2010, WHO và Quỹ Hội An đã triển khai chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ, với giai đoạn đầu tập trung vào nâng cao năng lực chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường và tăng huyết áp.
Chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì đã huy động 100 nhân viên y tế tại 23 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế, phục vụ hơn 600 bệnh nhân Kết quả đánh giá sơ bộ cho thấy 68% bệnh nhân tiểu đường đã đạt chỉ số đường huyết bình thường và ổn định Chương trình này có chi phí hiệu quả, chỉ khoảng 2 USD mỗi tháng cho thuốc WHO đang hợp tác với Bộ Y tế để phát triển chính sách quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường, nhằm tích hợp vào chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tiến sĩ Takeshi Kasai nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và quản lý bệnh ngay tại xã, giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ cứu sống WHO cũng sẽ triển khai các chiến dịch tiếp thị xã hội nhằm nâng cao nhận thức về phòng chống bệnh và khuyến khích hành động đa ngành trong phòng chống các bệnh không lây nhiễm.
Nghiên cứu tại 20 trạm y tế xã, phường ở huyện Hoa Lư và thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình năm 2017 cho thấy chỉ 25% cán bộ y tế làm quản lý bệnh không lây nhiễm (BKLN) là bác sĩ Hoạt động quản lý bệnh tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) được thực hiện tốt hơn so với hen phế quản (HPQ) và ung thư (UT) Cán bộ y tế xã thực hiện tốt hơn trong các hoạt động truyền thông và tư vấn so với điều trị và phát hiện biến chứng Tỷ lệ cán bộ tham gia sàng lọc bệnh HPQ cao (67,5%) nhờ hỗ trợ từ tuyến trên Phát thanh trên loa đài là hình thức truyền thông phổ biến nhất, trong khi treo băng rôn và áp phích ít được áp dụng Hình thức sàng lọc có sự hỗ trợ của chuyên gia chiếm tỷ lệ cao hơn so với tự sàng lọc, và sàng lọc chủ động cũng chiếm ưu thế hơn sàng lọc bị động.
Nghiên cứu cắt ngang kết hợp hồi cứu về quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện huyện Hải Dương cho thấy rằng việc theo dõi và tư vấn điều trị tạo niềm tin cho bệnh nhân là yếu tố quan trọng giúp họ tuân thủ chế độ điều trị Kết quả cho thấy tình trạng glucose máu và huyết áp đã được kiểm soát đạt mục tiêu điều trị, đồng thời bệnh nhân cũng tích cực phối hợp với các biện pháp hỗ trợ như thể dục và chế độ ăn uống hợp lý.
Bộ Y tế đã nâng cao năng lực cho các trạm y tế cơ sở, đặc biệt là trạm y tế xã, nhằm triển khai dịch vụ dự phòng và quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp và đái tháo đường, được bảo hiểm y tế thanh toán Các địa phương cần củng cố mạng lưới phòng chống bệnh không lây nhiễm, đảm bảo các cơ chế chính sách, tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế và triển khai dịch vụ tại tuyến y tế cơ sở Bác sĩ tốt nghiệp đa khoa tại trạm y tế xã có chứng chỉ hành nghề được phép khám và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường Mục tiêu của Bộ Y tế là đến năm 2019, 100% trạm y tế sẽ được đào tạo về quản lý điều trị hai bệnh này.
1.2.2 Một số giải pháp quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II Để quản lý bệnh đái tháo đường tuýp II nói riêng và bệnh không truyền nhiễm nói chung, Đảng, Nhà nước, Chỉnh phủ và Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách và văn bản hướng dẫn
Năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Quyết định số 376/QĐ-TTg vào ngày 20/3/2015, nhằm triển khai Chiến lược Quốc gia phòng, chống các bệnh như ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác trong giai đoạn tới.
