CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Trẻ sinh non, nhẹ cân
1.1.1.1 Một số định nghĩa và thuật ngữ y học về trẻ sinh non, nhẹ cân [3]
- Trẻ sinh non: là trẻ sinh ra trước 37 tuần tuổi thai
+ Trẻ cân nặng thấp khi đẻ, trẻ nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 2500g (thấp hơn và bao gồm trẻ 2499g), không phụ thuộc tuổi thai
+ Trẻ rất nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 1500g (thấp hơn và bao gồm trẻ 1499g), không phụ thuộc tuổi thai
+ Trẻ cực kỳ nhẹ cân: trẻ có cân nặng khi đẻ dưới 1000g (thấp hơn và bao gồm trẻ 999g), không phụ thuộc tuổi thai
1.1.1.2 Các vấn đề và nguy cơ thường gặp của trẻ sinh non, nhẹ cân
Trẻ sinh non có khả năng điều hòa nhiệt độ kém, khiến nhiệt độ cơ thể phụ thuộc nhiều vào môi trường xung quanh So với trẻ đủ tháng, trẻ sinh non dễ mất nhiệt hơn do hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng và diện tích da lớn Nếu nhiệt độ môi trường cao và khô, trẻ sinh non cũng dễ bị sốt cao và mất nước nhiều Hạ thân nhiệt có thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa, nhiễm toan và những hậu quả nghiêm trọng khác.
Suy hô hấp ở trẻ sinh non xảy ra do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, dẫn đến rối loạn nhịp thở và cơn ngừng thở Phổi của trẻ còn non và thiếu chất surfactant, khiến hội chứng bệnh màng trong thường gặp ở trẻ sinh non dưới 28 tuần tuổi thai Tình trạng này làm giảm sức căng bề mặt của phế nang, hạn chế khả năng trao đổi khí ô xy và ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của trẻ.
Trẻ sinh non có nguy cơ nhiễm khuẩn cao do da mỏng và độ toan thấp, khiến cho vi khuẩn dễ xâm nhập qua da Hệ thống miễn dịch của trẻ chưa phát triển đầy đủ, với số lượng và chất lượng globulin miễn dịch thấp, dẫn đến khả năng chống nhiễm khuẩn hạn chế.
Chức năng tiêu hóa ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh do phản xạ bú yếu, lượng men tiêu hóa ít và nhu động ruột kém, dẫn đến nguy cơ viêm ruột hoại tử Dung tích dạ dày của trẻ nhỏ (khoảng 5-10ml) và vị trí nằm ngang gần cơ hoành khiến trẻ dễ bị nôn và trớ.
Chức năng gan kém ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, dẫn đến tình trạng thiếu glycogen dự trữ, làm tăng nguy cơ hạ đường máu Ngoài ra, gan không sản xuất đủ các enzyme chuyển hóa, khiến trẻ dễ mắc vàng da kéo dài, tan máu và chảy máu cao.
Các nguy cơ khác: như bệnh lí võng mạc và chức năng thận yếu cũng hay xảy ra đặc biệt ở trẻ rất non tháng dưới 28 tuần tuổi thai [3]
1.1.1.3.Một số nghiên cứu về trẻ sinh non, nhẹ cân và tử vong sơ sinh trên Thế giới và ở Việt Nam
Nghiên cứu của Hug, L và cộng sự chỉ ra rằng sinh non là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, với 5,3 triệu trẻ em trên toàn thế giới đã chết trước độ tuổi này vào năm 2017 Trong số đó, 47% tương đương 2,5 triệu ca tử vong xảy ra ở giai đoạn sơ sinh, và 16% trong số những ca tử vong này là do sinh non.
Theo nghiên cứu của Blencowe và cộng sự, trẻ sinh non là nguyên nhân gián tiếp của ít nhất 50% và trực tiếp của 35% tử vong sơ sinh, với khoảng 15 triệu trẻ sinh non mỗi năm Đặc biệt, 85% trong số này sinh ra ở tuần 32-37 và hầu hết có thể được cứu sống nhờ các chăm sóc sơ sinh thiết yếu Hơn 75% trường hợp tử vong ở trẻ sinh non có thể được ngăn chặn mà không cần đến NICU Đáng lưu ý, hơn 90% trẻ sinh non và nhẹ cân xảy ra ở các nước đang phát triển, trong khi 90% nguồn lực nghiên cứu về trẻ nguy cơ cao lại tập trung ở các nước phát triển.
Theo báo cáo của UNICEF, WHO và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2015, hơn 20 triệu trẻ em trên toàn thế giới sinh ra bị nhẹ cân, tương đương với khoảng 1 trên 7 trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh nhẹ cân là nguyên nhân chính dẫn đến hơn 80% ca tử vong ở trẻ sơ sinh Những trẻ sống sót thường có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng, thấp còi và gặp phải các vấn đề về phát triển thể chất trong tương lai.
Theo báo cáo năm 2017 của UNICEF, WHO Việt Nam và Vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em, tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam có 55% là do tử vong sơ sinh, trong đó 41% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra do sinh non.
Theo báo cáo của Vũ Thị Vân Yến và Nguyễn Ngọc Lợi tại TTCS&ĐTSS, năm 2012, tỷ lệ trẻ tử vong tại BVPSTW đạt 1,37% Đặc biệt, nhóm trẻ sinh non ≤ 28 tuần và trẻ có trọng lượng dưới 1000g có tỷ lệ tử vong cao nhất, lần lượt là 59,2% và 49,1%.
