CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ
1.1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu âm đạo sau sinh, được định nghĩa là mất hơn 500ml máu, là biến chứng phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Chảy máu này có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ hoặc muộn hơn, kéo dài đến 6 tuần sau khi sinh Thông thường, ước lượng lượng máu mất thường thấp hơn thực tế, chỉ đạt khoảng một nửa so với lượng máu thực sự đã mất Máu có thể lẫn với nước ối hoặc nước tiểu, thấm vào gạc, khăn trải giường, thùng xô và sàn nhà Một định nghĩa khác về chảy máu sau sinh là khi lượng máu mất vượt quá 15% thể tích máu toàn phần.
Lượng máu mất và mức huyết sắc tố của bệnh nhân có mối quan hệ quan trọng, với sản phụ có huyết sắc tố bình thường có khả năng chịu đựng mất máu hơn so với những người thiếu máu Ngay cả sản phụ khỏe mạnh cũng có thể gặp phải tình trạng mất máu nghiêm trọng mà không được phát hiện ngay Chảy máu có thể xuất hiện vài giờ sau sinh và dẫn đến sốc đột ngột Việc đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác ai sẽ bị chảy máu sau sinh Do đó, cần thực hiện các biện pháp can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ chảy máu sau sinh do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa tình trạng này.
1.1.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ sinh nở có chứng bệnh CMSĐ là khoảng 1,2%, với khoảng 3% sản phụ mắc bệnh này tử vong Trên toàn cầu, có từ 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong mỗi năm, khiến đây trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong khi sinh Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ tử vong là khoảng 0,4 trên 100.000 ca sinh, trong khi ở khu vực Châu Phi hạ Sahara, con số này lên tới 150 trên 100.000 ca Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thế kỷ 19 tại Anh.
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân liên quan đến sức khỏe mẹ và trẻ em (CMSĐ) đang ở mức cao Cụ thể, tỷ lệ tử vong do CMSĐ tại Indonesia là 43%, tại Philippines và Guatemala đều là 53% Một khảo sát của Duthie tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản trong giai đoạn 1986-1990 là 39%, trong khi đó tại Hồng Kông (1961) cũng ghi nhận tỷ lệ đáng lo ngại.
1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [17]
Tại Việt Nam, giai đoạn 1986-1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ đạt 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh Tại Bệnh viện sản Trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, và giai đoạn 2008-2009 giảm xuống còn 0,60% với 229 trường hợp trên 38.044 sản phụ Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ, tương ứng với tỷ lệ 0,38% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại Bệnh viện đa khoa Sông Cầu cho thấy tình hình CMSĐ trong giai đoạn 2000.
2010 tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [11] Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [15]
1.1.2 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)
1.1.2.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau a Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu
Rối loạn co bóp tử cung, đặc biệt là đờ tử cung, là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu sau khi sinh Ngược lại, tình trạng tăng trương lực cơ tử cung có thể dẫn đến co thắt, tạo ra vòng thắt tại lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung, gây cản trở cho rau thai.
Bám bất thường của bánh rau, bao gồm rau cài răng lược, rau bám chặt, và rau xuyên cơ tử cung, là hiện tượng hiếm gặp với tỷ lệ 1/10.000 ca sinh Tình trạng này thường xảy ra do các bất thường của niêm mạc tử cung như sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, hoặc dị dạng tử cung.
Bánh rau có thể bám vào vị trí bất thường như đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng hoặc trên vùng tử cung mỏng, dẫn đến hiệu suất hoạt động của tử cung ở những khu vực này kém, gây khó khăn trong việc bong rau Điều này cũng làm tăng nguy cơ rau cài răng lược tại các vị trí bám này Ngoài ra, hiện tượng đờ tử cung có thể xảy ra trong một số trường hợp nhất định.
