ĐẶ T V ẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, mang lại niềm vui và hạnh phúc cho mỗi phụ nữ Tuy nhiên, bên cạnh đó, có những lo ngại tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra Biến chứng sản khoa là những tình trạng thường gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và thời kỳ hậu sản Một số biến chứng phổ biến bao gồm chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn và nhiễm độc thai nghén Những biến chứng này không chỉ gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong những tai biến nghiêm trọng nhất trong sản khoa và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mẹ Mặc dù sự tiến bộ trong hồi sức cấp cứu đã giúp giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của biến chứng này, CMSĐ vẫn tiếp tục là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu Biến chứng này thường xảy ra một cách bất ngờ, do đó cần thiết phải có biện pháp dự phòng và điều trị kịp thời.
Trên toàn thế giới, mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ, gây ra nhiều hệ lụy lâu dài về thể chất và tinh thần cho các bà mẹ Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa Trong giai đoạn 1986 - 1990, tỷ lệ này là 27,5%, nhưng đã giảm nhanh chóng xuống còn 1,3% trong giai đoạn 1996 - 2001.
Chảy máu sau đẻ có nhiều nguyên nhân, bao gồm đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung và khối máu tụ đường sinh dục Việc phát hiện kịp thời nguyên nhân và áp dụng biện pháp xử trí nhanh chóng sẽ giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ.
Điều dưỡng viên đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán, xử trí và chăm sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ Sự can thiệp kịp thời của họ giúp giảm thiểu biến chứng và đảm bảo an toàn cho sản phụ.
T ạ i b ệ nh vi ệ n s ả n trung ương, tỷ l ệ ch ảy máu sau đẻ giai đoạ n 1998-
Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện đã có xu hướng giảm rõ rệt trong những năm gần đây nhờ vào những tiến bộ trong công tác điều trị Cụ thể, năm 1999, tỷ lệ này là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, trong khi giai đoạn 2008-2009, tỷ lệ giảm xuống còn 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ Những cải tiến trong y tế đã góp phần quan trọng vào việc nâng cao an toàn cho sản phụ.
CM SĐ chỉ là 0,07%, n ửa đầu năm 2018 cả b ệ nh vi ệ n ghi nh ận 7 ca CMSĐ
Công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018 vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt là trong đào tạo cho điều dưỡng về quản lý tình trạng này Việc quản lý thai phụ sau khi xuất viện và các biến chứng sau sinh hầu như không có quy trình rõ ràng Những vấn đề này đã thúc đẩy việc tiến hành chuyên đề nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc cho sản phụ.
1 Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện
Phụ sản Trung ương năm 2018.
2 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 2018.
CƠ SỞ LÝ LU Ậ N VÀ TH Ự C TI Ễ N
Cơ sở lý lu ậ n
2.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ được định nghĩa là tình trạng mất máu âm đạo trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của sản phụ sau khi sinh Đây là biến chứng phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Chảy máu có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau khi sinh hoặc muộn hơn, kéo dài đến 6 tuần sau sinh Thường thì ước lượng lượng máu mất thấp hơn thực tế, chỉ khoảng một nửa so với lượng máu thực sự đã mất, với máu có thể lẫn với nước ối hoặc nước tiểu, thấm vào gạc, khăn trải giường, và trên sàn nhà Một định nghĩa khác cho tình trạng này là khi lượng máu mất vượt quá 15% thể tích máu toàn phần.
Mức độ quan trọng của lượng máu mất phụ thuộc vào huyết sắc tố của từng sản phụ Những sản phụ có huyết sắc tố bình thường có khả năng chịu đựng mất máu nhiều hơn so với những người thiếu máu Dù sức khỏe bình thường, sản phụ vẫn có thể gặp tình trạng mất máu nghiêm trọng sau sinh, thường xảy ra vài giờ sau khi sinh mà không được phát hiện, dẫn đến nguy cơ choáng Việc đánh giá nguy cơ chảy máu sau sinh trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác Do đó, cần thực hiện các biện pháp can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ chảy máu do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa tình trạng này.
