Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i tình hình sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

Cơ sở lý luận

Vô sinh

Vô sinh nguyên phát, theo định nghĩa của WHO, là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 12 tháng chung sống mà không áp dụng biện pháp tránh thai Đối với phụ nữ trên 35 tuổi, thời gian này được rút ngắn xuống còn 6 tháng.

Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai hoặc có con tuy nhiên sau

6 tháng đến 12 tháng không sử dụng biện pháp tránh thai mà vẫn không có thai [2].

Các phác đồ trong điều trị vô sinh

Kích thích nang noãn trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhằm tăng số lượng noãn trưởng thành, mang lại lợi ích như tạo ra nhiều noãn và phôi, từ đó nâng cao tỷ lệ có thai lâm sàng cho bệnh nhân vô sinh Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhược điểm, như sự trưởng thành không đồng đều của các nang noãn trong buồng trứng, dẫn đến chất lượng noãn thu được có thể không đạt bằng noãn từ các chu kỳ tự nhiên.

Phác đồ ngắn nhằm tận dụng tác dụng kích thích của GnRH đồng vận, được tiêm cùng với FSH từ đầu chu kỳ Khi nang noãn phát triển, tuyến yên giảm nhạy cảm, giúp tránh hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh Phác đồ này thường được chỉ định cho phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng nó.

Phác đồ ngắn với GnRH đối vận (GnRH-antagonist) kết hợp với FSH giúp tránh hoàng thể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ Trong phương pháp này, buồng trứng được kích thích bằng FSH từ đầu chu kỳ, trong khi GnRH được sử dụng ở giai đoạn cuối để ngăn chặn đỉnh LH nội sinh Ưu điểm của phác đồ này là giảm số mũi tiêm mà vẫn đảm bảo hiệu quả.

Thuốc kích thích nang noãn được tiêm trong khoảng thời gian từ 8 đến 13 ngày Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn thường được thực hiện vào ngày thứ 7 hoặc thứ 8, tùy thuộc vào trung tâm điều trị Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của quá trình điều trị bằng FSH, bệnh nhân cần thực hiện một số xét nghiệm nội tiết như E2 (estradiol) và inhibin B để đánh giá sự phát triển của các nang noãn Từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 13 của liệu trình FSH, siêu âm thường cho thấy số lượng nang noãn lớn hơn.

1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thước > 16 mm thì cho thuốc rụng noãn HCG Chọc hút noãn sau tiêm HCG 34-36 giờ

Hình 1.1 Phác đồ kích thích buồng trứng

Nguồn: Ferring Pharmaceutical Recombinant FSH Solution for injection: Clinical protocol

Bệnh nhân sẽ được gây mê và tiêm thuốc giảm đau trước khi thực hiện chọc hút noãn dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo Một cây kim chọc hút dài sẽ được đưa vào âm đạo để tiếp cận hai buồng trứng và chọc hút các nang noãn bằng máy hoặc bằng tay Dịch chọc hút sẽ được soi dưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn Sau khi thu được noãn, chúng sẽ được ủ ấm trong tủ cấy CO2 ở nhiệt độ 37°C trong khoảng 3-6 giờ trước khi được cấy với tinh trùng hoặc thực hiện thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI.

Lấy tinh dịch từ chồng có thể thực hiện bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su chuyên dụng Tinh dịch sau đó sẽ được đánh giá và xử lý để chuẩn bị tinh trùng, bao gồm các kỹ thuật lọc rửa như thang nồng độ hoặc ly tâm để lấy cặn trong các mẫu PESA, TESE.

2.1.2.4 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

ICSI là một kỹ thuật tiên tiến sử dụng hệ thống vi thao tác để tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn Kỹ thuật này nhằm hỗ trợ quá trình thụ tinh và nâng cao khả năng kết hợp giữa noãn và tinh trùng.

Vào sáng ngày hôm sau sau khi thực hiện chọc hút noãn (ngày 1), việc đánh giá thụ tinh sẽ được tiến hành từ 14-16 giờ sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Thụ tinh được coi là bình thường khi quan sát thấy hai tiền nhân.

2.1.2.6 Đánh giá chất lượng phôi và chọn phôi chuyển Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ tiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các mảnh vỡ (fragment) Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời –synchronise (phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt nhân, không bào trong phôi bào

2.1.2.7 Chuyển phôi và theo dõi có thai

Chọn phôi chất lượng cao và chuyển vào buồng tử cung là bước quan trọng trong quá trình thụ tinh nhân tạo Sau hai tuần, phụ nữ sẽ được lấy máu để kiểm tra thai; nếu kết quả dương tính với HCG > 50 IU/l, sản phụ sẽ tiến hành siêu âm sau 2-3 tuần để xác định túi ối và tim thai Quá trình theo dõi thai kỳ sẽ diễn ra như những thai kỳ tự nhiên khác.