1.1.2.1 Thế nào là chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo
Chăm sóc trẻ bằng KMC (Kangaroo Mother Care) là phương pháp chăm sóc trẻ sơ sinh thông qua việc tiếp xúc da - kề - da với mẹ, giúp giữ ấm và nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ Phương pháp này không chỉ an toàn và hiệu quả mà còn đáp ứng các nhu cầu cơ bản của trẻ, như kích thích hô hấp, bảo vệ khỏi nhiễm khuẩn và mang lại tình yêu thương từ mẹ KMC đặc biệt có lợi cho trẻ sinh non và nhẹ cân, nhưng cũng phù hợp cho tất cả trẻ sơ sinh, bao gồm cả những trẻ cần chuyển viện Việc cho trẻ tiếp xúc da - kề - da ngay sau khi sinh là bước quan trọng để giữ ấm và tạo điều kiện cho trẻ làm quen với KMC Đặt trẻ ở vị trí Kangaroo trong quá trình chuyển viện cũng là biện pháp hiệu quả để giữ ấm cho trẻ Do đó, KMC được xem là giải pháp can thiệp khả thi, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt tại các nước đang phát triển.
1.1.2.2.Các nội dung của phương pháp Kangaroo
Tiếp xúc da - kề - da giữa mẹ và trẻ sơ sinh là rất quan trọng và nên được thực hiện càng sớm càng tốt, tối thiểu trong 2 giờ đầu sau khi sinh theo khuyến nghị của WHO Thời gian tiếp xúc này cần kéo dài và tăng cường tùy thuộc vào cân nặng và tình trạng sức khỏe của trẻ Đối với trẻ bệnh cần chuyển viện, việc duy trì tiếp xúc da - kề - da với mẹ hoặc người chăm sóc trong suốt quá trình vận chuyển là cần thiết để giữ ấm và theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ một cách chặt chẽ.
Nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ là rất quan trọng, và việc đặt trẻ ở vị trí Kangaroo ngay sau khi sinh giúp trẻ ngửi thấy mùi sữa mẹ, từ đó dễ dàng tìm thấy vú mẹ để bú sớm Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho sự khởi đầu tốt đẹp trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ Hơn nữa, tiếp xúc da-kề-da giữa mẹ và trẻ không chỉ kích thích mẹ tiết sữa nhiều hơn mà còn hỗ trợ thành công trong việc cho trẻ bú mẹ.
Hỗ trợ mẹ và gia đình trong việc chăm sóc trẻ là rất quan trọng; cần giải thích rõ ràng về lợi ích của phương pháp KMC và hướng dẫn các bước thực hiện Đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi để họ áp dụng phương pháp này trong bệnh viện Ngoài ra, cần động viên và hỗ trợ mẹ nếu gặp khó khăn trong quá trình thực hiện.
Ra viện sớm cho trẻ sinh non và nhẹ cân là khả thi nếu thực hiện tốt phương pháp KMC Quyết định xuất viện dựa vào cân nặng, tuổi thai, tình trạng sức khỏe của trẻ, cùng với khả năng theo dõi và chăm sóc của gia đình và mẹ.
Cơ sở thực tiễn
- Căn cứ Quyết định 4620/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”, ban hành năm 2009 [1]
- Căn cứ Quyết định 1142/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu chuyên môn
“Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh và góc sơ sinh tại các tuyến y tế”, ban hành năm 2011 [2]
- Căn cứ Quyết định /QĐ-BYT về ban hành tài liệu đào tạo “Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng ga ru”, ban hành năm 2013 [3]
Theo Quyết định 4177/2016/QĐ-BYT, được ban hành năm 2016, kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 đã được phê duyệt.
1.2.2 Một số nghiên cứu về tình hình thực hiện phương pháp Kangaroo ở Việt Nam
1.2.2.1 Theo báo cáo của Hoàng Anh Tuấn, Vụ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em gửi phiếu khảo sát tháng 11 năm 2018 đến 140 bệnh viện (10 bệnh viện tuyến Trung ương/ thuộc Bộ Y tế và 130 tuyến tỉnh và tương đương), có 95 bệnh viện gửi lại phiếu cho thấy tình hình thực hiện KMC [6]:
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ bệnh viện thực hiện KMC (n)
“ Nguồn: Vụ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em -2018” [6]
1.2.2.2 Theo báo cáo của Đội Early Essential Newborn Care (Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm - EENC), Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em khảo sát 48 bệnh viện trên toàn quốc tháng 7 năm 2019 thấy tình hình thực hiện KMC cho trẻ sinh non, nhẹ cân <
Biểu đồ 1.2 Tình hình thực hiện KMC cho đẻ non, nhẹ cân < 2000 g ở Việt Nam (nH)
“Nguồn: Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em-2019” [5]
- Trẻ non tháng, nhẹ cân bị cách ly mẹ ngay sau sinh với tỉ lệ cao
- Trẻ không được làm da - kề - da ngay sau sinh đúng chuẩn (hoàn tất cữ bú đầu tiên và ít nhất 90 phút sau sinh)
- Trẻ không được bú sữa mẹ sớm chiếm tỉ lệ cao
- Nhiều trẻ bị cách ly nhập vào đơn vị nhi sơ sinh không phù hợp
- Trẻ hầu như không được chăm sóc KMC
- Các bệnh viện báo cáo có triển khai KMC nhưng thực hành KMC còn nhiều hạn chế
Rào cản và thách thức:
- Thực hành cũ chưa thay đổi: cách ly mẹ và trẻ một cách thường quy, thực hành lấy nhân viên y tế là trung tâm
- Thiếu sự quan tâm của lãnh đạo
MIỀN BẮC n MIỀN TRUNG n MIỀN NAM n=2KMC KMC ≥20 giờ KMC BÚ MẸ
Sự phối hợp giữa phòng sinh, phòng mổ, phòng sau mổ và phòng sơ sinh là rất quan trọng trong việc thực hiện chăm sóc da - kề - da liên tục cho trẻ non tháng và trẻ nhẹ cân Việc này không chỉ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển và gắn kết giữa mẹ và bé.