2.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ sinh nở có CMSĐ đạt khoảng 1,2%, với 3% trong số đó dẫn đến tử vong ở sản phụ Trên toàn cầu, hàng năm có từ 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong, khiến đây trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong khi sinh Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ tử vong là 0,4 trên 100.000 ca sinh nở, trong khi con số này ở khu vực Châu Phi hạ Sahara lên tới 150.
4 trên 100.000 ca Tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800 tại Anh[20]
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do CMSĐ rất cao, cụ thể là 43% tại Indonesia, 53% tại Philippines và 53% tại Guatemala Khảo sát của Duthie cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ ở Nhật Bản trong giai đoạn 1986-1990 là 39%, trong khi đó tại Hồng Kông (1961-1990) cũng ghi nhận tỷ lệ đáng lo ngại.
1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [16]
Trong giai đoạn 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tại Việt Nam đạt 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh Tại Bệnh viện Sản Trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, trong khi giai đoạn 2008-2009 giảm xuống còn 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ Tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ, chiếm tỷ lệ 0,38%.
Tại bệnh viện đa khoa Sông Cầu, tỷ lệ chảy máu sau đẻ (CMSĐ) trong giai đoạn 2000-2010 được ghi nhận là 0,16% Trong khi đó, tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ này là 1,5% trong số các thai phụ đến sinh.
2.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính[5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)
2.1.3 1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cungđều gây chảy máu.
Rối loạn co bóp tử cung, đặc biệt là đờ tử cung, là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu sau khi sinh Ngược lại, tình trạng tăng trương lực tử cung thể hiện qua các cơn co thắt có thể tạo ra vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc tại sừng tử cung, dẫn đến tình trạng rau bị kẹt lại.
Bám bất thường của bánh rau, bao gồm rau cài răng lược, rau bám chặt, và rau xuyên cơ tử cung, là hiện tượng hiếm gặp, chỉ xảy ra với tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ Tình trạng này thường liên quan đến những bất thường của niêm mạc tử cung như sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, và dị dạng tử cung.
Vị trí bất thường của bánh rau có thể xảy ra khi rau bám vào đoạn dưới hoặc trên vách tử cung dị dạng, cũng như ở vùng tử cung mỏng Ở những khu vực này, hoạt động của tử cung không hiệu quả trong việc bong rau, dẫn đến nguy cơ cao hơn về tình trạng rau cài răng lược.
* Đờ tử cung Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụsuy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai
Trên lâm sàng có hai mức độđờ tử cung:
Đờ tử cung còn phục hồi là tình trạng giảm trương lực cơ tử cung, dẫn đến khả năng co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám Tuy nhiên, cơ tử cung vẫn có khả năng đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên
Biến chứng hiếm gặp trong sản khoa có thể xảy ra do các nguyên nhân như keó dây rốn hoặc đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng thường gặp bao gồm đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng và cảm giác mót rặn Mót rặn thường chỉ xuất hiện trong hai trường hợp sau khi sinh: khối máu tụ âm đạo và tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung.
Rau cài răng lược thường xuất hiện ở những người có tiền sử sinh nở nhiều lần, nạo thai nhiều lần hoặc viêm niêm mạc tử cung Khi chất lượng niêm mạc tử cung giảm sút, các gai rau có thể bám trực tiếp vào cơ tử cung mà không có lớp xốp của ngoại sản mạc, thậm chí có thể xuyên sâu vào lớp cơ tử cung Tình trạng này có thể dẫn đến việc một phần hoặc toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, và rau cài răng lược được phân loại thành nhiều loại khác nhau.
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tửcung do đó không bong ra được và không chảy máu
Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bong một phần bánh rau và gây chảy máu Mức độ chảy máu này phụ thuộc vào tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám xuyên cơ tử cung
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận
2.1.3.2 Chấn thương đường sinh dục
Vỡ tử cung được chia thành ba thể loại: vỡ tử cung hoàn toàn, vỡ tử cung không hoàn toàn và vỡ tử cung phức tạp Nguyên nhân gây vỡ tử cung có thể được phân loại thành ba nhóm chính: nguyên nhân do mẹ, nguyên nhân do thai và nguyên nhân do thầy thuốc.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường.