Từ năm 2015 đến 2025, chiến lược y tế nhằm kiểm soát và giảm tỷ lệ mắc bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng và phát triển kinh tế xã hội Mục tiêu cụ thể về đái tháo đường bao gồm kiểm soát tỷ lệ tiền đái tháo đường dưới 16% và đái tháo đường dưới 8% ở người 30-69 tuổi, với 50% số người mắc bệnh được phát hiện và quản lý theo hướng dẫn chuyên môn Các giải pháp bao gồm tổ chức hệ thống dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị từ Trung ương đến cấp xã, cùng với việc tăng cường quản lý tại trạm y tế cộng đồng Đồng thời, cần củng cố hiệu quả hoạt động y tế dự phòng và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh để đảm bảo phát hiện sớm và điều trị hiệu quả bệnh không lây nhiễm.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 346/QĐ-BYT nhằm thực hiện kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020 Mục tiêu bao gồm nâng cao năng lực và hiệu quả trong việc dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý và điều trị bệnh không lây nhiễm Cụ thể, 100% cán bộ y tế tại các tỉnh, huyện sẽ thực hiện công tác phòng chống bệnh này, và 50% cán bộ y tế cấp xã sẽ được đào tạo về các quy trình liên quan Ngoài ra, 100% cơ sở y tế cấp xã và 50% cơ sở y tế tại các cơ quan, xí nghiệp sẽ được trang bị đầy đủ thiết bị và thuốc thiết yếu để phục vụ cho công tác phòng chống bệnh không lây nhiễm.
Năm 2017, Thủ tưởng Chính phủ ký ban hành Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/7/2017 phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-
Năm 2020, mục tiêu tổng quát là kiểm soát tốc độ gia tăng các bệnh không lây nhiễm (BKLN) phổ biến nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng Cụ thể, dự kiến 40% người bệnh đái tháo đường sẽ được phát hiện và trong số đó, 40% sẽ được quản lý và điều trị Mục tiêu cũng bao gồm việc khống chế tỷ lệ tiền đái tháo đường dưới 20% và tỷ lệ đái tháo đường dưới 10% ở nhóm tuổi 30-90 Các hoạt động của dự án sẽ tập trung vào điều tra giám sát dịch tễ học về đái tháo đường, phát hiện sớm người mắc bệnh và đào tạo chuyên môn liên quan đến đái tháo đường.
Ngày 06 tháng 3 năm 2018, Bộ Y tế ban hành quyết định số 1624/QĐ-BYT ban hành chương trình hành động của bộ y tế thực hiện nghị quyết số 20-NQ/TƯ ngày 25/10/2017 của hội nghị lần thứ 6 ban chấp hành trung ƣơng đảng khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Theo đó đến năm 2025 phấn đấuu 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm đế năm 2030 phấn đấu 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm
Ngày 20 tháng 4 năm 2018, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 2559/QÐ- BYT ban hành kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA, ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018- 2020, với các mục tiêu cụ thể nhƣ: Ðến năm 2019, 100% số trạm y tế đƣợc đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý tăng THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 70% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA theo nguyên lý y học gia đình; ít nhất 40% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được đo huyết áp và đánh giá nguy cơ ÐTÐ
Ngày 21 tháng 06 năm 2018, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Quyết định số 3756/QĐ-BYT về hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở Trong quyết định này nhiệm vụ của y tế thôn và nhiệm vụ của trạm y tế xã đã đƣợc quy định rất cụ thể Ðể thực hiện các mục tiêu trong các chính sách nêu trên, Bộ Y tế đã tiến hành sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan để phát huy vai trò bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình trong thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA, ÐTÐ; sửa đổi, bổ sung các văn bản pháp quy để bảo đảm người bệnh THA, ÐTÐ khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tuyến trên kê đơn điều trị, sẽ đƣợc tiếp tục tiếp cận các thuốc này tại cơ sở KCB tuyến huyện và trạm y tế xã Ngành y tế cũng đang xây dựng tài liệu hướng dẫn về giám sát, báo cáo hoạt động điều trị, quản lý THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã Tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ y tế tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn về quản lý lồng ghép THA và ÐTÐ tại trạm y tế; dinh dƣỡng và hoạt động thể lực trong quản lý điều trị THA và ÐTÐ; triển khai hoạt động dự phòng, quản lý điều trị BKLN tại tuyến y tế cơ sở