- Thiếu cơ sở vật chất hỗ trợ cho gia đình đặc biệt là bà mẹ: không gian, phòng tắm, nhà vệ sinh
- Thiếu sự giám sát thường xuyên
1.2.2.2 Theo nghiên cưú của Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự năm 2017 cho thấy thực trạng công tác thực hành chăm sóc bà mẹ Kangaroo tại Bênh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng [7]:
- 2007: Bắt đầu thực hiện với 8 ghế
- 2011-2013: 10 giường KMC có hỗ trợ thở thông khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP)
- 2013-2014: 14 giường KMC có hỗ trợ CPAP
- 5/2014: 30 giường KMC, trong đó 14 giường có CPAP, 10 giường có hỗ trợ ô xy
- 9/2015: 40 giường KMC, trong đó 14 giường có CPAP, 18 giường có hỗ trợ ô xy
- 8/2016: 50 giường KMC ở Sơ sinh và 5 giường ở Hậu Sản
Biểu đồ 1.3 Tình hình chăm sóc KMC cho trẻ sinh non, nhẹ cân tại Bênh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng
“Nguồn: Đơn vị Nhi sơ sinh-2017” [7]
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016Trẻ sinh non Trẻ được chăm sóc KMC
- Qui trình hướng dẫn quốc gia thực hiện KMC
- Hỗ trợ và định hướng của lãnh đạo bệnh viện
- Đội ngũ nhân viên chăm sóc sơ sinh nhiệt huyết
- Đội EENC hoạt động tích cực
- Sự đồng thuận của gia đình
- Hỗ trợ của Bộ Y tế, WHO, UNICEF
Rào cản và thách thức:
Sự phối hợp chặt chẽ giữa phòng sinh, phòng mổ, sau mổ và sơ sinh là rất quan trọng trong việc thực hiện quy trình chăm sóc da - kề - da liên tục cho trẻ non tháng hoặc nhẹ cân Việc này không chỉ giúp duy trì thân nhiệt cho trẻ mà còn tăng cường sự gắn kết giữa mẹ và bé, đồng thời cải thiện sức khỏe và phát triển của trẻ sơ sinh Chăm sóc da - kề - da cần được thực hiện ngay từ những giờ đầu sau sinh để đảm bảo hiệu quả tối ưu.
- Thiếu cơ sở vật chất hỗ trợ cho gia đình đặc biệt là bà mẹ: không gian, phòng tắm, nhà vệ sinh
- Thiếu ghi nhận các số liệu chăm sóc và tái khám một cách hệ thống
- Thiếu nhân lực và không gian
Kết luận, phương pháp KMC (Kangaroo Mother Care) đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khoa học là có lợi cho sức khỏe, giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non Việc áp dụng KMC ngày càng trở nên phổ biến trên toàn thế giới, bao gồm cả Việt Nam, nhờ vào những lợi ích y học và giá trị nhân văn mà nó mang lại Phương pháp này không chỉ giúp xây dựng mối liên kết gắn bó giữa mẹ và con mà còn tạo ra một môi trường chăm sóc tốt nhất cho trẻ trong những giai đoạn đầu đời.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Một số đặc điểm của đơn vị
2.1.1 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
BVPSTW hiện nay là cơ sở đầu ngành về sản phụ khoa, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh, đồng thời cũng là trung tâm đào tạo đại học và sau đại học, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ trong lĩnh vực này trên toàn quốc Với đội ngũ giáo sư, bác sĩ có trình độ cao, được đào tạo trong nước và nâng cao tay nghề tại các quốc gia tiên tiến như Châu Âu, Mỹ, Nhật Bản và Úc, bệnh viện đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế tốt nhất Hệ thống trang thiết bị hiện đại và chuyên sâu phục vụ cho việc khám và chữa bệnh, cùng với quy mô 1000 giường bệnh nội trú, 08 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng và 07 trung tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc sức khỏe Tổng số cán bộ viên chức tại bệnh viện là 1470, bao gồm 199 bác sĩ và 396 điều dưỡng.