Hình 1.2 Quy trình thụ tinh ống nghiệm

Nguồn: IVF procedure to have baby, https://www.invitra.com/baby-options-for - couples-sperm-donation/lesbian-ivf-procedure-to-have-a-baby/

Các thuốc sử dụng trong quá trình kích thích buồng trứng điều trị thụ

2.1.3.1 Cấu trúc của bút tiêm

Hình 1.3 các bộ phận của bút tiêm FSH

8: vỏ trong của kim, 9: vỏ ngoài của kim, 10: núm vặn

Chọc hút noãn qua âm đạo

Chuyển phôi Kích thích nang noãn

Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH agonist

GnRH agonist là các hợp chất tổng hợp có cấu trúc polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH tự nhiên trong cơ thể người, nhưng có sự thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10 Những chất này có tác dụng sinh học mạnh mẽ và thời gian tác dụng kéo dài hơn nhiều so với GnRH tự nhiên.

Hình 1.4 Cấu trúc GnRH agonist [5]

GnRH agonist được cung cấp dưới hai dạng chính: dạng tiêm hàng ngày và dạng phóng thích chậm, kéo dài trong một tháng Liều lượng sử dụng phụ thuộc vào hoạt tính sinh học của từng loại thuốc.

Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định)

Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài [7]

GnRH antagonist có cấu trúc tương tự GnRH nhưng với nhiều thay đổi về vị trí acid amin Chúng không kích thích tiết FSH và LH mà ngược lại, ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể, dẫn đến việc giảm tiết FSH và LH từ tuyến yên trong vòng 6-8 giờ sau khi tiêm Việc sử dụng GnRH antagonist chỉ cần thực hiện quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh.

GnRH antagonist như Ganirenix (Orgalutran) và Cetrorelix (Cetrotide) là các chất đối vận thế hệ thứ ba, được sử dụng trong phác đồ kích thích buồng trứng với hiệu quả cao và tác dụng phụ thấp Liều dùng hiện tại thường là 0,25mg mỗi ngày, tiêm dưới da.

2.1.3.4 FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học tại Serono ở Rome, Italy, đã chiết xuất thành công human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh, với tỷ lệ FSH và LH tương đương Sản phẩm gonadotropin đầu tiên từ nước tiểu được gọi là Pergonal.

Vào năm 1961, trường hợp mang thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân vô kinh thứ phát đã được ghi nhận, và đứa trẻ gái đầu tiên ra đời vào năm 1962 tại Israel Hormon hMG, bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1, đã được áp dụng rộng rãi trong kích thích buồng trứng trong nhiều thập kỷ Tuy nhiên, chế phẩm này có nhược điểm do chứa LH, có thể gây hoàng thể hoá sớm, đồng thời thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và có chứa các loại protein không cần thiết.

Thuốc hoạt động bằng cách cung cấp gonadotropins ngoại sinh, bao gồm FSH và LH, nhằm tăng cường sự phát triển của các nang noãn trong buồng trứng.

Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu, chứa protein và cần được tiêm bắp Hiện tại, hMG được biết đến với biệt dược Menogon, sản xuất bởi Ferring, được đóng gói dạng ống với hàm lượng 75 IU/ống và tỷ lệ FSH:LH là 1:1.

● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)

Sau hMG, gonadotropins nước tiểu có hai chế phẩm với mức độ tinh chế khác nhau: đã tinh chế và tinh chế cao Ở mức đã tinh chế, LH được loại bỏ hầu hết qua phương pháp tinh chế bằng kháng thể đa dòng, nhưng vẫn còn chứa một lượng protein nước tiểu, với tỷ lệ FSH:LH là 60:1 Trong khi đó, ở mức tinh chế cao, các protein trong nước tiểu gần như hoàn toàn bị loại trừ.

Gần đây, FSH tinh chế cao từ nước tiểu, như Fostimon và Menopur, được sử dụng để kích thích buồng trứng trong quy trình thụ tinh ống nghiệm Sản phẩm này được đóng gói dạng ống và tiêm bắp.

2.1.3.5 Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinant FSH-rFSH)

Nước tiểu người chứa nhiều tạp chất không thể loại bỏ hoàn toàn trong quá trình chiết xuất, gây lo ngại về sự tạp nhiễm trong việc thu thập và quản lý gonadotropins Để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về FSH, vào đầu những năm 90, công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu để tổng hợp FSH tinh khiết, phục vụ cho việc kích thích buồng trứng.

Vào năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) đã giới thiệu sản phẩm rFSH đầu tiên trên thị trường, mang tên Follitropin (Gonal-F) Tiếp theo, vào năm 1996, công ty Organon (Hà Lan) cho ra mắt sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ hai, Follitropin (Puregon) rFSH được sản xuất thông qua công nghệ DNA tái tổ hợp, cấy trên các tế bào buồng trứng của chuột Chinese Hamster, mang lại tính tinh khiết cao hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn và an toàn hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu Với tính chất thuần khiết và loại bỏ các protein không cần thiết, rFSH được tiêm dưới da, đảm bảo hiệu quả tối ưu trong điều trị.

rFSH, bao gồm hai loại chính là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), được tiêm dưới da với liều lượng đa dạng từ 50 đến 600 đơn vị quốc tế (IU), và gần đây có dạng ống lớn lên đến 1200 IU Đây là thuốc hàng đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm tại Việt Nam và trên thế giới Việc sử dụng rFSH giúp kích thích sự phát triển của các nang noãn, đồng thời giảm sự xuất hiện đỉnh LH và tránh hiện tượng hoàng thể hoá sớm, từ đó cải thiện chất lượng nang noãn Liều lượng rFSH được điều chỉnh dựa trên nhiều yếu tố như tuổi tác, FSH ngày 3 của chu kỳ, chỉ số BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, và nguyên nhân vô sinh, đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang.