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
2.1.1 Giới thiệu tổng quan về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, là bệnh viện hạng I với quy mô 1.000 giường bệnh Tính đến năm 2018, bệnh viện có 38 khoa, phòng, bao gồm 22 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 9 phòng chức năng cùng tổ Cấp cứu, vận chuyển ngoại viện, với gần 1.000 cán bộ viên chức Mỗi năm, bệnh viện phục vụ hàng trăm nghìn lượt bệnh nhân và thực hiện điều trị nội trú.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, số lượng bệnh nhân đái tháo đường đang gia tăng đáng kể, đặc biệt là đối với bệnh đái tháo đường tuýp 2 Kể từ năm 2008, bệnh viện đã thành lập khoa Nội tiết chuyên biệt để điều trị các bệnh lý nội tiết, bao gồm đái tháo đường và các bệnh lý tuyến giáp Theo quy trình quản lý, bệnh nhân đái tháo đường sẽ được khám và nhận thuốc định kỳ tại phòng khám ngoại trú; nếu cần, họ sẽ được chuyển vào khoa Nội tiết để điều trị nội trú Trung bình, mỗi ngày, phòng khám nội tiết phục vụ từ 180 đến 250 bệnh nhân đái tháo đường.
Khoa Khám Bệnh đảm nhận chức năng khám và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngoài ra, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh và chỉ đạo tuyến theo nhiệm vụ được giao Hiện tại, khoa có 56 cán bộ và nhân viên.
Khoa Khám bệnh gồm 24 bác sĩ, trong đó có 10 bác sĩ chuyên khoa I, 02 bác sĩ CKII và 12 bác sĩ đa khoa, cùng với 32 điều dưỡng và kỹ thuật viên, bao gồm 09 cử nhân điều dưỡng đại học, 07 cao đẳng điều dưỡng và 16 điều dưỡng trung cấp Tập thể khoa thể hiện sự đoàn kết và nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên, với đội ngũ trẻ, năng động, nhiệt tình và tâm huyết, luôn nỗ lực vượt qua khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ Nhân viên thường xuyên cập nhật kiến thức và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao trình độ chuyên môn Khoa hiện có 25 phòng khám, bao gồm 04 phòng khám nội tiết và 08 phòng khám nội khoa, cùng với các phòng khám chuyên khoa khác Đặc biệt, 04 phòng khám nội tiết quản lý bệnh nhân đái tháo đường tuýp II, trong đó một phòng được chia thành 02 bàn khám để phục vụ khi có đông bệnh nhân, với sự quản lý của các bác sĩ khoa Khám bệnh và khoa Nội tiết, mỗi phòng có một điều dưỡng phụ trách quản lý bệnh nhân và lập hồ sơ theo y lệnh của bác sĩ.
Ngày 01 tháng 10 năm 2013 Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ban hành Quy trình khám chữa bệnh tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (Ban hành kèm theo quyết định số 588/QĐ-BVĐK ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình)
* Quy trình khám bệnh đối với người bệnh
Người bệnh bắt đầu quy trình khám bệnh bằng cách đến bàn rút số tự động để lấy số thứ tự Tại đây, hướng dẫn viên hoặc vệ sĩ sẽ hỗ trợ người bệnh trong việc rút số và thực hiện các bước tiếp theo cần thiết.
Bước 2: Người bệnh ngồi chờ tại khu vực tiếp đón và lắng nghe loa thông báo số thứ tự Khi đến lượt, bệnh nhân vào quầy tiếp đón (1, 2, 3…) để nhận số khám, sau đó đến buồng khám bệnh theo hướng dẫn trên phiếu khám bệnh.
Bước 3: Người bệnh ngồi chờ trước buồng khám bệnh Vào khám bệnh theo gọi số thứ tự
Bước 4: Người bệnh đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) có thể thực hiện các cận lâm sàng như xét nghiệm máu, siêu âm, và chụp X-quang theo chỉ định của bác sĩ và sự hướng dẫn của điều dưỡng tại buồng khám.