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.
Sẹo ở tử cung thường xuất hiện do các phẫu thuật phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng, sửa chữa dị dạng tử cung, hoặc do các can thiệp sản khoa như mổ lấy thai cũ và tổn thương lớp cơ tử cung khi thực hiện các thủ thuật như nạo phá thai.
+ Cơn co tử cung quá mạnh.
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.
+ Thai to toàn phần hay từng phần
+ Thai dịdạng, dính nhau, não úng thuỷ.
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps, giác hút, xoay thai
+ Làm các thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.
* Rách âm h ộ, âm đạ o, t ầ ng sinh môn
- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ởngười sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút
Cơ sở th ự c ti ễ n
2.2.1 Các hướng dẫn lâm sàng
Đến nay, quy trình chăm sóc sản phụ CMSĐ cho các tuyến vẫn chưa được xây dựng thành một quy trình riêng biệt, mà vẫn được tích hợp vào quy trình chẩn đoán và điều trị CMSĐ hoặc quy trình chăm sóc sản phụ sau sinh chung.
Năm 2010, Bộ Y Tế đã phê duyệt tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa, trong đó nêu rõ quy trình xử trí chảy máu sau đẻ tại tuyến xã và huyện Tài liệu phân loại các nguyên nhân gây chảy máu và quy định các phương pháp xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất thường về bong và sổ sau, rau không bong, cùng với các bệnh lý đông chảy máu Tuy nhiên, quy trình chủ yếu tập trung vào các xử trí ban đầu dành cho bác sĩ.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 315 về quy trình chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, trong đó có hướng dẫn chăm sóc sản phụ CMSĐ như hồi sức nội khoa và xử trí sản khoa Tuy nhiên, quy định chi tiết về quy trình dành cho điều dưỡng vẫn chưa được thiết lập, chỉ dừng lại ở quy trình chung áp dụng cho bác sĩ.
Tại Việt Nam, quy định về quy trình chăm sóc chảy máu sau đẻ cho sản phụ còn hạn chế Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu dựa vào hướng dẫn từ giáo trình lý thuyết của các trường, viện khác nhau, dẫn đến sự khác biệt trong quy trình chăm sóc giữa các tài liệu này và chưa có sự thống nhất cụ thể.
2.2.2 Các nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu toàn cầu cho thấy quy trình chăm sóc CMSĐ cho điều dưỡng hộ sinh đã tồn tại từ lâu, nhưng vẫn phụ thuộc vào từng bệnh viện với các gói chăm sóc khác nhau, mặc dù đã có các quy định cơ bản.
Nghiên cứu của Mallory D Woiski năm 2015 chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ bị ảnh hưởng bởi việc thiếu thông tin từ người chăm sóc, cả trước, trong và sau khi xảy ra vấn đề Theo ý kiến của nhân viên y tế, sự thiếu hụt hướng dẫn cụ thể, kiến thức và khả năng giao tiếp cũng là những yếu tố quan trọng Để cải thiện chất lượng chăm sóc, nghiên cứu khuyến nghị cần cung cấp thông tin cho sản phụ qua trang web, tờ rơi và tư vấn trực tiếp, đồng thời yêu cầu người chăm sóc nâng cao kiến thức và kỹ năng giao tiếp lâm sàng.
Nghiên cứu của Signe Egenberg và cộng sự năm 2017 tại Tanzania nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm trong việc nâng cao khả năng học tập và nhận thức về kỹ năng làm việc nhóm để cải thiện việc phòng ngừa và chăm sóc cho sản phụ chảy máu sau đẻ Ngoài ra, việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ trước, trong và sau khi sinh giúp tăng cường sự tự tin và giảm căng thẳng, từ đó hỗ trợ các bà mẹ quản lý tốt hơn sức khỏe tâm thần Để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc cho sản phụ chảy máu sau sinh, khuyến cáo cần có chương trình đào tạo liên tục cho người cung cấp dịch vụ chăm sóc thông qua phương pháp mô phỏng.