2.1.3.6 LH tái tổ hợp (rLH)

Vào năm 2008, hãng Serono đã phát triển biệt dược Lutropin, một loại LH tinh khiết được sản xuất thông qua công nghệ tái tổ hợp Lutropin được chỉ định cho những phụ nữ gặp phải tình trạng thiếu hụt hormone này.

LH [14] Đóng gói lọ dạng bột đông khô và lọ 1ml nước vô trùng Hiện nay Luveris không có trên thị trường

Kỹ thuật tiêm trong TTON

2.1.4.1 Khái niệm về tiêm an toàn

Tiêm là phương pháp quan trọng để đưa dược chất vào cơ thể nhằm điều trị và phòng bệnh Trong lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản, việc tiêm thuốc kích thích buồng trứng và kích thích rụng trứng đóng vai trò thiết yếu cho sức khỏe của người bệnh.

Tiêm dưới da là phương pháp đưa thuốc vào mô liên kết dưới da, cho phép lượng thuốc được cung cấp linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và phương pháp điều trị Phương pháp này giúp thuốc hấp thu chậm hơn, từ đó duy trì tác dụng lâu hơn so với tiêm bắp.

Tiêm an toàn là quy trình tiêm đảm bảo không gây hại cho người nhận, không làm phơi nhiễm cho người thực hiện, và không tạo ra chất thải nguy hại cho cộng đồng.

Chất chống vi khuẩn là các hợp chất giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn trên mô sống hoặc da, khác với kháng sinh, vốn được dùng để tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu Ngoài ra, chất chống vi khuẩn cũng khác với chất khử khuẩn dùng cho dụng cụ Một số chất sát khuẩn có khả năng diệt khuẩn thực sự, trong khi những loại khác chỉ có tác dụng kìm hãm và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn.

Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn

Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng lỏng, gel hoặc kem bọt được sử dụng để xoa hoặc chà tay, nhằm tiêu diệt hoặc giảm sự phát triển của vi sinh vật Những dung dịch này thường bao gồm một hoặc nhiều loại cồn theo công thức được công nhận bởi các hãng dược phẩm.

Dự phòng sau phơi nhiễm

Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi nhiễm

Các kỹ thuật nhằm ngăn ngừa sự lây lan của vi khuẩn trong quá trình thực hiện bao gồm vệ sinh tay (VST), sử dụng trang phục bảo hộ cá nhân, áp dụng chất khử khuẩn da, mở các bao gói vô khuẩn đúng cách và sử dụng dụng cụ vô khuẩn.

Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu

Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 16 tiêu chí thực hành trong bảng kiểm đánh giá thực hành

Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu

Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu được xác định khi có ít nhất một tiêu chí thực hành không đạt, bao gồm việc sử dụng kim tiêm không vô khuẩn, tiêm thuốc không đúng theo chỉ định, không tuân thủ quy trình tiêm đúng cách, và không phân loại, cô lập chất thải sắc nhọn sau khi tiêm theo quy định.

Kỹ thuật tiêm dưới da là phương pháp sử dụng bơm kim tiêm để đưa thuốc vào mô liên kết dưới da của trẻ nhỏ, với góc kim tiêm từ 30 đến 45 độ so với bề mặt da Vị trí tiêm thường được thực hiện ở 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay, 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi, hoặc dưới da bụng xung quanh rốn, cách rốn khoảng 5 cm.

Hình 1.7 Các kỹ thuật tiêm [7]

Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm

Phân loại chất thải ngay tại nguồn là rất quan trọng, trong đó cần cô lập các vật sắc nhọn vào hộp kháng thủng đạt tiêu chuẩn Đặc biệt, không nên đậy nắp kim, cũng như tránh uốn cong hoặc bẻ gãy kim để đảm bảo an toàn và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất sát khuẩn Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn [3].

Cơ sở thực tiễn

Nghiên cứu trong nước

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về thực hành tiêm tại nhà trong điều trị TTON tại Việt Nam Để đảm bảo an toàn cho các mũi tiêm KTBT tại nhà, bệnh nhân cần được tư vấn và thực hành theo hướng dẫn từ khoa Hỗ trợ sinh sản Các bước trong quy trình tiêm phải tuân thủ nguyên tắc cơ bản của tiêm an toàn.

Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010, Bộ trưởng Bộ Y tế Việt Nam ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7 năm

Năm 2011, Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK được thành lập, bao gồm các chuyên gia có kinh nghiệm trong lĩnh vực tiêm chủng như ĐDV, Bác sĩ, Dược sĩ, và đại diện Hội Điều dưỡng Việt Nam Tài liệu Hướng dẫn TAT được biên soạn dựa trên chương trình đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, chữa bệnh và Hội Điều dưỡng Việt Nam phát triển, đã được áp dụng thử nghiệm tại 15 bệnh viện trên toàn quốc trong giai đoạn 2009-2010, cùng với các kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam từ năm 2005.