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ
Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi sổ thai
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
Đờ tử cung còn phục hồi là tình trạng giảm trương lực cơ tử cung, dẫn đến khả năng co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám Tuy nhiên, cơ tử cung vẫn có khả năng đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên c Lộn lòng tử cung
Rau cài răng lược là biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra do kéo dây rốn hoặc đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng điển hình bao gồm đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng và cảm giác mót rặn Mót rặn thường chỉ xuất hiện trong hai trường hợp sau sinh: khối máu tụ âm đạo hoặc lộn lòng tử cung Những người có tiền sử sinh nhiều lần, nạo thai nhiều lần, hoặc viêm niêm mạc tử cung sẽ có chất lượng niêm mạc tử cung kém, dẫn đến tình trạng các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, thậm chí có thể xuyên sâu vào lớp cơ tử cung Rau cài răng lược được phân loại dựa trên mức độ bám của bánh rau vào lớp cơ tử cung, có thể chỉ một phần hoặc toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ.
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu
Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi một phần của bánh rau bám sâu vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bong một phần và gây chảy máu Mức độ chảy máu phụ thuộc vào tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám xuyên cơ tử cung
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận
1.1.2.2 Chấn thương đường sinh dục a Vỡ tử cung
Vỡ tử cung được chia thành ba loại: vỡ hoàn toàn, vỡ không hoàn toàn và vỡ phức tạp Nguyên nhân gây ra tình trạng này có thể xuất phát từ ba yếu tố chính: do mẹ, do thai và do thầy thuốc.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp, bất thường
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi
Sẹo ở tử cung có thể hình thành do nhiều nguyên nhân, chủ yếu là từ các phẫu thuật phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng, hoặc sửa chữa dị dạng của tử cung Ngoài ra, các tổn thương do mổ lấy thai hoặc nạo phá thai cũng có thể gây ra sẹo ở lớp cơ tử cung.
+ Cơn co tử cung quá mạnh
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém
+ Thai to toàn phần hay từng phần
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt
- Nguyên nhân do thầy thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật: forceps, giác hút, xoay thai
+ Làm các thủ thuật thô bạo: kiểm soát tử cung, nội xoay thai
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytocin) không đúng b Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút c Rách cổ tử cung
Sau khi sinh, mọi trường hợp chảy máu đều cần kiểm tra cổ tử cung, với tỷ lệ xảy ra là 11% ở phụ nữ sinh con lần đầu và 4% ở phụ nữ đã sinh Rách thường xảy ra ở hai vị trí 3-9 giờ và có thể lan đến vòm âm đạo, thậm chí rách cổ tử cung có thể xảy ra khi thai được sinh ra trong khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, khi sinh bằng thủ thuật, trong trường hợp sinh nhanh, hoặc khi cổ tử cung bị xơ chai.
1.1.2.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu
Chảy máu do rối loạn đông máu thường rất nghiêm trọng và có thể xảy ra trong các bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, nhiễm trùng tử cung, và tắc mạch nước ối Ngoài ra, một số bệnh lý nội khoa như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu cũng có thể gây ra tình trạng này.
1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán chảy máu sau đẻ
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các hướng dẫn lâm sàng
Cho đến nay, quy trình chăm sóc sản phụ bị chảy máu sau sinh vẫn chưa có quy trình riêng biệt, mà vẫn được tích hợp vào quy trình chẩn đoán và điều trị CMSĐ hoặc quy trình chăm sóc sau sinh chung.
Năm 2010, Bộ Y tế đã phê duyệt tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa, trong đó nêu rõ quy trình xử trí CMSĐ tại tuyến xã và huyện Tài liệu phân loại nguyên nhân chảy máu sau đẻ và quy định các quy trình xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất thường về bong và sổ rau, cũng như các bệnh lý đông máu Tuy nhiên, quy trình chủ yếu dành cho bác sĩ và tập trung vào xử lý ban đầu Năm 2015, Bộ Y tế cập nhật quyết định 315 về quy trình chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, kèm theo hướng dẫn chăm sóc sản phụ CMSĐ, nhưng vẫn chưa có quy định chi tiết cho điều dưỡng, chỉ dừng lại ở quy định chung cho bác sĩ.