Nghiên cứu của Zaat TR và cộng sự vào năm 2018 đã chỉ ra mối liên hệ giữa chảy máu sau sinh và căng thẳng tâm lý ở sản phụ, thông qua các phân tích trong các nghiên cứu liên quan.
Trong một bài phân tích của Carroll M, Daly D và Begley CM năm 2016, nghiên cứu về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản phụ có chảy máu sau đẻ từ 211 bài báo cho thấy tỷ lệ cao mắc các bệnh sau sinh Cụ thể, 13% sản phụ gặp trầm cảm sau sinh, 3% mắc rối loạn stress sau chấn thương, và 6% có tình trạng sức khỏe yếu hơn so với một năm trước.
Nghiên cứu của Nicole J Woodley và cộng sự năm 2018 chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn stress sau sinh thường gặp hơn ở những sản phụ có chảy máu sau sinh, với nỗi lo lắng về việc chảy máu lại và mang thai lần nữa cao hơn Nghiên cứu khuyến nghị cần nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để hỗ trợ những sản phụ này vượt qua các rối loạn tâm lý.
LIÊN H Ệ TH Ự C TI Ễ N
Th ự c tr ạ ng ch ảy máu sau đẻ t ạ i b ệ nh vi ệ n ph ụ s ản Trung ương
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hàng năm có thống kê về số ca chảy máu sau đẻ, với việc tổng hợp theo các giai đoạn được đề cập trong một số luận văn chuyên khoa Theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung (2010), tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81%, và tỷ lệ này đã giảm nhanh chóng trong giai đoạn 2008.
2009 còn 0,60% Tính trung bình cảhai giai đoạn, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,66%
Bảng 2 Tỷ lệCMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009[12]
Giai đoạn SốCMSĐ Tổng sốđẻ Tỷ lệ %
Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã giảm đáng kể, chỉ còn 0,07% vào năm 2017 trong số hơn 21.000 sản phụ Đến nửa đầu năm 2018, chỉ có 7 sản phụ gặp tình trạng này trên tổng số hơn 12.000 sản phụ sinh con tại bệnh viện Những con số này phản ánh sự cải thiện rõ rệt trong chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện.
Bảng 3 Tỷ lệCMSĐ tại BVPSTW năm 2017 và nửa đầu năm 2018
Giai đoạn SốCMSĐ Tổng sốđẻ Tỷ lệ %
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện cần được cải thiện để giảm thiểu số ca chảy máu và hậu quả của chúng đối với sản phụ Việc chủ động phát hiện sớm các sản phụ có nguy cơ cao là rất quan trọng trong công tác này.
Sản phụ có nguy cơ cao gặp phải các vấn đề về máu nếu có bệnh lý kèm theo, từng trải qua hiện tượng băng huyết trước đây hoặc đã sinh nhiều lần.
Các văn bản hướ ng d ẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang đượ c áp d ụ ng t ạ i
Cho đến hiện tại, công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện
Bệnh viện Phụ sản Trung ương tuân thủ các nguyên tắc chăm sóc sản phụ theo quyết định 6734/QĐ-BYT và tài liệu hướng dẫn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2016, cùng với hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu tai biến sản khoa năm 2010 của Bộ Y tế.
Bệnh viện đã xây dựng nhiều văn bản quy trình cụ thể nhằm cải thiện chăm sóc sản phụ, bao gồm "Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ," "Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường," và "Quy trình chăm sóc sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ." Tất cả các quy trình này đều cung cấp hướng dẫn xử trí và chăm sóc cho tình trạng chảy máu sau đẻ Mặc dù quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ đã được khái quát theo các bước cụ thể, nhưng việc ban hành văn bản riêng cho quy trình này vẫn còn gặp nhiều hạn chế.