Trong giai đoạn 2008-2009, đã tiến hành rà soát các tài liệu liên quan đến tiêm chủng, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế và kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) tại Việt Nam, cùng với các tài liệu từ WHO, CDC, UNDP Các hướng dẫn TAT của một số Bộ Y tế các nước, các trường đào tạo điều dưỡng và y khoa, cũng như các tạp chí về an toàn cho bệnh nhân và KSNK ở khu vực và toàn cầu đã được tham khảo.

Ngày 27 tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn TAT tại Quyết định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhật so với quy trình tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu: (i) Các cơ sở KBCB sử dụng tài liệu này để tập huấn, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm, thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình: (ii) Các cơ sở đào tạo điều dưỡng, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo; (iii) Các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm, cung ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dung tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [17]

Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cũng đã có Công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toàn quốc tổ chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT Sở Y tế Hà Nội là cơ quan chuyên môn thuộc UBND thành phố Hà Nội, chịu sự chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế

Hà Nội đã có Công văn số 2369 ngày 19 tháng 8 năm 2013 yêu cầu các BV trực thuộc triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT.

Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của tác giả Fabien J và cộng sự về bút tiêm Gonad-F tại châu Âu năm 2016 cho thấy phần lớn các bước tiêm tại nhà đều dễ thực hiện Tuy nhiên, thao tác đuổi khí, kiểm tra dòng chảy của thuốc và tiêm nốt chỗ thuốc còn thừa lại gặp khó khăn Kết luận của nghiên cứu cho thấy bút tiêm Gonad-F cải tiến rất dễ sử dụng và hướng dẫn người bệnh tiêm tại nhà hiệu quả.

Nghiên cứu của Joan S và cộng sự năm 2017 tại 4 trung tâm IVF ở 4 quốc gia cho thấy rằng bút tiêm Gonad-F cải tiến được đánh giá cao bởi các y tá/điều dưỡng Tất cả những người tham gia đều nhận định rằng bút tiêm này dễ sử dụng và dễ hướng dẫn cho bệnh nhân Đặc biệt, 97% y tá/điều dưỡng khẳng định họ sẽ khuyến cáo đồng nghiệp sử dụng bút tiêm Gonad-F cải tiến.

Nghiên cứu của Helen S và cộng sự năm 2018 tại 6 quốc gia Châu Âu cho thấy việc sử dụng bút tiêm follitropin alfa không gây ra sai sót nghiêm trọng nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị IVF Cả y tá và người bệnh đều cảm thấy việc tiêm thuốc tại nhà không khó khăn và họ rất tự tin khi thực hiện Ngoài ra, các y tá tham gia nghiên cứu cũng nhận định rằng việc hướng dẫn người bệnh tiêm thuốc tại nhà là tương đối dễ dàng.

Giới thiệu về trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia, thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, được thành lập vào năm 2000 với tiền thân là đơn nguyên Hỗ trợ sinh sản của khoa phụ II Đến năm 2006, đơn nguyên này được đổi tên thành Trung tâm Hỗ trợ sinh sản theo quyết định số 267/QĐ-PSTW Ngày 10/12/2013, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký quyết định số 4959/QĐ-BYT chính thức thành lập Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia.

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia có nhiệm vụ khám và điều trị vô sinh, thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, và nghiên cứu khoa học ứng dụng trong lĩnh vực y tế Trung tâm cũng tham gia đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ y tế, đồng thời chuyển giao công nghệ kỹ thuật cho các cơ sở y tế trên toàn quốc Đặc biệt, Trung tâm đã thành công trong việc chuyển giao kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cho nhiều bệnh viện và trung tâm, như Trung tâm công nghệ phôi 103, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, và Bệnh viện Hùng Vương Thành phố.

Hồ Chí Minh là một trong những thành phố lớn tại Việt Nam, nơi có nhiều cơ sở y tế chất lượng Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nổi tiếng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, trong khi Bệnh viện Bưu điện cung cấp dịch vụ y tế đa dạng Bệnh viện Nam học và hiếm muộn Hà Nội chuyên sâu về các vấn đề sinh sản, và Bệnh viện A Thái Nguyên cũng là một địa chỉ tin cậy trong lĩnh vực y tế Bệnh viện đa khoa Nghệ An cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người dân.

An, Bệnh viện Sản- nhi Quảng Ninh, Bệnh viên Quân đội 108

Nguồn nhân lực: Trung tâm gồm 42 cán bộ viên chức, trong đó có 01 Giáo sư,

Trung tâm sở hữu đội ngũ nhân lực chất lượng cao gồm 02 phó giáo sư, 02 tiến sĩ, 02 thạc sĩ lâm sàng, 06 thạc sĩ chuyên mô phôi, 01 bác sĩ, 20 điều dưỡng, hộ sinh, 04 kỹ thuật viên và 04 hộ lý Nhờ vào đội ngũ này, trung tâm tiếp nhận và điều trị từ 2500 đến 3000 chu kỳ IVF mỗi năm, với số lượng bệnh nhân hàng ngày lên tới 100.

150 người bệnh đến tiêm tại trung tâm.

Đối tượng khảo sát

Một cuộc khảo sát đã được tiến hành với 30 bệnh nhân hiếm muộn tham gia thụ tinh trong ống nghiệm tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia Tất cả những người tham gia đều đồng ý trả lời phiếu khảo sát về việc tiêm thuốc tại nhà.