Người bệnh không có BHYT: Nộp viện phí tại quầy tạm thu viện phí rồi đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng như người bệnh có BHYT
Bước 5: Người bệnh nhận đầy đủ các kết quả xét nghiệm như X-quang, siêu âm, nội soi, điện tim và trở về buồng khám bệnh để giao cho điều dưỡng Kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu sẽ được trả tại buồng khám bệnh Người bệnh sẽ ngồi chờ trước buồng khám cho đến khi điều dưỡng gọi tên để vào khám và nhận chỉ định điều trị từ bác sĩ.
Bước 6: Thanh toán viện phí và hướng dẫn điều trị:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) cần nhận đơn thuốc từ bác sĩ, sau đó quay lại bàn rút số để thanh toán Họ sẽ ngồi chờ tại khu vực thanh toán (quầy 6, 7, 8, 9) và lắng nghe loa gọi số thứ tự vào quầy thanh toán BHYT Khi đến buồng phát thuốc BHYT, người bệnh sẽ lĩnh thuốc và sử dụng theo đơn đã được kê.
Người bệnh không có BHYT nhận đơn thuốc, mua thuốc điều trị theo đơn
Khi bệnh nhân vào viện hoặc chuyển viện, điều dưỡng tại buồng khám có trách nhiệm hướng dẫn chi tiết Quy trình khám bệnh cho bệnh nhân ĐTĐ typ II tại khoa Khám bệnh bao gồm việc tiếp đón, khám, xét nghiệm, chờ kết quả, cấp phát thuốc và tư vấn điều trị Mỗi ngày, trung bình có khoảng 200 lượt bệnh nhân ĐTĐ được quản lý trong quy trình khép kín và một chiều này.
2.1.2 Thực trạng công tác quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp II ngoại trú
- Thời điểm đánh giá từ 01/4/2019 đến 30/4/2019 tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bác sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc khám, quản lý và chăm sóc bệnh nhân Đái tháo đường Họ thực hiện quy trình khám và điều trị, đồng thời quản lý hiệu quả bệnh nhân Đái tháo đường trong môi trường ngoại trú.
- Số lượng quan sát là: Chọn ngẫu nhiên 50 người bệnh trong các buổi khámtừ 01/4/2019 đến 30/4/2019
+ Quy trình đón tiếp người bệnh
+ Quy trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
+ Quy trình kết luận và chuyển người bệnh
+ Hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi cho người bệnh
- Về công cụ đánh giá:
+ Bảng kiểm quan sát hoạt động khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ (phụ lục 1) + Phiếu đánh giá người bệnh (phụ lục 2)
Phương pháp thu thập thông tin bao gồm việc quan sát trực tiếp hoạt động khám bệnh, nhận hướng dẫn từ nhân viên y tế và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân về quy trình quản lý bệnh nhân Đái tháo đường tại đơn vị.
2.1.2.2 Kết quả a Thực hiện quy trình khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ
Bảng 2.1 Kết quả quan sát việc thực hiện quy trình khám bệnh của cán bộ y tế tại phòng khám
Nội dung Thực hiện (tỷ lệ %) Đầy đủ Chƣa đầy đủ
Tiếp nhận người bệnh Điều dƣỡng:
- Đo huyết áp, ghi sổ 100 0
+ Sử dụng thuốc tại nhà 96 4
+ Khám các cơ quan tổn thương 96 4
- Đánh giá sơ bộ người bệnh 100 0
- Tiếp nhận kết quả CLS 100 0
- Kê đơn thuốc, chuyển tuyến 100 0 Điều dƣỡng
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc theo đơn 100 0
- Tư vấn, GDSK cho người bệnh 8 92 b Kết quả phỏng vấn người bệnh
Bảng 2.2 Thông tin chung của người bệnh
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi ( trung bình 65 tuổi, cao nhất là 82 thấp nhất là 40)
Chƣa hoàn thành tiểu học 0 0
Tiểu học, trung học cơ sở 0 0
Trung học phổ thông,Trung cấp 31 62
Cao đẳng, Đại học và trên Đại học 19 38
Cán bộ công nhân viên chức 6 12
Bảng 2.1 cho thấy tỷ lệ giới tính giữa nam (52%) và nữ (48%) khá cân bằng Người tham gia có độ tuổi trung bình khoảng 65, với độ tuổi trẻ nhất là 40 và cao nhất là 82 Đáng chú ý, 62% người tham gia đã hoàn thành trung học phổ thông, trong khi 38% có trình độ cao đẳng, đại học và trên đại học Nghề nghiệp chủ yếu của họ là hưu trí (34%), tiếp theo là làm ruộng (28%).