Tại Việt Nam, quy định về quy trình chăm sóc chảy máu sau đẻ cho sản phụ còn hạn chế Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu dựa vào các hướng dẫn trong giáo trình lý thuyết từ các trường, viện khác nhau, dẫn đến sự khác biệt trong quy trình chăm sóc Điều này gây khó khăn trong việc thống nhất và áp dụng các biện pháp chăm sóc hiệu quả cho sản phụ.
1.2.2 Các nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu toàn cầu chỉ ra rằng quy trình chăm sóc CMSĐ cho điều dưỡng hộ sinh đã tồn tại từ lâu Tuy nhiên, quy trình này vẫn chủ yếu phụ thuộc vào từng bệnh viện với các gói chăm sóc khác nhau, mặc dù đã có các quy định cơ bản được thiết lập.
Nghiên cứu của Mallory D Woiski năm 2015 chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc cho sản phụ chảy máu sau đẻ bị ảnh hưởng bởi việc thiếu thông tin từ chăm sóc trước, trong và sau khi xảy ra vấn đề Người bệnh cảm thấy cần được cung cấp thông tin đầy đủ, trong khi nhân viên y tế nhận định rằng chất lượng chăm sóc kém do thiếu hướng dẫn cụ thể, kiến thức hạn chế và giao tiếp không hiệu quả Nghiên cứu khuyến nghị rằng sản phụ nên được cung cấp thông tin qua trang web, tờ rơi và tư vấn trực tiếp, đồng thời nhân viên y tế cần nâng cao kiến thức và kỹ năng giao tiếp lâm sàng để cải thiện chất lượng chăm sóc.
Nghiên cứu của Signe Egenberg và cộng sự năm 2017 tại Tanzania nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm trong việc nâng cao khả năng học tập và nhận thức về kỹ năng làm việc nhóm nhằm phòng ngừa và chăm sóc hiệu quả cho sản phụ chảy máu sau đẻ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ trước, trong và sau khi sinh giúp tăng cường sự tự tin và giảm căng thẳng, từ đó cải thiện sức khỏe tâm thần cho các bà mẹ Để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc sản phụ, khuyến cáo rằng những người cung cấp dịch vụ chăm sóc cần được đào tạo liên tục thông qua các phương pháp mô phỏng.
Trong một nghiên cứu năm 2018, Zaat TR và cộng sự đã phát hiện mối liên hệ giữa chảy máu sau sinh và căng thẳng tâm lý của sản phụ Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tác động của yếu tố tâm lý đối với sức khỏe của phụ nữ sau khi sinh.
Trong nghiên cứu của Carroll M, Daly D và Begley CM năm 2016, phân tích 211 bài báo về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản phụ chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh liên quan sau sinh rất cao Cụ thể, 13% sản phụ mắc trầm cảm sau sinh, 3% gặp rối loạn stress sau chấn thương, và 6% có tình trạng sức khỏe yếu hơn nhiều so với một năm trước.
Nghiên cứu của Nicle J Woodley và cộng sự năm 2018 cho thấy tỷ lệ rối loạn stress sau đẻ cao hơn ở những sản phụ gặp phải tình trạng chảy máu sau đẻ Những sản phụ này không chỉ lo sợ về khả năng chảy máu trở lại mà còn có nỗi sợ mang thai lần nữa Nghiên cứu khuyến nghị cần nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để hỗ trợ các sản phụ này vượt qua các rối loạn tâm lý.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định
Tại bệnh viện phụ sản Nam Định, hàng năm có thống kê về số ca chảy máu sau đẻ, với việc tổng hợp theo các giai đoạn được nêu trong báo cáo tổng kết Cụ thể, tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81%, trong khi tỷ lệ này đã giảm nhanh xuống còn 0,60% trong giai đoạn 2008-2009.