Hộ sinh và 110 Kỹ thuật viên)
2.1.2 Trung tâm Chăm sóc và điều trị sơ sinh
TTCS&ĐTSS, BVPSTW được Bộ y tế quyết định thành lập vào tháng 06 năm
Năm 2011, Trung tâm Chăm sóc và Đào tạo Sơ sinh (TTCS&ĐTSS) được thành lập trên cơ sở Khoa Sơ sinh thuộc Viện Bảo vệ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, vốn đã hoạt động từ năm 1955 Hiện tại, trung tâm có 250 giường bệnh và 149 cán bộ nhân viên, bao gồm 29 bác sĩ, 109 điều dưỡng, 8 hộ sinh, 1 kỹ thuật viên và 2 kế toán Đội ngũ này được đào tạo chuyên ngành về điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong lĩnh vực sơ sinh.
TTCS&ĐTSS có cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại Trung tâm sơ sinh với
02 đơn nguyên: tầng 2 nhà G và tầng 6 nhà BC Với các trang thiết bị hiện đại: 41 máy thở, 234 máy CPAP, 88 lồng ấp và 120 monitor theo dõi SPO2…
Thực trạng chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng phương pháp Kangaroo tại
2.2.1 Đánh giá năng lực của Trung tâm Chăm sóc và điều trị sơ sinh trong việc thực hiện phương pháp Kangaroo
2.2.1.1 Rà soát các thực hành chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng cách quan sát môi trường trong khu vực thực hiện phương pháp Kangaroovà đơn vị chăm sóc sơ sinh (Neonatal Care Unit - NCU)
Bảng 2.1 Thực hành ở trẻ sinh non và nhẹ cân
1 Số trẻ sinh non, nhẹ cân ở trong phòng 40 180 220
2 Số giường hiện có trong phòng 40 210 250
3 Tỷ lệ số trẻ/số giường trong phòng 1 0,85 0,88
4 Số chai dung dịch sát khuẩn có ở trong phòng 31 180 211
5 Tỷ lệ chai dung dịch sát khuẩn/số giường trong phòng 0,8 0,86 0,84
6 Số trẻ bị tách khỏi mẹ 6 240 246
7 Số trẻ bị tách khỏi mẹ do mổ đẻ 0 60 60
8 Số trẻ bị tách khỏi mẹ do sinh non/nhẹ cân 0 180 180
9 Số trẻ đang được chiếu đèn 1 26 27 a Số trẻ đang được chiếu đèn ở tư thế Kangaroo 0 0 0
10 Số sản phẩm sữa công thức quan sát được trong phòng
11 Có nhân viên y tế nào không rửa tay bằng xà phòng/nước/dung dịch sát khuẩn nhanh trước khi chạm vào trẻ không?
12 Có nhân viên y tế nào đo nhiệt độ trẻ không khử khuẩn nhiệt kế bằng dung dịch sát khuẩn trước khi sử dụng không?
13 Có nhân viên y tế nào sử dụng ống nghe thăm khám trẻ mà không sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn trước khi sử dụng không?
Nghiên cứu cho thấy nhiều nhân viên y tế đã sử dụng điện thoại di động trước hoặc trong quá trình chăm sóc trẻ mà không thực hiện rửa tay hoặc sát khuẩn Điều này có thể dẫn đến nguy cơ lây nhiễm và ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ Việc duy trì vệ sinh tay là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em.
- Số trẻ sinh non/nhẹ cân ở TTCS&ĐTSS lớn
- Số trẻ bị tách khỏi mẹ lớn
Nhân viên y tế cần đảm bảo quy trình vô khuẩn khi chăm sóc trẻ sinh non và nhẹ cân Để cải thiện chất lượng điều trị, cần rà soát 10 bệnh án gần đây của trẻ sinh non, nhẹ cân đã được điều trị tại NCU nhằm đánh giá lại tiêu chí nhận trẻ vào NCU.
Bảng 2.2 Trẻ sinh non và nhẹ cân đang điều trị tại NCU
1 Trẻ được sinh thường (V) hay mổ đẻ (CS) V V V V V CS CS CS CS CS
2 Ghi tháng và ngày sinh (tháng/ngày) 17/
3 Tuổi thai a ≥ 37 tuần C b từ 32 - < 37 tuần C C C C C C c từ 28 - < 32 tuần C C C d < 28 tuần
5 Trẻ có được KMC ở bất cứ thời gian nào không?
6 Trẻ có bị tách khỏi người chăm sóc khi vào
C C C C C C C C C C a Trẻ có được KMC trước khi bị tách không? K C K C C K K K K K b Trẻ có những dấu hiệu nào sau đây ở thời điểm chuyển đến NCU?
Tiêu chí nhận trẻ vào NCU:
- Tất cả trẻ mổ đẻ
- Trẻ có suy hô hấp
- Trẻ có dị tật bẩm sinh
- Trẻ đẻ non có tuổi thai từ 35 tuần trở xuống
- Trẻ sinh non, nhẹ cân có cân nặng từ 2200 g trở xuống
Tình hình thực hiện da - kề - da:
- Có rất nhiều trẻ non tháng, nhẹ cân chuyển NCU/ngày
- Đa số trẻ vào NCU không được da - kề - da trước khi chuyển
Tất cả trẻ sinh non và nhẹ cân khi mới vào NCU sẽ không được áp dụng phương pháp KMC Điều này áp dụng cho những trường hợp suy hô hấp không cải thiện khi sử dụng CPAP, cũng như những trẻ có hơn 3 cơn ngưng thở trong một giờ, với thời gian ngưng thở kéo dài trên 20 giây.