Bảng 2.3 Thời gian phát hiện bị Đái tháo đường
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
>3 năm 36 72 Đa số người tham gia nghiên cứu bị ĐTĐtrên 3 năm (72%), ít hơn là nhóm người bệnh bị ĐTĐ từ 1-3 năm (28%)
Bảng 2.4 Thời gian đi khám bệnh ĐTĐ tại bệnh viện
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Khi nào mệt mới đi khám 0 0
Tỷ lệ đi khám bệnh 1 tháng /1 lần chiếm đa số(98%).Còn lại chỉ có 2% đi khám vì lý do khác
Bảng 2.5 Thời gian đi khám bệnh gần đây nhất
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ người bệnh đi khám gần đây nhất từ 10-19 ngày cao nhất(44%) Còn lại
30 ngày chiếm tỷ lệ trung bình(30%).Từ 1- 9 ngày ít chiếm (14%)
Bảng 2.6 Sổ theo dõi đường huyết cá nhân
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Kết quả cho thấy 100%người bệnh có sổ theo dõi ĐTĐ cá nhân và người bệnh được xét nghiệm đường máu thường xuyên trong các lần tái khám (100%)
Bảng 2.7 Hoạt động hẹn tái khám của CBYT
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân” 48 96
CBYT nhắc nhớ đến khám lại nhƣng không ghi rõ thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và cũng không ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
Trong hoạt động hẹn tái khám, nhân viên y tế thường nhắc nhở bệnh nhân về lịch tái khám và ghi thời gian vào “sổ theo dõi cá nhân”, đạt tỷ lệ cao lên đến 96% Tuy nhiên, vẫn có 2 trường hợp bệnh nhân không trình sổ theo dõi một cách thường xuyên.
Bảng 2.8 Người bệnh được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ NB được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám đạt 100%
Bảng 2.9 Tỷ lệ người bệnh được theo dõi chỉ số đường huyết trong lần khám bệnh gần nhất:
Nội dung Tần số Tỷ lệ (%)
CBYT xét nghiệm đường huyết và ghi vào sổ theo dõi 48 96 CBYT xét nghiệm đường huyết không ghi vào sổ theo dõi 0 0
CBYT không xét nghiệm đường huyết và không ghi vào sổ theo dõi 1 2
CBYT khôngxét nghiệm đường huyết nhưng vẫnghivào sổ theo dõi 0 0
Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động dự phòng biến chứngcho người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện
2.2.1 Một số ưu điểm và nguyên nhân
- Điều dưỡng, bác sỹ đã thực hiện các quy trình quản lý, khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ theo quy định
Người bệnh tiểu đường (ĐTĐ) cần có sổ theo dõi để ghi chép quá trình điều trị, bao gồm việc xét nghiệm huyết hàng tháng Việc ghi chép này giúp theo dõi tình trạng sức khỏe và hẹn tái khám định kỳ, từ đó đạt tỷ lệ tuân thủ rất cao trong việc quản lý bệnh.
- NB đi khám ĐTĐ đều được CBYT nhiệt tình hướng dẫn, tỷ lệ hài lòng cao
NVYT đảm bảo thực hiện đầy đủ các bước quan trọng trong quy trình khám và điều trị bệnh nhân, bao gồm việc hỏi bệnh, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, cấp phát thuốc, và tư vấn về việc tuân thủ chế độ dùng thuốc, chế độ ăn uống, cũng như lối sống phù hợp Bên cạnh đó, NVYT cũng hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi và phát hiện các biến chứng cũng như diễn biến của bệnh.