Bảng 2.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSNĐ 1998 – 1999 và 2008 – 2009 [13] Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ %
Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện phụ sản Nam Định đã giảm nhanh chóng, với tỷ lệ chỉ còn 0,07% vào năm 2017 trong số hơn 13 nghìn sản phụ Đến nửa đầu năm 2019, chỉ có 7 sản phụ gặp phải tình trạng này trên tổng số hơn 7 nghìn sản phụ sinh con tại bệnh viện, cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ Tuy nhiên, vẫn cần có những biện pháp bổ sung để giảm thiểu tối đa số ca chảy máu sau sinh và những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe của sản phụ.
Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản
Bệnh viện Phụ sản Nam Định hiện vẫn áp dụng các nguyên tắc chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ theo quyết định 6734/QĐ-BYT và hướng dẫn của Bộ Y tế Từ các tài liệu này, bệnh viện đã xây dựng quy trình cụ thể và bảng kiểm cho việc chăm sóc sản phụ, bao gồm “Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ”, “Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường” và “Quy trình chăm sóc sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ” Các quy trình này đều có hướng dẫn xử trí tình trạng chảy máu sau đẻ Mặc dù quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ đã được khái quát, việc ban hành văn bản riêng vẫn còn hạn chế Các bước cụ thể trong quy trình chăm sóc bao gồm việc nhận định bệnh nhân.
Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh lý khác, cũng như quá trình thai nghén hiện tại, đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc thai phụ Đặc biệt, những diễn biến trong chuyển dạ cần được theo dõi sát sao Thông tin cơ bản về tiền sử sản khoa được khai thác theo chỉ số PARA, cùng với các bệnh lý cấp tính và mãn tính của thai phụ, sẽ được điều dưỡng viên ghi nhận trong hồ sơ bệnh án để xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp Các bệnh lý như đông chảy máu và bệnh về thận cũng cần được chú ý đặc biệt trong quá trình khai thác tiền sử.
- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu:
Quan sát tinh thần và sắc mặt của bệnh nhân là rất quan trọng Cần kiểm tra xem tinh thần của họ có ổn định hay không, có dấu hiệu hoảng hốt hay không Đồng thời, chú ý đến màu sắc da và niêm mạc, xem có hồng hào hay nhợt nhạt để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát.
Các chỉ số sống, hay còn gọi là dấu hiệu sinh tồn, bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ Những chỉ số này cần được đo ngay sau khi sản phụ sinh hoặc trong quá trình sinh nếu có những trường hợp cần thiết.
- Các dấu hiệu tại chỗ:
Sự co hồi tử cung được theo dõi liên tục trong quá trình sinh và sau khi sinh, với tần suất 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong 2 giờ tiếp theo, và 1 giờ một lần trong 3 giờ sau đó.
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu
+ Các tổn thương đường sinh dục
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem còn sót rau không
- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc b Chẩn đoán điều dưỡng
- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc c Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng monitor
- Thực hiện các biện pháp cầm máu
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy thuốc
Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định được thực hiện theo Quyết định 362b/QĐ-BVPS ngày 24/12/2017 Kế hoạch chăm sóc được triển khai nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của bệnh nhân.
- Trấn an BN, hồi sức chống choáng:
+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt
+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm
+ Thở oxi, đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ
+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo, báo bác sĩ kịp thời
- Thực hiện biện pháp cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng
+ Xoa tử cung qua thành bụng
+ Lấy máu đọng, rau sót
+ Khâu vết rách đường sinh dục
- Thực hiện y lệnh thuốc: Tiêm thuốc cầm máu, truyền máu…
- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:
+ Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng, màu sắc
- Chuẩn bị BN, phương tiện phẫu thuật khi các biện pháp khác thất bại:
+ Thông báo, giải thích cho BN và người nhà việc cần làm và những tai biến có thể xảy ra
+ Hồi sức tốt và nhanh chóng chuyển BN đến phòng mổ e Đánh giá kết quả
- Toàn trạng: BN qua được tình trạng shock không, mạch, huyết áp, nhịp thở có ổn định ko?
- Tử cung co hồi tốt không? Máu chảy nhiều hay đã cầm?