C K C C K C C C C C iii Hạ thân nhiệt nặng < 35 °C không cải thiện với sử dụng KMC
Co giật, không cử động tự nhiên, uốn ván sơ sinh, phân có máu, bụng chướng, và dị tật bẩm sinh nặng là những dấu hiệu cảnh báo sức khỏe nghiêm trọng Nếu bạn nhận thấy ít nhất một trong những dấu hiệu này, hãy nhanh chóng tìm kiếm sự chăm sóc y tế.
(ít nhất 1 câu trả lời “C” ở 6.b i–viii)
C K C C K C C C C C c Trẻ có được KMC ở bất cứ thời điểm nào sau khi vào điều trị tại NCU?
2.2.1.3.Rà soát lại sự sẵn có của thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc trẻ đẻ non và nhẹ cân
Bảng 2.3 Thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc điều trị trẻ sinh non và nhẹ cân
Chỉ số có sẵn tại thời điểm rà soát không? NCU Phòng
1 Giường hồi sức phẳng, khô, ấm và sạch – ít nhất có một khu vực trong mỗi phòng NCU và KMC C K
2 Bóng hồi sức sơ sinh với mặt nạ phù hợp với trẻ đủ tháng và non tháng ở tất cả khu vực hồi sức C K
3 Hệ thống cung cấp ô xy (gồm dây ô xy mũi và máy tạo ô xy) C C
4 Máy theo dõi độ bão hòa ô xy qua da C C
5 Áo địu dùng để thực hiện KMC C C
6 Mũ cho trẻ sơ sinh C C
8 Dung dịch sát khuẩn tay (ít nhất một chai trong mỗi phòng đẻ, phòng mổ và phòng KMC; một chai tại mỗi giường NCU) C C
10 Thuốc nhỏ phòng bệnh về mắt C C
12 Kháng sinh dạng tiêm điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh C K
13 Các chế phẩm bổ sung Vitamin D, calcium, phốt-pho và sắt C C
14 Thiết bị chiếu vàng da C C
Nhận xét: TTCS&ĐTSS có sẵn thuốc, vật tư và trang thiết bị trong chăm sóc điều trị trẻ sinh non và nhẹ cân
2.2.1.4.Rà soát chính sách hiện có về hỗ trợ quản lý trẻ sinh non, nhẹ cân Bảng 2.4 Chính sách, quy trình và tiêu chuẩn của TTCS&ĐTSS để hỗ trợ việc quản lý trẻ sinh non và nhẹ cân
Chính sách, quy trình hoặc tiêu chuẩn
Chính sách bằng văn bản?
Chính sách có được phổ biến cho nhân viên không?
Thực hành KMC (Kangaroo Mother Care) liên tục cho trẻ sinh non và nhẹ cân rất quan trọng, bao gồm việc tạo điều kiện cho tiếp xúc da - kề - da, cho trẻ bú sữa mẹ, và theo dõi cũng như xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.
Cho bú sữa mẹ hoàn toàn cho trẻ sinh non và nhẹ cân là rất quan trọng, bao gồm việc cho trẻ ăn sữa mẹ vắt ra bằng cốc, thìa hoặc ống thông dạ dày Điều này nên được thực hiện cho đến khi trẻ phát triển phản xạ mút và nuốt đồng bộ.
Phòng hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, giảm ô xy huyết, cơn ngưng thở/suy hô hấp và nhiễm khuẩn trước và ổn định trẻ khi chuyển tuyến kịp thời
Chăm sóc trẻ sinh non bị suy hô hấp bao gồm a Cung cấp ô xy C C b CPAP C C
5 Chăm sóc cho trẻ sinh non bị bệnh C C
Tỷ lệ bệnh nhân và giường bệnh/nhân viên y tế ở: a Phòng đẻ C C b Phòng chăm sóc sau sinh có KMC C C c NCU có KMC C C
Hướng dẫn nhận biết và điều trị hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh bao gồm việc theo dõi triệu chứng ở những trẻ có biểu hiện hạ đường huyết, đồng thời cần chú ý đến những trẻ sơ sinh có nguy cơ cao nhưng không xuất hiện triệu chứng để đảm bảo mức đường huyết ổn định.
8 Tiêu chí nhập vào NCU cần tách mẹ bao gồm:
Nhận xét: TTCS&ĐTSS có đầy đủ chính sách, quy trình và tiêu chuẩn để hỗ trợ việc quản lý trẻ sinh non và nhẹ cân
2.2.1.5 Rà soát lại số lượng nhân viên được tập huấn KMC
Bảng 2.5 Tập huấn cho nhân viên KMC Chức danh nghề nghiệp Tổng số Số đã được tập huấn Số chưa được tập huấn
Bác sĩ nhi/sơ sinh 29 8 21 Điều dưỡng 109 86 23
TTCS&ĐTSS có nhiều nhân viên đã được tập huấn KMC để xử lý các trường hợp khẩn cấp Các trường hợp cần chú ý bao gồm: suy hô hấp không đáp ứng với thở CPAP, hạ thân nhiệt nặng dưới 35 °C không phản ứng với KMC, cơn ngưng thở trên 3 lần mỗi giờ kéo dài hơn 20 giây, co giật, không có cử động tự nhiên, uốn ván sơ sinh, có máu trong phân kèm chướng bụng, và di tật bẩm sinh nặng.