Hình 1 Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng (Ngu ồ n : Phòng điều dưỡ ng – b ệ nh vi ệ n ph ụ s ản Trung Ương)
Quy trình chăm sóc sả n ph ụ ch ảy máu sau đẻ
Thực tếcác bước cụ thểchăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện bao gồm:
3.3.1.Nh ận đị nh b ệ nh nhân
Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh lý khác, cùng với quá trình thai nghén hiện tại, là những thông tin quan trọng cần được ghi nhận Đặc biệt, các diễn biến và biến cố trong quá trình chuyển dạ cũng cần được theo dõi chặt chẽ Thông thường, thông tin này được thu thập tại viện thông qua chỉ số PARA, trong đó các bệnh lý cấp tính và mãn tính của thai phụ sẽ được điều dưỡng viên ghi chép cẩn thận trong hồ sơ bệnh án để xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp Ngoài ra, các bệnh liên quan đến đông máu và thận cũng thường được chú ý hơn trong quá trình khai thác tiền sử.
- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu
Khi đánh giá tình trạng bệnh nhân, cần chú ý đến tinh thần, sắc mặt và màu sắc da niêm mạc Quan sát xem tinh thần của bệnh nhân có ổn định hay không, liệu có biểu hiện hoảng hốt hay không, và kiểm tra màu sắc da cùng niêm mạc có hồng hào hay xanh xao.
Các chỉ số sống, bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ, là những yếu tố quan trọng cần được theo dõi ngay sau khi sản phụ sinh hoặc trong quá trình sinh nếu cần thiết.
- Các dấu hiệu tại chỗ:
Sự co hồi tử cung được theo dõi liên tục trong quá trình sinh và sau khi sinh, với tần suất 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong hai giờ tiếp theo, và 1 giờ một lần trong ba giờ sau đó.
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu.
+ Các tổn thương đường sinh dục
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem còn sót rau không?
- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc.
- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài.
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo.
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc
3.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng moniter.
- Thực hiện các biện pháp cầm máu.
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung.
- Chuẩn bị phương tiện, d.cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy thuốc
3.3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Trấn an người bệnh, hồi sức chống choáng:
+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt.
+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm.
+ Thở oxi, đặt đường truyền tĩnh mạch.
+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ.
+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo, báo bác sĩ kịp thời.
- Thực hiện biện pháp cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng
+ Xoa tử cung qua thành bụng
+ Lấy máu đọng, rau sót
+ Khâu vết rách đường sinh dục
- Thực hiện y lệnh thuốc: Tiêm thuốc cầm máu, truyền máu….
- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:
+ Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng, màu sắc
- Chuẩn bị BN, phương tiện phẫu thuật khi các biện pháp khác thất bại:
+ Thông báo, giải thích cho BN và người nhà việc cần làm và những tai biến có thể xảy ra
+ Hồi sức tốt và nhanh chóng chuyển BN đến phòng mổ.
- Toàn trạng: BN qua được tình trạng shock không, mạch, huyết áp, nhịp thở có ổn định không?
- Tử cung co hồi tốt không? Máu chảy nhiều hay đã cầm?
- Các thủ thuật (khâu vết rách, lấy máu cục, rau sót…) có an toàn không? Kết quả ra sao?
Bệnh nhân được xử trí kịp thời và đúng cách khi tình trạng ổn định, mạch và huyết áp trở về bình thường Sau khi hết chảy máu, tử cung co hồi tốt và các thủ thuật được thực hiện an toàn, bệnh nhân cảm thấy an tâm và không còn lo lắng.
Các ưu, nhược điể m
Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã đạt được nhiều ưu điểm và kết quả tích cực, thể hiện qua việc giảm tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu sau đẻ so với các giai đoạn trước Những ưu điểm nổi bật trong quy trình chăm sóc này bao gồm việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và tăng cường sự an toàn cho thai phụ.
Công tác chăm sóc sau khi sinh, đặc biệt là trong việc quản lý tình trạng chảy máu, được tích hợp vào các quy trình và bảng kiểm chăm sóc sản phụ Điều này tạo ra một hệ thống chăm sóc toàn diện cho từng giai đoạn: trước, trong và sau khi sinh, nhằm đảm bảo sức khỏe tối ưu cho mẹ và bé.