- Các thủ thuật (khâu vết rách, lấy máu cục, rau sót…) có an toàn không? Kết quả ra sao?
BN được xử trí kịp thời và đúng cách khi toàn trạng ổn định, mạch và huyết áp trở về bình thường Sau khi hết chảy máu, tử cung co hồi tốt và các thủ thuật được thực hiện an toàn, BN cảm thấy an tâm và không còn lo lắng.
Các ưu, nhược điểm
Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định đã đạt được nhiều ưu điểm, dẫn đến kết quả tích cực với tỷ lệ chảy máu và tử vong do chảy máu sau đẻ giảm rõ rệt so với trước đây Những cải tiến trong quy trình chăm sóc này đã góp phần nâng cao sức khỏe và an toàn cho thai phụ.
Công tác chăm sóc sau sinh, đặc biệt là việc quản lý chảy máu, được tích hợp vào các quy trình và bảng kiểm chăm sóc sản phụ trước, trong và sau khi sinh Điều này tạo ra một hệ thống chăm sóc toàn diện cho từng giai đoạn, đảm bảo an toàn và sức khỏe cho mẹ và bé.
Thai phụ được phân loại sớm nguy cơ chảy máu sau đẻ dựa trên đánh giá của bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh, giúp họ chủ động lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc Việc này không chỉ tránh các tai biến nghiêm trọng mà còn giúp đối phó hiệu quả với hậu quả của chảy máu sau đẻ, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong cho thai phụ.
Việc lập kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho thai phụ có nguy cơ chảy máu sau đẻ đã được thực hiện một cách hệ thống và khoa học, mang lại hiệu quả cao trong quá trình chăm sóc Các bước trong kế hoạch chăm sóc cho thai phụ chảy máu sau đẻ được xác định cụ thể, mặc dù hiện vẫn chưa có bảng kiểm hay quy trình mẫu chính thức.
Bệnh viện chuyên ngành tuyến tỉnh sở hữu cơ sở vật chất và máy móc hiện đại cùng với quy trình chuẩn, mang lại lợi thế lớn so với bệnh viện tuyến huyện Nhờ đó, các tai biến sản khoa như chảy máu sau sinh được phát hiện và chẩn đoán sớm, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị tốt hơn tại tuyến dưới.
Mặc dù bệnh viện Phụ Sản Nam Định đã đạt được nhiều thành tựu tích cực trong công tác chăm sóc sản phụ, nhưng vẫn còn tồn tại những hạn chế nhất định trong việc xử lý tình trạng chảy máu sau đẻ.
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại viện hiện đang gặp nhiều hạn chế do các chuyên đề chưa được tổ chức liên tục và không cập nhật các phương pháp mới cho điều dưỡng và hộ sinh Điều này dẫn đến việc hiệu quả trong chăm sóc chảy máu sau đẻ chưa được nâng cao Hơn nữa, các chuyên đề thường thiếu tính cụ thể và chủ yếu tập trung vào chẩn đoán và điều trị.
Việc khai thác và nhận định tiền sử bệnh nhân trong lĩnh vực điều dưỡng và hộ sinh hiện chưa được chú trọng đúng mức Điều này thường dẫn đến việc các điều dưỡng và nữ hộ sinh phụ thuộc nhiều vào ý kiến và bệnh án của bác sĩ, làm giảm tính chủ động trong công tác chăm sóc bệnh nhân.
Các sản phụ gặp phải tình trạng chảy máu sau sinh thường không được đánh giá lại tâm lý sau khi sinh Mặc dù đã có một số nghiên cứu chỉ ra rằng chảy máu sau đẻ có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý của sản phụ, nhưng vẫn thiếu sự quan tâm trong việc theo dõi và hỗ trợ tâm lý cho họ.
Theo dõi tình trạng sức khỏe của sản phụ bị chảy máu sau sinh sau khi xuất viện gặp nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khách quan.