9 Đánh giá hàng ngày trẻ sinh non C C
10 Tiêu chí xuất viện về nhà - gồm cả tiêu chí bà mẹ tự tin thực hành KMC tại nhà C C
11 Lịch hẹn và nội dung của những lần tái khám sau xuất viện và theo dõi tại cộng đồng nếu có C C
2.2.1.6 Rà soát lại số liệu hồ sơ đẻ của bệnh viện, số liệu tại NCU hoặc KMC trong 6 tháng vừa qua
Bảng 2.6 Số liệu đăng ký của bệnh viện về trẻ sinh non và nhẹ cân Tháng
Tổng số trẻ sinh sống
Số trẻ sinh non sinh (tính theo tuần tuổi thai)
Số trẻ đủ tháng sinh có cân nặng < 2500g
Nhận xét: Số lượng trẻ vào NCU lớn, số trẻ sinh non, nhẹ cân chiếm 33,1%
2.2.1.7.Rà soát lại nhân sự tại NCU, nhân viên thực hiện KMC, và các yêu cầu về phòng cho KMC
Bảng 2.7 Số giường, không gian và nhân viên
Số giường cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân (và người chăm sóc)
1 Số giường hiện có tại NCU 250
2 Số giường hiện có dành cho chăm sóc KMC 40
Không gian cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân (và người chăm sóc)
3 Diện tích NCU hiện tại (m2) 1500
4 Diện tích cho nơi KMC hiện tại (m2) 120
Số nhân viên cần cho trẻ sinh non và nhẹ cân
5 Số nhân viên hiện có tại NCU 149
6 Số nhân viên hiện có cho KMC 6
7 Tổng số nhân viên cần được tâp huấn về KMC: dựa trên tổng số nhân viên y tế tại phòng NCU và KMC 138
Hỗ trợ của bệnh viện cho KMC
9 Khu vực rửa tay đảm bảo vệ sinh 3
11 Giường KMC không liên tục 30
13 Hệ thống hỗ trợ cung cấp ô xy hoặc CPAP C
- Số trẻ ở NCU lớn, số giường chưa đáp ứng đủ
- Số lượng nhân viên ở NCU lớn, nhưng số lượng nhân viên dành cho KMC ít
2.2.2 Quy trình thực hiện chăm sóc cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định bằng phương pháp Kangaroo
- Bác sĩ đánh giá trẻ sinh non, nhẹ cân có đủ tiêu chuẩn chuyển thực hiện KMC:
+ Tuổi thai còn dưới 37 tuần
+ Cân nặng còn dưới 2500g, cân nặng trên 1600g
+ Không còn tình trạng bệnh lý nguy hiểm: suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết + Đã bắt đầu ăn được qua miệng
- Bác sĩ đưa danh sách cho Điều dưỡng:
+ Số lượng phụ thuộc số giường KMC còn
+ Ưu tiên những trẻ có tình trạng tốt nhất, ổn định để ra viện
- Điều dưỡng thông báo người mẹ/người chăm sóc
- Hỏi người mẹ/người chăm sóc có đủ tiêu chuẩn thực hiện KMC:
+ Mẹ, bố hoặc người nhà có thể ở cùng và chăm sóc KMC liên tục cho trẻ + Có sức khỏe tốt cả về thể chất và tinh thần
+ Tự nguyện và thoải mái hợp tác tham gia chăm sóc con
+ Có đủ quần áo và đồ dùng thích hợp cho mẹ/người chăm sóc và con
- Nhân viên KMC chuẩn bị đồ dùng sinh hoạt và dụng cụ hỗ trợ người mẹ/người chăm sóc thực hiện chăm sóc KMC
- Nhân viên tư vấn và hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ:
+ Thảo luận về KMC với người mẹ/người chăm sóc:
Ba thành tố chính của KMC
Lợi ích của chăm sóc KMC đối với trẻ sinh non, nhẹ cân: ít nhất 3 lợi ích của KMC liên tục
Để phòng ngừa nhiễm khuẩn cho trẻ, người mẹ hoặc người chăm sóc cần thực hiện vệ sinh tay thường xuyên bằng xà phòng Việc rửa tay nên được thực hiện trước, trong và sau khi chăm sóc trẻ Ngoài ra, cần chú ý đến việc vệ sinh thân thể và quần áo để đảm bảo môi trường sạch sẽ cho trẻ Hãy giải thích rõ ràng các thời điểm cần rửa tay và hướng dẫn cách rửa tay đúng cách để bảo vệ sức khỏe của trẻ.
+ Hướng dẫn cho bà mẹ cách chuẩn bị cho KMC:
Rửa tay trước khi chăm sóc
Chuẩn bị áo khoác và áo địu cho mẹ, mũ, tã cho trẻ
Cho mẹ mặc áo địu và áo khoác để mở cúc phía trước
- Nhân viên KMC hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ
Hướng dẫn cho các bà mẹ và người chăm sóc cách đặt trẻ vào vị trí Kangaroo là rất quan trọng Để đảm bảo an toàn cho trẻ, cần thực hiện việc tiếp xúc da - kề - da đúng tư thế khi cho trẻ vào hoặc lấy trẻ ra khỏi túi Kangaroo.