Việc phân loại thai phụ có nguy cơ chảy máu sau đẻ dựa trên đánh giá của bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh là rất quan trọng Phân loại này giúp đội ngũ y tế lập kế hoạch chăm sóc chủ động, từ đó giảm thiểu các tai biến nghiêm trọng và ứng phó hiệu quả với hậu quả của chảy máu, góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho thai phụ.
Việc lập kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho thai phụ có nguy cơ chảy máu sau đẻ đã được thực hiện một cách hệ thống và khoa học, mang lại hiệu quả cao trong quá trình chăm sóc Các bước trong kế hoạch chăm sóc cho thai phụ chảy máu sau đẻ được xác định rõ ràng, mặc dù chưa có bảng kiểm hay quy trình mẫu cụ thể.
Bệnh viện chuyên ngành tuyến cao nhất có lợi thế vượt trội về cơ sở vật chất, máy móc và quy trình chuẩn, giúp phát hiện sớm các tai biến sản khoa, như chảy máu sau sinh Điều này cho phép chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn so với các bệnh viện tuyến dưới.
3.4.2 Nhược điểm và nguyên nhân
Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu tích cực, công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương vẫn còn một số hạn chế nhất định.
Sản phụ thường không nhận được thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh, do tình trạng quá tải bệnh nhân Điều này khiến các điều dưỡng có ít thời gian để tư vấn và động viên kịp thời cho sản phụ.
Điều dưỡng trong chăm sóc sản phụ thường chưa được chú trọng, chủ yếu phụ thuộc vào đánh giá của bác sĩ Nguyên nhân chính là do đội ngũ điều dưỡng chưa có đủ trình độ và khả năng để nhận diện tình trạng chảy máu sau sinh của bệnh nhân.
Các chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc hiện tại còn mang tính chung chung, chưa phản ánh được vấn đề cụ thể của từng sản phụ Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do điều dưỡng còn thiếu kiến thức chuyên môn cần thiết.
Phần đánh giá tình trạng sản phụ hiện tại chỉ tập trung vào việc kiểm tra tình trạng chảy máu, mà chưa xem xét lại các rối loạn tâm lý có thể xảy ra ở sản phụ sau sinh Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra những tác động tiêu cực của chảy máu sau sinh đối với tâm lý của sản phụ, điều này vẫn chưa được chú trọng trong quy trình đánh giá.
- Thiếu các tờ rơi, các hướng dẫn vềchăm sóc chảy máu sau đẻ để tư vấn và cung cấp thông tin cho sản phụ
Viện hiện chưa tổ chức các chuyên đề về chăm sóc chảy máu sau đẻ một cách liên tục, dẫn đến việc cập nhật các phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh chưa được thực hiện hiệu quả Hơn nữa, các chuyên đề thường được kết hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, làm giảm hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức cho đội ngũ điều dưỡng.
Điều dưỡng tại viện chưa được đào tạo bằng phương pháp mô phỏng trong chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, dẫn đến việc thiếu cơ hội làm việc nhóm trong các tình huống khẩn cấp Điều này gây ra hạn chế trong khả năng phối hợp của điều dưỡng khi xử lý các tình huống lâm sàng Nghiên cứu đã chỉ ra rõ ràng những vấn đề này [18],[20].
Việc theo dõi tình trạng sức khỏe của sản phụ chảy máu sau khi xuất viện gặp nhiều khó khăn do các nguyên nhân khách quan, khiến việc kiểm tra và đánh giá tình trạng sức khỏe của họ trở nên gần như không thể thực hiện.
GI Ả I PHÁP TH Ự C HI Ệ N
Bệnh viện cần xây dựng và chuẩn hóa quy trình chăm sóc sau sinh để tạo điều kiện pháp lý cho việc điều dưỡng và hộ sinh thực hiện hiệu quả Việc cập nhật quy trình mới là cần thiết nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và đảm bảo an toàn cho sản phụ.