Người bệnh đái tháo đường đánh giá cao sự quản lý và khám chữa bệnh, bao gồm các hoạt động như tiếp đón, khám bệnh, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán, kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, đặt lịch hẹn khám lại, cũng như thái độ và sự tư vấn, giáo dục sức khỏe từ nhân viên y tế.
Bệnh viện đã nhận thức rõ vai trò quan trọng của người bệnh, đặt họ làm trung tâm trong mọi hoạt động Điều này giúp tạo ra môi trường thuận lợi nhất để người bệnh có thể tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và đảm bảo sự hài lòng với chất lượng cơ sở y tế.
- Thực hiện đúng các quy định, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế
Nhân viên y tế được đào tạo và cập nhật kiến thức liên tục, bao gồm việc học quy tắc ứng xử và cải tiến phong cách làm việc nhằm nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân.
- Tạo được sự tin tưởng và phối hợp cộng tác của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh
2.2.1 Một số tồn tại và nguyên nhân
Thời gian tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân hiện còn hạn chế, với sự thiếu đa dạng trong các hình thức và nội dung của các buổi tư vấn Cụ thể, vẫn có 14% bệnh nhân đái tháo đường chưa nhận được tư vấn cụ thể, trong khi 16% cán bộ y tế không thực hiện việc hỏi thăm kỹ lưỡng về sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
- Chưa xây dựng được bản tài liệu hướng dẫn ngắn gọn để phát cho người bệnh sử dụng
- Chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu sử dụng thuốc do phân tuyến và do cơ chế đấu thầu
- Khi gặp một số tác dụng phụ của thuốc mới có 70% tìm đến gặp CBYT
- Chưa thành lập được câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ
Tình trạng bệnh nhân đông đúc trong khi đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng tại khoa thiếu hụt và phải đảm nhiệm nhiều công việc đã ảnh hưởng đến thời gian khám bệnh cũng như số lượng và chất lượng các buổi tư vấn, giáo dục sức khỏe Hơn nữa, công tác đào tạo và tập huấn cập nhật kiến thức, kỹ năng tư vấn và giáo dục sức khỏe cho điều dưỡng vẫn chưa được thực hiện thường xuyên.
- Thuốc theo tuyến chưa đáp ứng nhu cầu người bệnh, chưa chủ động được nguồn thuốc thường xuyên do cơ chế đấu thầu
- Chưa kêu gọi được nhà tài trợ và người chủ chốt đứng lên thành lập câu lạc bộ ĐTĐ.
ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP
Đối với Lãnh đạo bệnh viện
- Tiếp tục tăng cường công tác chỉ đạo công tác quản lý người bệnh ĐTĐ
- Giao nhiệm vụ cho các đơn vị chức năng chuẩn hóa các quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh theo quy định của BYT
- Xây dựng kế hoạch đào tạo, cập nhật kiến thức cho CBYT
- Có kế hoạch tăng bàn khám vào những ngày cao điểm
- Tiếp tục chỉ đạo thực hiện quy tắc ứng xử và chương trình thay đổi phong cách thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Đối với cán bộ y tế trực tiếp khám và điều trị cho người bệnh
- Thực hiện đúng quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh do bệnh viện ban hành
Thực hiện đầy đủ quy định của đơn vị về quy tắc ứng xử và cải tiến phong cách phục vụ là yếu tố quan trọng nhằm nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân.
Định kỳ tổ chức sinh hoạt chuyên môn điều dưỡng tại khoa mỗi tháng một lần nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ Đồng thời, thực hiện đánh giá hiệu quả công tác quản lý người bệnh điều trị ngoại trú để cải thiện quy trình chăm sóc và điều trị.
- Tăng cường công tác tư vấn, GDSK, sử dụng thuốc cho người bệnh