Cách vận động, thư giãn cơ thể cùng với con ở vị trí Kangaroo
Khi đánh thức trẻ dậy để cho ăn hoặc mát xa, việc bế và nâng giữ trẻ đúng cách là rất quan trọng Nhân viên KMC sẽ hướng dẫn các bà mẹ cách tự vắt sữa trong quá trình thực hành, giúp đảm bảo trẻ nhận được dinh dưỡng cần thiết.
Thảo luận với người mẹ về việc vắt sữa
Hướng dẫn người mẹ cách mát xa vú trước khi vắt sữa
Hướng dẫn cho người mẹ cách vắt sữa
Hướng dẫn các bà mẹ và người chăm sóc trẻ về cách nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ thông qua các phương pháp ăn uống phù hợp, bao gồm cho trẻ ăn sữa mẹ qua sonde dạ dày, thìa, cốc, ống bơm, bú mẹ trực tiếp và vắt sữa trực tiếp vào miệng trẻ.
Thảo luận với người mẹ cách cho trẻ bú mẹ
Hướng dẫn người mẹ cách đặt tư thế của trẻ
Hướng dẫn người mẹ cách giúp trẻ ngậm bắt vú
Hướng dẫn người mẹ nhận biết các dấu hiệu của ngậm bắt vú tốt
Chỉ cho người mẹ về các dấu hiệu bú mẹ tốt
Hướng dẫn cho người mẹ cách đưa trẻ trở lại tư thế Kangaroo
- Nhân viên KMC giúp đỡ mẹ/người chăm sóc cho trẻ ăn
- Nhân viên KMC giải thích và thảo luận cách nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm ở trẻ
- Nhân viên KMC hướng dẫn dấu hiệu và xử trí cấp cứu sặc sữa cho mẹ/người chăm sóc
- Giải tỏa những lo lắng, buồn phiền, sợ hãi của người mẹ và gia đình
- Nhân viên KMC trông trẻ để cho mẹ/người chăm sóc đi ăn trưa
- Nhân viên KMC mát xa cho trẻ
- Nhân viên KMC giải thích và thảo luận tiêu chuẩn xuất viện:
+ Trẻ đã tăng cân đều 15-20g/kg/ngày trong 2-3 ngày liền
+ Trẻ đã bú mẹ được và phản xạ nuốt tốt để có thể bú mẹ và ăn thêm sữa mẹ bằng thìa, cốc
+ Trẻ không còn bệnh lí kèm theo như nhiễm khuẩn, suy hô hấp
+ Người mẹ và gia đình đã thành thạo chăm sóc KMC cho trẻ trong giai đoạn ở bệnh viện
Vận động gia đình và cộng đồng là rất quan trọng trong việc hỗ trợ các bậc phụ huynh chăm sóc trẻ sinh non và nhẹ cân bằng phương pháp KMC Sự động viên từ gia đình và cộng đồng giúp người mẹ và người cha duy trì việc chăm sóc KMC liên tục ít nhất 20/24 giờ mỗi ngày và kéo dài thời gian chăm sóc này, từ đó nâng cao sức khỏe và sự phát triển của trẻ.
- Nhân viên KMC thu dọn phòng, dụng cụ và viết hồ sơ bệnh án
- Quy trình thực hiện chăm sóc KMC không liên tục cho trẻ sinh non, nhẹ cân đã ổn định tại TTCS&ĐTSS đầy đủ và chi tiết
- Tiêu chuẩn là trẻ phải có cân nặng trên 1600g mới được KMC và trẻ ổn định gần ra viện dẫn đến trẻ chậm được KMC
BÀN LUẬN
Thực trạng chăm sóc trẻ sinh non, nhẹ cân bằng phương pháp Kangaroo tại
3.1.1 Những việc đã làm được
TTCS&ĐTSS đã triển khai chăm sóc trẻ sinh non và nhẹ cân qua hai hình thức KMC: không liên tục và liên tục Trung tâm có 4 phòng với 30 giường cho KMC không liên tục và 1 phòng với 10 giường cho KMC liên tục Đội ngũ nhân viên hỗ trợ KMC bao gồm 2 bác sĩ nhi và 2 điều dưỡng đã được đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng Trung tâm cũng đã tổ chức tập huấn KMC trên lâm sàng cho nhân viên theo phương pháp học thực hành Bên cạnh đó, TTCS&ĐTSS đã cung cấp tư vấn rõ ràng cho gia đình về thực hành KMC Sau khi trẻ ra viện, được theo dõi và chăm sóc sức khỏe toàn diện để đảm bảo sự phát triển tốt nhất cho trẻ.
3.1.2 Những việc chưa làm được
- TTCS&ĐTSS chưa thực hiện tiếp xúc da - kề - da cho trẻ chuyển tuyến
- TTCS&ĐTSS chưa thực hiện chăm sóc KMC đối với trẻ cần hồi sức cấp cứu
TTCS&ĐTSS thực hiện chăm sóc trẻ sinh non và nhẹ cân đã ổn định thông qua phương pháp KMC liên tục Tuy nhiên, trẻ không được tiếp xúc da - kề - da theo hình thức Kangaroo 24/24 giờ.