- B ổ sung các t ờ rơi để vi ệ c cung c ấp thông tin đế n s ả n ph ụ được đầ y đủ và hi ệ u qu ả hơn
Tăng cường các lớp tập huấn và đào tạo lại cho điều dưỡng, hộ sinh về chăm sóc chảy máu sau đẻ với thông tin và quy trình theo chuẩn mới Hướng tới mô hình đào tạo mô phỏng không chỉ nâng cao kiến thức, kỹ năng mà còn phát triển khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.
Thành lập tổ tư vấn về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ cho thai/sản phụ có nguy cơ cao, nhằm cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi sinh Điều này giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn trong quá trình sinh nở và hạn chế được các stress.
- Thành l ập chương trình quả n lý s ứ c kh ỏ e c ủ a s ả n ph ụ sau sinh có tình tr ạ ng ch ả y máu sau sinh , đặ c bi ệ t là qu ả n lý tâm lý thai ph ụ
4.2 Đố i v ới điều dƣỡ ng
Tham gia các lớp tập huấn về quản lý và chăm sóc sản phụ chảy máu sau sinh giúp tăng cường kiến thức chuyên môn và cập nhật thông tin mới nhất về chăm sóc Điều này không chỉ nâng cao khả năng ra quyết định mà còn cải thiện khả năng làm việc nhóm trên lâm sàng, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc hỗ trợ sản phụ.
Cần đánh giá chính xác và đầy đủ tình trạng sản phụ trước, trong và sau sinh, tránh phụ thuộc vào chẩn đoán của bác sĩ Việc lập kế hoạch chăm sóc sản phụ rõ ràng và thực hiện tốt kế hoạch đã đề ra là rất quan trọng.
Cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng sức khỏe thai nhi và tình trạng chảy máu của sản phụ trong và sau khi sinh là rất quan trọng để hạn chế lo lắng và các rối loạn tâm lý sau sinh.
- Qu ản lý và chăm sóc sả n ph ụ sau sinh nh ằ m theo dõi các bi ế n ch ứ ng mu ộ n c ủa CMSĐ.
Chủ động tiếp cận thông tin về chảy máu sau sinh qua các kênh truyền thông sức khỏe trong và ngoài bệnh viện là rất quan trọng Dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế, việc này giúp chuẩn bị tâm lý tốt nhất cho phụ nữ trong và sau khi sinh.
Sau khi sinh, sản phụ có chảy máu cần được khám lại và theo dõi các biến chứng để kịp thời xử lý Việc tìm kiếm các biện pháp hỗ trợ tâm lý sau chảy máu là rất quan trọng, nhằm tránh những tác động tiêu cực đến lần sinh đẻ tiếp theo.
K Ế T LU Ậ N 24 TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O
5.1 Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh
Viện Phụ sản Trung ƣơng năm 2018.
Sản phụ thường không nhận được thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh do tình trạng quá tải bệnh nhân, dẫn đến việc điều dưỡng không có đủ thời gian để tư vấn và động viên kịp thời.
Điều dưỡng trên sản phụ thường chưa được chú trọng, chủ yếu phụ thuộc vào nhận định của bác sĩ trong quá trình chăm sóc Nguyên nhân chính là do điều dưỡng chưa đủ trình độ và khả năng để phát hiện tình trạng chảy máu sau sinh ở bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc hiện tại còn chung chung, chưa phản ánh đúng vấn đề cụ thể của từng sản phụ Nguyên nhân chính là do điều dưỡng còn thiếu hụt kiến thức chuyên môn.
- Phần đánh giá sản phụ mới chỉ đánh giá được tình trạng chảy máu Chưa đánh giá lại tình rối loạn trạng tâm lý sau khi sinh đẻ
- Thiếu các tờ rơi, các hướng dẫn về chăm sóc chảy máu sau đẻ để tư vấn và cung cấp thông tin cho sản phụ
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại Viện hiện còn hạn chế và không được tổ chức liên tục, dẫn đến việc các phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh ít được cập nhật Điều này ảnh hưởng đến hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc chảy máu sau đẻ Thêm vào đó, các chuyên đề thường được lồng ghép vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, làm giảm hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức cho điều dưỡng.