Phương pháp và công cụ khảo sát

Dùng công cụ bảng kiểm khảo sát có sẵn thông qua hình thức phỏng vấn Bước 1: Sử dụng bảng kiểm khảo sát bằng câu hỏi (Phụ lục)

Bước 2: Đánh giá bảng kiểm qua phỏng vấn

Để hoàn thiện bộ câu hỏi cho nghiên cứu, tôi đã tiến hành phỏng vấn 30 người bệnh nhằm đánh giá mức độ hiểu biết của họ về các câu hỏi đã xây dựng Qua quá trình này, tôi xác định được những câu hỏi khó hiểu và những câu mà người bệnh hiểu chưa chính xác, từ đó điều chỉnh và hoàn thiện bộ câu hỏi cuối cùng.

Bước 3: Tiến hành tập hợp và thống kê.

Quy trình tiêm thuốc KTBT tại nhà

TT Nội dung qui trình

1 Rửa tay bằng xà phòng tiệt trùng và rửa lại bằng nước sạch, lau khô tay

2 Lấy ống thuốc và bút tiêm ra khỏi hộp

3 Kiểm tra hạn sử dụng và tên thuốc

4 Cồn, bông gòn hoặc bông gòn có thấm cồn

 Chuẩn bị vùng được tiêm thuốc

Vị trí tốt nhất là tiêm vùng bụng phía dưới rốn, cách rốn 5cm

Sát khuẩn vị trí tiêm bằng bông cồn

Gắn kim vào bút tiêm

9 Đuổi khí (Thấy giọt thuốc ở đầu kim), kiểm tra dòng chảy của thuốc

Vặn nút chỉnh liều theo đơn

Căng vùng da ở chỗ tiêm thuốc Đưa kim thẳng vuông góc 90 độ với mặt da bụng

+ Ấn đầu bút tiêm thuốc cho đến hết thuốc trở về số 0

+ Với thuốc khác: Rút nhẹ nòng bơm tiêm thấy không có máu thì tiến hành tiêm cho đến hết thuốc, căng da, rút kim tiêm

13 Chờ 10 giây (đếm chậm từ 1-10) trước khi rút kim ra Khi rút kim dùng bông tẩm cồn đè vào nơi tiêm

14 Tháo kim và ống thuốc sau khi tiêm thuốc

Bỏ kim vào hộp cứng đựng vật sắc nhọn

16 Bảo quản ống thuốc ở nhiệt độ từ 2-8 0 C (ngăn mát tủ lạnh)

Thực trạng tiêm tại nhà tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia

Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát Đặc điểm chung Số lượng Tỷ lệ %

Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của người bệnh là 31,3±4,8 tuổi, với 63,3% thuộc nhóm trên 30 tuổi, thấp hơn so với nghiên cứu của Fabien (35,6 tuổi) và Carole tại Thụy Sĩ (35,0±4,54 tuổi) Trình độ học vấn cao đẳng và đại học chiếm 56,7%, tương đồng với kết quả của Fabien Đặc biệt, 50,0% người bệnh điều trị IVF có thu nhập dưới 5 triệu đồng/tháng, cho thấy tỷ lệ người bệnh có thu nhập thấp trong các nghiên cứu tại Việt Nam cũng tương đối cao.

Khoảng 80% người bệnh làm hành chính có thời gian làm việc dưới 8 giờ, trong khi chỉ 20% làm việc trên 8 giờ Nhóm này chủ yếu là những người có trình độ văn hóa dưới cấp 3 và thực hiện các công việc lao động phổ thông Thời gian làm việc kéo dài có thể gây áp lực tâm lý, ảnh hưởng đến hiệu quả và độ chính xác của các mũi tiêm.

Kiến thức và thực hành của người bệnh về tiêm tại nhà

Kiến thức của người bệnh về tiêm tại nhà trước và sau khi hướng dẫn

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của người bệnh trước khi tự tiêm

Sau khi hướng dấn tiêm tại nhà chị có thể tiêm tại nhà được không?

Biểu đồ 3.2 Kiến thức của người bệnh sau khi hướng dẫn tiêm tại nhà

Bộ câu hỏi về kiến thức tiêm tại nhà dành cho bệnh nhân điều trị IVF nhằm đánh giá quy trình tiêm, tác dụng phụ và số mũi tiêm Kết quả khảo sát cho thấy 83,3% bệnh nhân không biết quy trình tiêm tại nhà, chủ yếu do đây là lần đầu sử dụng thuốc KTBT Chỉ có một số ít bệnh nhân, như nhân viên y tế hoặc những người đã từng tiêm KTBT trước đó, biết cách tự tiêm Trước năm 2016, 100% bệnh nhân phải đến Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia để tiêm KTBT, với y tá/điều dưỡng tiêm từ 100-150 bệnh nhân mỗi ngày Nghiên cứu năm 2010 chỉ ra rằng thời gian chờ đợi tại trung tâm ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị Từ năm 2016, trung tâm đã hướng dẫn bệnh nhân tự tiêm tại nhà và nhận được phản hồi tích cực, tuy nhiên vẫn có khoảng 70% bệnh nhân tiếp tục đến tiêm do lo ngại về chất lượng trứng và phôi.