- Trẻ sinh non, nhẹ cân ổn định ở TTCS&ĐTSS chưa được thực hiện KMC sớm
TTCS&ĐTSS chưa thực hiện hiệu quả việc nuôi dưỡng trẻ hoàn toàn bằng sữa mẹ và các phương pháp phù hợp như bú mẹ, vắt sữa trực tiếp vào miệng trẻ, sử dụng thìa, cốc, ống bơm hoặc ống thông dạ dày Vẫn còn nhiều bà mẹ và người chăm sóc lựa chọn cho trẻ ăn sữa công thức và sử dụng bình sữa.
- Trẻ tại TTCS&ĐTSS chưa được ra viện sớm
- TTCS&ĐTSS chưa có sổ theo dõi KMC của từng trẻ sinh non, nhẹ cân, chưa thống kê số lượng trẻ sinh non, nhẹ cân được thực hiện KMC
- Gia đình chưa có môi trường đảm bảo sự riêng tư và linh hoạt cho phép bố hoặc ông bà thực hiện da - kề - da với trẻ
- TTCS&ĐTSS đã tập huấn KMC trên lâm sàng cho nhân viên, nhưng không có kế hoach kiểm tra đánh giá lại kỹ năng KMC của nhân viên y tế
- TTCS&ĐTSS chưa có bảng mô tả công việc cụ thể cho nhân viên KMC
Gia đình chưa được tham gia buổi tư vấn và hướng dẫn thực hiện KMC cho trẻ do ảnh hưởng của dịch bệnh SARS-CoV-2 đang diễn ra trên toàn cầu, bao gồm cả Việt Nam Vì lý do này, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe và Đào tạo Sức khỏe Sinh sản (TTCS&ĐTSS) không tổ chức các buổi tư vấn hàng tuần như trước đây.
- Hỗ trợ của Bộ y tế, WHO, UNICEF
- Qui trình hướng dẫn quốc gia thực hiện KMC
- Hỗ trợ và định hướng của lãnh đạo bệnh viện
- Đội ngũ nhân viên chăm sóc sơ sinh nhiệt huyết
- Sự đồng thuận của gia đình
Nhiều người vẫn hiểu sai về việc cứu sống trẻ sinh non, cho rằng cần phải điều trị tại NCU, điều này không hoàn toàn chính xác Sự nghi ngờ và lo sợ về khả năng sống sót của trẻ sinh non thường xuất phát từ các yếu tố văn hóa, gây ra những trở ngại trong việc tiếp cận và áp dụng các phương pháp hỗ trợ hiệu quả.
Nhiều nhân viên y tế thiếu kinh nghiệm về KMC thường không tin tưởng vào giá trị của phương pháp này, trong khi các chuyên gia vẫn nghi ngờ về lợi ích của KMC Sự hoài nghi này đã dẫn đến một luồng ý kiến phản đối việc thay đổi thực hành dựa trên bằng chứng.
Nhiều gia đình có thể cảm thấy lo lắng khi chăm sóc cho đứa trẻ nhỏ yếu ớt của mình, hoặc có thể ngại ngùng khi cần phải phơi bày cơ thể để thực hiện phương pháp KMC (Kangaroo Mother Care).
Các bậc phụ huynh có thể gặp trở ngại khi thực hiện phương pháp KMC trong thời gian dài do phải cân bằng giữa công việc và việc chăm sóc những trẻ em khác.
- Tồn tại một số hướng dẫn thực hành đã lỗi thời
Nhiều quốc gia gặp phải tình trạng trẻ sơ sinh non tháng hoặc nhẹ cân không được tiếp xúc da-kề-da kéo dài, dẫn đến việc không được cho bú sớm và không nhận đủ sữa mẹ hoàn toàn.
Trẻ sơ sinh thường bị tách khỏi mẹ và chuyển vào NCU để theo dõi và cho ăn sữa công thức, bao gồm cả trẻ sinh mổ và trẻ sinh đủ tháng có tình trạng ổn định Các thực hành này đã hạn chế việc thực hiện những can thiệp cứu sống trẻ sinh non và nhẹ cân, trong đó có phương pháp KMC (kangaroo mother care).
+ Các hướng dẫn quốc gia hoặc bệnh viện thường hạn chế người mẹ vào NCU, do đó cũng hạn chế việc áp dụng KMC liên tục
Vi phạm Luật quốc tế về quảng cáo sản phẩm thay thế sữa mẹ, đặc biệt là việc quảng cáo sữa công thức cho trẻ sơ sinh trong bệnh viện và cho nhân viên y tế, đang diễn ra phổ biến Hiện tượng này gây ảnh hưởng tiêu cực đến nỗ lực toàn cầu trong việc thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ.
- Thiếu thời gian và không gian
+ Do khối lượng công việc lớn, nhân viên bệnh viện có thể coi việc hỗ trợ gia đình sản phụ thực hành KMC là gánh nặng
+ Các bệnh viện thường không bố trí đủ không gian phòng ốc và hỗ trợ cần thiết khác giúp bà mẹ và trẻ thực hành phương pháp KMC
- Thiếu tập huấn và hỗ trợ thực hành KMC
+ Không có quy định trong chính sách và kế hoạch của quốc gia
+ Thiếu chương trình đào tạo hiệu quả
+ Thiếu bằng chứng toàn cầu về hiệu quả của KMC
Thiếu sự giám sát và hỗ trợ sau khi thực hành KMC có thể khiến nhân viên y tế không duy trì được việc hỗ trợ KMC, hoặc không tìm ra giải pháp để giải quyết các vấn đề phát sinh.