GIẢI PHÁP THỰC HIỆN
Đối với bệnh viện
Cần soạn thảo các quy trình chuẩn về chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện để tạo hành lang pháp lý cho điều dưỡng và hộ sinh thực hiện Việc cập nhật quy trình mới là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc cho bệnh nhân.
- Bổ sung các tờ rơi để việc cung cấp thông tin đến sản phụ được đầy đủ và hiệu quả
Để nâng cao chất lượng chăm sóc chảy máu sau đẻ, cần tăng cường các lớp tập huấn đào tạo lại và chuyên đề riêng cho điều dưỡng hộ sinh, cung cấp thông tin và quy trình theo chuẩn mới Mô hình đào tạo mô phỏng sẽ được áp dụng nhằm cải thiện kiến thức, kỹ năng và khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.
Thành lập tổ tư vấn về nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ, cho sản phụ có nguy cơ cao giúp bệnh nhân tiếp cận thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh Điều này hỗ trợ sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt, giảm thiểu căng thẳng trong quá trình sinh nở.
- Thành lập chương trình quản lý sức khỏe của sản phụ sau đẻ có tình trạng chảy máu sau đẻ, đặc biệt là quản lý tâm lý thai phụ.
Đối với điều dưỡng
Tham gia các lớp tập huấn về quản lý và chăm sóc CMSĐ giúp nâng cao chuyên môn, cập nhật kiến thức mới về chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, đồng thời cải thiện khả năng ra quyết định và làm việc nhóm trong lâm sàng.
Để đảm bảo an toàn cho sản phụ, cần đánh giá chính xác và đầy đủ tình trạng sức khỏe của họ trước, trong và sau khi sinh Tránh phụ thuộc hoàn toàn vào chẩn đoán của bác sĩ, mà cần lập kế hoạch chăm sóc rõ ràng và thực hiện nghiêm túc theo kế hoạch đã đề ra.
Cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe của thai nhi và tình trạng chảy máu của sản phụ trước, trong và sau khi sinh là rất quan trọng Điều này giúp hạn chế lo lắng và giảm thiểu các rối loạn tâm lý cho sản phụ sau khi sinh.
- Quản lý và chăm sóc sản phụ sau đẻ nhằm theo dõi các biến chứng muộn của CMSĐ.
Đối với sản phụ
Chủ động tìm hiểu thông tin về chảy máu sau đẻ qua các kênh truyền thông sức khỏe, cả trong và ngoài bệnh viện, dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế, sẽ giúp mẹ bầu chuẩn bị tâm lý tốt nhất cho quá trình sinh nở và giai đoạn hồi phục sau khi đẻ.
Sản phụ có chảy máu sau sinh cần tái khám và theo dõi các biến chứng để kịp thời xử lý Việc chủ động tìm kiếm các biện pháp hỗ trợ tâm lý sau khi chảy máu sẽ giúp tránh những tác động tiêu cực đến lần sinh tiếp theo.
1 Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện phụ sản Nam Định năm 2019
Sản phụ thường không nhận được thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh do tình trạng quá tải bệnh nhân, khiến điều dưỡng không có đủ thời gian để tư vấn và động viên kịp thời.
Điều dưỡng trên sản phụ hiện chưa được chú trọng, chủ yếu phụ thuộc vào nhận định của bác sĩ trong quá trình chăm sóc Nguyên nhân chính là do điều dưỡng chưa có đủ trình độ và khả năng để nhận diện các dấu hiệu chảy máu sau sinh ở bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc hiện tại còn mang tính chất chung chung, chưa thể hiện rõ vấn đề cụ thể của từng sản phụ Nguyên nhân chính của tình trạng này là do điều dưỡng còn thiếu kiến thức chuyên môn cần thiết.