Điều dưỡng tại viện chưa được đào tạo bằng phương pháp mô phỏng trong việc chăm sóc sản phụ bị chảy máu sau đẻ, dẫn đến thiếu kinh nghiệm thực tiễn Họ cũng chưa có cơ hội rèn luyện kỹ năng làm việc nhóm trong các tình huống khẩn cấp này.
Việc theo dõi sức khỏe của sản phụ sau khi xuất viện, đặc biệt là những người gặp tình trạng chảy máu, gặp nhiều khó khăn do các yếu tố khách quan.
5.2 Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ƣơng năm 2018.
Cần thiết phải chuẩn hóa các quy trình chăm sóc sau sinh tại bệnh viện nhằm tạo hành lang pháp lý cho điều dưỡng và hộ sinh thực hiện Việc cập nhật quy trình mới sẽ giúp đạt được hiệu quả chăm sóc tốt nhất cho sản phụ.
- B ổ sung các t ờ rơi để vi ệ c cung c ấp thông tin đế n s ả n ph ụ được đầ y đủ và hi ệ u qu ả hơn
Tăng cường các lớp tập huấn và đào tạo lại về chăm sóc chảy máu sau đẻ cho điều dưỡng, hộ sinh là cần thiết, với thông tin và quy trình theo chuẩn mới Mô hình đào tạo mô phỏng không chỉ nâng cao kiến thức và kỹ năng mà còn phát triển khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.
Thành lập tổ tư vấn về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ cho thai/sản phụ có nguy cơ cao, nhằm cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi sinh Điều này giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho quá trình sinh nở và hạn chế các tình trạng căng thẳng.
- Thành l ập chươ ng trình qu ả n lý s ứ c kh ỏ e c ủ a s ả n ph ụ sau sinh có tình tr ạ ng ch ảy máu sau sinh, đặ c bi ệ t là qu ả n lý tâm lý thai ph ụ
1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2016) Bảng kiểm: Chăm sóc sản phụ sau đẻ thường
2 Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2016) Quy trình chăm sóc theo dõi sản phụ trong 6 giờđầu sau đẻ
3 bệnh viện Phụ sản Trung ương (2017) Chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ
4 Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2017) Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ
5 Bộ môn Sản - Đại Học Y Hà Nội (2014) Bài giảng Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản
6 Bộ Y Tế (2010) Quyết đinh 5231 về việc"Phê duyệt tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa"
7 Bộ y Tế (2015) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa Ban hành kèm theo Quyết định số315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015,
8 Bộ y Tế (2016) Quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻsơ sinh 2016
9 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và
Trẻsơ sinh trong 6 năm (1996-2001) Tạp chí Thông tin Y dược, 3, 36-39
Nguyễn Hồng Hạnh (2011) đã thực hiện nghiên cứu về tình hình băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Sông Cầu trong giai đoạn 2000-2010 Đề tài này thuộc cấp Viện và được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa Sông Cầu, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng băng huyết sau sinh trong khu vực.
11 Phạm Thanh Hải (2008) Yếu tốnguy cơ băng huyết sau sinh Đề tài nghiên cứu cấp Viện, Bệnh viện TừDũ,
Phạm Văn Chung (2010) đã thực hiện nghiên cứu về tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009 Luận văn này là một phần của chương trình tốt nghiệp bác sĩ nội trú tại Đại Học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá sự thay đổi trong tỷ lệ và nguyên nhân chảy máu sau sinh qua các năm.
13 Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện phụ sản Trung Ương (2018) Báo cáo số liệu chăm sóc thai sản năm 2017, nửa đầu năm 2018, Hà Nội,
Mũi may B-Lynch cải tiến là một phương pháp hiệu quả trong điều trị băng huyết sau sinh nặng do đờ tử cung vỡ, như được trình bày bởi Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy và Nguyễn Vạn Thông trong Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần V vào năm 2005.