Thực hành tiêm tại nhà

Tổng số mũi tiêm tại nhà

Bảng 3.2 Tổng số mũi KTBT tiêm tại nhà

Số mũi tiêm tại nhà Số lượng Tỷ lệ %

100% người bệnh nắm được số lượng mũi tiêm trong quá trình điều trị, ít nhất là

11 mũi và nhiều nhất là 16 mũi, số mũi tiêm trung bình là 13,1±3,3 mũi

Mức độ hài lòng của người bệnh khi tự tiêm thuốc KTBT tại nhà rất cao, với 90% người bệnh cảm thấy hài lòng, chỉ 10% cảm thấy bình thường Trong số này, có 3,3% không thoải mái khi tiêm và 3,3% không tự tin khi chuẩn bị thuốc Một nghiên cứu ở Ai Cập năm 2013 cho thấy 61% người bệnh rất hài lòng, 29% hài lòng và 10% bình thường, có thể do lo ngại về quy trình tiêm và việc sử dụng xy-lanh 1 ml theo phác đồ GnRH agonist Dù đơn thuốc có số điện thoại hỗ trợ 24/7, 10% người bệnh không biết do không để ý và rất ít người gọi để được tư vấn Một số nghiên cứu khác đã cung cấp số điện thoại của nghiên cứu viên để hỗ trợ kịp thời, giúp giảm sai lệch trong hướng dẫn tiêm Trong nghiên cứu này, 93,3% người bệnh nhận xét hướng dẫn rất cụ thể, nhưng vẫn có 6,7% cho rằng hướng dẫn còn sơ sài Do đó, khuyến cáo nên có bảng kiểm hoặc hướng dẫn bằng hình ảnh, clip để người bệnh dễ nhớ hơn.

Theo khảo sát, 76,7% người bệnh không gặp khó khăn khi tự tiêm tại nhà Tuy nhiên, 4 người bệnh cho biết họ gặp khó khăn trong việc tiêm đúng giờ, chủ yếu do thời gian tiêm thường vào buổi sáng và cần thực hiện tại một thời điểm nhất định Tất cả 4 người này đều tiêm tại cơ quan, trong đó có 2 người quên không sát trùng vị trí tiêm trước khi thực hiện Đáng chú ý, 63,3% người bệnh không lo lắng về việc tiêm đúng giờ Thông thường, sau khi tiêm, vị trí tiêm không có dấu hiệu bất thường, nhưng 6,6% người bệnh lại gặp hiện tượng thâm tím do vỡ mao mạch dưới da, điều này là khó tránh khỏi Nghiên cứu của tác giả Yehia và cộng sự cũng cho thấy khoảng 10% người bệnh có phản ứng tại vị trí tiêm, chủ yếu là bầm tím.

Phản hồi của người bệnh khi tự tiêm

Bảng 3.3 Phản hồi của người bệnh khi tự tiêm KTBT tại nhà Mức độ hài lòng

Hoàn toàn không hài lòng 0 0,0

Tự chuẩn bị thuốc tại nhà

Tự tin khi tiêm thuốc

Thoải mái khi tiêm tại nhà

Sử dụng bút tiêm tại nhà như thế nào?

Theo khảo sát về mức độ hài lòng khi tiêm tại nhà, 73,3% người bệnh hài lòng, trong khi 16,7% rất hài lòng và 10,0% cảm thấy bình thường Về việc chuẩn bị thuốc, hầu hết người bệnh tự tin, chỉ có 3,3% không tự tin do lo ngại về thao tác vô trùng Tất cả người bệnh đều tự tin khi thực hiện tiêm tại nhà Đối với cảm giác thoải mái khi tiêm, 66,7% cảm thấy thoải mái, 30,0% rất thoải mái, chỉ có 1 người không thoải mái do lo lắng ảnh hưởng đến quá trình điều trị Khi sử dụng bút tiêm tại nhà, 73,3% người bệnh cảm thấy dễ dàng, trong khi 26,7% cho rằng việc tiêm không khó cũng không dễ.

Hỗ trợ người bệnh khi gặp vấn đề tiêm tại nhà

Bảng 3.4 Hỗ trợ người bệnh tiêm tại nhà

Hỗ trợ bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ % Điện thoại hỗ trợ 24/7

Hướng dẫn người bệnh khi gặp khó khăn khi tiêm tại nhà

Trong chu kỳ điều trị này, 90% bệnh nhân, tương đương 27 người, đã biết đến số điện thoại hỗ trợ 24/7, trong khi 10% còn lại, tức 3 người, không biết số điện thoại này có trên đơn thuốc.

Trong khi hỗ trợ bệnh nhân, có 2 người bệnh cho rằng sự hướng dẫn của nhân viên y tế là không đầy đủ chiếm tỷ lệ 6,7%

Những vấn đề gặp phải khi tiêm tại nhà

Bảng 3.5 Vấn đề gặp phải khi tiêm tại nhà

Vấn đề Số lượng Tỷ lệ %

Không chắc chắn liều tiêm 0 0,0

Cách sử dụng bơm tiêm và bút tiêm 1 3,3

Phản ứng nơi tiêm (thâm tím) 2 6,6

Khi nhận phản hồi từ người bệnh về việc tiêm tại nhà, có 13,3% người bệnh gặp khó khăn trong việc tiêm đúng giờ, 6,6% báo cáo phản ứng tại nơi tiêm như thâm tím, và 3,3% gặp vấn đề trong việc sử dụng bơm tiêm và bút tiêm.

Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà

Mức độ lo lắng tăng dần

Biểu đồ 3.3 Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà

Trong quá trình tiêm FSH tại nhà kéo dài từ 8-10 ngày, 66,7% người bệnh cảm thấy ít hoặc không lo lắng khi tự tiêm Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tại Ai Cập, nơi có 94% người bệnh không lo lắng hoặc chỉ lo lắng ít Nguyên nhân có thể do nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu tại Ai Cập đã có kinh nghiệm tiêm tại nhà Cụ thể, 73,3% người bệnh không lo lắng về việc tiêm đúng liều, trong khi 63,3% tiêm đúng cách, và 93,3% không lo lắng về việc quên tiêm.

Mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà

Mức độ thuận tiện tăng dần

Biểu đồ 3.4 cho thấy mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà, với 83,3% người bệnh đánh giá cao sự thuận lợi này, chủ yếu do hạn chế di chuyển đến cơ sở y tế Ngoài ra, tiêm tại nhà còn giúp tiết kiệm thời gian và chi phí cho 60% người tham gia.

Mức độ tuân thủ kỹ thuật tiêm dưới da

Bảng 3.6 Mức độ tuân thủ kỹ thuật tiêm dưới da của bệnh nhân

TT Nội dung qui trình Có Không

1 Rửa tay bằng xà phòng tiệt trùng và rửa lại bằng nước sạch, lau khô tay 30 0

2 Lấy ống thuốc và bút tiêm ra khỏi hộp 30 0

3 Kiểm tra hạn sử dụng và tên thuốc 30 0

4 Cồn, bông gòn hoặc bông gòn có thấm cồn 28 2

Chuẩn bị vùng được tiêm thuốc

6 Vị trí tốt nhất là tiêm vùng bụng phía dưới rốn, cách rốn

7 Sát khuẩn vị trí tiêm bằng bông cồn 28 2

8 Gắn kim vào bút tiêm 30 0

9 Đuổi khí (Thấy giọt thuốc ở đầu kim), kiểm tra dòng chảy của thuốc 30 0

10 Vặn nút chỉnh liều theo đơn 30 0

11 Căng vùng da ở chỗ tiêm thuốc Đưa kim thẳng vuông góc

90 độ với mặt da bụng 30 0

+ Ấn đầu bút tiêm thuốc cho đến hết thuốc trở về số 0

+ Với thuốc khác: Rút nhẹ nòng bơm tiêm thấy không có máu thì tiến hành tiêm cho đến hết thuốc, căng da, rút kim tiêm

13 Chờ 10 giây (đếm chậm từ 1-10) trước khi rút kim ra Khi rút kim dùng bông tẩm cồn đè vào nơi tiêm 30 0

14 Tháo kim và ống thuốc sau khi tiêm thuốc 30 0

15 Bỏ kim vào hộp cứng đựng vật sắc nhọn 30 0

16 Bảo quản ống thuốc ở nhiệt độ từ 2-8 0 C (ngăn mát tủ lạnh) 30 0

Phần lớn bệnh nhân tuân thủ quy trình tiêm tại nhà, tuy nhiên có hai trường hợp không xát trùng vị trí tiêm trước khi thực hiện, do họ tiêm thuốc tại cơ quan.

Ưu, nhược điểm của tiêm tại nhà

Ưu điểm của tiêm tại nhà

Người bệnh có thể tự tiêm mà không cần đến cơ sở y tế, giúp tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời giảm thiểu nguy cơ khi di chuyển.

- Giảm áp lực quá tải bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông.

Nhược điểm của tiêm tại nhà

- Nguy cơ tiêm sai liều, sai cách, không đảm bảo vô trùng.

Nguyên nhân của những tồn tại của tiêm tại nhà

- Do hiểu biết của người bệnh còn hạn chế và tâm lý e ngại tiêm tại nhà dẫn đến không hiểu hoặc không nhớ được cách tiêm tại nhà

- Chưa có bảng kiểm phát cho người bệnh về tiêm tại nhà

- Chưa có tài liệu tham khảo mang tính trực quan hướng dẫn người bệnh (video, hình ảnh, minh hoạ)

4 ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP KHẢ THI TRONG HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH

Về phía bệnh viện

- Cấp thêm kinh phí cho nghiên cứu trên quy mô lớn hơn

- Đề xuất xây dựng đề tài nghiên cứu cấp cơ sở về hướng dẫn tiêm tại nhà

- Xây dựng pano, áp phích về quy trình tiêm an toàn, tiêm tại nhà Dán, phân phát dưới dạng tờ rơi cho người bệnh.

Về phía Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia

- Xây dựng quy trình kỹ thuật tiêm thuốc KTBT tại nhà

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật tiêm tại nhà phát cho từng bệnh nhân

Phát triển tài liệu truyền thông và kỹ thuật một cách trực quan hơn là cần thiết, bao gồm việc bổ sung hình ảnh, clip, và sổ tay nhật ký tiêm Những tài liệu này sẽ giúp người bệnh dễ dàng theo dõi quá trình tiêm tại nhà.