- Phần đánh giá sản phụ mới chỉ đánh giá được tình trạng chảy máu Chưa đánh giá được tình trạng rối loạn tâm lý sau khi sinh đẻ
- Thiếu các tờ rơi, các hướng dẫn về chăm sóc chảy máu sau đẻ để tư vấn và cung cấp thông tin cho sản phụ
Chăm sóc chảy máu sau đẻ tại viện hiện còn hạn chế và không được tổ chức liên tục, dẫn đến việc cập nhật phương pháp chăm sóc mới cho điều dưỡng và hộ sinh chưa hiệu quả Ngoài ra, các chuyên đề thường được lồng ghép với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, điều này làm giảm hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức cho điều dưỡng.
Điều dưỡng tại viện chưa được đào tạo về phương pháp mô phỏng trong việc chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ, và họ cũng chưa có cơ hội rèn luyện kỹ năng làm việc nhóm trong các tình huống khẩn cấp này.
- Việc theo dõi tình trạng sức khỏe sản phụ CMSĐ sau khi xuất viện gần như không thể thực hiện do nhiều nguyên nhân khách quan
2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định năm 2019
Cần xây dựng và cập nhật quy trình chuẩn về chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện, nhằm tạo hành lang pháp lý cho điều dưỡng và hộ sinh thực hiện Việc này sẽ giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.
- Bổ sung các tờ rơi để việc cung cấp thông tin đến sản phụ được đầy đủ và hiệu quả hơn
Tăng cường các lớp tập huấn và đào tạo lại cho điều dưỡng và hộ sinh về chăm sóc CMSĐ theo quy trình chuẩn mới Hướng tới mô hình đào tạo mô phỏng, nhằm nâng cao kiến thức, kỹ năng và khả năng làm việc nhóm cho điều dưỡng trong môi trường lâm sàng.
Thành lập tổ tư vấn về các nguy cơ sản khoa, đặc biệt là CMSĐ, nhằm hỗ trợ sản phụ có nguy cơ cao Tổ tư vấn sẽ cung cấp thông tin đầy đủ trước, trong và sau khi sinh, giúp sản phụ chuẩn bị tâm lý tốt hơn và giảm thiểu căng thẳng trong quá trình sinh nở.
Chương trình quản lý sức khỏe cho các sản phụ sau sinh có tình trạng chảy máu sau đẻ cần được thành lập, với trọng tâm đặc biệt vào việc quản lý tâm lý của thai phụ Việc này không chỉ giúp cải thiện sức khỏe thể chất mà còn hỗ trợ tinh thần cho các bà mẹ, đảm bảo họ nhận được sự chăm sóc toàn diện trong giai đoạn nhạy cảm này.
1 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2016) Bảng kiểm: Chăm sóc sản phụ sau đẻ thường
2 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2016) Quy trình chăm sóc theo dõi sản phụ trong
3 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2017) Chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ
4 Bệnh viện Phụ sản Nam Định (2017) Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ
5 Bệnh viện phụ sản Nam Định (2018) Báo cáo số liệu chăm sóc thai sản năm 2018.,
6 Bộ môn Sản - Đại Học Y Hà Nội (2014) Bài giảng Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản
7 Bộ Y Tế - vụ khoa học và đào tạo (2006) Chăm sóc bà mẹ trong khi đẻ, Nhà xuất bản y học,
8 Bộ Y Tế (2010) Quyết đinh 5231 về việc"Phê duyệt tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa"
9 Bộ Y Tế (2014) Điều dưỡng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học,
10 Bộ Y Tế (2016) Quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh 2016
11 Phạm Văn Chung (2010) Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội
12 Nguyễn Hồng Hạnh (2011) Tình Hình băng huyết sau sinh tại bệnh viện đa khoa thị xã Sông Cầu giai đoạn 2000-2010 Đề tài nghiên cứu cấp Viện, Bệnh viện đa khoa sông cầu,
13 Phạm Thanh Hải (2008) Yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh Đề tài nghiên cứu cấp Viện, Bệnh viện Từ Dũ,
14 Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy và Nguyễn Vạn Thông (2005) Mũi may B-Lynch cải tiến điều trị băng huyết sau sanh nặng do đờ tử cung vỡ Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần V,
15 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong 6 năm (1996-2001) Tạp chí Thông tin Y dược, 3, 36-39.