Về phía người bệnh

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cần thiết trước khi tiêm

- Nắm được liều tiêm, giờ tiêm, cách tiêm Nếu gặp khó khăn trong khi tiêm thì phải liên hệ lại trung tâm để được hướng dẫn

5 KẾT LUẬN Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Lứa tuổi của người bệnh chủ yếu là trên 30 tuổi chiếm tỷ lệ 63,3%

- Trình độ học vấn là cao đẳng/đại học chiếm 56,7%

- Thu nhập dưới 5 triệu/tháng chiếm 50,0%

- Số người bệnh làm việc trên 8 giờ/ngày chiếm 20,0%

Kiến thức, thực hành của người bệnh về tiêm tại nhà và mức độ tuân thủ quy trình tiêm dưới da

- 83,3% người bệnh không biết tiêm, sau khi hướng dẫn cách tiêm thì 100% người bệnh nắm được quy trình

- Số mũi tiêm trung bình là 13,1±3,3 mũi

- 73,3% người bệnh hài lòng với việc tự tiêm

- 80,0% người bệnh cảm thấy tự tin; 66,7% người bệnh thoải mái khi tiêm tại nhà

- 73,3% người bệnh cho rằng sử dụng bút tiêm là rất dễ

- 93,3% người bệnh cho rằng nhân viên y tế hướng dẫn tỉ mỉ

- Các vấn đề khó khăn gặp phải khi tiêm tại nhà là tiêm đúng thời điểm (13,3%), phản ứng nơi tiêm (6,6%), cách sử dụng bơm tiêm và bút tiêm (3,3%)

- 2 người bệnh không sát trùng vị trí tiêm bằng bông cồn

Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà

- 93,3% người bệnh không lo lắng là sẽ quên tiêm, 73,3% người bệnh không lo lắng về việc tiêm sai liều

Mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà

- 83,3% người bệnh cảm thấy thuận tiện khi không phải di chuyển đến cơ sở y tế để tiêm

- Giảm được chi phí và thời gian mất đi do chờ đợi, di chuyển (60%)

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn TAT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Hà Thị Hải Đường (2003), "Follicle Stimulating Hormone, những bước tiến trong điều trị vô sinh.", Chẩn đoán và điều trị vô sinh., Nhà xuất bản y học,

3 Vương Thị Ngọc Lan (2004), "Hiệu quả của Ganirelix trong KTBT làm

TTTON", Tạp chí Sức khỏe và sinh sản 7

4 Nguyễn Viết Tiến (2009), "Hỗ trợ sinh sản Việt Nam: Quá khứ, hiện tại và tương lai ", Hội thảo chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi 2009

5 Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2013) Các quy trình chẩn đoán và điều trị vô sinh (2013) Nhà xuất bản Y học, tr 232-236

6 I Beaufour (2005), "The original GnRH agonist", Product monograph, pp

7 K Diedrich, M Ludwig và R E Felberbaum (2001), "The role of gonadotropin-releasing hormone antagonists in in vitro fertilization", Semin Reprod Med, 19(3), tr 213-20

8 Brody S.A Edwards R.G (1995), "Natural cycle and ovarian stimulation in assisted conception", Principles and practice of assisted human reproduction, pp 233-284

9 Ferring (2008), "THe role of Gonadotrophin", Product monograph tr 1-15

Seerono (1999), "Pharmacology of rFSH.", Conceiving the possibilities in life, Product monograph, pp 1-22

10 Fabien J., et al (2016) Usability engineering study in the European Union of a redesigned follitropin alfa pen injector for infertility treatment, Expert opinion on drug delivery

11 Havelock, Bradshaw, K.D., (2007), "Ovulation induction", Reproductive Endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas, USA

12 S G Hillier (2001), "Gonadotropic control of ovarian follicular growth and development", Mol Cell Endocrinol, 179(1-2), pp 39-46

13 Merck (2016), Periodic safety update report for follitropin alfa/gonal-f Darmstadt, Germany, Merck KGaA

14 Schertz, J., Worton, H (2018) Nurse evaluation of the redesigned fertility pen injector: a questionnaire-based observational survey Expert opinion on drug delivery 15 (5), pp 435-442

20 Saunders, H de la Fuente Bitaine, L., Eftekhar, C., Howles, C M., Glaser, J.,

Hoja, T., Arriagada, P (2018) Functionality of a novel follitropin alfa pen injector: results from human factor interactions by patients and nurses Expert opinion on drug delivery 15 (6), pp 549-558

21 L Speroff, R.H Glass và N.G Kase (1999), "The ovarian-embryology and development", Clinical gynecologic endocrinology and infertility Lippincott William & Wilkins, USA, tr 199

22 Z Shoham (2001), "Drug used for controlled ovarian stimulation: clomiphene citrate and gonadotrophins ", Textbook of assisted reproductive techniques., Martin Dunitz, UK, tr 413-424

In a 2013 observational post-marketing study conducted in Egypt, Yehia M et al evaluated the comfort, ease of use, and practicality of the pen injector for follitropin α in assisted reproduction The findings, published in Current Medical Research & Opinion, highlighted the benefits of this device in enhancing patient experience during fertility treatments.

24 WHO | Infertility definitions and terminology